Új lehetőségek, MRI-biomarkerek a fej-nyaki daganatok értékelésében
|
|
- Júlia Csonkané
- 8 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 Erti közlmény 269 Új lhtőségk, MRI-iomrkrk fj-nyki gntok értéklésén Gőény Mári 1,2, Léránt Grgly 1 1 Országos Onkológii Intézt, Riológii Dignosztiki Osztály, 2 Dprtmnt of Postgrut Eution n Sintifi Rsrh of th Univrsity of Miin n Phrmy, Tirgu Murs, Romni A mágnss rzonni képlkotás (MRI) utói évkn tpsztlhtó gyors fjlőés gyrészt trápi igény szrint, másrészt thniki lhtőségk lpján új prspktívát nyitott z onkológii képlkotásn. Fj-nyki gntoknál szrvmgtrtó trápiás protokollok vztésévl képlkotók szrp még fontosá vált. Az új trápiás móoztok ( sugártrápi fjlőésévl, új kmotrápiás protokollok vztésévl) még pontos ntómii informáió mlltt tö tumorkrktrisztikus és prognosztiki informáiót igénylnk. A mgs térrjű (3 Tsl) rnzéskn készülő multiprmtrikus ntómii és funkionális MRvizsgáltok tumorr spifikus MRI-iomrkrkt htároznk mg, prmétrk kvntittív változásit vizsgálják és trápi htékonyságáról korán tájékozttnk. A iffúziósúlyozott MRI (DW-MRI) sjtszintű informáióvl szolgál, sjtsűrűségről és sjtmmrán intgritásáról tájékoztt. A mószr mgs spifitás, mgs ngtív priktív érték lklmssá tszi tumor kimuttásár. A iffúziógátlás mérték ADC (pprnt iffusion offiint) értékkl mérhtő, mly mágnss tér rősségétől függtln. Az irolomn DW-MRI pontosságát 90% körül htározzák mg, nignus-mlignus tumor lkülönítésénk ADC-htárértékét 0,700 1, mm 2 /s gységn közlik, nins közösn lfogott ADC-küszöérték nignus és mlignus szövtk lkülönítésér. A inmikus kontrszthlmozó MRI (DCE-MRI) z ngiognzisről tájékoztt, szövtk vszkulrizáiójáról informál. A nongiognzis mgváltozttj fizio lógiás ármlási prmétrkt, s nnk révén z MR-vizsgált kontrszthlmozásánk változását rményzi. A mgs mlignitású vgy lőrhlott stáiumú tumorok mgnövktt vérvolumn, érfl-prmilitás és fokozott prfúzió szmikvntittív vgy kvntittív móon lmzhtő. A mágnss rzonni spktroszkópiás képlkotás (MRSI) molkuláris szintn iokémii nlízist tsz lhtővé. Az rményk izttók, ár továi kuttás szükségs rr vontkozón, hogy vjon z MRSI lklms- rr, hogy kimutsson vgy kizárjon rákos lváltozást olyn stkn is, mikor konvnionális MRI és z gyé funkionális képlkotó mószrk nm tunk állást fogllni. A funkionális MR-képlkotás fontosságát számos tnulmány monstrálj fj-nyki régión nignus-mlignus tumorok lkülönítésén, sugártrápiár, kmotrápiár ott válszrkió mérésén, rziuális vgy riív tumor kimuttásán, vlmint prfúziós és iffúziós tok prognosztiki szrpén. Nhézségt jlnt, hogy nignus és mlignus lváltozások között átfés vn, és hogy funkionális MR-mérésk rutinignosztiká vló vztés npjinkn is vliálás ltt vn. A funkionális MR-mérésk mgs minőségt iztosító multiprmtrikus MRI-nk hsznos lkotói, záltl, hogy fontos kigészítő iológii, molkuláris informáióvl szolgálnk, sgítv mgs flontású ntómii képlkotást. Mgyr Onkológi 58: , 2014 Kulsszvk: funkionális MRI, iffúziósúlyozott MRI, inmikus kontrsztos MRI, MR-spktroszkópi, MR-iomrkr Mgnti rsonn imging (MRI) hs vlop rpily uring th pst fw yrs n, oring to th ns of thrpy, hs opn nw prsptivs in onologi imging with ttr n ttr rliztion of th ltst thnologil vns. Aftr th introution of orgn prsrvtion protools th rol of imging hs om mor importnt. Nw thrputi mthos (improvmnt in rition thrpy n hmothrpy) n ttr tumor hrtriztion n prognosti informtion long with th most urt ntomil informtion. Multiprmtri ntomil n funtionl MR imging (MM-MRI) using high mgnti fil strngth (3 Tsl) r usful in trmining tumor-spifi MRI iomrkrs n in vluting th hngs in ths prmtrs Lvlzési ím: Dr. Gőény Mári, Országos Onkológii Intézt, Riológii Dignosztiki Osztály, 1122 Bupst, Ráth Gy. u Tl.: , fx: , -mil: gony.mri@onol.hu Közlésr érkztt: szptmr 24. Elfogv: októr 8. Mgyr Onkológi 58: , 2014
2 270 Gőény és Léránt uring thrpy to provi rly ssssmnt of th thrputi rspons. Diffusion-wight MRI (DW-MRI) provis informtion t th llulr lvl out ll nsity n th intgrity of th plsm mmrn. DW-MRI shows potntil in improving th ttion of nr u to its high spifiity n high ngtiv pritiv vlu. Quntifition is prform using n pprnt iffusion offiint (ADC), th vlus r inpnnt of th mgnti fil strngth. In th ltst pulitions th ury of DW-MRI hs n rport roun 90% for th iffrntition twn mlignnt vrsus nign tumor using n ADC ut-off mn vlu of mm 2 /s units, ut no ommon thrshol ADC vlu xists in linil routin for th iffrntition of mlignnt n nign tissus. Dynmi ontrst-nhn MRI (DCE-MRI), s mrkr of ngiognsis, provis informtion out vsulriztion t th tissu lvl. Angiognti ltrtions us hngs in th prmtrs of vsulr physiology (prfusion, loo volum, pillry prmility) n thus ltr th ontrst nhnmnt osrv on ontrst MRI. High-gr n/or vn stg tumors r ssoit with inrs loo volum, inrs prmility n inrs prfusion; th t n vlut using smiquntittiv or quntittiv mthos. Mgnti rsonn sptrosopi imging (MRSI) provis iohmil nlysis t th molulr lvl. Th rsults r promising, lthough furthr stuis r rquir to trmin whthr MRSI n us to intify or xlu nr within rgions whr th nr is not vint on onvntionl MRI or with th othr funtionl imging mthos. Som of th stuis monstrt th usfulnss of ths funtionl MRI mthos lso in th h n nk rgion to iffrntit nign from mlignnt tumors, to quntify th rspons to rition thrpy n hmothrpy, to intify rsiul or rurrnt tumor n to orrlt th prfusion or iffusion t with prognosis. Thr r still som ovrlps twn nign n mlignnt hngs, n th us of ths funtionl MR msurmnts in routin ignostis r still not fully vlit toy. Funtionl MR msurmnts r usful prts of th high qulity multiprmtri MRI, thy offr importnt supportiv iologil n molulr informtion with th i of high rsolution morphologil imging. Gőény M, Léránt G. Nw opportunitis, MRI iomrkrs in th vlution of h n nk nr. Hungrin Onology 58: , 2014 Kywors: funtionl MRI, iffusion-wight MRI, ynmi ontrst MRI, MR sptrosopy, MR iomrkr BEVEZETÉS A fj-nyki régió onyolult ntómiáj, kóros lváltozások régiónként változó formái, zok komplx morfológii és ptológii kpsolti mitt rioignosztik spiális trült. A riológus flt, hogy prízn fltérképzz lézió kitrjését, pontos ntómii és ptológii képi informáiót nyújtson. Részlts képi nlízis szükségs hhoz, hogy gnt stáiumát z onkológii ignosztikus és trápiás lgoritmus minn fázisán mghtározhssuk, nnk érkén, hogy sész, sugártrput vgy kliniki onkológus lgjo trápiás mószrt válszthss, tisztán lgyn trápi htékonyságávl és pontosn informálhss tgt vtkozás várhtó, mj lért rménysségéről, várhtó kövtkzménykről, stlgs szövőménykről. Az lőrhlott fj-nyki gntok kzlésén korszkváltás zjlik, szrv és funkió mgtrtás fontos szmponttá vált. Ezt szmléltváltást z ttt lhtővé, hogy nm sészi kzlési formák, kmotrápi és sugártrápi komináiójánk lklmzásávl nm romlottk tg túlélési sélyi. A gyógyszrs és sugártrápiár nm minn tg rgál gyformán, vnnk gntok, mlykr kzlés nm htékony. Ezkn z stkn műtétt, ún. slvg műtétt végznk, ngy riklitást lklmzv (1). Kitrjszttt rszkiót végznk rkonstrukióvl, z inoprilitás kritériumi mgváltoztk. Mgnövktt nnk jlntőség, hogy kzlés lőtti tumorflmérés mgízhtó lgyn, és hogy kliniki és képlkotói stáium z ktuális ptológii stáiumnk flljn mg (2). A korszrű llátás lnghttln fltétl z is, hogy nm műtéti kzlés htásár létrjött változásokt kövss. A sugártrápi fjlőésévl, 3D konformális és z intnzitásmoulált riotrápiávl lhtőség nyílt rr, hogy tumor éltérfogtár jon fókuszálhssunk, környző normális szövtkt pig mgkímélhssük. Az új trápiás lhtőségk nnk z igényévl léptk fl, hogy tumorszélkt és tumorvolumnt, vlmint iológii éltérfogtot pontosn htározzuk mg. Pontos képlkotói értéklés szükségs és még tö t tumor jllmzőiről és prognózisáról. Alpvtő lvárássá vált, hogy képlkotói értéklés rmény és tumor státus vlós ptológii státust tükrözz. A fj-nyki gntok kliniki stáiummghtározás lsőlgsn fizikális vizsgálton, mgtkintésn, tpintáson, vlmint z inirkt és irkt noszkópos Profssionl Pulishing Hungry
