Tumort utánzó barrierzavarok a neuroonkológiai terápia során

Átírás

1 240 Összfoglló közlmény Tumort utánzó rrirzvrok nuroonkológii trápi során Bgó Attil György 1, Oszti Év 2, Várllyy Pétr 2, Forsák Imr 1 Országos Igtuományi Intézt, 1 Nuroonkológii és 2 Nuroriológii Osztály, Bupst A prolongált, gykrn tö trápiás molitást (sészt, sugár- és kmotrápi, sugársészt) is hsználó nuroonkológii kzlésk kpsán rnkívül fontos kzlés rménysségét lmérő képlkotó vizsgáltok hlys értlmzés. Az MR-képkn mgjlnő új, kóros hlmozások nm fltétlnül jlntnk vlói tumorprogrssziót, hnm számos stn épp z lklmzott trápi kövtkztén lkulnk ki. Ilynkor kulsfontosságú hlys intrprtáió, hiszn progrsszív tgség kimonás z ktuális onkotrápi flfüggsztését is jlnti. A lggykrn látott, tumorprogrssziót utánozó kóros hlmozások kövtkzők: mlignus gliomák rio-kmotrápiát kövtőn kilkult pszuoprogrssziój, gliomák frkionált sugárkzlését kövtőn, kár évkkl késő jlntkző vlói sugárnkrózis, vlmint sztrotxiás sugársészti kzléskt kövtőn kilkult sugárnkrózis. Eznkívül fontos műtétt kövtőn, flszívóó vérzéssillpító nygok mitt kilkult vér-gy gát zvr okozt kóros hlmozás vgy gyé (pélául rrovsulris) kórképk kövtkztén kilkult nm tumoros hlmozások flismrés. A képlkotó vizsgáltok rményink hlys értéklés spiális jártsságot, gykrn multiisziplináris konzultáiót igényl, zért tgk gonozását és kzlését ngy forglmú nuroonkológii ntrumn élszrű végzni, hol kllő igsészti, nuroonkológii és nuroriológi tpsztlt rnlkzésr áll. Mgyr Onkológi 57: , 2013 Kulsszvk: gygnt, rio-kmotrápi, pszuoprogrsszió, sugárnkrózis, sztrotxiás sugársészt Th propr intrprttion of imging hngs in th ours of multimol nuroonologil thrpy (nurosurgry, riothrpy, hmothrpy, strotti riosurgry) is ruil. Th pprn of norml or nw ontrst-nhning lsions os not init ovious tumor progrssion, in th ontrry thy r frquntly inu y th onologil thrpy itslf. Th iffrntition of rl tumor progrssion from thrpy-inu lsions is ssntil, sin th ignosis of progrssiv iss rsults in th trmintion of th urrnt rgimn n initition of son or thir lin thrpy, if possil. Th most ommon frqunt thrpyinu tumor-lik lsions inlu th followings: psuoprogrssion sn t 1-3 months ftr th ompltion of onomittnt riohmothrpy of high-gr glioms, rl rition nrosis whih n vlop vn yrs ftr th ompltion of frtiont xtrnl m riothrpy of glioms, n rition nrosis sn ftr strotti riosurgry livr to mtstti rin tumors. Th sorl hmostti mtrils ppli to th wll of rstion vity uring rin tumor surgry might us ly isturnis in th loo rin rrir, inuing norml signl hngs n ontrst nhnmnt mimiking rsiul or rurrnt tumor. Crrovsulr ishmi lsions might us ortil nhnmnt in th suut stg, whih my misintrprt s lptomningl tumor spr. Th orrt ssssmnt of imging finings rquirs spil knowlg n multiisiplinry onsulttion, thrfor th trtmnt n follow-up of rin tumor ptints shoul link to rin tumor ntrs stff y xprts in th fil of nurosurgry, nuroonology n rin tumor imging. Bgó AG, Várllyy P, Oszti É, Forsák I. Trtmnt-inu tumor-lik lsions in th ours of nuroonologil thrpy. Hungrin Onology 57: , 2013 Kywors: rin tumor, riohmothrpy, psuoprogrssion, rition nrosis, strotti riosurgry Lvlzési ím: Dr. Bgó Attil PhD, Országos Igtuományi Intézt, Nuroonkológii Osztály H-1145 Bupst, Amriki út 57. Tl.: , fx: , -mil: gott@hotmil.om Közlésr érkztt: 2013 novmr 25. Elfogv: mr 16. Profssionl Pulishing Hungry

