Végtagmegtartó műtétek csontsarcomáknál

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Végtagmegtartó műtétek csontsarcomáknál"

Átírás

1 Összefoglló közlemény 37 Végtgmegtrtó műtétek csontsrcomáknál Kiss János 1, Antl Imre 1, Perlky Tmás 1, Szly Krisztián 1, Oláh Zoltán², Vncsó Péter 1, Révész Zsolt 1, Rhóty Pál 1, Lestár Bél 1, Entz László², Szendrői Miklós 1 Semmelweis Egyetem, 1 Ortopédii Klinik, 2 Szív- és Érseészeti Klinik, Budpest A Semmelweis Egyetem Ortopédii Klinikáján nemzetközileg is elismert csont- és lágyrésztumorcentrum működik. Működési területünk végtgi enignus és mlignus, illetve tumorszerű csontelváltozások, vlmint lágyrésztumorok seészete. Alpvető célunk megfelelő onkológii rdiklitás figyelemevételével végtgmegtrtó seészet feltételeinek megteremtése és fejlesztése. A végtgmegtrtó seészet interdiszciplináris tevékenység, mind dignózis felállítás, mind kezelés tekintetéen. Megfelelő ptológii, rdiológii és intervenciós rdiológii háttérrel rendelkezünk tumorok gyors és korszerű rdio- és ptomorfológii dignosztikáján. Biztosított gyermek- és felnőttonkológii háttér is modern kemoterápiás, rdioterápiás, vlmint egyé korszerű onkológii kezelési protokollok gyors elérésére, mind primer, mind szekunder csonttumorok, vlmint végtgi lágyrészsrcomák eseteien. A végtgmegtrtó seészet tumor eltávolítás után lényegéen rekonstruktív seészetet jelenti. Ennek egyik jelentős lppillére felnőtt korn megfelelő tumorendoprotézisek jelenléte, de pl. fitl gyermekkorn z utológ érnyeles grftoknk és homológ osteochondrlis grftoknk vn ngyo jelentőségük. Döntő továá tumorseészeten is járts hsi seész, érseész és plsztiki seész háttér iztosítás is. Működésünk szkmi hátterét pedig külföldi tumorcentrumokn eltöltött tö hónpos tnulmányutk és végtgi tumorokkl fogllkozó nemzetközi kongresszusokon vló részvétel és zok hzi szervezése (EMSOS 2003, 2017, AGKT 1998, 2002, 2012) iztosítják. Mgyr Onkológi 58:37 46, 2014 Kulcsszvk: csonttumor, végtgmegtrtás, rekonstruktív végtgi seészet At the Orthopedic Deprtment of Semmelweis University we operte n interntionlly recognized one nd soft tissue tumor center. Our specilty is the tretment of enign nd mlignnt one tumors, tumor-like lesions nd surgery of soft tissue tumors. Our min im, tking into ccount the pproprite oncologic rdiclity, is to crete the conditions for the development of lim sving surgery. Lim sving surgery is n interdisciplinry ctivity oth in dignosis nd in tretment. We hve proper pthology, rdiology nd interventionl rdiology ckground for the fst nd dvnced pthomorphologicl nd rdiomorphologicl dignosis of different tumors. Using modern chemotherpy, rdiotherpy nd other dvnced cncer tretment protocols rpid ccess to oncology ckground is provided for children nd dults s well, oth primry nd secondry one tumors nd soft tissue srcom cses of the extremities. The lim sving surgery fter removl of the tumor is essentilly reconstructive surgery. Reconstructive surgery in childhood nd younger ges men minly the iologicl solutions (vsculrized utologus one grfts nd/or homologous one grft), otherwise in elderly ges implnttion of tumor endoprostheses hs greter significnce. Furthermore, the finl tumor surgery requires experienced dominl surgeon, vsculr surgeon nd plstic surgeon to ensure the ckground s well. The professionl ckground of our clinicl prctice is sed on prticipting in interntionl conferences nd spending severl months rod in different ig tumor centers. Over the pst 15 yers, severl interntionl cncer congresses were orgnized in Hungry y our Deprtment. Kiss J, Antl I, Perlky T, Szly K, Oláh Z, Vncsó P, Révész Z, Rhóty P, Lestár B, Entz L, Szendrői M. Lim sving surgery in cses of one srcoms. Hungrin Oncology 58:37 46, 2014 Keywords: one tumors, lim sving surgery, reconstructive lim surgery Levelezési cím: Dr. Kiss János, Semmelweis Egyetem, Ortopédii Klinik; 1113 Budpest, Krolin út 27. Tel.: , e-mil: dysplsi.drkiss61@gmil.com Közlésre érkezett: jnuár 10. Elfogdv: március 1. Mgyr Onkológi 58:37 46, 2014

2 38 Kiss és mtsi BEVEZETÉS A csontdgntok z összes dgntoknk k. 0,5-1%-át teszik ki, csontsrcomák rány pedig még ennél is kise, z összes mlignus dgntok k. 0,2-0,5%-át jelentik (1, 2). A primer csontdgntok viszonylgos ritkság izonyos veszélyeket rejt mgán. A mozgásszervi etegségekkel fogllkozó kollégák szkorvosi képzéséen kevés idő jut e szűke szkterület megismertetésére, dgnt ritkság mitt centrumon kívül gykrn évekig nem tlálkoznk ilyen tumorrl. Kellő tpsztlt hiányán nem ritk dignosztiki tévedés, illetve gykrn nem gondolnk tumor lehetőségére. Nemzetközi sttisztikák és sját regiszterünk dti lpján is z új osteosrcomás esetek 80 85%- már előrehldott stádiumn (Enneking II/B) kerül felismerésre, mikor tumor mérete már meghldj z 5 cm-t, áttörte z ntómii rekeszét jelentő kortikális csontot, periosteumot és környező lágyrészeke terjedt (1 7). Sját kimuttásunk szerint m Mgyrországon primer mlignus csonttumorok esetén z első tünet és dignózis felállítás között eltelt idő átlgosn 6 hónp, mi rendkívül hosszú időt jelent, tekintettel csontsrcomák rendszerint gyors növekedésére (1 3, 8, 9). A csont rosszindultú dgnti sokn különöznek z egyé dgntoktól: döntően fitl életkorn jelentkeznek, gyorsn növekednek, töségük igen rosszindultú. H idően gondolunk rá, röntgenfelvételen már ngyon korán kimutthtó csont szerkezeti elváltozás, áltlán litikus, időnként kevert, litikus-szklerotikus destrukciój. A kori felismerés teljes gyógyulás lehetőségének egyik legfontos kritérium. A csontdgntok viszonylgos ritkság, sjátságos dignosztiki és kezelési eljárások indokolják, hogy etegeket megfelelő tárgyi feltételekkel rendelkező centrumokn, interdiszciplináris munkcsoportok kezeljék. Az ortopédseész szoros munkkpcsoltn áll dignosztikán járts ptológussl, rdiológussl, onkológus-kemoterápiás, rdioterápiás szkemerrel. Végtgmegtrtás esetén rekonstrukciós seészet minden lehetőségét igénye vesszük: rendelkezésre állnk tumorendoprotézisek, csontnkól szármzó osteochondrlis grftok. Szükség esetén segítségül hívunk onkológus hsi seészt, érseészt, plsztiki seészt. Fontos műtétet követő, posztopertív kemoterápiához dptált rehilitáció, mely szintén speciális gykorltot kíván meg gyógytornászoktól, rehilitációs szkemerektől. Egyé dgntok csontáttétei k szor gykrn fordulnk elő, mint z elsődleges dgntok, így ellátásuk szélese kören, z ortopédii és trumtológii osztályokon történik. Az elmúlt évtizedeken htlms fejlődés történt csont tu mo rok kezeléséen. A rdiológii eljárások fejlődése tumorok korái felismerését és loklizációjuk pontos meghtározását teszi lehetővé. A szövettni módszerek finomodás tumorok pontos esorolását segíti. A rekonstrukciós seészet fejlődése és ezzel végtg megtrthtóság pedig jelentős mértéken jvított etegek életminőségét. Mégis, legfontos szempontn, túlélési idő jvításán z egyre új és htásos kemoterápiás protokollok jelentik z igzi áttörést (4 7). A Semmelweis Egyetem Ortopédii Klinikáján z s évek közepétől vezettük e megfelelő indikációk mellett következetesen végzett végtgmegtrtó műtéteket. Eredményeink megfelelnek z irodlmi dtoknk (8 10), változtln túlélés mellett etegek életminőségét jelentősen sikerült jvítnunk. A VÉGTAGMEGTARTÓ MŰTÉTEK FELTÉTELEI, A DEFEKTUS PÓTLÁSÁNAK LEHETŐSÉGEI A htásos kemoterápi idején is végtgmegtrtó műtétek indikációjánk felállításkor legfontos szempont, hogy tumor eltávolítás megfelelő onkológii rdiklitássl történjen. A csontsrcomát lehetőleg z ntómii rekeszén kívül, csont kortikálisávl, periosteumávl együtt, illetve h zt már áttörte, kkor lágyrészkomponensét ép izomköpennyel, esetleg sucutissl, őrrel ( iopsziás heget is kimetszve), vgy z érintett érszksszl együtt kell eltávolítni. Mivel csontsrcomák igen gykrn hosszú csöves csontok metphysiseiől indulnk ki, szükség vn szomszédos ízület feláldozásár, illetve pótlásár. A rekonstrukció lehetőségei: sját, illetve csontnkól szármzó msszív csontgrft vgy tumorendoprotézis eültetése, őrplsztiki megoldások, izomáthelyezés kieső motoros funkció pótlásár, érpótlás. Elfogdott elv, hogy vég tgmegtrtásnk csk kkor vn értelme, h megfelelő rehilitáció után jo funkcionális eredményt lehet elérni, mint külső végtgi protézissel. Ilyenkor végtgmegtrtás jelentős életminőség-jvulást jelent csonkoló műtétekhez viszonyítv! A htékony rekonstrukciós megoldások továi kritérium megfelelő személyi és tárgyi feltételek megléte (lehetőség érnyeles fiul trnszpozíciór, csontnk és megfelelő tumorprotézis-rendszerek megléte) és túlélést iztosító htékony rdio- és kemoterápiás protokollok. A válszthtó rekonstrukciós lehetőségek indikációit áltlánosságn z láikn összegezzük. Autológ csont. Erre z esetek legngyo részéen fiul vgy csípőlpától szármzó trikortikális grftok lklmsk. A fiulát főleg ngyo kiterjedésű csonthiányok áthidlásár lklmzzuk (interclris grftok), kiegészítő stilizáló eljárásokkl (csvros, lemezes oszteoszintézis, dróttűzés, ritkán fixteur externe). Professionl Pulishing Hungry