3 Új lhtőségk, MRI-iomrkrk fj-nyki gntok értéklésén 271 vizsgálton lpszik. A kliniki vizsgáltok nyálkhártyflszín mgítélésér kiválón lklmsk, nm tuják mgítélni mélyn zjló lváltozásokt. An z stn, h tumorstáium mghtározás pusztán kliniki vizsgálton lpul, stáiumot gykrn lásülik. Egy nyki trim vizsgáltán kiváló lágyrészflontást nyújtó ultrhng (UH) lht lső képlkotó mószr és vzérlt mintvétl szköz, UH-vl nm minn régió vizsgálhtó, és nm kpunk komplx szltinformáiót. A CT-vizsgált multiplnárisn, vékony szltthnikát lklmzv, kontrsztnyg ás mlltt kiváló ignosz tikus mószr fj-nyki gntoknál. Az ESMO guilins/2010 kövti és figylm vszi z új trápi rményit, és nnk mgfllőn új ignosztikus és trápiás strtégiát állpít mg. Az új EHNS-ESMO-ESPRO fj-nyk lphámrinom stén min stáium, min trápi htékonyságánk mghtározásár és kövtésr is z MRI jlntőségét mli ki, mint lginká jvsolt képlkotó mószrt (1, 3). A KORSZERŰ MR-VIZSGÁLATOK ÁLTAL NYÚJTOTT LEHETŐSÉGEK FEJ-NYAKI DAGANATOKNÁL Az MR-vizsgált lágyrészflontás kontrsztnyg lklmzás nélkül is jo, mint CT-é, multiplnáris képlkotás pig mószr továi, vitthttln lőny. Az MR lágyrészflontó képsségét prmgntikus kontrsztnygok lklmzás tová növlt. A fj-nyki gntok kitrjésénk mghtározásár z MR áltlános pontosság 90 96% (4). Az MR-vizsgált z rkhz vló viszonyt pontosn muttj, mint CT, és z lváltozás vszkulrizáiójáról is fontos tokt közöl. Új mérésmóokkl vizsgált gyorsíthtó, flülti tkrsk lklmzásávl flontóképsség tová jvíthtó. Az MR zokn z stkn is hsznos, mikor CT-vizsgált kontrsztnyg-érzéknység mitt nm végzhtő l. Ionizáló sugárzás nélküli vizsgált, mly mi ismrtink szrint szrvztr káros iológii htást nm jlnt. Nyki tumoroknál lsőlgsn lágyrész kontrsztnövkésér törkszünk, mlyt CT-nél kontrsztnyg ásávl, MR-nél mérési prmétrk széls körű változttásávl, különöző szkvniák hsználtávl és kontrsztnyg lklmzásávl érünk l. Az MR-jlintnzitás z lváltozás sjt-, víz-, fhérj-, fém- és mésztrtlmától, vlmint viszkozitásától, vszkulrizáiójától függ. A képlkotóknk flttt lpvtő kérés z lváltozás rt. Tumor és gyullás lkülönítésér vnnk spiális MR-jlk. A mllékürgi gntok ngy töség sjtn gzg és vízszgény. A grt, gég, nyki lágyrész gnti lhtnk sjtgzgok és vízszgényk, forítottjuk is lőforul. A tumor jlintnzitás környzthz képst minig rltív, és ttól függ, hogy lsőlgsn z izom vgy zsír ominál környztn. A sjtgzg tumort z izomtól, vízgzg tumort gyullásos rkiótól nhéz lkülönítni. Előnyt jlnt zsírlnyomásos thnikák hsznált, hiszn gntok gykrn zsíros lágyrésztrkn tr- f 1. ár. Rostsjt-rinom l ollon (rövi nyíl), trj z oritá, rhinosison át piurálisn is trj (hosszú nyilk). ) T2-súlyozott (T2-w) xilis, ) T2-w oronlis, ) kontrsztnyg lklmzás mlltt T1-súlyozott zsírlnyomássl készült (CE-T1-FS) oronlis síkú rétg. A oronlis síkú mgs flontású rétgk lklmsk rr, hogy tumor intrrnilis trjését, urához vló viszonyát mghtározhssuk. Az lsó sorn (,, f) iffúziósorozt láthtó (-érték: 1000 s/mm 2 ), mly lpján tumor hlyén DW képn () mgs, z ADC képn () lsony és z -ADC képn (f) mgs jlintnzitás gátolt iffúziór utl Mgyr Onkológi 58: , 2014
4 272 Gőény és Léránt f 2. ár. A tonsill pltin régióján sumuosusn lhlyzkő, nyiroksomóáttétt ó gnt, mlynk stáium T3N2. A multiplnáris, multiprmtrikus és funkionális informáiót is nyújtó rétgkn jól értéklhtő tumor sumuosus lhlyzkés (hosszú nyíl) és z zonos olli nyiroksomóáttét (rövi nyíl) is. -) xilis képk, ) T2-w, ) CE-T1-FS, ) STIR (T2-súlyozott informáió zsír lnyomásávl), ) oronlis síkú CE-T1-FS, ntómii informáiót nyújtó mgs flontású rétgk. Az ) és z f) rétgk iffúziósúlyozott mérés képi (-érték: 1000 s/mm 2 ), iffúziógátlás mgs jlintnzitású DW rétgn (), z ADC-érték (f) mlignus tumorr jllmző jnk, és zsír lnyomás jvítj tumortrjés mgítélhtőségét. A tumorok, ár különöző mértékn, tönyir hlmozzák kontrsztnygot, míg gyullásos ltérésk változón vislknk. Lhtnk spák, mikor gy tumor gyulláshoz hsonlón vislkik, illtv, h posztoprtív, posztirriáiós gyullás, hgsés riívát utánoz. Gonot jlntnk különöző műtéti thnikák áltl mgváltozttott ér- és igllátás, lnys pótlások áltl okozott jlintnzitás-ltérésk (4). A képlkotók lsőlgs flt tumor trjésénk kijlölés. A tg sors, trápi mgválsztás szmpontjáól kimlkő jlntőségű z intrrnilis trjés mghtározás, tumor urához vló viszony. Fontos kérésk: vjon folymt infiltrálj- urát, vgy már átlépt és z gyállomány is trj? A prinurlis tumortrjés kimuttás nhéz flt, lnézés gykori tévés, pig súlyosk kövtkzményi. Mgs flontást nyújtó, multiplnáris és multiprmtrikus ntív, vlmint kontrsztnygos MR-vizsgálttl, zsírszupprssziós thnikát is lklmzv lht vizsgált flontását növlni és prolémát lgjon mgközlítni (5 7) (1. ár). A fj-nyk régió gntinál pontos tgyűjtést sk mgs térrjű ( 1,5 Tsl) MR-rnzésk szolgálják. Npjinkn ltrjőn vnnk 3T rnzésk és zok lklmzás rutin tgllátásn. A mgs mágnss térrő jvítj jl-zj viszonyt, záltl térli flontást is, vlmint sökknthti vizsgálti iőt. 3T lklmzáskor mgs térrőnk hátrány, hogy fokozott vszélyt jlntht zoknál tgknél, kiknk fém vn szrvztükn, vlmint növkszik mágnssségől, mágnss tér inhomognitásáól óó műtrmékk szám, mi vizsgált ffktív pontosságát sökknti. Hrvr- és szoftvrfjlsztésk, sokstornás, mgs térli flontást nyújtó flülti tkrsk, jlflfogó ntnnák, gyors mérésk, prlll képlkotó thnik jvítj képminőségt, vizsgáltok térli, kontrszt- és iőni flontását. A thnik fjlőésévl lhtővé vált, hogy gnt szóróását gy vizsgálttl, nmsk PET/CT-vl, hnm tljstst-mr-vizsgálttl is flmérhssék (8). A tö mérésn lpuló multi pr mtrikus MR (MPMR) fontos prognosztiki fktorokt htároz mg, pontosítj tumorvolumnt, tumor stáiumát, pontosítni lht mintvétl hlyét is (9, 10) (2. ár). M még nm oprtív trápiás válsz mgállpításár tumor mértváltozását nlizáljuk krsztmtszti CT-, vgy MR-képlkotás során, gnt mérténk mghtározás már nm légségs z új trápiás lhtőségk áltl igénylt kori válszás értéklésér. A funkionális, molkuláris képlkotás különöző mószri, képlkotói iomrkrk (főlg nukláris miin és MR mószrk) z ntómii jllgztsségkn túl funkionális, molkuláris, iokémii informáiót nyújtnk, lhtővé tév gnt változásink kvntittív kövtését is, korán mgmuttv trápi htékonyságát, öntő htássl lhtnk tg kzlésér. Ígérts rményk utlnk rr, hogy trápi htékonyságát vgy htástlnságát már tumormért változás lőtt mg lht htározni. A kuttások izttó rményi szrint funkionális és molkuláris informáióvl is szolgáló képlkotó mószrk lhtőségt nyújtnk rr Profssionl Pulishing Hungry
5 Új lhtőségk, MRI-iomrkrk fj-nyki gntok értéklésén ár. A vízmolkul mozgásánk lhtőségi különöző szövti környztn Om Tumor Normális Apoptózis Nkrózis is, hogy lőr mghtározzuk kzlés várhtó htékonyságát és tg éltkilátását (11 15). A morn képlkotó mószrk között kimlkő jlntőségű iffúziósúlyozott MRI (DW-MRI), inmikus kontrszthlmozáson lpuló MRI (CE-MRI) és z MRspktroszkópi (MRSI). Ezn ljárások kliniki vizsgált, vliálás, rutinignosztikán vló lklmzhtóságánk fltérképzés npjinkn is folyik. DW-MRI (DIFFUSION-WEIGHTED MRI) A DW-MRI vizsgált szövtn vízmolkulák rnom iffúziós mozgását vizsgálj, és lklms rr, hogy nm invzív móon vízmolkulák élő szövtkn zjló mozgásánk mértékéről tájékoztsson mágnss mző-grinsk lklmzás áltl. A sjtszintn zjló mikro strukturális lváltozások móosítják vízmolkulák mozgását (3. ár), mly iffúziós képkn normálistól ltérő jlintnzitássl muttkozik (16, 17). Az lső kuttások rményit, mly iffúziósúlyozott mérésk hsznosságát muttt fj-nyki gntoknál, 2001-n közölték Wng és munktársi (18). A MPMR iffúziósúlyozott méréskt lklmzv z ntómii informáió mlltt funkionális és molkuláris informáióvl is szolgál. A szövtk iffúziós viszonyink lmzésévl fontos tokt nyrhtünk mlignus és nignus léziók lkülönítésér, fj-nyki gntoknál is (19). A iffúzió mérésér számos mollt jánlnk, és számos méréssl kísérltznk. Az pprnt iffusion offiint (ADC) kvntittív prmétr, iomrkr, mly szövtk víziffúzióját méri, iffúziógátlás mértékét fjzi ki 10 3 mm 2 /s gységn. A mérés sznzitivitását z lklmzott -értékkl fjzzük ki, mly grins iőtrtmár és mplitúójár vontkozik, mghtározz iffúziósúlyozottság kitrjését. Amnnyin minimum két -értékt (rnszrint =0 vgy 50 és =800 vgy 1000 s/mm 2 ) hsználunk, iffúziógátlás áltl okozott jlintnzitás-változást kvntittívn mérni lht. A környző szövtkhz viszonyított mgs jlintnzitás mgs -értékű képkn és nnk sökknt ADC-érték gátolt iffúziór utl, mlyt tumor mgs llulritás rményz. Amnnyin tumor nkrotikus régiót trtlmz, z mgs -értékű képkn lsony jlintnzitást mutt, és ADC-érték mgs sjtmmránpusztulás, prmilitásváltozás mitt (16, 17) (4. ár). Az ADC-érték nignus gntnál mgs, mlignusnál lsony. Htásos kmo-, riotrápi stén kzlés mgkzését kövtőn kztn sjtuzzás lkul ki, mly vízmolkulák mozgását korlátozz, így z ADC érték sökkn. A tumorsjtk pusztulásávl iffúziógátlás mérséklőik és z ADC érték növkszik (11, 20). A iffúziósúlyozott képlkotás tumorszövt tumorktivitásáról informál, iffúziógátlás hly jlzi rziuális és riív tumort (21, 22) (5., 6. ár). Srinivsn és munktársi 3T MR-rnzésn vizsgálták DW-MRI lklmzását, és szignifikáns különségt tláltk nignus és mlignus nyki lágyrészlváltozások ADC-értékin. Bnignus tumoroknál 1, mm 2 /s, mlignus gntoknál 1, mm 2 /s-ot mértk, és nignus-mlignus lkülönítésér htárértéknk 1, ár. Suprglottius, kismértű rinom jo ollon (hosszú nyíl) zonos olli ngy mértű, kollikválóott nyiroksomóáttéttl (rövi nyíl). ) Coronlis síkú CE-T1-FS-rétg, ) iffúziósúlyozott rétg (-érték: 1000 s/mm 2 ), ) xilis FDG-PET/CT-rétg. A mtszttikus nyiroksomón kilkult kol lik váió kontrsztnygot nm hlmozz, nn iffúziógátlás nm mutthtó ki, kollikváió hlyén ntrlisn FDG-hlmozás nins Mgyr Onkológi 58: , 2014