2 Tumort utánzó rrirzvrok nuroonkológián 241 BEVEZETÉS Az gygntos tgk morn kzlés gykrn hosszú, töévs, tö trápiás molitásr (műtéti ltávolítás, sugársészt, sugártrápi, kmo- és iológii trápi) épülő folymt. Az gys trápiás lépésk rménysségénk flmérését, illtv trápiváltások szükségsségét rnszrs, áltlán 3 hvont végztt kliniki és képlkotó vizsgáltok lpján htározzuk mg, központi igrnszr szövti sjátossági mitt non-invzív móon, z gyé szrvkhz képst rnkívül ngy érzéknységű MR-képlkotássl. Az MR-vizsgáltok ltrjésévl és tgkövtésn rutinszrűvé válásávl tkintést kptunk z oprált, irriált vgy kmotrápiávl kzlt gy MR-rl is tktálhtó finom morfológii változási. Az gys trápiváltásokt áltlán képlkotó vizsgálton észllt progrsszió lpján inikáljuk, mly gykrn nm jár szükségszrűn kliniki változássl (pélául rmisszión lvő gliolstomávl gonozott tgn gy új, pró mnifsztáió mgjlnés). A képlkotók lpján észllt változások stén progrsszió kimonás kliniki hsználtn ltrjt kirtériumrnszrk szrint történht (WHO, RANO, Monl, RECIST) (1). Ezkt kritériumrnszrkt lsősorn szoli tumorok kövtésér fjlszttték ki z áltlános onkológii gykorltn, és központi igrnszri, különösn z intrinzik, infiltrtív gntok stén sk fnntrtásokkl hsználhtók. Az gyi mlignomák töségénk gyik lgfontos képlkotó-morfológi ttriútum kóros kontrsztnyg-hlmozás mgjlnés vgy jlnlét, mly öntőn vér-gy gát lokális prmilitászvrát jlzi. A mlignus igrnszri tumorok mérténk kiszámoláskor még lgtö kliniki vizsgáltn is hlmozó tumortömg kitrjését vszik lpul. Tujuk, hogy vér-gy gát nmsk gntokn válik prmáilissá, hnm trum, ishmi, gyullás stén, sőt z gyt trápiás élól ért noxák is különöző mértékű rrirzvrt, nnk mgfllőn kontrszthlmozást okozhtnk. Mivl jlntős költségvonzttl járó gyi kmotrápiás kzlésk folyttásáról, flfüggsztéséről vgy kár ropráióról is képlkotók lpján öntünk, ngyon fontos zk pontos értéklés, ugynis nnk közvtln trápiás konzkvniáj vn. Az OITI nuroonkológii progrmjánk krtin lül z lmúlt tíz évn vált áltlánossá rnszrs, szint kivétl nélküli MRkövtés, vlmint n z iőszkn vált stnrá mlignus gliomák, lsősorn gliolstomák kztn rlpszusn, késő juváns inikáión is folyttott prolongált kmotrápiás kzlés is. Minzk őségs tpsztltot nyújtottk min nuroriológusok, min z igsészk és nuroonkológusok számár, hogy mgtnulják z MR-n látott progrsszió hlys onkológii értlmzését. Munkánkn sját nygunkkl illusztrálv kliniki gykorltn lggykrn lőforuló, tumorprogrssziót utánzó kliniki ntitásokt muttjuk, mlyk kövtkzők: 1) rio-kmotrápiás kzlés során kilkult pszuoprogrsszió; 2) vlói sugárnkrózis, mlynk kliniki gykorltn két különöző formáját látjuk: ) frkionált sugárkzlés/rio-kmotrápi után kilkult sugárnkrózis és ) sztrotxiás sugársészti kzlés után kilkult sugárnkrózis; 3) gyé hlmozó posztoprtív ltérésk. PSZEUDOPROGRESSZIÓ 2005-től gliolstomás tgkt világszrt Stupp-proto kollszrint kzlik, mly z átlgos tgpopuláiót figylm vév tgk 5-10%-án trtós túlélésjvulást rményztt, szlktált tgsoportn (RPA III: 50 évnél fitl, rikálisn oprált, jó nurológii állpo- 1. ár. Bl olli ntrlis infiltrtív mlignus tumor (nplstius oligostroytom) T1-súlyozott () és protonnzitású () xilis síkú MR-kép. Sztrotxiás mintvétl, mj rio-kmotrápiás kzlés történt. Az MR-képkn pszuoprogrsszió típusos kép láthtó 1 hónppl (), 4 hónppl (), mj 10 hónppl () kzlés fjzés után. Tljs morfológii rgrsszió láthtó Mgyr Onkológi 57: , 2013