3 Végtgmegtrtó műtétek csontsrcomáknál ár. Autológ fiul átültetésének röntgenképe humerus proximlis felén, pótolv vállízületet (műtét után fél évvel) () és diphysispótló szegmentként tiián (műtét után 3 évvel teljes csontos gyógyulás, fiul megvstgodott, teherviselővé vált) () A fiulát, külokát lkotó 6-8 cm-es szkszánk kivételével, érnyél nélkül/érnyéllel helyezzük át, szükség szerint medencecsontok, gykrn hosszú csöves csontok pótlásár (1. ár). Érnyeles átültetésre mikroseészeti háttér esetén vn lehetőség. A két módszer (érnyéllel vgy nélküle) eredményei hsonlók, de z érnyeles átültetés után csontn nem indul meg devitlizációs folymt, eépülés gyors kemoterápi esetén is. Kise hiányok pótlásár (kézen, láon) megfelelő ivgy trikortikális csípőlpátidom is. Autológ csont átültetését részesítjük előnyen fitl etegeknél, gresszív enignus (osteolstom, centrlis chondrom), intermedier (osteoclstom) és lcsony mlig nitású tumoroknál (prostelis osteosrcom, low grde chondro srcom), hol nincs kemoterápi kezelési protokolln és hosszú túlélésre számíthtunk. Tudni kell, hogy kemoterápi ideje ltt jelentősen lssul z átültetett grft eépülése, nő szövődmények lehetősége. Tumorendoprotézis. Egy mgyrországi orvosi műszergyártó céggel, Protetim Kft.-vel közös fejlesztésen kidolgoztunk egy modulrendszerű tumorendoprotézist, lklmzás három évtizedre nyúlik vissz. Modulrendszerű protéziscslád áll rendelkezésre teljes felkr, könyök, csípő, teljes comcsont, térd és lászárcsont proximális felének pótlásár. Térdtáji primer mlignus tumorok reszekciós műtétei esetén 20 éve vn lehetőség külföldi, cement nélkül rögzülő térdprotézis eültetésére is (2. ár) (11). A tumorprotézisek indikációs köre elsősorn mgs mlignitású csontsrcomák, hol kemoterápi vn kezelési protokolln. Szintén tumorprotézis-eültetést jvslunk csontmetsztázisok eltávolítás utáni pótlásr várhtó rövide életkilátás figyelemevételével, hol fontos eteg gyors moilizálás és rövid rehilitációs idő (3. ár). Nem kell csontos átépülésre várni, protézis stilitás zonnli. A műtétet követően 1-2 nppl moilizálhtó eteg, jelentősen jvul z életminősége. Msszív osteochondrlis homogrftok. Megfelelő csontnki háttér esetén ez módszer is jól lklmzhtó. Cdveről sterilen eltávolított, megfelelően előkezelt és tárolt hosszú csöves csontok (femur, tii, humerus, rdius, uln), igény szerint csont ízületi végével, ép porcfelszínnel és tpdó szlgos képletekkel együtt lklmsk eültetésre. Az idegen csont már csontnki tárolás, előkészítése során elveszti ntigenitását. Rejekciós szövődményt még nem észleltünk. Elsősorn nem teherviselő, felső végtgi funkció helyreállításár lklmsk, z lsó végtgon ugynis terhelés mitt hmr elvész homogrft ízületi porcoríték és súlyos rthrosis lkul ki. Mivel homológ csontról vn szó, teljes átépülése nem várhtó, csk z oszteoszintézis közvetlen környezetéen lkul ki kllusz z ép csonttl vló érintkezési területen. Sját gykorltunkn lsó végtgon homogrftot utogrfttl (fiul) együtt lklmzunk, z utogrft mechniki védelmére, stilitás fokozásár. A nemzetközi irodlom dtivl egyezően klinikánkon is k. egy ngyságrenddel ngyo szövődmények gykoriság végtgmegtrtó műtétek után, mint hgyományos csípő- és térdprotézis-eültetések után. Súlyos onkológii szövődmény dgnt helyi kiújulás, ez mindig új műtétet jelent, és gykrn már csk ltív megoldás jöhet szó. Kise seészi prolém, pl. felületes őrnekrózis, lokális gyulldás, súlyos seészi szövődmény összességéen k %-n fordul elő, így mély infekció, protézis körüli gennyedés, protézis vgy csontgrft törése, lzulás, tromoemóliás szövődmények, végleges keringési és/ vgy neurológii kiesés. A revíziós műtétek után z esetek ngyo részéen visszállíthtó z eredeti funkcionális állpot és életminőség, ritk, hogy szövődmények mitt mputációr kényszerülünk (12 15). Összefogllv elmondhtó, hogy sikeres végtgmegtrtó műtétek zálog, túl korszerű djuváns onkológii kezelésen (kemo-, rdioterápi), 1/3 részen z optimális seészi módszer kiválsztás és precíz kivitelezés, 1/3 részen eteg kiválsztás és megfelelő motiváltságánk elérése, 1/3 részen pedig z előző két szempont lpján elvégzett, megfelelően kivitelezett rehilitációs munk. Mgyr Onkológi 58:37 46, 2014

4 40 Kiss és mtsi 2. ár. Áltlunk fejlesztett cementes, modulrendszerű tumorendoprotézis proximlis femur és csípőízület (), vlmint rotációsflexiós endoprotézis térdízület pótlásár (); HMRS rendszerű, cement nélküli térdízületi tumorendoprotézis képe (c) c 3. ár. Sját fejlesztésű vállízületi tumorendoprotézis () és icontct, cervicocpitlis vápávl kiegészülő, hsonló rendszerű csípőízületi tumorendoprotézis röntgenképe (); HMRS rendszerű cement nélküli, növelhető hosszúságú, növekedési térdízületi tumorendoprotézis röntgenképe (c-d); nyilk közötti megnövekedett távolság (2,5 cm) protézis és végtg nyújtását szemlélteti Professionl Pulishing Hungry c d

5 Végtgmegtrtó műtétek csontsrcomáknál 41 A VÁLLÖVI RÉGIÓ Mind primer mlignus, mind metszttikus csont tumorok esetén megjelenési hely gykoriságán térd- és csípőrégió után 3. helyen áll humerus proximlis végének és/vgy vállöv csontjink (scpul, clvicul) érintettsége. Emitt felső végtgi rekonstrukciós seészeten kiemelt helye vn vállövnek. Az onkológii rdiklitás iztosítás széles reszekcióvl itt is elengedhetetlen. H csupán lpock testét távolítjuk el és vállízület és rotátorköpeny egysége megmrd, vállízület mozgási áltlán kielégítőek, csupán z eleváció vész el részen. Teljes scpuleltávolítás után ktív vállmozgásokr nem számíthtunk. Ilyenkor humerus fejét műnyg (trevir) hálóvl megmrdó clviculvéghez rögzítjük. A kilkuló álízület stil vállízületet eredményez, minimális mozgássl. Ezen változttott z ún. reverz protézis, vgy delt protézis evezetése, minek segítségével eteg megmrdó musculus deltoideust hsználj z ktív vállmozgások kivitelezéséhez. Az elmúlt éveken lényeges előrelépés történt proximlis humerus reszekciók utáni rekonstrukciós seészeten. A defektus pótlás töféleképpen oldhtó meg: utológ fiuláthelyezéssel, homológ osteochondrlis grfttl és tumorprotézissel. A csonttl történő pótlást kkor részesítjük előnyen, h etegnél hosszú távr tervezünk, és reszekció során megőrizhető rotátorköpeny és n. xillris. Erre törekedni kell, de csk ritkán, szemimlignus vgy lcsony mlignitású tumoroknál vn rá lehetőség. Ilyenkor visszvrrt izom le tud tpdni fiulához/homogrfthoz, és kielégítő (k. elevációig terjedő) mozgássl számolhtunk. Gykori zonn z átültetett fiul proximlis részének felszívódás, álízület kilkulás. Kevese szövődménnyel jár tumorendoprotézis-eültetés, de ez csk távtrtó és vállízületet stilizáló implntátumként szerepel, mozgások éppoly csekélyek, mint teljes scpuleltávolítás esetén. Az utói idően terjedt el és vezettük e mi is z úgynevezett reverz vállprotézis hsználtát tumoroknál, mi nervus xillris működés mellett rotátorköpeny kimetszése után is jó vállízületi funkciót kár vlmelyes elevációt is eleértve eredményez. Betegeink prospektív és retrospektív utánkövetése, vlmint z elért funkció és elégedettség értékelése lpján mondhtjuk, hogy legjok z eredmények részleges scpuleltávolítás után, hol glenoid régió és ezzel vállízület egysége megmrdhtott. Szintén jók funkcionális eredmények proximlis humerus reszekciót követő fiultrnszpozíció, vlmint reverz protézis eültetése után, hol rotátorköpeny áltlán jól rekonstruálhtó fiul fejéhez és etegek fitlok (4. ár). Mindezek mellett zonn tumor eltávolításánk ténye, fájdlom megszűnése és mindig megmrdó 4. ár. A jo humerus proximlis epi-, metphysisét destruáló, gresszív növekedésű neurysmás csontcyst mitt elvégzett proximlis hrmdi reszekció és megkettőzött utológ fiulávl pótolt defektus röntgenképe (műtét után 6 hónppl) (), jó funkcionális eredmény, stil váll, jó dukciós mozgás () jó kézfunkció, ill. z újrtnult mozgási prkoordináció mitt etegek elégedettek voltk z eredménnyel, és újr válllnák műtétet (16 21). KÖNYÖK ÉS PROXIMALIS ALKARI RÉGIÓ A könyökízülethez közeli csontokn ritk mlignus tumorok megjelenése. Az e tájékon jelentkező tumorok seészetéen elsőrendű szempont könyökízület pótlás és stilitásánk iztosítás. Funkcionális oldlról nézve könyök egytengelyű ízület flexióvl és extenzióvl, hol mozgásn triceps és iceps ín tpdás döntő, két oldlszlg épsége mellett. A pro-szupinációs mozgás rekonstrukció során áltlán elvész vgy szűkül, ez zonn tpsztltunk szerint nem zvró, mivel ezt eteg vállízületi rotációvl kompenzálni tudj. A humerus distlis végének pótlásár egyránt jó megoldás lehet könyökízületi tumorprotézis (5. ár) és csontnki msszív homológ osteochondrlis grft (6. ár). Protéziseültetés esetén z ulnán tpdó ink épek mrdnk, könyök stilitás szinte teljes, nem szükséges hoszsz gipszrögzítés, gyors rehilitáció. A protézis cementes szár viszont mozgások közen ngy terhelési és rotációs nyomtéknk vn kitéve, ezért kilzulás, szártörés veszélye mgs, etegnek fokozottn ügyelnie kell fiziki ktivitásr. Homológ grft eültetése után fentiek mitt (terhelés, rotációs nyomték) nem ritk homogrft törése évek múlv. Mgyr Onkológi 58:37 46, 2014

6 42 Kiss és mtsi 5. ár. A jo humerus distlis végét érintő mlignus óriássejtes csonttumor oldlirányú röntgenképe (), egyedi gyártású könyökízületi tumorendoprotézis eültetése (), jó funkcionális eredmény flexiós-extenziós mozgásn (c-d) c d 6. ár. A l humerus distlis végét érintő, szövettnilg igzolt és neodjuváns kezelésen részesített osteosrcom mitt komplett, extrcpsulris könyökízületi reszekció történt. A rekonstrukcióhoz felhsznált cdver könyökízület (), mit AO lemezzel rögzítettünk humerushoz és ulnához posztopertív röntgenkép (); 18 hónpos posztopertív funkcionális eredmény (c) Az lkri csontok részéről proximlis rdius reszekciój esetén még elfogdhtón stil mrd könyök. Proximlis uln reszekciók után jó megoldásnk tűnik z áltlunk kidolgozott utológ, proximlis fiulátültetés, mert fiul fején vn egy ízületi porcfelszín, lkj közelítőleg hsonlít z ulnár, ehhez pedig jól rekonstruálhtó feszítő triceps rchii in. Könyöktáji reszekciók és pótlások esetén megfelelő idően és intenzitássl kezdett rehilitációs kezelés eteg számár elfogdhtó könyökmozgásokt és jó ízületi stilitást iztosít. A CSUKLÓRÉGIÓ A felső végtgon distlis irányn hldv csontsrcomák előfordulási gykoriság egyre csökken. Az gresszív, de töségéen jóindultú óriássejtes csonttumor (osteo cls tom) egyik típusos megjelenési helye zonn rdius, Professionl Pulishing Hungry c ritkán z uln distlis epi-metphysise. Az uln distlis végének destrukciói esetén z ulnfej eltávolítás nem okoz jelentőse zvrt mérsékelt instilitástól eltekintve csukló működéséen. Az uln diphysiséen kilkuló srcomák (rendszerint Ewing- vgy osteosrcom) eltávolítás esetén viszont jó megoldás rdius megfelelő szintű oszteotómiáj, oszteoszintézise z ulncsonkkl, mi stil egytengelyű lkr kilkítását eredményezi. A eteg kieső pro- és szupinációs lkrmozgásokt itt is vállízület rotációs mozgásivl kompenzálj. A rdius distlis vége mlignus vgy gresszív viselkedésű enignus dgntink eltávolítás esetén pótolni és stilizálni kell csuklóízületet. Ilyenkor figyeleme kell venni eteg kooperációját, szociális körülményeit és munkáját is. Egyszerű megoldás z úgynevezett ulnocrplis desis, mikor z uln fejét (esetleg psszív támszt dó homogrfttl kiegészítve) porctlnítv eültet-