6 274 Gőény és Léránt 5. ár. Hypophrynxrák irriá iój utáni státus. Kérés: nyilkkl jlztt lágyrészlváltozás posztirriáiós rziuum, vgy rzi u ális tumor? Axilis síkú rétgk láthtók, ) T2-w, ) CE-T1-FS, ) DWsúlyozott (-érték: 1000 s/mm 2 ), ) ADC, ) -ADC képk. Az lsó sorn árázolóó, funkionális informáiót nyújtó iffúziósúlyozott sorozt mgrősíti flső sorn lévő ntómii rétgkn láthtó gynút, jo ollon prphrynglisn lhlyzkő rziuális tumort, mly rtrophrynglisn is trj (nyilk) mm 2 /s-ot tk mg (23). Tnulmányozták, hogy vjon mágnss tér rősség folyásolj- z ADC-értékt, s zt tlálták, hogy nins sttisztikilg szignifikáns különség fj-nyki gntok ADC-értékin 1,5 és 3 Tsl térrő között. Az ADC-értékkt mágnss térrőtől függtln tényzőnk trtották (20). f 6. ár. Riív rinom szájfnék jo flén. Axilis síkú rétgk, ) T2-súlyozott, ) STIR, ) CE-T1-FS, ) DW-súlyozott (-érték: 1000 s/mm 2 ), ) ADC-, f) -ADCkép. A riív tumorn mért ADCérték: 0, mm 2 s 1 Profssionl Pulishing Hungry
7 Új lhtőségk, MRI-iomrkrk fj-nyki gntok értéklésén f Számos kuttás tnulmányozt iffúziósúlyozott vizsgáltok jlntőségét és számíthtó ADC-értékk mgízhtóságát lphámrákáttéts nyiroksomóknál (24 27). Vnvy és munktársi z ADC-értékk sznzitivitását 84%-nk, spifitását 95%-nk tlálták lphámrinom mtsz tti kus nyiroksomóin. A szrzők z ADC-érték számításánál (-1000) normális és tumoros szövt közötti htárértékt 0,94 1, mm 2 /s-n htározták mg (20). Dirix és munktársi zt tlálták, hogy 0, mm 2 / s htárértéknk mgs ngtív priktív érték vn nyiroksomók értékléskor (28). L és munktársi kuttás lpján, 3T rnzéssl, 0 és 800 s/mm 2 -értékkt lklmzv nignus és mlignus nyiroksomók lkülönítését 91,3%-os sznzitivitássl, 91,1%-os spifitássl és 91%-os pontossággl htározták mg. A nignus/mlignus nyiroksomók lkülönítésér htárértéknk 0, mm 2 /s-ot ták mg, és mghtározták nignus és mlignus nyiroksomók átlgos ADC-értékét is (nignus: 1,086±0, mm 2 / s, mlignus: 0,705±0, mm 2 /s, P<0,0001) (29). A DW-MRI tlán lghsznos mószr trápi htékonyságánk mgítélésér és rziuális tumor, vlmint poszttrápiás rziuum lkülönítésér (16, 17) (7. ár). A rutin MR-képlkotás iffúziós thnikávl kigészítv részn átvhti PET/CT szrpét min primrtumor-krsésn (8. ár) és stáiummghtározásn, min trápi kövtésén, figylm vév zt is, hogy z MR nm jár sugártrhléssl. Fruhwl-Pllmr és mtsi szrint nm izonyíthtó, hogy összfüggés lnn glükózmtolizmuson lpuló FDG-hlmozás és szövtk llulritását jlző iffúzió- 7. ár. 1. Tonsill pltin rinom, minkét ollon. A jo olli tumor (hosszú nyíl) trj nylvgyök, l olli tumor kismértű (rövi nyíl). Axilis síkú rétgk, ) T2-w, ) CE-T1-FS, ) DW- (-érték: 1000 s/mm 2 ), ) ADC-, ) mért ADCértékk átlg: 0, mm 2 s 1, f) -ADC-kép. 7/2. ár. 2. Az 1. st irriáió utáni vizsgált. Kérés: rziuális tumor vgy posztirriáiós rziuum? A jo olli ngyo tumor hlyén körülírt szrkzti ltérés láthtó, mly z ntómii () T2-w, ) CE-T1-FS) informáiót nyújtó xilis rétgk lpján flvttt rziuális tumor lhtőségét. A iffúziósúlyozott sorozt (-) (-érték: 1000 s/mm 2 ) jlmnt rziuális tumorr nm volt jllmző és mért ADC-érték mgs volt, 1, mm 2 s 1 Mgyr Onkológi 58: , 2014
8 276 Gőény és Léránt f 8. ár. Jo olli nyki nyiroksomó-mtsztázis, kliniki vizsgálttl ismrtln, képlkotókkl flfztt primr tumor nylvgyök jo ollán (nyíl)., ) xilis síkú CE-T1-FS,, ) DW-rétgk (-érték: 1000 s/mm 2 ), ) ADC-kép, ADC-érték: 0, mm 2 s 1, f) FDG-PET/CT. A DW-MRI-rétgk és z ADC-értéklés lpján klinikilg ismrtln primr tumor z FDG-PET/CT-hz hsonló pontossággl volt kimutthtó gátlás mérték között fj-nyki lphámrinománál. Nm tláltk összfüggést z ADC-értékk és SUV mx között különöző tumorstáiumokn és ltérő hisztológii iffrniáltságn sm (30). Minzk mlltt DW-MRI-nk vnnk gátji, mivl nylésől óó mozgási és fémfogk műtrméki képt torzítják (21). Cspát jlnt, hogy nignus és mlignus tok átfésn lhtnk, hogy gy nm tumoros lváltozás tumorhoz hsonló iffúziógátlást muttht. A iffúziós viszonyok tink összhsonlítás, htárértékk mghtározás prolémás flt, mivl stnr viszonyok nhzn trmthtők, és méréskor nyrt tok z ott gépr és rnszr áltl lklmzhtó mérésmór jllmzők. A kliniki rutinn lklmzhtó közös ADC-htárérték mlignus és nignus között még nins (31). A pontos értékléshz sgítségt nyújt, h mgs (>1000 s/mm 2 ) értékkl készült mérést összvtjük kontrsztnygos, vlmint T2-súlyozott képkkl (20, 24). DINAMIKUS KONTRASZTHALMOZÓ MRI (DCE-MRI) A inmikus kontrszthlmozáson lpuló MR-vizsgált (DCE-MRI) prfúzión lpuló képlkotás, mly tumor vszkuláris nzitását és z rk intgritását méri fl, mivl tumoros, nongiogntikus rk átrsztőképsség ltér normális rkétől (32 36). A vizsgált során z intrvénásn lklmzott lsony molkulsúlyú prmágnss kontrsztnyg loszlását kövtjük térn és iőn. A kont rszt nyg gnton lüli hlmozóásánk és kimosóásánk ütm gnt ktuális vszkulrizáiójár jllmző iomrkr, mly kvlittív, szmikvntittív és kvntittív móon lmzhtő. A kvlittív lmzéskor kontrsztnyg hlmozóásánk mértékét T1-súlyozott rétgkn jlintnzitás fokozóásávl, homognitásávl, illtv inhomognitásávl jllmzzük. A nkrotikus gntok hypoxiásk, rossz prfúzió mitt kontrsztnygot nm hlmozzák (4. ár). A kontrsztnyg-hlmozás mérték és iőli lfutás tö prmétr szrint értéklhtő, és z lpján z lváltozás krktrizálhtó. Az iő-intnzitás gör nlíziskor szmikvntittív móon, T1-súlyozott gyors grinshoméréskt lklmzunk, mlyk iőflontás pusztán néhány másopr. A mérésk folymtosn, tö prig készülnk (4 4,5 prig), z ltt inmikus fázis jön létr, gynként szlttl. A kéréss, kiválsztott régión (rgion of intrst, ROI) lggykrn kontrszthlmozás mximumát (rltiv mximum nhnmnt, RME), vlmint zt z iőt, mi ltt hlmozás mximum létrjött (tim to pk, TTP) és kontrsztnyg kimosóásánk mértékét (rltiv wsh out, RWO, gör ltti trültt jlnti) nlizáljuk (34, 35, 37, 38). A T1-súlyozott méréskkl z xtrvszkuláris, xtr lluláris tér értéklés történik. A T2 mérés szövti pr fúzió ról és vérvolumnről tájékoztt. A mlignus gntok rpi wsh-in és wsh-out jlnségt muttnk kontrsztnyg lklmzáskor (9. ár). Irriáió után szövti Profssionl Pulishing Hungry
9 Új lhtőségk, MRI-iomrkrk fj-nyki gntok értéklésén 277 változások lpján szignifikánsn hossz TTP és lsony z RWO, mint z irriáió utáni riív tumoroknál. Rivr oprting hrtristi (ROC) nlízis szrint z RWO izonyult lgpontos mrkrnk (34). A DCE-MRI-vl olyn tokt nyrhtünk, mlyk különöző tumorokr jllmzők lhtnk, és stnr kmotrápi vgy riotrápi stén z tok trápi htékonyságár is utlhtnk (21, 32). A T1 rlxáió változásáól kvntittív kintiki prmétrk is nyrhtők, mlyt kontrsztnyg-konntráió iőli változásáól számíthtunk, mtmtikilg illszttt frmkoinmiki mollk sgítségévl. A lgismrt frmkoinmiki moll Tofts Ktty-fél moll (39). Furukw és mtsi kuttás lpján jól körülírhtó DCE-MRI potniális lőny fj-nyki gntoknál. Az iő-intnzitás gör nlízis mgs tmporális flontású DCE-MRI-vizsgáltkor pontos informáiót nyújt fj-nyki lágyrészviszonyok mikroirkuláiójáról, mlynk lpján l lht különítni nignust mlignus tumortól és posztirriáiós lváltozást rziuális, illtv riív tumortól. A kvntittív prfúziós MRI hsznos lht kmo trá piás kzlés htékonyságánk mérésér is, záltl, hogy htékony trápi stén tumor vérármlásánk változás már gntmért sökknés lőtt kimutthtó, és trápi utáni riív is korán flfzhtő (40, 41). Úgy tűnik, hogy DCE-MRI z irriáió ltti és utáni prfúzióváltozásokról, sugárkzlés szövőményiről is értéks tokt szolgáltt (36, 42, 43). Nm zárhtó ki nnk lhtőség sm, hogy továi vizsgáltok lpján értéks tok gyűjthtők, mlyk tumor krktrizálásár, tumor iológiájánk mghtározásár is pontos informáióvl szolgálnk (34). MR-SPEKTROSZKÓPIÁS KÉPALKOTÁS (MRSI) A mágnss rzonni spktroszkópiás képlkotás (MRSI) szövtk mtolizmusáról olyn iokémii informáiót nyújt, mly gntokr jllmző mtolikus io mrkr kt kvntittívn méri és szövtk molkuláris öszsztétlét in vivo, nm invzív móon értékli. A kis molkulsúlyú mtolitok mghtározásávl sjtfunkiós folymtok végtrmékét vizsgálj, mly z ott fhérj nzimtikus műköését kvntittívn jllmzi (21). Lggykrn protonspktroszkópiát ( 1 H-MRS) hsználják, foszfor, fluor és szén spktroszkópiás vizsgált is kuttások tárgyát képzi (44 47). Az MRI és z MRSI között z fő különség, hogy z MRI térli flontás víz protonjlénk loszlásán lpszik és ntómii informáióvl szolgál, zzl llntétn z 1 H-MRS lnyomj víz jlét zért, hogy kémii informáiót nyrjn z lsony konntráión lévő mt olitokról is. Az MRSI tit rnszrint vonls spktrumként nlizáljuk. Dgntoknál protonspktroszkópi kolinszint kimuttásán lpszik, mivl nnk mlkés sjtmmránpusztulás iomrkr (48). A kolin sjtmmrán lpvtő lkotórész, szintj sjtmmrán intgritásánk, mgújulásánk függvény, így változik poptózis, nkrózis során. f 9. ár. Tonsillo-lingulis r ino m l ollon zonos olli nyiroksomóáttéttl. Axilis síkú rétgk, ) STIR, ) CE-T1-FS, ) kontrszthlmozás inmikáját flolgozó hlmozás-iő gör, ) DW (-érték: 1000 s/ mm 2 ), ) ADC-, f) -ADC-képk. A tonsillrinom hlmozási göréj gyors wsh-in és wsh-out jl mlignus görér jllmző. Az lsó sorn lévő iffúziós képk jlmnt és mért ADCérték (0, mm 2 s 1 ) tumorr típusos Mgyr Onkológi 58: , 2014