3 242 Bgó és mtsi 2. ár. Jo tmporlis gliolstom tljs ltávolítás és rio-kmotrápiás kzlés után 6 héttl készíttt T1-súlyozott xilis kontrsztos MR-képkn pszuoprogrssziónk izonyuló lézió jlnt mg tmporlis lnyn (), mly 3 (), 6 () és 9 () hónp múlv készíttt MR-képkn tljs rgrssziót muttott. A tg 60 hónppl műtét után riívmnts tú tgkn) z 5 évs túlélés léri 25%-ot (2). A Stuppprotokoll lső szksz 60/2 Gy frkionált konformális sugárkzlés npi 75 mg/m 2 pr os tmozolomi ás mlltt, mlyt lőször 150 mg/m 2, mj 200 mg/m 2 ózisn 5/23 npos iklusokn ott tmozolomikzlés kövt (2). Az rti protokolln 6 hvi kmotrápiát kptk tgk, jlnlg z áltlánosn ltrjt gykorlt szrint kmotrápiát áltlán hónpig vgy progrsszióig folyttják. A trápi folyttásánk kritérium, hogy tgség képlkotó vizsgálton nm progriálht (SD vgy PR). A rio-kmotrápi ltrjésévl jlntk mg közlésk olyn szukut, áltlán sugárkzlést kövtőn 2 hónpon lül kilkult, viszonylg ngy mértű, sugárzott trültn mgjlnő, szálytln kontrszthlmozást muttó, öémávl kísért léziókról, mlyk késő rgrszsziót muttnk és z stk ngy részén érmi kliniki tüntkkl nm járnk (1. és 2. ár). A pszuoprogrsszió lnvzés Tl és munktársitól szármzik 2008-ól. 85 tgn végztt vizsgáltukn tgk 42%-án tláltk progrssziót rio-kmotrápiát kövtő MR-vizsgálton, ám tgk flén látott riológii lváltozások kövtkző 6 hónpn rgriáltk és tgk klinikilg is stilk mrtk (3). A pszuoprogrsszió gykoriság z irolom szrint 9 31%, z stk gyhrmán tüntképző (4). A klszszikus, frkionált sugárkzlés után kilkult sugár nkrózissl szmn korán, szukut szkn jlntkzik. MGMT-mtilált tumoroknál (mlykn z MGMT-promo tr mtilált, így z nzim nm xprsszálóik, és kmoszn zitivitás mgtrtott) pszuoprogrsszió gykoriság kétszrs nm mtilált tumorokhoz képst, zért jlnlét kvző prognosztiki fktornk tkinthtő (5). Pszuoprogrsszióvl áltlán rio-kmotrápi komplt tá lá sát 4-8 héttl kövtőn készíttt státuszrögzítő MRvizs gá l ton tlálkozunk lggykrn. Ilynkor ngyon fontos tg mgfllő tájékozttás, hiszn kori rio lógii vizsgáltokn észllt progrsszió z stk flén nm jlnt vlói progrssziót. A jln gykorlt szrint riív glio lstomás kliniki vizsgáltok nm lht vonni olyn tgt, ki stnr kzlés lső 3 hónpján progriált (4). A pszuoprogrsszió és vlói tumorprogrsszió lkülönítés rutinvizsgáltokkl nm lhtségs. A képt onyolítj, hogy státuszrögzítő MR-kn gykrn nmsk pszuoprogrssziót, hnm rio-kmotrápi inukált rrirzvr és viilis rziuális vgy riív tumor gyüttsét láthtjuk. Kliniki támpontot ht rutin MRvizsgálton orpus llosum érintttség (trmésztsn, h z rti tumor zt nm infiltrált), supnymlis lp szrinti hlmozás mgjlnés vgy sugármzőn kívüli mnifsztáió, zk min inká jllmzők vlói tumorprogrssziór. Mivl pszuoprogrssziót sk z stk kis hányán kíséri kliniki állpotrosszoás, z utói jlnlét is inká vlószínűsítht progrsszív tgségt. Kigészítő MR-thnikák, mint DWI, MR-prfúzió vgy MR-spktroszkópi, frumoxytol nnoprtikulák kontrsztnygként vló hsználtávl, mtionin és FDG PETvizsgáltokkl izttó közlményk jlntk mg, vinilpú jánlások még nm létznk. Gykorltunkn kori MR-n észllt, klinikum és morfológi lpján pszuprogrssziónk értéklhtő ltérésk stén kmotrápiát folyttjuk, nurológii roszszoás stén mgfllő tünti kzléssl kigészítv. Rpi kliniki rosszoás és körülírt, opráilis lézió stén tgt ropráljuk (3. ár), sélyt v Stuppprotokoll szrinti trápi folyttásár. SUGÁRNEKRÓZIS Frkionált sugárkzlés után kilkuló sugárnkrózis Az gyszövt sugárkzlés kpsán kut, szukut és késői mllékhtások lkulhtnk ki. A sugárnkrózis késői sugártrápiás mllékhtások közé trtozik (4, 6). Profssionl Pulishing Hungry