7 Végtgmegtrtó műtétek csontsrcomáknál ár. A jo rdius distlis végét destruáló recidív óriássejtes csonttumor mitt elvégzett distlis rdius reszekció és utológ fiuleültetés AO lemezes oszteoszintézissel (); egy évvel műtét után jo csukló stil, funkciój kielégítő (-c) c jük crplis csontokn kilkított ágy. A csontos fúzió után csukló stil, jól terhelhető, lklms fiziki munkár, de finom munkár nem, mivel csuklómozgások elvesznek. Amennyien fontos mozgás részeni megtrtás, ügyes csuklóízületre vn szükség, reszekált rdiust proximlis fiul átültetésével lehet pótolni (7. ár). MEDENCERESZEKCIÓK A medence csontjiól kiinduló primer mlignus tumorok seészete komoly kihívást jelent végtgmegtrtó seészet számár. Mivel vn megfelelő tér progresszióhoz, medence tumori áltlán már csk ngyo méretek elérése után dnk tüneteket. A vékony kortikálissl író lpos csontok csk gyenge ntómii rriert jelentenek. Feltárásos iopszi esetén ngyo tumorsejtek szóródásánk veszélye is. A létfontosságú szervek és z ér-ideg kötegek közelsége, rekonstrukció nehézsége és végső soron z ntómii elhelyezkedés teszi htárterületté medencereszekciókt z ortopéd- és hsi seészet, ill. gerincseészet között. Kiemelten fontos, hogy ezeket műtéteket centrumokn és multidiszciplináris temek végezzék. Korán csonkoló műtét een régión meden cefélhez trtozó lsó végtg elvesztésével, rossz életminőséggel járó külső hemipelvectomi volt. Jelentős fejlődés rekonstrukciós seészeten egyre inká előtére kerülő ún. első hemipelvectomi, melynek során medencereszekciókt rekonstrukció követi végtg megőrzésével. A eteg túlélési esélyei elsősorn nem műtét nemétől, hnem ttól függenek, hogy milyen mértéken infiltrálj dgnt kismedencei szerveket. H csk z os ilium csípőízület feletti része kerül eltávolításr, pótlásr áltlán nincs szükség, mert medencegyűrű stil mrd. A line terminlis hiány esetén gyűrű folytonosság fémrudkkl és/vgy utológ fiulávl is pótolhtó. Izolált os puis és/vgy os ischii reszekciók után szintén nem kell medencegyűrűt rekonstruálni. A pericetulris régió vgy komplett medencefél eltávolítás után viszont rögzíteni kell z lsó végtgot femurfejen keresztül medence mrdó részéhez. Számos próálkozás történt kivett medencelpát tumormentesítésére és zonnli visszhelyezésére utoklávos kifőzést, folyékony nitrogénes fgysztást vgy ngy dózisú esugárzást követően. Az eredmények egyik eseten sem teljesen meggyőzőek. Próálkozások vnnk előzetes 3D CT lpján elkészített egyedi medencelpát-fémprotézis eültetésével, mihez csípőprotézissel rögzül végtg. Ár igen tetemes, gykori protézis kori lzulás. Sját gykorltunkn münsteri technikát, z ún. femur-scrum trnszpozíciót végezzük, hol tumor reszekciój után femurfejet heges álízületképzés céljáól műnyg (trevir) hálóvl rögzítjük scrum mss lterlisához. A módszernek kicsi fémimplntátum-igénye, ezért kise szeptikus szövődmény lehetősége is, viszont ngy vérigény, és intenzív osztályos háttér iztosítás is szükséges. Viszonylgosn gyors rehilitáció és etegek 3-5 cm-es végtgi rövidüléssel, egy vgy két könyökmnkóvl járóképesek mrdnk (8. ár). A CSÍPŐRÉGIÓ A femur proximlis metphysise gyermekkorn tlán z intenzív növekedési ütem áltl fokozott sejtszintű működések mitt gykori helye primer mlignus tumorok megjelenésének, míg időse korn jó vérellátású és őségesen spongilizált velőűr teremt olyn optimális mikrokörnyezetet, mien metsztázisok könnyen növekednek. A femur proximlis vége térd körüli régió után második leggykori helye primer és szekunder mlignus csonttumorok megjelenésének. Ezek teherviselő csont meggyengítésével hmr okoznk tüneteket (fájdlom, sántítás), és/vgy gykrn ptológiás töréssel kerülnek felismerésre. A proximlis femurvég destruktív tumori esetén szinte z egyetlen evált Mgyr Onkológi 58:37 46, 2014

8 44 Kiss és mtsi 8. ár. Egy 21 éves férfinél ptológiás comnyktörés formáján felismert, pericetulris régiót és femur proximlis végét csípőízülettel együtt érintő osteosrcom röntgenképe () és MR-képe neodjuváns kezelés után (). Proximlis femur reszekció + extrcpsulris csípőízületi reszekció + komplett jo oldli első hemipelvectomi. Rekonstrukció tumorprotézis eültetésével, hol vápát és fejet trevir hálóvl és csvrokkl rögzítettük scrum mss lterlisához (posztopertív röntgenkép) (c). (3 hónpig medencegipszet visel eteg, een közen is járóképes, ennyi idő ltt kilkul z szükséges hegszövet és álízület váp körül, mi mjd stiln megtrtj végtgot járás és részterhelés közen.) c rekonstruktív módszer csípőízületi tumorendoprotézis eültetése. Mg műtét megfelelő seészi gykorlt és jól vezetett nesthesi mellett m már nem túl megterhelő eteg számár, h dgnt éppen csk áttörte femur kortikálisát. Átlgosn 2-3 órát vesz igénye, ml vérvesztés mellett. Rendelkezésre áll z modulrendszerű protéziscslád, mi teljes értékű funkciót és rehilitációt enged etegnek (3. ár). A műtét gykori szövődménye protézist stilizáló izmok hiány mitt nnk luxációj kori posztopertív időszkn, ezért etegek műtét után 8 hétig míg protézis körül vskos kötőszövetes tok ki nem lkul ntiluxációs ortézist viselnek, een moilisk, de csk limitált csípőmozgásokt engedünk. A késői rehilitációs időszkn (6 hónp után) etegek koruktól, súlyuktól, etegség előtti npi ktivitásuktól függően válnk részen vgy teljesen önellátóvá, segédeszköz nélkül, ill. ottl, mnkóvl járóképessé. A TÉRDRÉGIÓ (DISTALIS FEMUR, PROXIMALIS TIBIA RESZEKCIÓ) A primer mlignus csonttumorok leggykori előfordulási helye két térdközeli epi-metphysis. Gyermekkorn növekedési ütem 75%- esik erre két epiphysisre. Ugynitt tö intermedier és enignus csonttumor fordul elő ngyo gykorisággl (óriássejtes csonttumor, osteoid osteom, osteochondrom, csontciszták). Térdízületi reszekciók esetén korán defektus csonttl történő pótlását z ízület elmerevítésével kominálták (Juvr, Merle D Auigné), de m már jó mozgást iztosító, hosszú kihordási idejű tumorendoprotézisek irtokán etegek nem ezt válsztják. H mozgó ízület cél, tumorendoprotézissel lehet megtrtni hossz távr térd funkcióját, ízületi felszínnel rendelkező msszív homogrft lklmzás esetén kori rthrosissl, ngy szövődményrátávl kell számolni (22 25). Az ntómii sjátosságok és ligmentum ptelle tuerosits tiie-n lévő tpdás mitt jelentős műtéttechniki, mjd utókezelési és rehilitációs eltérés vn distlis femur, vlmint proximlis tii reszekciókt követően. A distlis femur reszekciók jellemzői: vstg izomköpeny fedi protézist, jól tolerálhtó qudriceps izom izonyos mértékű elvesztése, védetten futnk poplitelis árok mélyén z erek és idegek. Mivel pedig megmrd tuerosits tiie, kori posztopertív időszkn nem kell rögzítés, gyors rehilitáció menete. A proximlis tii reszekciók jellemzői ezzel szemen: Professionl Pulishing Hungry