10 278 Gőény és Léránt Kuttások folynk sugártrápi htékonyságánk MRSI-vl történő kori mghtározásár, z ionizáló sugárzás áltl okozott itotoxiitás kimuttásár grsszív tumorok stén, pélául z nplsztikus pjzsmirigyráknál. Az ionizáló sugárzás áltl okozott itotoxiitás mgs térli és iőli flontást nyújtó MRSI-vl vlós iőn vizsgálhtó (49). A protonspktroszkópi potniális kliniki lklmzhtóság fj-nyki gntok trápi ltti monitorozás lht. Számos kuttás izonyítj, hogy tumorszövt hypoxiáj fontos szrpt játszik szoli tumorok sugárkzlésr ott válszrkióján, és lhtségs, hogy kmotrápi htékonyságát is folyásolj. Az rményk zt muttják, hogy tumor oxignizáiójánk mérésévl lőr mghtározhtó lnn, hogyn rgál gnt sugárkzlésr. A tumor oxignizáiójánk mérés nhéz fltot jlnt, számos mtoikávl kísérltznk: lézr, opplr, flow mtriávl, oxigénlktró-méréskkl st. A foszforspktroszkópi ( 31 P-MRS) hypoxi mérésénk nm invzív ltrntíváj, foszfor és ét-atp rányávl in vivo méri tumor oxigénstátuszát. A 31 P-MRS trápiás htás priktálásár is lklms lht. Továá gnt iitás is mérhtő, mly lpján gnt oxignizáiój mgsülhtő. Protonspktroszkópiávl tjsv kimuttás hypoxi jl. A tjsv z nro glikolízis végprouktum, rossz vérllátású, hypoxiás gntokn konntráiój mgmlkik, gészségs szövtkn nm mutthtó ki (50). Az MR-képlkotás új mtoikái szint kivétl nélkül z gyi vizsgáltokn krülnk vztésr, mivl kopony jól rögzíthtő, mozgási műtrmék nm kályozz z értéklést. Npjinkn z MRSI z gygntok mtolikus lmzésér rutinignosztik részévé vált. Az xtrrnilis gntok ignosztikáján z MRSI lklmzását lősgíti ngy térrjű MR-készülékk (3T) ltrjés, és vizsgáltok kliniki vliálás most folyik. A fnt lírt kuttási rményk llnér mgállpíthtó, hogy ár z MRSI sgít normális és gntos szövt lkülönítésén, mlignus és nignus régió iffrniálásán korlátokkl rnlkzik. Npjinkn fj-nyki gntoknál z MRSI lklmzás rősn limitált, mgs térrjű rnzésk ltrjés, multivoxl MRSI hsznált jvítj thniki lhtőségkt és növlhti mószr kliniki lklmzhtóságát (48). A PET/CT szrp és hly fj-nyki gntok onkológii ignosztikus és trápiás lgoritmusán már jól körvonlzóik. Folynk kliniki kuttások PET/MR hsznosságáról, gyrészt mtolikus (PET), másrészt kiváló ntómii és funkionális informáiót (MRI) nyújtó lgúj hirithnikáról (51 54). ÖSSZEFOGLALÁS A képlkotás lginmikusn fjlőő trült funkionális képlkotás, mly szövtkn zjló iológii folymtok in vivo kvlittív lmzését, szmikvn ti ttív és kvntittív mérését tszi lhtővé. Az MRI lágy részflontás fj-nyki régió minn trültén lgjo képlkotó molitások között, gnt ptontómii fltérképzés és mkromorfológii nlízis mlltt funkionális és molkuláris szintű informáiók is nyrhtők. Az MRI-vl ionizáló sugárzás nélkül, számos p rmétr (multiprmtrikus) és gyszrr töfél mérésmó (multimoális) lklmzásávl tö iológii folymt mérhtő, kár kontrsztnyg ás nélkül is. A képlkotói ignózis jlnlg még öntőn morfológii kritériumokon lpszik, trnszláiós kuttások rményivl gyr tö molkuláris műköésn lpuló funkionális t krül kliniki vliálásr. A 3T MR mgs mágnss térrj, folymtos hrvr- és szoftvrfjlsztésk gyr gyors méréskt, jo képminőségt, vizsgáltok növkő térli, kontrsztés iőni flontását rményzik, záltl még tö tot nyújtnk. A funkionális MR-képlkotó mószrk, DW-MRI, DCE-MRI és z MRSI hsznos új informáióvl szolgálnk. A szövtk víziffúzió-különségit mérő DW-MRI ltérő sjtsűrűségn, sjtk plzmmmrán-intgritásán lpul. A DCE-MRI szövtk érprmilitási különségén lpul, szövtk vszkulrizáiójáról informál. Az MRSI molkuláris szintű iokémii nlízissl szolgál. Az új és új képlkotó iomrkrk mgismrésévl, z új MR-thnikák lklmzásávl funkionális, molkuláris jllmzők mghtározásár törkszünk nnk érkén, hogy z gyénr szott kzlés mgválsztását lősgíthssük, vlmint trápi htékonyságát mgfllőn vélményzhssük. Egy képlkotói iomrkr spifikus lht gy gntr, illtv nnk változás kzlés htékonyságár vgy htástlnságár utlht. Hsznos lht kmotrápi, riotrápi utáni hgs rziuum és gntrziuum, illtv riív lkülönítésén. Az MRI gyr fontos szrpt játszik sugártrápiás trvzésn is, sugárznó iológii éltérfogt kijlölésén. Az tok pontosság ngyn függ riológus szkértlmétől és tpsztltától. A pontos állásfoglláshoz ngy flontást nyújtó vizsgálómószrkn túl kliniki és thniki ismrtkn lpuló mgfllő mtoik lklmzásár és z onkológii társszkmákkl multiisziplináris gyüttműköésr vn szükség. Profssionl Pulishing Hungry
11 Új lhtőségk, MRI-iomrkrk fj-nyki gntok értéklésén 279 IRODALOM 1. Grégori V, Lfvr J, Liitr L, t l. Squmous ll rinom of th h n nk: EHNS-ESMO-ESTRO Clinil Prti: Guilins for ignosis, trtmnt n follow-up. Ann Onol 21: , Gőény M. A multimoális képlkotói ignosztik szrp és fllősség fj-nyki gntoknál. Mgyr Onkológi 57: , Chn ATC, Grégoir V, Lfvr JL, t l. Nsophryngl nr: EHNS-ESMO-ESTRO Clinil Prti Guilins for ignosis, trtmnt n follow-up. Ann Onol 23(Suppl 7):vii83 vii85, Hrmns R. H n Nk Cnr Imging. Son E. Springr, Brlin Gőény M. Prognosti ftors in vn phryngl n orl vity nr; signifin of multimolity imging in trms of 7th ition of TNM. Cnr Imging 14:15, Hrmnns R, D Kyzr F, Vnvy V, t l. Imging Thniqus. H n Nk Cnr Imging, Mil Riology, Dignosti Imging. Springr, Brlin/Hilrg Som PM, Curtin HD. H n Nk Imging. Elsvir Mosty, Shmit GP, Risr MF, Bur-Mlnyk A. Whol-oy MRI for th stging n follow-up of ptints with mtstsis. Eur J Riol 70: , Ei S, Sumi M, Nkmur T. Multiprmtri mgnti rsonn imging for th iffrntition twn nign n mlignnt slivry gln tumors. J Mgn Rs Imging 31: , Kuzor HU, Zhmnn C, Stiltjs B, t l. Funtionl mgnti rsonn imging for fining th iologil trgt volum. Cnr Imging 6:51 55, King AD, Mo FK, Yu KH, t l. Squmous ll rinom of th h n nk: iffusion-wight MR imging for prition n monitoring of trtmnt rspons. Eur Riol 20: , Kim S, Lovnr LA, Quon H, t l. Prition of rspons to hmorition thrpy in squmous ll rinoms of th h n nk using ynmi ontrst-nhn MR imging. Am J Nuroriol 31: , Vnvy V, Dirix P, Kyzr F, t l. Pritiv vlu of iffusion-wight mgnti rsonn imging uring hmoriothrpy for h n nk squmous ll rinom. Eur Riol 20: , Chwl S, Kim S, Wng S, t l. Diffusion-wight imging in h n nk nrs. Futur Onol 5: , Chwl S, Kim S, Doughrty L, t l. Prtrtmnt iffusion-wight n ynmi ontrst-nhn MRI for prition of lol trtmnt rspons in squmous ll rinoms of th h n nk. AJR 200:35 43, Thony HC. Diffusion-wight MRI in h n nk riology: pplitions in onology. Cnr Imging 10: , Thony HC, Kyzr F, King AD. Diffusion-wight MR imging in h n nk. Riology 263:19 32, Wng J, Tkshim S, Tkym F, t l. H n nk lsions: hrtriztion with iffusion-wight ho-plnr MR imging. Riology 220: , Brro HPM, Jiménz IR, Nogurol TM, t l. Utility of MRI iffusion thniqus in th vlution of tumors of th h n nk. Cnrs (Bsl) 5: , Vnvy V, D Kyzr F, Dirix P, t l. Applitions of iffusionwight mgnti rsonn imging in h n nk squmous ll rinom. Nuroriology 52: , Mtlf P, Liny GP, Hollowy L, t l. Th potntil for n nhn rol for MRI in rition-thrpy trtmnt plnning. Thnol Cnr Rs Trt 5: , Guimrs MD, Olivir AD, Mrtins EB, t l. R: Diffusionwight mgnti rsonn imging: A nw pproh in imging-gui iopsis of rvil lsions suspiious for mlignny. Korn J Riol 14: , Srinivsn A, Dvork R, Prni K, t l. Diffrntition of nign n mlignnt pthology in th h n nk using 3T pprnt iffusion offiint vlus: Erly xprin. Am J Nuroriol 29:40 44, Fong D, Bhti KSS, Yung D, t l. Dignosti ury of iffusionwight MR imging for nsophryngl rinom, h n nk lymphom, n squmous ll rinom t th primry sit. Orl Onol 46: , Vnvy V, D