4 Tumort utánzó rrirzvrok nuroonkológián ár. Jo pritlis gliolstom műtét és riokmotrápiás kzlés után 6 héttl kilkult progrsszív lézió xilis síkú T1-súlyozott kontrsztos MR-kép (). A hlmozó lézió romló klinikum mitt ltávolításr krült, posztoprtív ntív CT-kép (). A szövttni vizsgált riogén ltéréskt és riív gliolstomát igzolt. A jvuló klinikum mitt kmotrápiáját folytttuk 4. ár. Jo frontális, szövttnilg is igzolt sugárnkrotikus lézió gliolstom műtét és rio-kmotrápiás kzlés után gy évvl oronlis () és xilis () kontrsztos T1 MRképkn. Jllgzts privntriulris lhlyzkés Az kut mllékhtások sugártrápi ltt, gliomák stén típusosn sugárkzlés utolsó hrmán lkulnk ki, mikor lott kumultív ózis közlítni kz véglgs trápiás élózishoz, míg szukut mllékhtások sugártrápi fjztét kövtőn észllhtők. Az kut és szukut szk lváltozási áltlán átmntik és rvrziilisk, háttrükn vzoiltáió, vér-gy gát zvr és öém állht. Morfológiilg áltlán iffúz öémát tlálunk, tgk öémsökkntő kzlésr jól rgálnk. Ezzl szmn sugárnkrózist irrvrziilis és progrsszív állományi károsoás jllmzi, mlyt mrkáns MR-morfológii és szövttni ltérésk kísérnk. Az irolom sugárnkrózis gykoriságát 3 24%-r tszi (4, 6), mgjlnés szorosn összfügg sugárzott térfogttl és z lklmzott ózissl. A sugárnkrózis rizikój jlntősn növkik, mnnyin stnr 1,8 2 Gy frkiókkl lott ózis mghlj 65 Gy-t. Mgjlnht sugárzás után 3 hónppl, kár évkkl késő is. A sugárnkrózis áltlán lgkifjzttn lott ózis mximum környékén jlnik mg, ngyon jllgzts privntriulris, kár kmrát ívszrűn köröllő mgjlnés is (4. ár). MR-képkn irrguláris, szmsés, nmgyszr sugrs mgjlnésű hlmozó lézió láthtó, msszív öémávl, térszűkülttl. Amnnyin műtétr krül sor, introprtívn sugárnk rotikus lézió áltlán vszkuláris, lginká kiértt, nkrotizált gliolstomák középső trültir mlékztt. Szövttnilg fhérállományi öém, milinizáió, gliosis, szövti nkrózis, z érnothl mgvstgoás, z érflk hilinizáiój, spontán tromózis, hlynként isztképzőés jllmzi. A kliniki lfolyás ngyon változtos lht, sugár nkrózis kilkulht kár klinikilg tüntmntsn, tgk gy részén tumorhoz hsonló térfogllás- 5. ár. Bl frontomilis gliolstom rio-kmotrápiás kzlés után műtét utáni 5 (), 8 () hónppl készíttt T1-súlyozott xilis kontrsztos MR-képin posztoprtív hlmozás láthtó. A 11 hónpos kontrollon () privntriulrisn és törzsúokn hlmozó lézió jlnt mg, öémávl. A sztrotxiás mintvétl sugárnkrózist igzolt, z FDG-PET () hipomtolikus képt muttott, így z onkotrápiáját folytttuk. Sztroitrápi mlltt 13 hónpos kontroll () kzőő rgrssziót mutt Mgyr Onkológi 57: , 2013