9 Végtgmegtrtó műtétek csontsrcomáknál 45 vékony izomköpeny fedi protézist, medilisn csk őr vn, rossz lágyrészfedettség, nervus peroneus fiul fejét kerülve lig védett, kiesik tuerosits tiie és ezzel ptellín rögzítése. Ez utói rekonstruálás nem megoldott. A ligmentum ptelle-t részen z előemelt és elforgtott gstrocnemius izomhshoz, részen egy csonthoz lehorgonyzott, hegképződést serkentő műnyg (trevir) hálóhoz vrrjuk. A rehilitáció elhúzódó (6 hetes gipszrögzítés, mjd gyógytorn), gykrn nem tudj eteg lászárát grvitációvl szemen teljesen kinyújtni, csökken z extenziós izomerő, romlik járóképesség. Anygunkn prolémmentes közlekedésre és korlátozás nélküli lépcsőn járásr femuron tumoros csoportól 3-szor tö eteg volt képes, 1 km-nél hoszsz sétár femuron tumoros csoport fele volt lklms, tiián tumoros csoportn egyik eteg sem (26 29). A BOKA- ÉS LÁBRÉGIÓ A hosszú csöves csontok dmntinomáj (lcsony mlignitású, hámeredetű csonttumor) szinte kizárólg tii középső hrmdán és fitl/középkorú etegeken fordul elő. Ugynitt gyermekkorn Ewing-srcom, osteosrcom, míg időse életkorn inká metsztázis fordul elő. H tumor mérete, elhelyezkedése ezt lehetővé teszi és elégséges tii diphysis középső szegmentjét eltávolítni, jó megoldás lehet sját, zonos oldli fiul tiiához rögzítése. Ilyenkor fiul vérellátás megtrtott, stilitás megerősödéséig homogrfttl fokozhtó. Metsztázis mitt végzett diphysisszegment-eltávolítás után szegmentpótló protézis eültetése célrvezető, gyors gyógyulás és rövide rehilitációs idő mitt. A tii distlis metphysisét már jóvl ritkán érinti mlignus csonttumor. Mivel ilyen distlisn hiány pótlásár protézis még nem áll rendelkezésre, ezért z ellenoldli és z zonos oldli fiulávl együttesen létrehozott felső ugróízületi rthrodesis jó megoldás. A csont eépülése és teherviselő funkció létrejötte gykrn két-három évig is eltrt, mely idő ltt nemritkán töféle szövődmények jelentkezhetnek (pl. z elhúzódó immoilizálás mitti csontos trophi, fiul törésével, térdízületi kontrktúr kilkulás). H zonn ekövetkezik z áthelyezett fiul eépülése és vstgodás, teljes életet élhet eteg, és nem kell számítni késői szövődményekre (30 34). A lá területén trslis csontokt érintő, környezete törő csontsrcomák esetén onkológii szempontól legiztonságos lászárszintű mputáció, mivel een régión nincsenek ntómii komprtmentumok. Az előlá 5 sugrs szerkezetét figyeleme véve viszont szükség szerint egy vgy két sugár is reszekálhtó járási funkció érdemi romlás nélkül. Lehetőség vn csípőlpától kivett erős corticospongiosus lokk eültetésére z eltávolított mettrsusok helyére. A rehilitáció során figyeleme kell venni, hogy ilyenkor végleg megváltozht tlp terhelési elosztás, mit csk jól kilkított ortopédcipő és etét együttes hsználtávl lehet korrigálni (35). IRODALOM 1. Unni KK, Inwrds CY. Dhlin s Bone Tumors: Generl Aspects nd Dt on 10,165 Cses. Lippincott Willims & Wilkins, Cmpncci M. Bone nd Soft Tissue Tumors: Clinicl Fetures, Imging, Pthology nd Tretment. Springer, Szendrői M, Vízkelety T. Csont-ízületi dgntok és dgntszerű elváltozások. Medicin, Budpest Frnke M, Hrdes J, Helmke K, et l. Solitry skeletl osteosrcom recurrence. Findings from the Coopertive Osteosrcom Study Group. Peditr Blood Cncer 56: , Bielck S, Jürgens H, Jundt G, et l. Osteosrcom: the COSS experience. Cncer Tret Res 152: , Ldenstein R, Pötschger U, Le Deley MC, et l. Primry disseminted multifocl Ewing srcom: results of the Euro-EWING 99 tril. J Clin Oncol 28: , Ullmnn C, Beck JD, Holter W, et l. Long-term results following multidisciplinry tretment of loclized Ewing s srcom in children nd dolescents. Strhlenther Onkol 184: , Hegyi M, Félné Semsei A, Jk Z, et l. Az osteosrcom kezelésének eredményei gyermekkorn hzi dtok. Mgy Onkol 56:30 37, Hegyi M, Semsei AF, Jk Z, et l. Good prognosis of loclized osteosrcom in young ptients treted with lim-slvge surgery nd chemotherpy. Peditr Blood Cncer 57: , Szendroi M, Pápi Z, Koós R, Illés T. Lim-sving surgery, survivl, nd prognostic fctors for osteosrcom: the Hungrin experience. J Surg Oncol 73:87 94, Szendrői M, Antl I, Kiss J. Howmedic tumor endoprotézissel (HMRS) szerzett tpsztltok. Mgyr Trumtológi, Ortopédi, Kézseészet, Plsztiki Seészet 46: , Sewell MD, Hnn SA, McGrth A, et l. Interclry diphysel endoprosthetic reconstruction for mlignnt tiil one tumours. J Bone Joint Surg Br 93: , Ji T, Guo W, Yng R, Tng X. [Short-term outcome of reconstruction for defect fter removl of tumor with glol modulr replcement system]. Zhongguo Xiu Fu Chong Jin Wi Ke Z Zhi 24: , Kinkel S, Lehner B, Kleinhns JA, et l. Medium to long-term results fter reconstruction of one defects t the knee with tumor endoprostheses. J Surg Oncol 101: , Niimi R, Mtsumine A, Hmguchi T, et l. Prosthetic lim slvge surgery for one nd soft tissue tumors round the knee. Oncol Rep 28: , Kiss J, Sztrinki G, Antl I, et l. Functionl results nd qulity of life fter shoulder girdle resections in musculoskeletl tumours. J Shoulder Elow Surg 16: , Dieckmnn R, Liem D, Gosheger G, et l. Evlution of reconstruction reverse shoulder for tumour surgery nd triologicl comprision with n ntomicl shoulder rthroplsty. Int Orthop 37: , Streitürger A, Henrichs M, Hrdes J, et l. Endoprosthetic reconstruction of the proximl humerus in mlignom. Oper Orthop Trumtol 24: , Mnfrini M, Tiwri A, Hm J, et l. Evolution of surgicl tretment for srcoms of proximl humerus in children: retrospective review t single institute over 30 yers. J Peditr Orthop 31:56 64, 2011 Mgyr Onkológi 58:37 46, 2014

10 46 Kiss és mtsi 20. vn de Snde MA, Dijkstr PD, Tminiu AH. Proximl humerus reconstruction fter tumour resection: iologicl versus endoprosthetic reconstruction. Int Orthop 35: , Adeen A, Hong BH, Athnsin EA, et l. Allogrft-prosthesis composite reconstruction of the proximl prt of the humerus: functionl outcome nd survivorship. J Bone Joint Surg Am 91: , Exner GU, Min K, Mlinin TI, Schreier A. Reconstruction of segmentl one defects using mssive osseous nd osteocrtilginous llogrft. Schweiz Rundsch Med Prx 83: , Clohisy DR, Mnkin HJ. Osteorticulr llogrfts for reconstruction fter resection of musculoskeletl tumor in the proximl end of the tii. J Bone Joint Surg Am 76: , Brien EW, Terek RM, Heley JH, Lne JM. Allogrft reconstruction fter proximl tiil resection for one tumors. An nlysis of function nd outcome compring llogrft nd prosthetic reconstructions. Clin Orthop Relt Res 303: , Wunder JS, Leitch K, Griffin AM, et l. Comprison of two methods of reconstruction for primry mlignnt tumors t the knee: sequentil cohort study. J Surg Oncol 77:89 99, Skliczki G, Antl I, Kiss J, et l. Középtávú életminőség vizsgált és funkcionális eredmények térdízületi tumor endoprotézis eültetés után. Mgyr Trumtológi, Ortopédi, Kézseészet, Plsztiki Seészet 48:43 51, Mvrogenis AF, Angelini A, Pl E, et l. Reconstruction of the extensor mechnism fter mjor knee resection. Orthopedics 35:e , Kokvec M, Svec A, Zilinek V, et l. Functionl results in ptients with srcom round the knee joint. Brtisl Lek Listy 110: , Dominkus M, Seti M, Tom C, et l. Reconstructing the extensor pprtus with new polyester ligment. Clin Orthop Relt Res 453: , Stéphne S, Eric M, Philippe W, et l. Resection rthrodesis of the nkle for ggressive tumors of the distl tii in children. J Peditr Orthop 29: , Cmpncci DA, Scoccinti G, Beltrmi G, et l. Ankle rthrodesis with one grft fter distl tii resection for one tumors. Foot Ankle Int 29: , Eeid W, Amin S, Adelmegid A, et l. Reconstruction of distl tiil defects following resection of mlignnt tumours y pedicled vsculrised fiulr grfts. Act Orthop Belg 73: , Moore DR, Hlpern JL, Schwrtz HS. Allogrft nkle rthrodesis: lim slvge technique for distl tiil tumors. Clin Orthop Relt Res 440: , Chou LB, Mlwer MM. Anlysis of surgicl tretment of 33 foot nd nkle tumors. Foot Ankle Int 15: , Kiss J, Mkr M, Szép I, et l. A lá tumorink seészete. Mgyr Trumtológi, Ortopédi, Kézseészet, Plsztiki Seészet 49: , 2006 Kedves Tgtársunk! MAGYAR ONKOLÓGUSOK TÁRSASÁGA MOT A Mgyr Onkológi évi 1. számához mellékelten megküldjük MOT évi tgdíj-efizetési csekkjét. A tgdíj összege 2014-en is változtln, 40 év lttiknk (diplomások): 2000 Ft szkdolgozóknk (diplomások is): 2000 Ft 40 év feletti diplomásoknk: 5000 Ft nyugdíjsoknk, tiszteleteli tgoknk, Ph.D. hllgtóknk tgság ingyenes. A tgdíj efizethető nki átutlássl, honlpon keresztül online efizetéssel, csekken. A tgdíjfizetés htárideje április 15. késő elépők jelentkezéssel egyidejűleg fizetik e tgdíjt Számlszámunk: OTP Bnk Felhívjuk szíves figyelmét, hogy tgdíj mgán fogllj z EACR éves tgsági díját, Mgyr Onkológi c. folyóirt előfizetési díját, hozzáférést werendszer hsználtához egy egyedi felhsználónév / jelszó kominációvl, továá tgság kedvezményes ESMO-tgdíjr jogosít (ennek részleteiről késő dunk tájékozttást). Kérjük, rendszeresen ellenőrizze (szükség szerint frissítse) dtit és efizetéseit oldlon! Tisztelettel és rátsággl üdvözletünket küldjük: Dr. Géczi Ljos elnök, Dr. Ágoston Péter főtitkár, Dr. Vincze Borál kincstárnok Budpest, március 3. Professionl Pulishing Hungry

Életminőség-vizsgálat musculosceletalis daganatok miatt végzett vállövi. Dr. Kiss János

Életminőség-vizsgálat musculosceletalis daganatok miatt végzett vállövi. Dr. Kiss János SEMMELWEIS EGYETEM BUDAPEST ORTOPÉDIAI KLINIKA Igazgató: Prof.Dr. Szendrői Miklós Életminőség-vizsgálat musculosceletalis daganatok miatt végzett vállövi resectiók után Dr. Kiss János Végtagmegtartó műtétek

Részletesebben

A kolposzkópia alapjai (1. rész)

A kolposzkópia alapjai (1. rész) A kolposzkópi lpji (1. rész) BÔSZE PÉTER DR. 1, SZIRTES ILDIKÓ DR. 2, BABARCZI EDIT DR. 3, KULKA JANINA DR. 2 Fôvárosi Szent István Kórház, 1 Szülészeti és Nôgyógyászti Osztály, 3 Ptológii Osztály, Budpest

Részletesebben

Középtávú életminőség vizsgálat és funkcionális eredmények térdízületi tumor endoprotézis beültetés után

Középtávú életminőség vizsgálat és funkcionális eredmények térdízületi tumor endoprotézis beültetés után A Semmelweis Egyetem ÁOK Ortopédiai Klinika közleménye Középtávú életminőség vizsgálat és funkcionális eredmények térdízületi tumor endoprotézis beültetés után DR. SKALICZKI GÁBOR, DR. ANTAL IMRE, DR.

Részletesebben

A gyermekkori légfegyversérülések gyakorisága és diagnosztikája

A gyermekkori légfegyversérülések gyakorisága és diagnosztikája GYERMEKRADIOLÓGIA Rövid közlemény A gyermekkori légfegyversérülések gykoriság és dignosztikáj H ARMINC ÉV TAPASZTALATAI Mkr József, Lomy Bél, Rivsz-Tóth Gyul Frequency nd dignosis of peditric ir gun injuries

Részletesebben

Kezelési útmutató ECO és ECO Plus

Kezelési útmutató ECO és ECO Plus Kezelési útmuttó ECO és ECO Plus Kidás: 2012.12.15. Eredeti kezelési útmuttó Gép Clssic Plus Gép szám Clssic Plus Gép típus Clssic Plus Verzió Berendezés jellege Álltfj Ügyfél neve & Co. KG Ügyfél címe

Részletesebben

ALMAFALISZTHARMAT ELLENI VÉDEKEZÉS INTEGRÁLT ÉS ÖKOLÓGIAI ALMATERMESZTÉSBEN

ALMAFALISZTHARMAT ELLENI VÉDEKEZÉS INTEGRÁLT ÉS ÖKOLÓGIAI ALMATERMESZTÉSBEN NÖVÉNYVÉDELEM 43 (6), 27 247 ALMAFALISZTHARMAT ELLENI VÉDEKEZÉS INTEGRÁLT ÉS ÖKOLÓGIAI ALMATERMESZTÉSBEN Hol Imre és Aonyi Ferenc Dereceni Egyetem, Agrártudományi Centrum, Mezôgzdságtudományi Kr, Kertészettudományi

Részletesebben

A.) A végtagmegtatás javallatai, ellenjavallatai

A.) A végtagmegtatás javallatai, ellenjavallatai III./12.5. Rekonstrukciós eljárások a végtagmegtartó sebészetben Szendrői Miklós, Perlaky Tamás, Antal Imre, Kiss János A fejezet célja, hogy megismerje a hallgató a végtagmegtartó sebészetben alkalmazható

Részletesebben

C-kolin-PET/CT a prosztatarák diagnosztikájában a hazai tapasztalatok tükrében

C-kolin-PET/CT a prosztatarák diagnosztikájában a hazai tapasztalatok tükrében Eredeti közlemény 25 C-kolin-PET/CT proszttrák dignosztikáján hzi tpsztltok tükréen Gri Ildikó 1, Frks Bence 2, Oszlánszki Attil 1, Berczi Cs 3, Flskó Tior 3, Glusk László 2 1 ScnoMed Nukleáris Medicin

Részletesebben

Kerületi Közoktatási Esélyegyenlőségi Program Felülvizsgálata Budapest Főváros IX. Kerület Ferencváros Önkormányzata 2011.