Kyzr F, Vnr Poortn V, t l. H n nk squmous ll rinom: vlu of iffusion-wight MR imging for nol stging. Riology 251: , Hrnth AM, Myrhofr M, Shrnthnr R, t l. Diffusion wight imging: Lymph nos. Eur J Riol 76: , Prk JK, Kim SE, Trimn GS, t l. High-rsolution iffusionwight imging of nk lymph nos using 2D-singl-shot intrlv multipl innr volum imging iffusion-wight ho-plnr imging t 3T. Am J Nuroriol 32: , Dirix P, Vnvy V, D Kyzr F, t l. Diffusion-wight MRI for nol stging of h n nk squmous ll rinom: impt on riothrpy plnning. Int J Rit Onol Biol Phys 76: , L MC, Tsi HY, Chung KS, t l. Prition of nol mtstsis in h n nk nr using 3T MRI ADC mp. Am J Nuroriol 34: , Fruhwl-Pllmr J, Czrny C, Myrhofr ME, t l. Funtionl imging in h n nk squmous ll rinom: orrltion of PET/ CT n iffusion-wight imging t 3 Tsl. Eur J Nul M Mol Imging 38: , Yun J, Yung DKW, Mok GSP, t l. Non-Gussin nlysis of iffusion wight imging in h n nk t 3T: A pilot stuy in ptints with nsophryngl rinom. PLOS On 9:87024, Chikui T, Kitmoto E, Kwno S, t l. Phrmokinti nlysis s on ynmi ontrst-nhn MRI for vluting tumor rspons to proprtiv thrpy for orl nr. J Mgn Rson Imging 36: , Chikui T, Or M, Simontti AW, t l. Th prinipl of ynmi ontrst nhn MRI, th mtho of phrmokinti nlysis, n its pplition in th h n nk rgion. Int J Dnt 2012:480659, Furukw M, Prvthnni U, Mrvill K, t l. Dynmi ontrstnhn MR prfusion imging of h n nk tumors t 3 Tsl. H Nk 35: , Lor WL, Gilhujs KG, Lng CA, t l. Smi-utomt primry tumor volum msurmnts y ynmi ontrst-nhn MRI in ptints with h n nk nr. H Nk 35: , L FK, King AD, M BB, t l. Dynmi ontrst nhnmnt mgnti rsonn imging (DCE-MRI) for iffrntil ignosis in h n nk nrs. Eur J Riol 81: , Chikui T, Kwno S, Kwzu T, t l. Prition n monitoring of th rspons to hmoriothrpy in orl squmous ll rinoms using phrmokinti nlysis s on th ynmi ontrst-nhn MR imging finings. Eur Riol 21: , Biss S, Sitz O, Minorp M, t l. An xplortory pilot stuy into th ssoition twn miroirultory prmtrs riv y MRI-s phrmokinti nlysis n gluos utiliztion stimt y PET-CT imging in h n nk nr. Eur Riol 20: , Tofts PS, Brix G, Bukly DL, t l. Estimting kinti prmtrs from ynmi ontrst-nhn T(1)-wight MRI of iffusl trr: stnriz quntitis n symols. J Mgn Rson Imging 10: , 1999 Mgyr Onkológi 58: , 2014
12 280 Gőény és Léránt 40. Agrwl S, Awsthi R, Singh A, t l. An xplortory stuy into th rol of ynmi ontrst-nhn (DCE) MRI mtris s pritors of rspons in h n nk nrs. Clin Riol 67:1 5, Donlson SB, Btts G, Bonington SC, t l. Prfusion stimt with rpi ynmi ontrst-nhn mgnti rsonn imging orrlts invrsly with vsulr nothlil growth ftor xprssion n pimonizol stining in h-n-nk nr: pilot stuy. Int J Rit Onol Biol Phys 81: , Myr NA, Wng JZ, Zhng D, t l. Longituinl hngs in tumor prfusion pttrn uring th rition thrpy ours n its linil impt in rvil nr. Int J Rit Onol Biol Phys 77: , Jun CJ, Chn CY, Jn YM, t l. Prfusion hrtristis of lt rition injury of proti glns: quntittiv vlution with ynmi ontrst-nhn MRI. Eur Riol 19:94 102, Biss S, Bghi M, Hunr F, t l. In vivo proton MR sptrosopy of primry tumours, nol n rurrnt iss of th xtrrnil h n nk. Eur Riol 17: , King A, Yung D, Ahuj A, t l. In vivo proton MR sptrosopy of primry n nol nsophryngl rinom. Am J Nuroriol 25: , King A, Yung D, Ahuj A, t l. Slivry gln tumors t in vivo proton MR sptrosopy. Riology 237: , King A, Yung D, Yu K, t l. Monitoring of trtmnt rspons ftr hmoriothrpy for h n nk nr using in vivo 1H MR sptrosopy. Eur Riol 20: , Rzk AA, Poptni H. MR sptrosoopy of h n nk nr. Eur J Riol 82: , Snulh VC, Chn Y, L J, t l. Evlution of hyprpolriz [1-13C]-pyruvt y mgnti rsonn to tt ionizing rition ffts in rl tim. PLOS On 9:87031, Alstinsson E, Spilmn DM, Puly JM, t l. Fsiility stuy of ltt imging of h n nk tumors. NMR Biom 11: , Zii H, Dl Gurr A. An outlook on futur sign of hyri PET/ MRI systms. M Phys 38: , Lofflin DJ, Souvtzoglu M, Wnkrl V, t l. PET-MRI fusion in h n nk onology: urrnt sttus n implitions for hyri PET/ MRI. J Orl Mxillof Surg 70: , Eir M, Souvtzoglou M, Pikhr A, t l. Simultion of MR-PET protool for stging of h-n-nk nr inluing Dixon MR for ttnution orrtion. Eur J Riol 81: , Hush P, Sproll C, Buhnr C, t l. Dignosti ury of ultrsoun, 18F-FDG-PET/CT, n fus 18F-FDG-PET-MR imgs with DWI for th ttion of rvil lymph no mtstss of HNSCC. Clin Orl Invst 18: , 2014 Profssionl Pulishing Hungry
Rockfall lejtésképző elemek
LAPOSTETŐ SZIGETELÉS LEZÁRVA: 00. MÁRCIUS. Rokll ljtésképző lmk Műszki tlp Vonlr-, lln- és pontrljtő lmk, ttikék A Rokwool Rokll rnszrévl iztosíthtó ttők tökélts vízlvztés Műgynt kötésű, tljs krtmtsztén
RészletesebbenTumort utánzó barrierzavarok a neuroonkológiai terápia során
240 Összfoglló közlmény Tumort utánzó rrirzvrok nuroonkológii trápi során Bgó Attil György 1, Oszti Év 2, Várllyy Pétr 2, Forsák Imr 1 Országos Igtuományi Intézt, 1 Nuroonkológii és 2 Nuroriológii Osztály,
RészletesebbenMATEMATIKA FELADATLAP a 8. évfolyamosok számára
2009. jnuár 29. MATEMATIKA FELADATLAP 8. évfolymosok számár 2009. jnuár 29. 15:00 ór NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: Tolll olgozz! Zsszámológépt nm hsználhtsz. A fltokt ttszés szrinti sorrnn olhto mg. Minn
RészletesebbenÍrásbeli szorzás kétjegyû szorzóval
Írásli szorzás kétjgyû szorzóvl Kiolgozott mintpél Egy krtész 36 plántát ültttt gy sor. Hány plántát ül - t ttt 24 sor? Atok: sor 36 plánt 24 sor x Trv: x = 24 36 vgy x = 36 24 Bslés: x 20 40 = 800 Számolás:
RészletesebbenNév:... osztály:... Matematika záróvizsga 2010.
Mtmtik záróvizsg 00. Név:... osztály:.... Az lái rjzon gy thrutó rktrénk vázltos rjz láthtó. Az árán olvshtó számtok, rkoásr ténylgsn flhsználhtó térfogtr vontkoznk. Mkkor thrutó hsznos rktrénk térfogt?
RészletesebbenAz MRI és a CT szerepe a sugárterápia utáni státusz értékelésében, szövődményeinek vizsgálatában, fej-nyaki daganatoknál
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY 159 Az MRI és CT szrp sugártrápi utáni státusz értéklésén, szövőményink vizsgáltán, j-nyki gntoknál GŐDÉNY MÁRIA 1, REMENÁR ÉVA 2, TAKÁCSI-NAGY ZOLTÁN 3,4, PETRI KLÁRA 1, HORVÁTH
RészletesebbenA soproni járás szociális intézményei által érzékelt probléma csomópontok
ÁROP-1.A.3-2014-2014-0077 Esélygynlőségi progrmok összhngolás soproni járás trültén A soproni járás szoiális intézményi áltl érzéklt prolém somópontok Az ÁROP-1.A.3-2014-2014-0077 Esélygynlőségi progrmok
RészletesebbenTartályfedél rögzítő csavarok. HENNLICH Industrietechnik. Lapos körmös kivitel Íves körmös kivitel Tartozékok
HENNLICH Inustritnik ás s l!...t n á s H-6000 Kskmét-Kflv, Hliport-Rptér.Tl.: +36 76 509 655. Fx: +36 76 470 308. rmturtnik@nnli.u. www.nnli.u Trtályfél rögzítő svrok Lpos körmös kivitl Ívs körmös kivitl
RészletesebbenAZ EURÓPAI PARLAMENT ÉS A TANÁCS 1223/2009/EK RENDELETE (2009. november 30.) a kozmetikai termékekről
2009.12.22. Az Európi Unió Hivtlos Lpj L 342/59 AZ EURÓPAI PARLAMENT ÉS A TANÁCS 1223/2009/EK RENDELETE (2009. novmr 30.) kozmtiki trmékkről (átolgozás) (EGT-vontkozású szövg) AZ EURÓPAI PARLAMENT ÉS AZ
RészletesebbenMATEMATIKA FELADATLAP a 8. évfolyamosok számára
2008. jnuár 31. MATEMATIKA FELADATLAP 8. évfolymosok számár 2008. jnuár 31. 15:00 ór M 2 fltlp NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: Tolll olgozz! Zsszámológépt nm hsználhtsz. A fltokt ttszés szrinti sorrnn olhto
RészletesebbenANYANYELVI FELADATLAP a 8. évfolyamosok számára
ÚJ FELADATLAP 2007. ruár 1. ANYANYELVI FELADATLAP 8. évolymosok számár 2007. ruár 1. 14:00 ór ÚJ FELADATLAPI NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: A ltokt ttszés szrinti sorrnn olhto mg. Ügylj mgllő iőosztásr és
RészletesebbenFELVÉTELI FELADATOK 4. osztályosok számára M 1 feladatlap
2004. jnuár-fruár FELVÉTELI FELADATOK 4. osztályosok számár M 1 fltlp Név:... Szültési év: hó: np: A fltokt ttszés szrinti sorrnn olhto mg. Minn próálkozást fltlpon végzz! Mllékszámításokr z utolsó, ürs
RészletesebbenHANGFAL hangszórók tartozékok doboztervek tanácsok
HNGFL hngszórók trtozékok ooztrvk tnások ÉpítÉ ts Mg M! Hngflépítés Mi mit jlnt... hngooz-építési jánlás lgfontos rész z ott oozhoz - tpsztlt szkmrk áltl profsszionális móon - összállított hngthniki jánlás.
RészletesebbenHelyszükséglet összehasonlítás
Hlyszükséglt összhsonlítás Hgyományos riálvntilátor A VAR rnszr összhsonlítás Hlios RADAX VAR Systm A VAR rnszr z lsony nyomás növkésű xiálvntilátorok és riál vntilátorok közötti szükségltkt légíti ki.