5 244 Bgó és mtsi 6. ár. Bl frontális oligostroytom (Gr II) műtétét és sugárkzlését (56/2 Gy) kövtőn () 9 hónppl kilkult sugárnkrotikus lézió (), mly spontán rgrssziót (), mj szint tljs rszorpiót muttott () 12 hónp ltt T1-súlyozott oronlis síkú kontrsztos MR-képkn. Új 12 hó múlv kmotrápi llnér z ürg flán és orpus llosumn szövttnilg is vrifikált mlignus riív jlnt mg () sl lokális tüntk, vlmint z intrkrniális nyomásfokozóás áltlános tünti is mgjlnhtnk. Dinmikáján sugárnkrózis lssn progriál, mint gy tumorriív, lht önlimitáló folymt, progrszszió gykrn sk sészi rszkió árán állíthtó mg, vgy még záltl sm. A sugárnkrózis és vlói tumorprogrsszió lkülönítés z onkotrápi szmpontjáól rnkívül fontos lht. H gy tmozolomitrápián lvő, korán rmisszión lvő tgn hlmozó lézió jlnik mg, ngyon fontos tununk, hogy mivl állunk szmn. Vlói tumor progrsszión nins értlm folyttni korái onkotrápiát, viszont nkrózis stén z rménnyl folytthtó. Amnnyi n szimptomtikus térszűkítő jllgű, viszonylg körül írt lézióról vn szó, ropráióvl mgolhtó nyomás fokozóás, és iztonsággl nyrhtünk ővn szövtt továi, már szövttni vinián lpuló kzléshz. Nhz hlyzt, h lokvns trültk, stlg középvonli vgy llnolli érintttség lkul ki, mikor új műtéttl sk ronthtnánk tg kliniki állpotán. Ilynkor iffrniálignosztikán jllgzts MRmorfológi, stlg MR-spktroszkópi (7), vgy FDG-, illtv mtionoin-pet-vizsgáltok sgíthtnk, ár zk spifitás nm kllőn mgízhtó. Sztrotxiás mintvétl is opió lht, lézió htrognitás mitt kár nkrotikus tumort is ioptálhtunk tévsn riogén nkrózisnk. A lgmgízhtó mgolás lht rutin kliniki és MR-vizsgáltok mlltt lglá gy vgy két mtolikus képlkotó, vgy iopszi és mtolikus képlkotó rményénk gyvtés, mit gy stünk kpsán z árán illusztráltunk (5. ár). Sugárnkrózis stén h tg onkotrápiát kp nnk folyttás jvsolt, sztroitrápi mlltt. Ismrt, hogy sugárnkrózisok környékén VEGF-uprguláió mutthtó ki, így sugárnkrózis inukált öém és rrir zvr rionálisn kzlhtő nti-vegf trápiávl (v ziu m), rr hzánkn ilyn inikáión gylőr nm nyílik lhtőség. Amnnyin sugárnkrózis tumorszrűn tová progriál, sészi rszkiór vn szükség, zután z onkotrápi tová folytthtó. A lgfontos mégis klinikum és sztroitrápiár ott riológii és kliniki válsz. Ngy riogén lézió stén is önthtünk konzrvtív trápi mlltt (6. ár), romló klinikum és opráilis lézió stén roprálni kll tgt (7. ár). Sugárnkrózis nmsk gyi sugártrápi után lkulht ki, hnm fj-nyk régió tumorink sugárkzlését kövtőn is lőforulht, lsősorn protisrégió, z piphrynx tumorink sugárzását kövtőn. Ilynkor sugárnkrotikus lézió lggykrn tmporlis lnyt, rllumot, kár z gytörzst is érinthti. Flklthti sugárnkrózis gynúját, h pélául z zonos olli tmporlis lny, vlmint pyrmis másik ollán, rllumn látunk kóros, típusos hlmozást, mrt két külön ntómii komprtmntről vn szó, mlyn intrinzik móon trjő tumor mgjlnés ngyon vlószínűtln, viszont gy protistáji sugárkzlés mzőjé gyüttsn lsnk. Sztroitrápi mlltt nmgyszr tüntképző léziók tljsn rgriálnk. Intnzitásmou- 7. ár. Bl frontális sugárnkrózisnk imponáló, ropráió során szövttnilg riív gliolstománk izonyuló tumor xilis (), sgittlis () és oronlis síkú () MR-képkn Profssionl Pulishing Hungry

6 Tumort utánzó rrirzvrok nuroonkológián ár. Duplx mmmrinom mtsztázis. A jo ntrlis tumor ltávolításr krült, l frontálisn kismértű mtsztázis láthtó () z xilis síkú T1-súlyozott MR-képn. Sztrotxiás sugársészti kzlés történt, átmnti rmisszió után ismétlv (20+18 Gy). A rirriáió után kilkult sillgszrű sugárnkrotikus lézió () mitt sztroitrápiát jvsoltunk, tg sztroikzlést nm fogt l. Progrsszív öém () és fokális rohmok mitt ropráltuk, szövttn sugárnkrózist igzolt. Azót tünt- és rohmmnts, tljs rmisszión () 9. ár. Bl oipitlis hyprnphrom áttéténk sztrotxiás sugársészti kzlés (20 Gy) után átmnti rgrssziót kövtőn () 3 (), illtv 6 () hónpos kontrollokon észllt progrsszió xilis síkú T1-súlyozott kontrsztos MR-képkn. Onkológii jvsltr ropráltuk tgt (gytln mnifsztáió z gyi volt), szövttn sugárnkrózist igzolt, ktív tumort nm tlált. 