Kerületi Közoktatási Esélyegyenlőségi Program Felülvizsgálata Budapest Főváros IX. Kerület Ferencváros Önkormányzata 2011. Kerületi Közokttási Esélyegyenlőségi Progrm Felülvizsgált Budpest Főváros IX. Kerület Ferencváros Önkormányzt 2011. A felülvizsgált 2010-ben z OKM esélyegyenlőségi szkértője áltl ellenjegyzett és z önkormányzt

Részletesebben

Ortopédia. Professzori vizsgálat. Főorvosi/docensi vizsgálat. Főorvosi/docensi kontroll. Szakorvosi vizsgálat. Másodlagos szakorvosi vélemény

Ortopédia. Professzori vizsgálat. Főorvosi/docensi vizsgálat. Főorvosi/docensi kontroll. Szakorvosi vizsgálat. Másodlagos szakorvosi vélemény Ortopédia Ambuláns vizsgálatok Professzori vizsgálat Professzori kontroll Főorvosi/docensi vizsgálat Főorvosi/docensi kontroll Szakorvosi vizsgálat Szakorvosi kontroll Másodlagos szakorvosi vélemény UH

Részletesebben

A spinális metasztázisok preoperatív embolizációja

A spinális metasztázisok preoperatív embolizációja Eredeti közlemény 275 A spinális metsztázisok preopertív emolizációj Hudák István 1, Stefnits János 1, Ksó Gáor 1, Botz Ljos 2, Dóczi Tmás 1,3 Pécsi Tudományegyetem, 1 Idegseészeti Klinik és 2 Gyógyszerészeti

Részletesebben

A vasbeton vázszerkezet, mint a villámvédelmi rendszer része

A vasbeton vázszerkezet, mint a villámvédelmi rendszer része Vsbeton pillér vázs épületek villámvédelme I. Írt: Krupp Attil Az épületek jelentős rze vsbeton pillérvázs épület formájábn létesül, melyeknél vázszerkezetet rzben vgy egzben villámvédelmi célr is fel

Részletesebben

FIGYELEM! Ez a kérdőív az adatszolgáltatás teljesítésére nem alkalmas, csak tájékoztatóul szolgál!

FIGYELEM! Ez a kérdőív az adatszolgáltatás teljesítésére nem alkalmas, csak tájékoztatóul szolgál! FIGYELEM! Ez kérdőív z dtszolgálttás teljesítésére nem lklms, csk tájékozttóul szolgál! KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL Az dtszolgálttás sttisztikáról szóló 1993. évi XLVI. törvény (Stt.) 8. (2) ekezdése

Részletesebben

Szerelői referencia útmutató

Szerelői referencia útmutató Szerelői referenciútmuttó Dikin Altherm geotermikus hőszivttyú Szerelői referenci útmuttó Dikin Altherm geotermikus hőszivttyú Mgyr Trtlomjegyzék Trtlomjegyzék 1 Áltlános iztonsági óvintézkedések 3 1.1

Részletesebben

TIMSS TERMÉSZETTUDOMÁNY. 8. évfolyam NYILVÁNOSSÁGRA HOZOTT FELADATOK

TIMSS TERMÉSZETTUDOMÁNY. 8. évfolyam NYILVÁNOSSÁGRA HOZOTT FELADATOK TIMSS NYILVÁNOSSÁGRA HOZOTT FELADATOK TERMÉSZETTUDOMÁNY 8. évfolym Az láik közül melyik közelíti meg legjon z édesvíz százlékos részrányát Földön tlálhtó víz összmennyiségéhez képest? S01_01 100% 90% c

Részletesebben

Mikroinvazív nyákos borderline petefészek-daganat adeno-sarcoma-like (szerû) muralis nodulussal esetismertetés

Mikroinvazív nyákos borderline petefészek-daganat adeno-sarcoma-like (szerû) muralis nodulussal esetismertetés Mikroinvzív nyákos orderline petefészek-dgnt deno-srcom-like (szerû) murlis nodulussl esetismertetés VERECZKEY ILDIKÓ DR., TÓTH ERIKA DR., OROSZ ZSOLT DR. Országos Onkológii Intézet, Dgntptológii Osztály,

Részletesebben

A torokgerendás fedélszerkezet erőjátékáról 1. rész

A torokgerendás fedélszerkezet erőjátékáról 1. rész A torokgerendás fedélszerkezet erőjátékáról. rész Bevezetés Az idő múlik, kívánlmk és lehetőségek változnk. Tegnp még logrléccel számoltunk, m már elektronikus számoló - és számítógéppel. Sok teendőnk

Részletesebben

JÁRÁSI SZINTŰ ESÉLYTEREMTŐ PÜSPÖKL ADÁNYI JÁRÁS

JÁRÁSI SZINTŰ ESÉLYTEREMTŐ PÜSPÖKL ADÁNYI JÁRÁS Püspökldány Város Önkormányzt 4150 Püspökldány, Bocski u. 2. Telefon 54/451-510 www.pupokldny.hu JÁRÁSI SZINTŰ ESÉLYTEREMTŐ PROGRAMTERV PÜSPÖKL ADÁNYI JÁRÁS 2015-2020 Készült: Püspökldány Város Önkormányzt

Részletesebben

Nagyízületi protézis fertőzések

Nagyízületi protézis fertőzések Nagyízületi protézis fertőzések Dr. Fényes László Péterfy Kh. és Baleseti Központ Nem beszélünk róla, pedig igény lenne rá! Lehet, hogy olyan egyértelmű a kezelés, mint femur diaphysis haránt törésnél

Részletesebben

A bokaízület mozgásterjedelmének változása lábszárhosszabbítás során, állatkísérletes modellen *

A bokaízület mozgásterjedelmének változása lábszárhosszabbítás során, állatkísérletes modellen * A Semmelweis Egyetem Általános Orvosi Kar, Ortopédiai Klinika 1,és a Dr. Bugyi István Kórház, Szentes, Ortopéd Traumatológiai Osztály 2, közleménye A bokaízület mozgásterjedelmének változása lábszárhosszabbítás

Részletesebben

Funkcionális töréskezelés a IV-V. metacarpus diaphysis töréseinek ellátásában

Funkcionális töréskezelés a IV-V. metacarpus diaphysis töréseinek ellátásában A Pécsi Orvostudományi Egyetem Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinikájának közleménye Funkcionális töréskezelés a IV-V. metacarpus diaphysis töréseinek ellátásában DR. TÓTH FERENC, DR. NYÁRÁDY JÓZSEF,

Részletesebben

Dr.Szolnoki János. Klinikus állatorvos, az MKOE tagja. Hegyvidéki Kisállatklinika Bt. állatkórháza, Szentendre MRCVS,

Dr.Szolnoki János. Klinikus állatorvos, az MKOE tagja. Hegyvidéki Kisállatklinika Bt. állatkórháza, Szentendre MRCVS, Orthopédia ESETISMERTETÉS Könyökízületi arthrodesiszsömi kutya Dr.Szolnoki János Klinikus állatorvos, az MKOE tagja Hegyvidéki Kisállatklinika Bt. állatkórháza, Szentendre MRCVS, www.hegyvidekiklin.fw.hu

Részletesebben

Bevezetés. Mi a koleszterin?

Bevezetés. Mi a koleszterin? Bevezet betegklub feldt tgji számár betegségükkel kpcsoltos szkszerű információkt megdni. Ebben füzetben koleszterin htásiról cukorbetegségről gyűjtöttünk össze hsznos információkt. Mi koleszterin? koleszterin

Részletesebben

Duplafalú nemesacél-füstgázberendezés Mérettáblázat 2001.08

Duplafalú nemesacél-füstgázberendezés Mérettáblázat 2001.08 DW-ALKON ÚJ! Duplflú nemescél-füstgázberendezés Mérettáblázt 2001.08 R Tervezési segédlet Minõsítés: DIN/ISO 9001 Duplflú nemescél-füstgázberendezés DW-ALKON Kpillrstop nincsenek hõhidk átmenõ hõszigetelés

Részletesebben

A BUX-index alakulása a 4. héten ( )

A BUX-index alakulása a 4. héten ( ) A BUX-index lkulás A BUX-index lkulás 2010 jnuár 30. Flg 0 Értékelés kiválsztás Még Givenincs A BUX-index értékelve lkulás Give A BUX-index lkulás Give A BUX-index lkulás Mérték Give A BUX-index lkulás

Részletesebben

TENGELY szilárdsági ellenőrzése

TENGELY szilárdsági ellenőrzése MISKOLCI EGYETEM GÉP- ÉS TERMÉKTERVEZÉSI TASZÉK OKTATÁSI SEGÉDLET GÉPELEMEK c. tntárgyhoz TEGELY szilárdsági ellenőrzése Összeállított: Dr. Szente József egyetemi docens Miskolc, 010. A feldt megfoglmzás

Részletesebben

Secunder csonttumorok kezelési algoritmusa, prognosztikai faktorok. Szendrői M. Antal I. Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika, Budapest

Secunder csonttumorok kezelési algoritmusa, prognosztikai faktorok. Szendrői M. Antal I. Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika, Budapest Secunder csonttumorok kezelési algoritmusa, prognosztikai faktorok Szendrői M. Antal I. Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika, Budapest Ortopédia Szintentartó Tanf. 2011 Paradigmavált ltás s a csontátt

Részletesebben

FIGYELEM! Ez a kérdőív az adatszolgáltatás teljesítésére nem alkalmas, csak tájékoztatóul szolgál!

FIGYELEM! Ez a kérdőív az adatszolgáltatás teljesítésére nem alkalmas, csak tájékoztatóul szolgál! FIGYELEM! Ez kérdőív z dtszolgálttás teljesítésére nem lklms, csk tájékozttóul szolgál! KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL Az dtszolgálttás sttisztikáról szóló 1993. évi XLVI. törvény (Stt.) 8. (2) ekezdése

Részletesebben

Csonttumorellátás a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján

Csonttumorellátás a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján 88 Krompecher-emlékelőadás Csonttumorellátás a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján Krompecher-előadás Szendrői Miklós, Antal Imre, Kiss János, Perlaky Tamás, Szalay Krisztián Semmelweis Egyetem, Ortopédiai

Részletesebben

Az osteosarcoma kezelési stratégiájának változása intézetünkben

Az osteosarcoma kezelési stratégiájának változása intézetünkben A Pécsi Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika és *Gyermekklinika közleménye Az osteosarcoma kezelési stratégiájának változása intézetünkben 23 eset eredményeinek elemzése DR. ILLÉS TAMÁS, DR. THAN

Részletesebben

XB forrasztott hõcserélõk

XB forrasztott hõcserélõk XB forrsztott hõcserélõk Leírás / lklmzás Az XB forrsztott lemezes hõcserélõt távfûtési rendszerekhez fejlesztettük ki, de hsználhtók áltlán fûtési, hsználti-melegvíz ellátó rendszerek és fûtõ-hûtõ légkezelõk

Részletesebben

MESENCHYMALIS TUMOROK

MESENCHYMALIS TUMOROK MESENCHYMALIS TUMOROK Dr. SZEKANECZ ÉVA M.D.,Ph.D. DE KK Onkológiai Intézet 2014. (Handout) BEVEZETÉS a malignus tumorok 0.5-1%-a bármely életkorban, de gyerekekben gyakoribb (7%) 4. lágyrész sarcomák