RészletesebbenSzerelői referencia-útmutató
Szrlői rfrniútmuttó Dikin Althrm - lsony hőmérsékltű split + ERHQ011-014-016BA ERLQ011-014-016CA EHBH/X11+16CB Szrlői rfrni-útmuttó Dikin Althrm - lsony hőmérsékltű split Mgyr Trtlomjgyzék Trtlomjgyzék
RészletesebbenANYANYELVI FELADATLAP a 8. évfolyamosok számára
2006. fruár 2. ANYANYELVI FELADATLAP 8. évfolymosok számár 2006. fruár 2. 14:00 ór NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: A fltokt ttszés szrinti sorrnn olhto mg. Ügylj mgfllő iőosztásr és küllkr! Tolll olgozz! A
RészletesebbenMAGYAR NYELVI FELADATLAP a 4. évfolyamosok számára
4. évfolym AMNy1 fltlp MAGYAR NYELVI FELADATLAP 4. évfolymosok számár 2010. jnuár 22. 14:00 ór NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: Tolll olgozz! Ügylj küllkr! A fltokt ttszés szrinti sorrnn olhto mg. A mgolásr
RészletesebbenÚjdonságok, új lehetőségek az emlődaganatok képalkotó diagnosztikájában
44 Összefoglló közlemény Újdonságok, új lehetőségek z emlődgntok képlkotó dignosztikáján Bidlek Mári 1, Kovács Eszter 1, Fehér Krisztin 1, Gődény Mári 1,2 1 Országos Onkológii Intézet, Rdiológii Dignosztiki
RészletesebbenTechnikai újdonságok, legújabb diagnosztikus lehetőségek a colorectalis daganatok MR- és CT-diagnosztikájában
184 Összefoglló közlemény Techniki újdonságok, legúj dignosztikus lehetőségek colorectlis dgntok MR- és CT-dignosztikáján Jederán Év 1, Gődény Mári 1,2 1 Országos Onkológii Intézet, Rdiológii Dignosztiki
RészletesebbenOrszágos Szakiskolai Közismereti Tanulmányi Verseny 2005/2006 MAGYAR NYELV ÉS HELYESÍRÁS
Orszáos Szkiskoli Közismrti Tnulmányi Vrsny 2005/2006 MAGYAR NYELV ÉS HELYESÍRÁS II. (rionális) oruló 2006. ruár 17... Hlyszín jélyzőj Vrsnyző Pontszám Kój Elértő Elért Százlék. 120.. % Jvító tnár Zsűri
RészletesebbenROCKFALL LEJTÉSKÉPZŐ ELEMEK. Vonalralejtő-, ellenlejtő-, pontralejtő elemek attikaék. Műszaki dokumentáció
ROCKFALL LEJTÉSKÉPZŐ ELEMEK Vonlrljtő-, llnljtő-, pontrljtő lmk ttikék 2 3 Műszki okumntáió Lposttő áltlános rétgrnj ROCKFALL ljtésképzéssl ROCKFALL LEJTÉSKÉPZŐ ELEMEK - PVC, EPDM vgy moiikált itumns lmz
Részletesebben1. Melyik átváltás hibás? A helyeseket jelöld pipával, a hibás átváltásoknál húzd át az egyenlőségjelet!
Mtmtik záróvizsg 011. Név:... osztály:... 1. Mlyik átváltás hiás? A hlyskt jlöl pipávl, hiás átváltásoknál húz át z gynlőségjlt!. 0,578 t = 578 kg;. 100 m g. = 0,1 h; 0 pr = 0,5 ór;.. h. 3,05 kg = 350
Részletesebbena Felső tálca b Alsó tálca
Gyors tlpítési útmuttó Strt MFC-J6920DW A készülék üzm hlyzés lőtt, kérjük, olvss át Trmékiztonsági útmuttót. Ezt kövtőn, állítás és tlpítés szkszrű lvégzés érkén, olvss l zt Gyors tlpítési útmuttót. FIGYELEM
Részletesebbena Felső tálca b Alsó tálca
Gyors tlpítési útmuttó Strt MFC-J6520DW MFC-J6720DW A készülék üzm hlyzés lőtt, kérjük, olvss át Trmékiztonsági útmuttót. Ezt kövtőn, állítás és tlpítés szkszrű lvégzés érkén, olvss l zt Gyors tlpítési
RészletesebbenOrszágos Szakiskolai Közismereti Tanulmányi Verseny 2007/2008 IRODALOM MAGYAR NYELV ÉS HELYESÍRÁS. II. (regionális) forduló. 2008. február 22.
Országos Szkiskoli Közismrti Tnulmányi Vrsny 2007/2008 IRODALOM MAGYAR NYELV ÉS HELYESÍRÁS II. (rgionális) foruló 2008. fruár 22. Mgolás 1 Országos Szkiskoli Közismrti Irolom Mgyr nylv és hlysírás Tnulmányi
RészletesebbenSV-805AL SV-805AL Color. Videokaputelefon 5 vezetékes vandálbiztos. Rock Series. Telepítõi kézikönyv
SV-805AL SV-805AL Color Vidokputlfon 5 vztéks vndáliztos Rock Sris Tlpítõi kézikönyv BEVEZETŐ 1 2 TÁPEGYSÉG TELEPÍTÉSE Köszönjük, hogy GLMAR trmékét válsztott. Az IS-9001 minősítés és lkötlzttségünk vásárlók
RészletesebbenANYANYELVI FELADATLAP a 8. évfolyamosok számára
2006. jnuár 28. ANYANYELVI FELADATLAP 8. évfolymosok számár 2006. jnuár 28. 10:00 ór NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: A fltokt ttszés szrinti sorrnn olhto mg. Ügylj mgfllő iőosztásr és küllkr! Tolll olgozz!
Részletesebben39. sz. LÉGÜGYI ELÕÍRÁS
39. sz. LÉGÜGYI ELÕÍRÁS és végrhjtási utsítás z jtõrnyõs tvéknységrõl és z jtõrnyõk lklmzásáról (454347/1984.) 1 1 Trtlmzz 39. számú Légügyi Elõírást (LK.1984.VIII.31.), z 1/1985. számú légügyi utsitást
RészletesebbenVENTS KISTELJESÍTMÉNYÛ AXIÁLIS VENTILÁTOROK MÛSZAKI LEÍRÁS
VENTS KISTELJESÍTMÉNYÛ AXIÁLIS VENTILÁTOROK MÛSZAKI LEÍRÁS 006 A VENTILÁTOR HASZNÁLATA A VENTS típusú vntilátorok lklmsk kis és közps ngyságú hlyiségk szllõzttésér (lkóhlyiség, irod, üzlt, konyh, vizslokk,
RészletesebbenKÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL
KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL Tlfon: 45-6 Intrnt: www.ksh.hu Atgyűjtésk Ltölthtő kérőívk, útmuttók Az tszolgálttás 9/6. (XI..) Korm. rnlt lpján kötlző. Nyilvántrtási szám: /7 Atszolgálttók: vlmnnyi trtós
RészletesebbenÚJ FELADATSOR! 2006. FEBRUÁR 2. ANYANYELVI FELADATLAP a 8. évfolyamosok számára. 2006. február 2. 14:00 óra ÚJ FELADATSOR! NÉV:
ÚJ FELADATSOR! 2006. FEBRUÁR 2. ANYANYELVI FELADATLAP 8. évfolymosok számár 2006. fruár 2. 14:00 ór ÚJ FELADATSOR! NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: A fltokt ttszés szrinti sorrnn olhto mg. Ügylj mgfllő iőosztásr
RészletesebbenVáros Polgármestere ELŐTERJESZTÉS
Város Polgármstr 251 Biatorbágy, Baross Gábor utca 2/a Tlfon: 6 23 31-174/233 mllék Fax: 6 23 31-135 E-mail: bruhazas@biatorbagy.hu www.biatorbagy.hu ELŐTERJESZTÉS Budapst Balaton közötti krékpárút nyomvonalával
RészletesebbenÚjdonságok és új lehetőségek a vese- és ureterdaganatok radiológiai diagnosztikájában
Ereeti közlemény 281 Újonságok és új lehetőségek vese- és uretergntok riológii ignosztikáján Brnyi Tior Soproni Erzséet Okttó Kórház és Rehilitáiós Intézet, Röntgen- és Izotópignosztiki Osztály, Sopron
RészletesebbenMATEMATIKA FELADATLAP a 6. évfolyamosok számára
2007. fruár 1. MATEMATIKA FELADATLAP 6. évfolymosok számár 2007. fruár 1. 15:00 ór M 2 fltlp NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: A fltokt ttszés szrinti sorrnn olhto mg. Minn próálkozást, mllékszámítást fltlpon
RészletesebbenFELVÉTELI FELADATOK 8. osztályosok számára M 1 feladatlap
200. jnuár-fruár FELVÉTELI FELADATOK 8. osztályosok számár M 1 fltlp Név:... Szültési év: hó: np: A fltokt ttszés szrinti sorrnn olhto mg. Minn próálkozást fltlpon végzz! Mllékszámításokr z utolsó, ürs
RészletesebbenMAGYAR NYELVI FELADATLAP a 6. évfolyamosok számára
6. évfolym AMNy2 fltlp MAGYAR NYELVI FELADATLAP 6. évfolymosok számár 2011. jnuár 27. 14:00 ór NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: Tolll olgozz! Ügylj küllkr! A fltokt ttszés szrinti sorrnn olhto mg. A mgolásr
RészletesebbenBánk Község Önkormányzata 2653 Bánk, Hősök tere 11. /Fax: 35/342-804, 35/342-806 www.bank-falu.hu e-mail: hivatal@bank-falu.hu
Bánk özség Önkormányzt 2653 Bánk, Hősök tere 11. /Fx: 35/342-804, 35/342-806 www.nk-flu.hu e-mil: hivtl@nk-flu.hu Ikttószám: 159- /2012/B. Tárgy: Bánk község településrenezési terv móosítás HIDTMÉNY Tájékozttjuk
RészletesebbenKatalógusunk ezen fejezetében néhány klasszikus ajándékötlet mellett a legkülönfélébb kivitelû, alkalmazási területû és árfekvésû táskák széles
Ktlógusunk zn én néhány klsszikus jánékötlt mlltt lgkülönfélé kivitlû, lklmzási trültû és árfkvésû táskák széls válsztékát jánljuk figylmé. Az irttáskáktól notook táskákon át z utzókoffrkig gykorltilg
RészletesebbenMATEMATIKA B változat. A tanuló neve, osztálya:...
MATEMATIKA B változt A tnuló nv, osztály:... Az lmúlt tnév vé osztályzt mtmtkáól:... Olvs l ylmsn ltokt! A ltokt ttszés szrnt sorrnn olto m. Törk rr, oy molások lírás yértlmő lyn, yl rnztt küllkr! Mnn
RészletesebbenII. Fejezet Értelmező rendelkezések
SZEGHALOM VÁROS ÖNORMÁNYZATA ÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNE 7/202. (VI. 26.) önkormányzti renelete közterületek elnevezéséről, házszámozásról és ezek megjelölésének mójáról Szeghlom Város épviselő-testülete z Alptörvény
RészletesebbenMágneses anyagok elektronmikroszkópos vizsgálata
Mágnss anyagok lktronmikroszkópos vizsgálata 1. Transzmissziós lktronmikroszkóp 1.1. A mágnss kontraszt rdt a TEM-bn Az lktronmikroszkópban 100-200 kv-os (stlg 1 MV-os) gyorsítófszültséggl gyorsított lktronok
RészletesebbenOrszágos Szilárd Leó fizikaverseny feladatai
Országos Szilárd Ló fizikavrsny fladatai I katgória döntő, 5 április 9 Paks A fladatok mgoldásáoz 8 prc áll rndlkzésr Mindn sgédszköz asználató Mindn fladatot külön lapra írjon, s mindn lapon lgyn rajta
RészletesebbenMATEMATIKA FELADATLAP a 8. évfolyamosok számára
8. évfolym AMt1 feltlp MATEMATIKA FELADATLAP 8. évfolymosok számár 11:00 ór NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: Tolll olgozz! Zseszámológépet nem hsználhtsz. A feltokt tetszés szerinti sorrenen olhto meg. Minen
RészletesebbenMATEMATIKA FELADATLAP a 6. évfolyamosok számára
6. évfolym Mt2 fltlp MATEMATIKA FELADATLAP 6. évfolymosok számár 15:00 ór NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: Tolll olgozz! Zsszámológépt nm hsználhtsz. A fltokt ttszés szrinti sorrnn olhto mg. Minn próálkozást,
RészletesebbenMATEMATIKA B változat. A tanuló neve, osztálya:...