24 hónp ltltévl is tljs nuroonkológii rmisszión () lált és mgsn konformális sugárzások hsználtávl z gyt ért sugártrhlés, így sugárnkrózis kilkulásánk vlószínűség is sökknthtő. Sztrotxiás sugársészti kzléskt kövtőn kilkult sugárnkrózis Kismértű szolitr és oligomtsztázisok morn kzlésénk lgfontos mószr sztrotxiás sugársészt, mly során mgs ózisú, sztrotxiás élzássl áltlán gy frkión lott pontsugárzást értünk. A sztrotxiás sugársészti gykorltn lgngyo tpsztlt lináris gyorsítór (Lin) ptált rnszrkkl és Gmm-késsl gyűlt össz. A sugársészti kzléskt kövtőn gykrn tlálkozunk átmnti rmissziót vgy stgnálást kövtőn kilkult progrsszív léziókkl, mlyk kóros kontrszthlmozást muttnk, nmgyszr környző fhérállományi öém mitt térszűkültt is okozhtnk. Az irolomn is ismrt, hogy léziók jlntős rész sugárnkrózis, mly pontsugárzást kövtőn lkult ki. Gykoriságát z irolom 10 50% közé tszi, trmésztsn függ lott ózistól, éltérfogttól és z ott trültt ért korái sugárózisoktól (8). A léziók típusosn 3-6 hónppl kori kontrollon sikrs kzlést (áltlán riológii rmissziót) kövtőn láthtók. Számos jllgztsségük vn, mly mgkülönöztti őkt z igzi riív mtsztázisoktól. Növkési inmikájuk jóvl lss, mint z ktív tumoroké, hlmozásuk inká tós- vgy foltszrű, hlmozás MR-n kifjztt, mint CT-vizsgálton. Egyszri sugárzást kövtőn ngyon ritkán látjuk, ilynkor mgs ózis és ngyo sugárzási mző stén kll számolni kilkulásávl, z gyéni sugárérzéknységtől függőn kis ózisnál is lőforulht. Sokkl Mgyr Onkológi 57: , 2013

7 246 Bgó és mtsi 10. ár. Bl frontális sugárnkrotikus lézió T1-súlyozott kontrsztos () és T2-súlyozott () xilis MR-képkn. A hlmozó lézió nm zonosíthtó T2-súlyozott képkn, T1/T2 mismth. Bl frontális olonrinom-áttét kép T1 kontrsztos () és T2-súlyozott () xilis MR-képkn. A hlmozó tumorkontúr jól zonosíthtó T2 képkn is, htárok gyznk, T1/T2 mth gykrn észlljük tljs koponysugárzást (WBRT) vgy prvntív koponysugárzást (PCI) kövtőn lott sztrotxiás oost irriáió, vgy pig sztrotxiás rirriáió után. A sztrotxiás irriáió után kilkult rio nkró zisok, figylm vév kzlt léziók lv kis mértét, ritkán okoznk sészi mgolást szükségssé tvő progrsszív nurológii képt vgy térszűkültt. Trmésztsn ilyn stn, mnnyin konzrvtív trápi llnér prog rsszív klinikum, sészi ltávolítás válht szükségssé (8. ár). A másik st, mikor sészi rszkió válik szükségssé, h flmrül, hogy mégsm riogén lézióvl, hnm sugársésztr vlón sk részlgsn rgáló tumor riívájávl állunk szmn, vgy h kzlő onkológus jvslt lpján vgy gy potniális kliniki vizsgált vló krüléshz szükségs tljs igrnszri rgrsszió lérés ilyn stkn műtéti inikáió kár kis tumorok stén is lsősorn onkológii (9. ár). Még z lő részltztt jllgztsségk llnér is szt ro txi ás irriáió után kövtkző progrsszió stén ngyon nhéz vgy néh gykorltilg lhttln rionkrózis és riív tumor lkülönítés. MR-spktroszkó pi z áltlán kismértű tumorok mitt rutinszrűn nm lklmzhtó, vlmint PET-vizsgáltok spi fii tás is lsony kérés löntésén. Kno, Konzi olk és munktársik sztrotxiás sugársészti kzlést kövtőn kilkult progrsszív léziók mitt műtétn átstt 68 tg MR-képink