Részletesebben

A Szolgáltatás minőségével kapcsolatos viták

A Szolgáltatás minőségével kapcsolatos viták I. A Szolgálttó neve, címe DITEL 2000 Kereskedelmi és Szolgálttó Korlátolt Felelősségű Társság 1051. Budpest, Nádor u 26. Adószám:11905648-2- 41cégjegyzékszám: 01-09-682492 Ügyfélszolgált: Cím: 1163 Budpest,

Részletesebben

Tájékoztatott vagy tájékozott beteg kérdése

Tájékoztatott vagy tájékozott beteg kérdése Tájékoztatott vagy tájékozott beteg kérdése Az elektív csípő- és térd-protézis műtéten résztvevő betegek tájékoztatásának vizsgálata Készítette: Fehér Mónika MSc ápoló hallgató Az elektív csípő- és térd-protézis

Részletesebben

2000. évi XXV. törvény a kémiai biztonságról1

2000. évi XXV. törvény a kémiai biztonságról1 j)10 R (1)4 2000. évi XXV. törvény kémii biztonságról1 z Országgyűlés figyelembe véve z ember legmgsbb szintű testi és lelki egészségéhez, vlmint z egészséges környezethez fűződő lpvető lkotmányos jogit

Részletesebben

Szisztémás sclerosis emlőtumorban szenvedő betegnél

Szisztémás sclerosis emlőtumorban szenvedő betegnél 50 Esetismertetés Szisztémás sclerosis emlőtumorn szenvedő etegnél Szolcsi Orsoly, Ngy-Toldi Annmári, Zeher Mrgit, Végh Judit Dereceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, III. sz. Belgyógyászti

Részletesebben

A teremgyeplabda szabályai magyarázatokkal. Hatályos: 2016. január 1.

A teremgyeplabda szabályai magyarázatokkal. Hatályos: 2016. január 1. 1 2 A teremgyepld szályi mgyráztokkl Htályos: 2016. jnuár 1. Copyright FIH 2015 The Interntionl Hokey Federtion Rue du Vlentin 61 CH 1004 Lusnne Switzerlnd Tel. : + 41 21 641 0606 Fx : + 41 21 641 0607

Részletesebben

ORSZÁGOS KÉSZSÉG- ÉS KÉPESSÉGMÉRÉS 2008 18323 VÁLTOZAT

ORSZÁGOS KÉSZSÉG- ÉS KÉPESSÉGMÉRÉS 2008 18323 VÁLTOZAT 4. C Í M K E É V F O L Y A M ORSZÁGOS KÉSZSÉG- ÉS KÉPESSÉGMÉRÉS 2008 18323 VÁLTOZAT Csk kkor nyisd ki tesztfüzetet, mikor ezt kérik! H vlmit nem tudsz megoldni, nem j, folytsd következő feldttl! Okttási

Részletesebben

A vesedaganatok sebészi kezelése

A vesedaganatok sebészi kezelése A vesedaganatok sebészi kezelése Szendrői Attila Semmelweis Egyetem, Urológiai Klinika és Uroonkológiai Centrum Az Európai Urológus Testület képzőhelye Robson elvek (1963) Nincs szisztémás kezelés -radikális

Részletesebben

Piaci kitekintő Erste Alapkezelő Kommentár 2014.09.30 1 000 000 000

Piaci kitekintő Erste Alapkezelő Kommentár 2014.09.30 1 000 000 000 Pici kitekintő Kommentár 2014.09.30 1 000 000 000 Jegyzet mgyr bnkrendszer kihívási hzi bnkrendszerrel kpcsoltos gzdsági (és politiki) eseményeket vizsgálv fontos kiemelni kereskedelmi bnkokt érintő legfrissebb

Részletesebben

MATEMATIKA FELADATLAP a 8. évfolyamosok számára

MATEMATIKA FELADATLAP a 8. évfolyamosok számára 8. évfolym AMt2 feltlp MATEMATIKA FELADATLAP 8. évfolymosok számár 15:00 ór NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: Tolll olgozz! Zseszámológépet nem hsználhtsz. A feltokt tetszés szerinti sorrenen olhto meg. Minen

Részletesebben

MATEMATIKA FELADATLAP a 8. évfolyamosok számára

MATEMATIKA FELADATLAP a 8. évfolyamosok számára 8. évfolym TMt1 feldtlp MATEMATIKA FELADATLAP 8. évfolymosok számár tehetséggondozó változt 11:00 ór NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: Tolll dolgozz! Zseszámológépet nem hsználhtsz. A feldtokt tetszés szerinti

Részletesebben

% &'( Kedves Gyerekek! Nagyon szép ünneplést kívánok nektek ilyenkor decemberben! Addig is várom a leveleiteket!! " # $ %! & '

% &'( Kedves Gyerekek! Nagyon szép ünneplést kívánok nektek ilyenkor decemberben! Addig is várom a leveleiteket!!  # $ %! & ' !"#$ % &'( Kedves Gyerekek! Ngyon szép ünneplést kívánok nektek ilyenkor decemberben! Addig is várom leveleiteket!! " # $ %! & ' ())* + Az jándékosztó Mikulás eredetileg ktolikus vllású vidékeken Szent

Részletesebben

RÉSZLETES TÁJÉKOZTATÓ A MECSEK-ÖKO ZRT. VOLT URÁNBÁNYÁSZATI- ÉS ÉRCFELDOLGOZÁSI TERÜLETEN VÉGZETT REKULTIVÁCIÓS ÉS UTÓGONDOZÁSI TEVÉKENYSÉGÉRŐL

RÉSZLETES TÁJÉKOZTATÓ A MECSEK-ÖKO ZRT. VOLT URÁNBÁNYÁSZATI- ÉS ÉRCFELDOLGOZÁSI TERÜLETEN VÉGZETT REKULTIVÁCIÓS ÉS UTÓGONDOZÁSI TEVÉKENYSÉGÉRŐL RÉSZTS TÁJÉKOZTATÓ A MCSK-ÖKO ZRT. VOT URÁNBÁNYÁSZATI- ÉS ÉRCFDOGOZÁSI TRÜTN VÉGZTT RKUTIVÁCIÓS ÉS UTÓGONDOZÁSI TVÉKNYSÉGÉRŐ Pécs, 2011. októer TARTAOMJGYZÉK 1. A BÁNYÁSZAT ÉS A RKUTIVÁCIÓ TÖRTÉNT... 3

Részletesebben

Mozgásszervi fogyatékossághoz vezető kórképek

Mozgásszervi fogyatékossághoz vezető kórképek Mozgásszervi fogyatékossághoz vezető kórképek Dr Élő György Miért szükséges ismeretek ezek? Tudni kell a funkció károsodás okát, ismerni a beteg általános állapotát, hogy testi, szellemi és lelki állapotának

Részletesebben

3. FEJEZET - MANUÁLTERÁPIA 3/1. EGYSZERŰ FELELETVÁLASZTÁS

3. FEJEZET - MANUÁLTERÁPIA 3/1. EGYSZERŰ FELELETVÁLASZTÁS 3. FEJEZET - MANUÁLTERÁPIA 3/1. EGYSZERŰ FELELETVÁLASZTÁS 1. A csúszó mozgás: A) forgó haladó mozgás, amikor az ízület egyik oldalán tractio, a másik oldalon compressio jön létre B) egyenes vonalú haladó

Részletesebben

Irány a nyár... ...felkészült már? Audi Service. Audi Eredeti MMI 3 High navigációs szoftver. 83 990 Ft. www.audiszervizek.hu. 2014-as Európa térkép.

Irány a nyár... ...felkészült már? Audi Service. Audi Eredeti MMI 3 High navigációs szoftver. 83 990 Ft. www.audiszervizek.hu. 2014-as Európa térkép. Irány nyár......felkészült már? www.udiszervizek.hu Audi Eredeti MMI 3 High nvigációs szoftver 2014-s Európ térkép. 83 990 Ft Audi Service Utzásr készen Vonzó válszték meggyőző mínőség. Válsszon

Részletesebben

6. Tárkezelés. Operációs rendszerek. Bevezetés. 6.1. A program címeinek kötése. A címleképzés. A címek kötésének lehetőségei

6. Tárkezelés. Operációs rendszerek. Bevezetés. 6.1. A program címeinek kötése. A címleképzés. A címek kötésének lehetőségei 6. Tárkezelés Oerációs rendszerek 6. Tárkezelés Simon Gyul Bevezetés A rogrm címeinek kötése Társzervezési elvek Egy- és többrtíciós rendszerek Szegmens- és lszervezés Felhsznált irodlom: Kóczy-Kondorosi

Részletesebben

Újdonságok, új lehetőségek az emlődaganatok képalkotó diagnosztikájában

Újdonságok, új lehetőségek az emlődaganatok képalkotó diagnosztikájában 44 Összefoglló közlemény Újdonságok, új lehetőségek z emlődgntok képlkotó dignosztikáján Bidlek Mári 1, Kovács Eszter 1, Fehér Krisztin 1, Gődény Mári 1,2 1 Országos Onkológii Intézet, Rdiológii Dignosztiki

Részletesebben

Egyházashollós Önkormányzata Képviselőtestületének 9/ 2004. (IX.17) ÖR számú rendelete a helyi hulladékgazdálkodási tervről

Egyházashollós Önkormányzata Képviselőtestületének 9/ 2004. (IX.17) ÖR számú rendelete a helyi hulladékgazdálkodási tervről Egyházshollós Önkormányzt Képviselőtestületének 9/ 24. (IX.7) ÖR számú rendelete helyi hulldékgzdálkodási tervről Egyházshollós Önkormányztánk Képviselőtestülete z önkormányzti törvény (99. évi LXV. tv.)

Részletesebben

FővárosiFóügyészség NF. 19043/2008/5-I. HATAROZAT bűntetteésmás bűncselekmények szbdságmegsértésónek Az egyesülésiés gyülekezési mitt BRFK Btinügyi Főosztály II. Gyermek- és IfjúságvédelmiosztáIyán 136.

Részletesebben

A BUX-index alakulása a 9. héten ( )

A BUX-index alakulása a 9. héten ( ) A BUX-index lkulás A BUX-index lkulás 20 március 06. Flg 0 Értékelés kiválsztás Még Givenincs A BUX-index értékelve lkulás Give A BUX-index lkulás Give A BUX-index lkulás Mérték Give A BUX-index lkulás

Részletesebben

AZ ELASZTIKUS ROSTFESTÉS JELENTŐSÉGE A COLORECTALIS CARCINOMÁK VASCULARIS INVÁZIÓINAK KIMUTATÁSA SZEMPONTJÁBÓL

AZ ELASZTIKUS ROSTFESTÉS JELENTŐSÉGE A COLORECTALIS CARCINOMÁK VASCULARIS INVÁZIÓINAK KIMUTATÁSA SZEMPONTJÁBÓL AZ ELASZTIKUS ROSTFESTÉS JELENTŐSÉGE A COLORECTALIS CARCINOMÁK VASCULARIS INVÁZIÓINAK KIMUTATÁSA SZEMPONTJÁBÓL Bogner Brn 1, Hegedűs Géz 2 1 Toln Megyei Önkormányzt Blss János Kórház Pthologii Osztály,

Részletesebben

A maxillofacialis sebészet korszerű eljárásai (egyénre szabott kezelési módok) Állcsont-rekonstrukció

A maxillofacialis sebészet korszerű eljárásai (egyénre szabott kezelési módok) Állcsont-rekonstrukció 2012. november 17. A maxillofacialis sebészet korszerű eljárásai (egyénre szabott kezelési módok) Állcsont-rekonstrukció Szabó György, Németh Zsolt Semmelweis Egyetem Arc-Állcsont-Szájsebészeti és Fogászati

Részletesebben

MATEMATIKA FELADATLAP a 8. évfolyamosok számára

MATEMATIKA FELADATLAP a 8. évfolyamosok számára 8. évfolym Mt2 feldtlp MATEMATIKA FELADATLAP 8. évfolymosok számár 15:00 ór NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: Tolll dolgozz! Zseszámológépet nem hsználhtsz. A feldtokt tetszés szerinti sorrenden oldhtod meg.