MATEMATIKA B változt A tnuló nv, osztály:... Az lmúlt tnév vé osztályzt mtmtkáól:... Olvs l ylmsn ltokt! A ltokt ttszés szrnt sorrnn olhto m. Törk rr, hoy molások lírás yértlmő lyn, yl rnztt küllkr! Mnn
RészletesebbenMAGYAR NYELVI FELADATLAP a 6. évfolyamosok számára
6. évfolym AMNy1 fltlp MAGYAR NYELVI FELADATLAP 6. évfolymosok számár 2011. jnuár 21. 14:00 ór NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: Tolll olgozz! Ügylj küllkr! A fltokt ttszés szrinti sorrnn olhto mg. A mgolásr
Részletesebben6. Laboratóriumi gyakorlat KAPACITÍV SZINTÉRZÉKELŐK
6. Lbortóriumi gykorlt KAPAITÍV SZINTÉRZÉKELŐK. A gykorlt célj A kpcitív szintmérés elvének bemuttás. A (x) jelleggörbe ábrázolás szigetelő és vezető olyékok esetén. Egy stbil multivibrátor elhsználás
Részletesebben53. sz. mérés. Hurokszabályozás vizsgálata
53. sz. mérés Hurokszaályozás vizsgálata nagyszültségű alap- illtv losztóhálózat (4,, kv a hálózatok unkcióáól kövtkzőn hurkolt (töszörösn hurkolt kialakítású. sok csomóponttal, tö táplálási illtv ogyasztási
RészletesebbenNév:... osztály:... Matematika záróvizsga 2008. 1. Tedd ki a megfelelő relációjelet! ; 4
Mtmtik záróvizsg Név:... osztály:... 1. T ki mgllő rláiójlt! 15 4 675 ; 180 115, 151, ; 31% 10 3 1000 ; 4 5 5 + ; 8. Mlyik átváltás hiás? A hlyskt jlöl pipávl, hiás átváltásoknál húz át z gynlőségjlt!.
RészletesebbenSzerelői referencia útmutató
Szrlői rfrniútmuttó Split rnszrű klímrnzésk RZQG71L9V1B RZQG100L9V1B RZQG125L9V1B RZQG140L9V1B RZQG71L8Y1B RZQG100L8Y1B RZQG125L8Y1B RZQG140L7Y1B RZQSG100L9V1B RZQSG125L9V1B RZQSG140L9V1B RZQSG100L8Y1B
RészletesebbenELSZÁMOLÁS szõlõ- és orászti trmékkészltk lkulásáról Bnyújtnó 1 pélányn z illtéks vámhivtlhoz Postár ás átum: A) A vámhivtl tölti ki! Bérkzés átum: Átvvõ kój, láírás: év Ikttás átum: hó év Ikttó szám:
Részletesebben- 1 - A következ kben szeretnénk Önöknek a LEGO tanítási kultúráját bemutatni.
Játékok a tanításhoz? - 1 - Tanító játékok? A Lgo kockák gészn biztosan fontos szívügyi gy gész sor gyrk és szül gnráció éltébn. Mi köz van a Lgo kockáknak a tanuláshoz? Vagy lht gyáltalán tanítani /órákat
RészletesebbenSzerző: Böröcz Péter János H-9026, Egyetem tér 1. Győr, Magyarország
In: Kóczy L, éánczos L, Bakó A, Prznszki J, Szgdi Z, Várlaki P (szrk.) Játéklmélt alkalmazási lhtőségi a logisztikai rndszrkbn - az gy- és többutas szállítási csomagolási szközök közötti döntéslmélti probléma
RészletesebbenMit szólna egy könyvelőhöz, aki a nap 24 órájában az Ön rendelkezésére áll?
LKOZÁSÁRÓL A LL Á V K IÓ C Á M R INFO L, BÁRMIKOR! O H R Á B L, A N N AZO Mit szóln gy könyvlőhöz, ki np 24 órájábn z Ön rndlkzésér áll? Lépjn b -fiókjáb, és zonnl látj válllkozás: rdményét főkönyvi kivontát
RészletesebbenStart. Gyors telepítési útmutató DCP-9270CDN FIGYELEM VIGYÁZAT FIGYELEM. Megjegyzés Hagyjon egy minimális teret a gép körül az ábrán bemutatott módon.
Gyors tlpítési útmuttó Strt DCP-9270CDN A készülék állítás lőtt olvss át Biztonsági lőírások és jogi nyiltkoztok ímű füztt. Ezt kövtőn olvss l zt Gyors tlpítési útmuttót állítás és tlpítés szkszrű lvégzés
RészletesebbenNYUGAT-MAGYARORSZÁGI EGYETEM REGIONÁLIS PEDAGÓGIAI SZOLGÁLTATÓ ÉS KUTATÓ KÖZPONT SAVARIA ORSZÁGOS TÖRTÉNELEM TANULMÁNYI VERSENY. 9.
NYUGAT-MAGYARORSZÁGI EGYETEM REGIONÁLIS PEDAGÓGIAI SZOLGÁLTATÓ ÉS KUTATÓ KÖZPONT SAVARIA ORSZÁGOS TÖRTÉNELEM TANULMÁNYI VERSENY 9. évfolym számár 2014/2015. TANÉV ISKOLAI FORDULÓ 2015.01.13. (http://www.ul.s/prsonl/fjgri/bi_tirto.htm)
RészletesebbenFIGYELEM! Ez a kérdőív az adatszolgáltatás teljesítésére nem alkalmas, csak tájékoztatóul szolgál!
FIGYELEM! Ez kérőív z tszolálttás tljsítésér nm lklms, sk tájékozttóul szolál! KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL Az tszolálttás sttisztikáról szóló 1993. évi XLVI. törvény (Stt.) 8. (2) kzés lpján kötlző.
RészletesebbenMATEMATIKA A változat. A tanuló neve, osztálya:...
MATEMATIKA A változt A tnuló nv, osztály:... Az lmúlt tnév véi osztályzt mtmtikáól:... Olvs l iylmsn ltokt! A ltokt ttszés szrinti sorrnn olto m. Törkj rr, oy molások lírás yértlmő lyn, iylj rnztt küllkr!
RészletesebbenImproprius integrálás
Improprius intgrálás Tnulási cél Htározott intgrál foglmánk kitrjsztés végtln intrvllumr. Dfiníciók lklmzás konkrét fldtok stén. Motivációs péld Eddig htározott intgrált csk végs zárt intrvllumon számoltunk.
RészletesebbenArculati Kézikönyv. website branding print
Arculati Kézikönyv wbsit branding print 22 2. A logó 23 A logó gy cég, szrvzt vagy szolgáltatás gydi, jól flismrhtő, azonosításra szolgáló vizuális jl. A logó lsődlgs célja a mgkülönbözttés, az gyértlmű
RészletesebbenANYANYELVI FELADATLAP
2007. jnuár 26. ANYANYELVI FELADATLAP 4. évfolymosok számár 2007. jnuár 26. 14:00 ór A 1 fltlp NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: A fltokt ttszés szrinti sorrnn olhto mg. Ügylj mgfllő iőosztásr és küllkr! A mgolásr
RészletesebbenMATEMATIKA FELADATLAP a 6. évfolyamosok számára
6. évfolym Mt1 fltlp MATEMATIKA FELADATLAP 6. évfolymosok számár 2018. jnuár 20. 11:00 ór NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: Tolll olgozz! Zsszámológépt nm hsználhtsz. A fltokt ttszés szrinti sorrnn olhto mg.
RészletesebbenMATEMATIKA FELADATLAP a 4. évfolyamosok számára
4. évfolym Mt2 fltlp MATEMATIKA FELADATLAP 4. évfolymosok számár 2017. jnuár 26. 15:00 ór NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: Tolll olgozz! Zsszámológépt nm hsználhtsz. A fltokt ttszés szrinti sorrnn olhto mg.
RészletesebbenC-kolin-PET/CT a prosztatarák diagnosztikájában a hazai tapasztalatok tükrében
Eredeti közlemény 25 C-kolin-PET/CT proszttrák dignosztikáján hzi tpsztltok tükréen Gri Ildikó 1, Frks Bence 2, Oszlánszki Attil 1, Berczi Cs 3, Flskó Tior 3, Glusk László 2 1 ScnoMed Nukleáris Medicin
RészletesebbenCikória szárítástechnikai tulajdonságainak vizsgálata modellkísérlettel
Cikória szárítástchnikai tulajdonságainak vizsgálata modllkísérlttl Kacz Károly Stépán Zsolt Kovács Attila Józsf Nményi Miklós Nyugat-Magyarországi Egytm Mzőgazdaság- és Éllmiszrtudományi Kar Agrárműszaki,
RészletesebbenDuplafalú nemesacél-füstgázberendezés Mérettáblázat 2001.08
DW-ALKON ÚJ! Duplflú nemescél-füstgázberendezés Mérettáblázt 2001.08 R Tervezési segédlet Minõsítés: DIN/ISO 9001 Duplflú nemescél-füstgázberendezés DW-ALKON Kpillrstop nincsenek hõhidk átmenõ hõszigetelés
Részletesebben??? Milyen nagyságrendben kering a plazmában a hcg szint normál terhességben? 2009. november, továbbképzés Szeged.
ESETISMERTETÉS: BIOKÉMIAI HYPERTHYREOTIKUS KRÍZIS? Toldy Erzsébet,5, Kneffel Pál 2, Lőcsei Zoltán 3, Cooke Justin 4 Vs Megye és Szombthely MJV Mrkusovszky Kórház, Központi Lbortórium, Szülészeti és Nőgyógyászti
RészletesebbenMATEMATIKA FELADATLAP a 8. évfolyamosok számára
8. évfolym AMt2 fltlp MATEMATIKA FELADATLAP 8. évfolymosok számár 15:00 ór NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: Tolll olgozz! Zsszámológépt nm hsználhtsz. A fltokt ttszés szrinti sorrnn olhto mg. Minn próálkozást,
RészletesebbenMATEMATIKA FELADATLAP a 6. évfolyamosok számára
6. évfolym Mt1 fltlp MATEMATIKA FELADATLAP 6. évfolymosok számár 11:00 ór NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: Tolll olgozz! Zsszámológépt nm hsználhtsz. A fltokt ttszés szrinti sorrnn olhto mg. Minn próálkozást,
RészletesebbenMATEMATIKA FELADATLAP a 4. évfolyamosok számára
4. évfolym Mt2 fltlp MATEMATIKA FELADATLAP 4. évfolymosok számár 2019. jnuár 24. 15:00 ór NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: Tolll olgozz! Zsszámológépt nm hsználhtsz. A fltokt ttszés szrinti sorrnn olhto mg.