és szövttni rményénk lmzés lpján gy olyn, rutin MR-vizsgáltok során is jól lklmzhtó thnikát közöltk (9), mly támpontot ht kliniki öntés kpsán. Ez T1/T2 mth llnőrzés, mly során T1 képkn látott hlmozó lváltozás kontúrjit vtjük össz T2-súlyozott képkn környző mgs jlű öémávl kontúrozott lézió htárivl. Riogén lézió stén lézió körvonli nm gyznk mg T1- és T2-súlyozott képkn, sőt néh T2 képkn T1 képkn hlmozó trültk l sm különíthtők környző öémás állománytól (T1/T2 mismth). Riív tumor jlnlét stén T1- és T2-súlyozott képkn észllhtő htárok gyzést muttnk (T1/T2 mth) (10. ár). A klinikusnk minnképpn z gyi lézió növkésénk inmikáj ismrtén kll értéklni képlkotó lltt. A 3 hvi kövtésk során millimétrkt progriáló lézió ngyon ngy vlószínűséggl sugárnkrózisként kzlnő, nm progrsszív tumorként. Trmésztsn gy sugárnkrotikus lézión, vgy kár mlltt is mgjlnht új vlói tumor, mint z árán illusztrált sját stünk is izonyítj (11. ár), nnk növkési inmikáj gészn más, mint riogén ltéréské. Az OITI és OOI (Országos Onkológii Intézt) sugársészti progrmján fruár és fruár közötti iőszkn kzlt 600 mtsztázisos tg közül 9 stn (1,5%) végztünk sészi rszkiót sugársészt után progriált lézió mitt. A 9 stől 7 (78%) stn sugárnkrózist, 2 (22%) stn sugárnkrózis és riív tumor gyüttsét tláltunk. Ezk lpján és z irolom szrint is z kvát sugársészti llátás után kilkuló progrsszív riológii kép inká sugár inukált rrirzvrt jlz, mint vlói progrssziót (10). Ennk ismrtén ilyn stkn lőször sztroitrápiát és szoros képlkotó kövtést jvslunk. Sztrotxiás irriáió utáni lokális riív gynúj stén zért is fontos sugárnkrózis lhtőségévl számolni, mivl z stn stlgs sztrotxiás rirriáióvl sk ronthtunk hlyztn. A sugár inukált nkrotikus lézió mértén lssn, fokoztosn progriál, folymt lgtöször önlimitáló és lgngyo kitrjésén is áltlán sk kvéssé hlj mg sugárzott éltérfogtot, és lkját kövti, gykorltunkn göm morfológiájú. A mximális mért lérés után lézió zsugoroik, hlmozás rgriál, z stk gy részén tljsn rgriál. Ilynkor posztoprtív Profssionl Pulishing Hungry

8 Tumort utánzó rrirzvrok nuroonkológián ár. Kissjts tüőrinom profilktikus tljs gysugárzást (PCI) kövtőn kilkult l rllris mtsztázisánk T1-súlyozott xilis síkú kontrsztos MR-kép (). Sztrotxiás sugársészti oost kzlést kövtőn (17 Gy) kilkult rgrsszió () után 3 (), 6 (), 9 (), 12 (f) hónpos kontrollokon láthtó lssn progriáló lézió sugárnkrózisnk fll mg. 3 hónp múlv, 15 hónpos kontrollon lézió rnilis ltrlis részénél ngymértű szoli kontrszthlmozás jlnt mg, mlyt riívánk értékltünk (g). Egy képn láthtó lssn növkvő riogén lézió és gyorsn kilkult tumorriív (g). Ropráió történt, posztoprtív ntív CT-kép (h), szövttn sugárnkrózist és riív tumort igzolt. Posztoprtív frkionált szűkíttt mzős oost irriáiót kpott hátsó sl trültér. Egy évvl műtét után riívmnts (i) f g h i állományvsztéshz hsonlón áltlán szomszéos struktúrák (lsősorn kmrrnszr) rátágulását láthtjuk, hogy z 12. árán is mgfigylhtő. H tljs rgrsszió nm is kövtkzik, mrványlézió progrsszió nélkül przisztálht z MR-képkn (13. ár). Összsségén sugársésztt kövtő riogén ltérésk körülírtk, kisk és jon mnzslhtők, mint pélául gliomák frkionált kzlését vgy rio-kmotrápiás kzlését kövtőn kilkult kitrjt formák. EGYÉB LÉZIÓK Az igsészti műtétk utolsó, kori szövőményk mg lőzésénk szmpontjáól tlán