Részletesebben

A Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar közleménye kötelező tanfolyamok meghirdetéséről EüK. 19. szám közlemény 2

A Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar közleménye kötelező tanfolyamok meghirdetéséről EüK. 19. szám közlemény 2 A Semmelweis Egyetem Áltlános Orvostudományi Kr közleménye kötelező tnfolymok meghirdetéséről 2018. EüK. 19. szám közlemény 2 htályos2018.12.07 - A szkképzésüket 2010. november 1. után megkezdő támogtott

Részletesebben

MATEMATIKA FELADATLAP a 4. évfolyamosok számára

MATEMATIKA FELADATLAP a 4. évfolyamosok számára 4. évfolym Mt2 feldtlp MATEMATIKA FELADATLAP 4. évfolymosok számár : ór NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: Tolll dolgozz! Zseszámológépet nem hsználhtsz. A feldtokt tetszés szerinti sorrenden oldhtod meg. Minden

Részletesebben

Piaci kitekintő Erste Alapkezelő Kommentár 2015.11.30

Piaci kitekintő Erste Alapkezelő Kommentár 2015.11.30 Pici kitekintő Kommentár 2015.11.30 1 000 000 000 Jegyzet - Mgyr GDP lkulás December elején kijött részletes mgyr GDP dt. dt lpján mgyr gdság hrmdik negyedévben előző év hsonló időszkához képest 2,4%-kl

Részletesebben

2390-06 Masszázs alapozás követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai

2390-06 Masszázs alapozás követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai 1. feladat Ön azt a feladatot kapta a munkahelyén, hogy készítsen kiselőadást a sejtek működésének anatómiájáról - élettanáról! Előadása legyen szakmailag alátámasztva, de a hallgatók számára érthető!

Részletesebben

A TALAJOK PUFFERKÉPESSÉGÉT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK ÉS JELENTŐSÉGÜK A KERTÉSZETI TERMESZTÉSBEN. Doktori értekezés. Csoma Zoltán

A TALAJOK PUFFERKÉPESSÉGÉT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK ÉS JELENTŐSÉGÜK A KERTÉSZETI TERMESZTÉSBEN. Doktori értekezés. Csoma Zoltán A TALAJOK PUFFERKÉPESSÉGÉT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK ÉS JELENTŐSÉGÜK A KERTÉSZETI TERMESZTÉSBEN Doktori értekezés Csom Zoltán Budpest 21 A doktori iskol megnevezése: tudományág: vezetője: Témvezető: Kertészettudományi

Részletesebben

Z600 Series Color Jetprinter

Z600 Series Color Jetprinter Z600 Series Color Jetprinter Hsználti útmuttó Windows rendszerhez Az üzeme helyezéssel kpcsoltos hielhárítás Megoldás gykori üzeme helyezési prolémákr. A nyomttó áttekintése Tudnivlók nyomttó részegységeiről

Részletesebben

LF-022 LJ-024 LJ-0225 S LJF-012

LF-022 LJ-024 LJ-0225 S LJF-012 LF-022 LJ-024 LJ-0225 S LJF-012 H A S Z N Á L A T I Ú T M U T A T Ó Fgor mosogtógép FAGOR HUNGÁRIA KFT. 1071 BUDAPEST, DAMJANICH U. 11-15. A 2/1984 (III. 10.) számú BkM-IpM rendelet lpján, mint gyártó

Részletesebben

vízújság Több polgármester Bemutatkozik a Vevőszolgálat Központi Telefonos Ügyfélszolgálata Még mindig a víz az Úr! Szakszervezeti hírek

vízújság Több polgármester Bemutatkozik a Vevőszolgálat Központi Telefonos Ügyfélszolgálata Még mindig a víz az Úr! Szakszervezeti hírek XXVII. évfolym 1. szám 2010. július www.edvrt.hu Több polgármester is elismerően szólt z ÉDV Zrt.-vel vló együttműködésről 3. oldl Bemuttkozik Vevőszolgált Központi Telefonos Ügyfélszolgált 6. oldl Még

Részletesebben

Interjú Dr. VÁRY Annamáriával

Interjú Dr. VÁRY Annamáriával 18 Interjú Dr. VÁRY Annmáriávl MA MÁR NEM PÁLYÁRA, HANEM ÁTMENETEKRE ÉS MÓDOSÍTÁSOK SOROZATÁRA KELL FELKÉSZÜLNI. D r. Váry Annmári kliniki és pálytnácsdó szkpszichológus, pszichoterpeut, Wekerle Sándor

Részletesebben

MATEMATIKA FELADATLAP a 8. évfolyamosok számára

MATEMATIKA FELADATLAP a 8. évfolyamosok számára 8. évfolym TMt1 feldtlp MATEMATIKA FELADATLAP 8. évfolymosok számár tehetséggondozó változt 11:00 ór NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: Tolll dolgozz! Zseszámológépet nem hsználhtsz. A feldtokt tetszés szerinti

Részletesebben

MTM Hungária Egyesület. Világszerte a hatékonyság standardja

MTM Hungária Egyesület. Világszerte a hatékonyság standardja MTM Hungári Egyesület MTM Világszerte htékonyság stndrdj Képzi kínált 2011/2012 KÖLTSÉGEK ELKERÜLÉSE KÖLTSÉGCSÖKKENTÉS HELYETT A Methods-Time-Mesurement (MTM) z időszükségletmeghtározás világszerte legszélesebb

Részletesebben

A rehabilitáció elhúzódása a megfelelő utókezelés elmaradása, illetve késlekedése miatt

A rehabilitáció elhúzódása a megfelelő utókezelés elmaradása, illetve késlekedése miatt A rehabilitáció elhúzódása a megfelelő utókezelés elmaradása, illetve késlekedése miatt aranyai Ágnes - éres Orsolya - Holitskáné S Mária - Dr Kricsfalusy Mihály Péterfy S u-i Kórház és aleseti Központ

Részletesebben

Szombathelyi Csónakázó- és Horgásztó

Szombathelyi Csónakázó- és Horgásztó Szombthelyi Csónkázó- és Horgásztó Előzmények A Sporthorgász Egyesületek Vs Megyei Szövetségének horgászti kezelésében lévő Gersekráti Sárvíz-tó után z idei évben elkészült Szombthelyi Csónkázóés horgásztó

Részletesebben

K AZUISZTIK ÁK. A Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály, Kézsebészeti Részleg, Kecskemét közleménye

K AZUISZTIK ÁK. A Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály, Kézsebészeti Részleg, Kecskemét közleménye K AZUISZTIK ÁK A Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály, Kézsebészeti Részleg, Kecskemét közleménye Reverz radialis osteocutan lebeny alkalmazása a hüvelykujj rekonstrukciójában

Részletesebben

TERMOELEKTROMOS HŰTŐELEMEK VIZSGÁLATA

TERMOELEKTROMOS HŰTŐELEMEK VIZSGÁLATA 9 MÉRÉEK A KLAZKU FZKA LABORATÓRUMBAN TERMOELEKTROMO HŰTŐELEMEK VZGÁLATA 1. Bevezetés A termoelektromos jelenségek vizsgált etekintést enged termikus és z elektromos jelenségkör kpcsoltár. A termoelektromos

Részletesebben

VIESMANN. VITODENS Égéstermék elvezetések kondenzációs falikazánokhoz 3,8 105,0 kw. Tervezési segédlet. Vitodens égéstermék-elvezető rendszerek

VIESMANN. VITODENS Égéstermék elvezetések kondenzációs falikazánokhoz 3,8 105,0 kw. Tervezési segédlet. Vitodens égéstermék-elvezető rendszerek VIESMANN VITODENS Égéstermék elvezetések kondenzáiós flikzánokhoz 3,8 105,0 kw Tervezési segédlet Vitodens égéstermék-elvezető rendszerek 5/011 Trtlomjegyzék Trtlomjegyzék 1. Égéstermék-elvezető rendszerek

Részletesebben

FIGYELEM! Ez a kérdőív az adatszolgáltatás teljesítésére nem alkalmas, csak tájékoztatóul szolgál!

FIGYELEM! Ez a kérdőív az adatszolgáltatás teljesítésére nem alkalmas, csak tájékoztatóul szolgál! FIGYELEM! Ez kérdőív z dtszolgálttás teljesítésére nem lklms, csk tájékozttóul szolgál! KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL Az dtszolgálttás sttisztikáról szóló 1993. évi XLVI. törvény (Stt.) 8. (2) ekezdése

Részletesebben

iatalkori szubakut osteomyelitis

iatalkori szubakut osteomyelitis A Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Ortopédiai Klinika közleménye iatalkori szubakut osteomyelitis DR. KISS SÁNDOR, DR. BALLA MÁRIA, DR. SZÕKE GYÖRGY Érkezett: 2002. március 12. ÖSSZE OGLALÁS

Részletesebben

1988. évi I. törvény Hatályos: 2011.09.01 -

1988. évi I. törvény Hatályos: 2011.09.01 - 1988. évi I. törvény Htályos: 2011.09.01-1988. évi I. TÖRVÉNY közúti közlekedésről1 ( végrehjtásáról szóló 30/1988. (IV. 21.) MT rendelettel egységes szerkezetben.) [ vstg betűs szöveg z 1988: I. törvény

Részletesebben

Malignus primer csonttumoros betegeink kezelési eredményei 15 éves anyagunkban DR. JÓNÁS ZOLTÁN, DR. CSERNÁTONY ZOLTÁN

Malignus primer csonttumoros betegeink kezelési eredményei 15 éves anyagunkban DR. JÓNÁS ZOLTÁN, DR. CSERNÁTONY ZOLTÁN A Debreceni Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika közleménye Malignus primer csonttumoros betegeink kezelési eredményei 15 éves anyagunkban DR. JÓNÁS ZOLTÁN, DR. CSERNÁTONY ZOLTÁN ÖSSZEFOGLALÁS Szerzôk

Részletesebben

K AZUISZTIK ÁK. Revíziós protézisek alkalmazása elsődleges térdízületi implantációk során

K AZUISZTIK ÁK. Revíziós protézisek alkalmazása elsődleges térdízületi implantációk során K AZUISZTIK ÁK A Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Ortopédiai Klinika¹ a Bács Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Kecskemét, Ortopédiai Osztály,² és Baleseti Sebészeti Osztály³ közleménye

Részletesebben

Egészsége és jó közérzete

Egészsége és jó közérzete Egészsége és jó közérzete Kidney Disese nd Qulity of Life (KDQOL-SF ) Ez kérdőív zt méri fel, hogy Ön hogyn vélekedik z egészségéről. Az így kpott információ segíteni fog nyomon követni, hogy Ön hogy érzi

Részletesebben

Összegezés az ajánlatok elbírálásáról

Összegezés az ajánlatok elbírálásáról 9. melléklet 92./2011. (XII.30.) NFM rendelethez Összegezés z jánltok elbírálásáról 1. Az jánltkérő neve és címe: Pécs Megyei Jogú Város Önkormányzt 7621 Pécs, Széchenyi tér 1. sz. 2. A közbeszerzés tárgy

Részletesebben

MAGYAR NYELVI FELADATLAP a 6. évfolyamosok számára

MAGYAR NYELVI FELADATLAP a 6. évfolyamosok számára 6. évfolym MNy2 feldtlp MAGYAR NYELVI FELADATLAP 6. évfolymosok számár 14:00 ór NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: Tolll dolgozz! Ügyelj küllkr és helyesírásr! A feldtokt tetszés szerinti sorrenden oldhtod meg.