RészletesebbenIV. Algebra. Algebrai átalakítások. Polinomok
Alger Algeri átlkítások olinomok 6 ) Öttel oszthtó számok pl: -0-5 0 5 áltlánosn 5 $ l lkú, hol l tetszôleges egész szám Mtemtiki jelöléssel: 5 $ l hol l! Z ) $ k+ vgy$ k- hol k! Z $ m- vgy $ m+ lkú, hol
RészletesebbenMAGYAR NYELVI FELADATLAP
2009. jnuár 23. MAGYAR NYELVI FELADATLAP 4. évfolymosok számár 2009. jnuár 23. 14:00 ór NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: A fltokt ttszés szrinti sorrnn olhto mg. Ügylj mgfllő iőosztásr és küllkr! A mgolásr
RészletesebbenANYANYELVI FELADATLAP a 4. évfolyamosok számára
2006. ruár 2. ANYANYELVI FELADATLAP 4. évolymosok számár 2006. ruár 2. 14:00 ór NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: A ltokt ttszés szrinti sorrnn olhto mg. Ügylj mgllő iőosztásr és küllkr! Tolll olgozz! A mgolásr
RészletesebbenTISZANAGYFALU KÖZSÉG TELEPÜLÉSRENDEZÉSI TERVÉNEK 2016. ÉVI A 38.SZ. FKL. ÚT MELLETI KERÉKPÁRÚT SZABÁLYOZÁSÁT ÉRINTŐ MÓDOSÍTÁSA
N Y Í R S É G T R V f t. ékhely:. Nyíregyház, Mkó u.. sz. Irod:. Nyíregyház, egfű u..sz. Telefon/fx: (2) 2 Moil: () 2 mil: nyirsegterv@nyirsegterv.tonline.hu We: www.nyirsegterv.hu TISZANAGYFALU ÖZSÉG
RészletesebbenDOMUSLIFT KATALÓGUS IV. RESET homeliftek
OMUSLIT KTLÓGUS IV. RST homliftk Miért jó a RST homlift? RST homliftk a omuslift széria lgolcsóbb darabjai, d tudásokban és biztonságosságukban gyáltalán nm különböznk a trmékcsalád többi tagjától. Ugyanazoknak
RészletesebbenVENTILÁTORTARTOZÉKOK. Tápfeszültség 230 V 230 V 230 V 230 V. Névleges. Típus* áramfelv. 1,4 A VRTE 1 3,0 A VRTE 3 5,0 A VRTE 5 7,5 A VRTE 7 13,8 A
VRS TIRISZTOROS -FÁZISÚ MOTOROKHOZ Kézi állítású fokoztmentes fordultszámszályozó -fázisú motorokhoz. A minimális fordult gom ltti svr segítségével állíthtó e. Kétféle kivitelen készül: fl épített ( I
RészletesebbenFELVÉTELI FELADATOK 8. évfolyamosok számára. A 2 feladatlap. Név:...
2005. jnuár-fruár FELVÉTELI FELADATOK 8. évfolymosok számár A 2 fltlp Név:... Szültési év: hó: np: A fltokt ttszés szrinti sorrnn olhto mg. Ügylj mgfllő iőosztásr és küllkr! A mgolásr összsn 45 pr vn.
RészletesebbenSÉNYŐ KÖZSÉG TELEPÜLÉSRENDEZÉSI TERVÉNEK 2016. ÉVI MÓDOSÍTÁSA A 046/14 HRSZ-Ú INGATLAN TÖMBJE
NYÍRSÉGTRV Kft. Székhely: 4431. Nyíregyház, Mckó u. 6. sz. Irod: 4400. Nyíregyház, Szegfű u. 73.sz. Telefon/fx: (42) 421-303 Moil: (06-30) 307-7371 -mil: nyirsegterv@nyirsegterv.t-online.hu We: www.nyirsegterv.hu
RészletesebbenModern piacelmélet. ELTE TáTK Közgazdaságtudományi Tanszék. Selei Adrienn
Modrn piaclmélt ELTE TáTK Közgazdaságtudományi Tanszék Sli Adrinn A tananyag a Gazdasági Vrsnyhiatal Vrsnykultúra Központja és a Tudás-Ökonómia Alapítány támogatásáal készült az ELTE TáTK Közgazdaságtudományi
RészletesebbenMAGYAR. Mintafeladatsor. Milyen utasítást jelenthet az alábbi mondat? ... ... ...
MRO Histori n Tlon: 06-1/336-1656 n E-mil: ino@lvsznk.hu MAGYAR Mintltsor 1. 2. Krss olyn szvkt, mlykn kövtkzô másslhngzó-kpsoltokt tlálo! )...zsz... )...gygy... )...ts... )...nyr... Milyn utsítást jlntht
RészletesebbenSzerelői referencia-útmutató
Szerelői refereniútmuttó Dikin Altherm - lsony hőmérsékletű split + ERHQ011-014-016BA ERLQ011-014-016CA EHVH/X11+16S18CB EHVH/X11+16S26CB Szerelői refereni-útmuttó Dikin Altherm - lsony hőmérsékletű split
RészletesebbenKÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL
KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL Tlon: 45-6 Intrnt: www.ksh.hu Atyűjtésk Ltölthtő kérőívk, útmuttók Atszolálttók: mzőzsái tvéknysét véző zsái szrvztk, kivév sk mzőzsái szolálttást vézők Az tszolálttás 265/28.
RészletesebbenGyógyszertár. Elérhető közelben. Pharma Praxis 4. Aktuális
Gyógyszrtár XIII. évf. 2. szám 2014. március Phrm Prxis Phrm Prxis 4 Aktuális OECD Hlth t Glnc II. rész Az öngyógyítási pic világszrt növkszik Az év gyógyszrész 10 13 15 Hírk Floldott korlátok Kmpány hzi
Részletesebben(Nem jogalkotási aktusok) HATÁROZATOK
2013.4.9. Az Európi Unió Hivtlos Lpj L 100/1 II (Nem joglkotási ktusok) HATÁROZATOK A BIZOTTSÁG VÉGREHAJTÁSI HATÁROZATA (2013. márius 26.) z ipri kiosátásokról szóló 2010/75/EU európi prlmenti és tnási
RészletesebbenSzakiskolai Fejlesztési Program MÉRÉSFÜZETEK 2.
Szkiskoli Fjlsztési Progrm MÉRÉSFÜZETEK 2. Nmzti Szkképzési és Flnőttképzési Intézt Bupst, 2009 Készült Szkiskoli Fjlsztési Progrm Mérés-értéklés fjlsztési trült krtén A fjlsztési trült vztőj: Gál Frn
RészletesebbenBevezetés. Mi a koleszterin?
Bevezet betegklub feldt tgji számár betegségükkel kpcsoltos szkszerű információkt megdni. Ebben füzetben koleszterin htásiról cukorbetegségről gyűjtöttünk össze hsznos információkt. Mi koleszterin? koleszterin
RészletesebbenVillamos érintésvédelem
Villamos érintésvédlm A villamos nrgia ipari mértű flhasználása a század ljén kzdtt gyr nagyobb mértékbn ltrjdni és zzl gyidőbn jlntkztk az áramütésből rdő balstk is. Ennk kövtkztébn nagyarányú kutatás
RészletesebbenFIGYELEM! Ez a kérdőív az adatszolgáltatás teljesítésére nem alkalmas, csak tájékoztatóul szolgál!
FIGYELEM! Ez kérőív z tszolálttás tljsítésér nm lklms, sk tájékozttóul szolál! KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL Az tszolálttás sttisztikáról szóló 1993. évi XLVI. törvény (Stt.) 8. (2) kzés lpján kötlző.
Részletesebben108. szám A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA. Budapest, 2009. jú li us 30., csütörtök TARTALOMJEGYZÉK. Ára: 1125 Ft. Oldal
A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA Budapst, 2009. jú l us 30., csütörtök 108. szám Ára: 1125 Ft TARTALOMJEGYZÉK 158/2009. (VII. 30.) Korm. rn d lt A mzõgazdaság trmékk és az éllmszrk, valamnt a szszs
RészletesebbenANYANYELVI FELADATLAP a 4. évfolyamosok számára
2006. jnuár 27. ANYANYELVI FELADATLAP 4. évolymosok számár 2006. jnuár 27. 14:00 ór NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: A ltokt ttszés szrinti sorrnn olhto mg. Ügylj mgllő iőosztásr és küllkr! Tolll olgozz! A
RészletesebbenA BUX-index alakulása a 4. héten ( )
A BUX-index lkulás A BUX-index lkulás 2010 jnuár 30. Flg 0 Értékelés kiválsztás Még Givenincs A BUX-index értékelve lkulás Give A BUX-index lkulás Give A BUX-index lkulás Mérték Give A BUX-index lkulás
Részletesebbenadott egy nemnegatív c(u, v) kapacitás. A gráfnak kitüntetjük két pontját: az s termelőt és a t fogyasztót. Ekkor a (G; c; s; t) négyest hálózatnak
1. Hálózi olymok Diníció: Lgyn G = (V, E) gy irányío grá, mlynk minn (u, v) élén o gy nmngív c(u, v) kpciá. A gránk kiünjük ké ponjá: z rmlő é ogyzó. Ekkor (G; c; ; ) négy hálóznk nvzzük. Szmléléképpn
RészletesebbenSolatube Brighten Up Solatube 160 DS Solatube 290 DS Beépítési Útmutató
Soltue Brighten Up Soltue 160 DS Soltue 90 DS Beépítési Útmuttó 1 8 Anygjegyzék * Kupol Ry ender 3000 tehnologiáv l 1. Lökés elleni első kupol (nins minden somgn)* Menny iség 1 8 3 Tetôidom (lpos v gy
RészletesebbenE F O P
E g y ü t t m z k ö d é s i a j á n l a t K ö z ö s é r t é k e i n k s o k s z í n z t á r s a d a l o m E F O P - 1.3.4-1 6 P á l y á z a t i t e r v e z e t 2. 0 ( F o r r á s : w w w. p a l y a z a
RészletesebbenA kolposzkópia alapjai (1. rész)
A kolposzkópi lpji (1. rész) BÔSZE PÉTER DR. 1, SZIRTES ILDIKÓ DR. 2, BABARCZI EDIT DR. 3, KULKA JANINA DR. 2 Fôvárosi Szent István Kórház, 1 Szülészeti és Nôgyógyászti Osztály, 3 Ptológii Osztály, Budpest
RészletesebbenKereskedelmi szálláshelyek kihasználtságának vizsgálata, különös tekintettel az Észak-magyarországi és a Dél-alföldi régióra
Észk-mgyrországi Strtégii Füzetek VII. évf. 2010 1 27-35 Kereskedelmi szálláshelyek kihsználtságánk vizsgált, különös tekintettel z Észk-mgyrországi és Dél-lföldi régiór A turizmusfejlesztés egyik prioritás
RészletesebbenFELVÉTELI FELADATOK 8. osztályosok számára A 2 feladatlap. 1. Alkoss kétféleképpen szókapcsolatokat vagy értelmes szavakat!
2004. jnuár-ruár FELVÉTELI FELADATOK 8. osztályosok számár A 2 ltlp Név:... Szültési év: hó: np: A ltokt ttszés szrinti sorrnn olhto mg. Ügylj mgllő iőosztásr és küllkr! A mgolásr összsn 45 pr vn. Az utolsó
RészletesebbenHa a csővezeték falán hőt nem viszünk át és nem végzünk a közegen munkát, akkor az ideális gáz h ö összentalpiája és amiatt T
6 Állndósult gázármlás állndó krsztmtsztű csőn Egy hosszú csőztékn ármló gáz nyomássését nm csk fli csúszttófszültség szj mg, hnm csőflon átdott hő mnnyiség is Hő flétl szmontól két ltő stt tárgylunk ktkző
RészletesebbenMATEMATIKA FELADATLAP a 4. évfolyamosok számára
4. évfolym AMt2 feltlp MATEMATIKA FELADATLAP 4. évfolymosok számár 2012. jnuár 26. 15:00 ór NÉV: SZÜLETÉSI ÉV: HÓ: NAP: Tolll olgozz! Zseszámológépet nem hsználhtsz. A feltokt tetszés szerinti sorrenen
RészletesebbenHeart ra te correc ti on of t he QT interva l d ur i ng e xercise
Heart ra te correc ti on of t he QT interva l d ur i ng e xercise Gáb or Andrássy, Attila S zab o, 1 Andrea Duna i, Es zter Sim on, Ádá m T a hy B u d a p e s t i S z e nt Ferenc Kó r há z, K a r d io
Részletesebben