Részletesebben

MATEMATIKA FELADATLAP a 8. évfolyamosok számára

MATEMATIKA FELADATLAP a 8. évfolyamosok számára 8. évfolym Mt2 feldtlp MATEMATIKA FELADATLAP 8. évfolymosok számár 15:00 ór NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: Tolll dolgozz! Zseszámológépet nem hsználhtsz. A feldtokt tetszés szerinti sorrenden oldhtod meg.

Részletesebben

LIVING LAB MOSHATÓ ELEKTROMOS ORRSZÍVÓ KÉSZÜLÉK KEZELÉSI ÚTMUTATÓ. Termék jellemzõk. Biztonság tonságos. - Hatékony és teljesen biz-

LIVING LAB MOSHATÓ ELEKTROMOS ORRSZÍVÓ KÉSZÜLÉK KEZELÉSI ÚTMUTATÓ. Termék jellemzõk. Biztonság tonságos. - Hatékony és teljesen biz- LIVING LB MOSHTÓ ELEKTROMOS ORRSZÍVÓ KÉSZÜLÉK KEZELÉSI ÚTMUTTÓ Termék jellemzõk zonnli percen belül mûködés lklmzhtó. - Néhány másod- Biztonság tonságos. - Htékony és teljesen biz- Hlk is hsználhtó. -

Részletesebben

A BUX-index alakulása a 25. héten ( )

A BUX-index alakulása a 25. héten ( ) A BUX-index lkulás A BUX-index lkulás 2010 június 27. Flg 0 Értékelés kiválsztás Még Givenincs A BUX-index értékelve lkulás Give A BUX-index lkulás Give A BUX-index lkulás Mérték Give A BUX-index lkulás

Részletesebben

Gerincvelősérült betegek decubitusainak plasztikai sebészeti módszerekkel történő gyógyítása - 10 éves utánkövetés -

Gerincvelősérült betegek decubitusainak plasztikai sebészeti módszerekkel történő gyógyítása - 10 éves utánkövetés - Gerincvelősérült betegek decubitusainak plasztikai sebészeti módszerekkel történő gyógyítása - 10 éves utánkövetés - Both Béla*, JósvayJános**, Klauber András* * Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet,

Részletesebben

PÁLYÁZATI ÚTMUTATÓ. a Társadalmi Megújulás Operatív Program keretében

PÁLYÁZATI ÚTMUTATÓ. a Társadalmi Megújulás Operatív Program keretében PÁLYÁZATI ÚTMUTATÓ Társdlmi Megújulás Opertív Progrm keretében Munkhelyi képzések támogtás mikro- és kisválllkozások számár címmel meghirdetett pályázti felhívásához Kódszám: TÁMOP-2.1.3/07/1 v 1.2 A projektek

Részletesebben

Csípôízületi totál endoprotézis-beültetés lehetôségei csípôkörüli osteotomiát követôen

Csípôízületi totál endoprotézis-beültetés lehetôségei csípôkörüli osteotomiát követôen A Pécsi Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika közleménye Csípôízületi totál endoprotézis-beültetés lehetôségei csípôkörüli osteotomiát követôen DR. BELLYEI ÁRPÁD, DR. THAN PÉTER. DR. VERMES CSABA Érkezett:

Részletesebben

A BUX-index alakulása a 24. héten ( )

A BUX-index alakulása a 24. héten ( ) A BUX-index lkulás A BUX-index lkulás 2010 június 21. Flg 0 Értékelés kiválsztás Még Give nincs A BUX-index értékelve lkulás Give A BUX-index lkulás Give A BUX-index lkulás Give A BUX-index lkulás Mérték

Részletesebben

KÖNYÖKTÁJI CSONTÍZÜLETI SÉRÜLÉSEK GYERMEKKORI SAJÁTOSSÁGAI I.

KÖNYÖKTÁJI CSONTÍZÜLETI SÉRÜLÉSEK GYERMEKKORI SAJÁTOSSÁGAI I. Egészségtudományi Közlemények, 3. kötet, 1. szám (2013), pp. 113 121. KÖNYÖKTÁJI CSONTÍZÜLETI SÉRÜLÉSEK GYERMEKKORI SAJÁTOSSÁGAI I. NAGY ÁGNES 1, NEMESI ERIKA 1, DR. LOMBAY BÉLA 1,2 Összefoglalás: A csontok

Részletesebben

26. HÁLÓZATI TÁPEGYSÉGEK. Célkitűzés: A hálózati egyenirányító és stabilizáló alapkapcsolások és jellemzőinek megismerése, illetőleg mérése.

26. HÁLÓZATI TÁPEGYSÉGEK. Célkitűzés: A hálózati egyenirányító és stabilizáló alapkapcsolások és jellemzőinek megismerése, illetőleg mérése. 26. HÁLÓZATI TÁPEGYSÉGEK Célkiűzés: A hálózi egyenirányíó és silizáló lpkpcsolások és jellemzőinek megismerése, illeőleg mérése. I. Elmélei áekinés Az elekronikus készülékek működeéséhez legöször egyenfeszülségre

Részletesebben

Frei Kitti: A coach én- márkája. Egy felmérés eredményei. A felmérésben egy hét alatt 28 gyakorló coach (5 férfi és 23 nő) vett részt, akik 28 és

Frei Kitti: A coach én- márkája. Egy felmérés eredményei. A felmérésben egy hét alatt 28 gyakorló coach (5 férfi és 23 nő) vett részt, akik 28 és Mgyr Cochszemle Kuttás tudásmegosztás felmérben egy hét ltt 28 gykorló coch (5 férfi 23 nő) vett rzt, kik 28 Frei Kitti: coch én- 54 év közöttiek, átlgos életkoruk 39,6 év, szkmi márkáj tpsztltuk évek

Részletesebben

ÖSZVÉRSZERKEZETEK. Tartószerkezet-rekonstrukciós Szakmérnöki Képzés a BME Szilárdságtani és Tartószerkezeti Tanszéken. Dr.

ÖSZVÉRSZERKEZETEK. Tartószerkezet-rekonstrukciós Szakmérnöki Képzés a BME Szilárdságtani és Tartószerkezeti Tanszéken. Dr. Dr. Kovás Nuik ÖSZVÉRSZERKEZETEK BE Silárdságtni és Trtóserkeeti Tnséken Dr. Kovás Nuik egyetemi doens BE, Hidk és Serkeetek Tnsék BE Silárdságtni és Trtóserkeeti Tnsék 01. Trtlom Dr. Kovás Nuik 1. Beveetés...

Részletesebben

Hatvani István fizikaverseny 2015-16. 1. forduló megoldások. 1. kategória

Hatvani István fizikaverseny 2015-16. 1. forduló megoldások. 1. kategória 1. ktegóri 1.1.1. Adtok: ) Cseh László átlgsebessége b) Chd le Clos átlgsebessége Ezzel z átlgsebességgel Cseh László ideje ( ) ltt megtett távolság Így -re volt céltól. Jn Switkowski átlgsebessége Ezzel

Részletesebben

"ALAPÍTÓ OKIRAT... A továbbiakban változatlanul a 13. ponttal bezárólag. Határidő: határozat megküldésére: 199 6. október 30.

ALAPÍTÓ OKIRAT... A továbbiakban változatlanul a 13. ponttal bezárólag. Határidő: határozat megküldésére: 199 6. október 30. -8 4 - (...) "ALAPÍTÓ OKIRAT... (Változtlnul 12. pontig) 12.) Az intézmény vezetőiét pályázt útján Várplot város Önkormányztánk Képviselő-testülete htározott időre nevezi k i. Az áltlános iskolábn két

Részletesebben

Medencetáji tumorok sebészete DR. SZENDRÕI MIKLÓS, DR. RAHÓTY PÁL

Medencetáji tumorok sebészete DR. SZENDRÕI MIKLÓS, DR. RAHÓTY PÁL A Semmelweis Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika és az Országos Onkológiai Intézet közleménye Medencetáji tumorok sebészete DR. SZENDRÕI MIKLÓS, DR. RAHÓTY PÁL Érkezett: 1996. július 22. ÖSSZEFOGLALÁS

Részletesebben

KIMUTATÁS A TARTÓS BENTLAKÁSOS ÉS ÁTMENETI ELHELYEZÉST NYÚJTÓ INTÉZMÉNYEK MŰKÖDÉSI ADATAIRÓL

KIMUTATÁS A TARTÓS BENTLAKÁSOS ÉS ÁTMENETI ELHELYEZÉST NYÚJTÓ INTÉZMÉNYEK MŰKÖDÉSI ADATAIRÓL KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL Az dtszolgálttás sttisztikáról szóló 1993. évi XLVI. törvény (Stt.) 8. (2) ekezdése lpján kötelező. Nyilvántrtási szám: KIMUTATÁS A TARTÓS BENTLAKÁSOS ÉS ÁTMENETI ELHELYEZÉST

Részletesebben

Bánk Község Önkormányzata 2653 Bánk, Hősök tere 11. /Fax: 35/342-804, 35/342-806 www.bank-falu.hu e-mail: hivatal@bank-falu.hu

Bánk Község Önkormányzata 2653 Bánk, Hősök tere 11. /Fax: 35/342-804, 35/342-806 www.bank-falu.hu e-mail: hivatal@bank-falu.hu Bánk özség Önkormányzt 2653 Bánk, Hősök tere 11. /Fx: 35/342-804, 35/342-806 www.nk-flu.hu e-mil: hivtl@nk-flu.hu Ikttószám: 159- /2012/B. Tárgy: Bánk község településrenezési terv móosítás HIDTMÉNY Tájékozttjuk

Részletesebben

Fáradásos törések. Prof. Dr. Berkes István

Fáradásos törések. Prof. Dr. Berkes István Fáradásos törések Prof. Dr. Berkes István Probléma Sportolók száma növekszik Sportterhelés fokozódik Képalkotó diagnosztika fejlődése Megfelelő prevenciós stratégia Után-vizsgálatok hiánya Definíció Túlterheléses

Részletesebben

- 27 - (11,05 Miskolczi Ferenc megérkezett, a létszám: 21 fő)

- 27 - (11,05 Miskolczi Ferenc megérkezett, a létszám: 21 fő) 27 A ház hét minden npján progrmokkl telített. Kb. 900 fitl fordul meg hetente z állndó progrmokon. A próbák, z összejövetelek hosszú évek ót ugynzon helyen, ugynzon időpontbn vnnk. A megszokottság egyegy

Részletesebben

MATEMATIKA FELADATLAP a 8. évfolyamosok számára

MATEMATIKA FELADATLAP a 8. évfolyamosok számára 8. évfolym TMt2 feltlp MATEMATIKA FELADATLAP 8. évfolymosok számár tehetséggonozó változt 15:00 ór NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: Tolll olgozz! Zseszámológépet nem hsználhtsz. A feltokt tetszés szerinti sorrenen

Részletesebben

A felső végtag sérülései. SE Traumatológia Tanszék

A felső végtag sérülései. SE Traumatológia Tanszék A felső végtag sérülései SE Traumatológia Tanszék A válltv lltól l a csuklóig azaz a sternoclavicularis izülett lettől l a carpalis izületig Lágyrész és csontsérülések sek Egon Schiele Sternoclavicularis

Részletesebben

MAGYARORSZÁG - VIDÉKFEJLESZTÉSI PROGRAM 2014-2020

MAGYARORSZÁG - VIDÉKFEJLESZTÉSI PROGRAM 2014-2020 MAGYARORSZÁG - VIDÉKFEJLESZTÉSI PROGRAM 2014-2020 Összefoglló Prioritások A prioritás z lábbi hzi problémák megoldásár irányul: A prioritáshoz kpcsolódó tervezett intézkedések Mely EU temtikus célkitűzéshez

Részletesebben