viszont lgfontos fázis sészi vérzéssillpítás, mly során tumorágy, illtv környző struktúrák, lsősorn pilis flszínk és sulus rk vérzésit kontrolláljuk. A vérzéssillpítást finom ipoláris koguláióvl, vttás tmponál, hirogén-proxios ölítéssl, illtv műtéti ürg flán visszh- 12. ár. Bl ingulris tüő-norinom mtsztázis sztrotxiás sugársészti kzlés (20 Gy) után 4 hónppl kilkult sugárnkrotikus lézió () oronlis síkú T1-súlyozott kontrsztos MR-képn, öémávl, térszűkülttl, llnolli lsó végtgi tüntkkl. Sztroitrápi mlltt 3 (), 6 (), 9 () hónpos kontrollokon jlntős rgrsszió láthtó. Azót is rmisszión, mgfigylhtő nkrózist kövtő állományvsztés mitt l frontális kmrszrv rátágulás () Mgyr Onkológi 57: , 2013

9 248 Bgó és mtsi 13. ár. Tüő-norinom l ntrális mtsztázis mitt 3 lklomml sztrotxiás sugársészti kzlésn átstt tg stil rziuális sugárnkrotikus léziój T1-súlyozott kontrsztos sgittlis síkú MR-képkn. Az és képk között ltlt kövtési iő 24 hónp 14. ár. Introprtív pillntflvétlk. Jo tmporlis vérzékny gliolstom ltávolítás után tumorágyt Surgil lpokkl élljük ki (flül), mj gy Spongostn-hngrrl támsztjuk mg (lul) gyott, flszívóó vérzéssillpító nygokkl végzzük. Lggykrn llulózpolimr-lpú, rszkiós flszínkr könnyn rásimíthtó, lz szövésű szövthz hsonló lpokkl (Surgil) és zsltinól készült szivsszrű lpokkl (Spongostn) végzzük (14. ár). Az igsészti gykor- 15. ár. Bl olli suprsylvin mningom (Gr I) rikális ltávolítás után 2 hónppl készíttt oronlis (), xilis () kontrsztos T1, xilis T2 () és iffúziós () MR-képi tályog gynúját vttték fl. A látott ltéréskt z ürgt éllő Surgil áltl inukált rrirzvrnk trtottuk, 3 (, f) mj 6 (g, h) hónpos kövtés során készíttt MR-képkn tljs rgrsszió láthtó. A tg minvégig tünt- és pnszmnts mrt f g h Profssionl Pulishing Hungry

10 Tumort utánzó rrirzvrok nuroonkológián ár. Sugársészti kzlésr rfrktr jo olli hátsó tm poromilis mlnomáttét ltávolítás utáni állpot (). Láthtó nuronvigáió vzérlt vtkozás sészi munkstornáj (, nyíl). A poszt oprtív 2 hónpos státuszrögzítő MR-vizsgálton (, ) műtéti trült mögött girlnszrű ortilis hlmozás jlnt mg, mlyt lp tomnin glis progrssziónk vélményztk. 3 () és 6 () hónpos kövtés során progrsszióként lírt lézió rgrssziój és finitív ishmiás lézió kép láthtó. A és képkn progrssziónk lírt hlmozás műtét után, műtéti trült mögött kilkult tmporoslis ishmi szukut szkn mgjlnő hlmozás volt. Onkotrápiát nm móosítottunk trültt érintnk, nm fltétlnül z kut szkn, hnm rnszrs nuroriológii kontroll kpsán szukut szkn krülnk flfzésr kontrsztnygos, tumor r fókuszált vizsgáltok kpsán. A vszkuláris léziók szu kut szkn girlnszrű, girális kontrszt flvétlt muttnk, mlyk tévsn lptomninglis tumor szóróásként is intrprtálhtók, hogy zt 16. árán is muttjuk. Itt is rnkívül fontos hlys értlmzés (z ishmiás lézión ntív T1-súlyozott képkn ngyon gykrn mgfigylhtő intrinzik giroform hiprintnzitás, mi öntőn lmináris nkrózis kövtkzmény), mrt tévsn értéklt hlmozás és progrsszió mitt onkológii kzlés szkht mg. ltn régn ismrt, hogy zk z nygok, különösn vérrl érintkzv, min z introprtív, min posztoprtív képlkotókon kóros jlmntű rétgként árázolóhtnk, mlyk kövtéss vizsgáltok során rziuális vgy riív tumort, vgy gyé gyullásos folymtot (tályog) utánozhtnk. A szövti rkió nmsk képlkotókon láthtó kóros ltérésként jlntkzik, hnm közlményk is ismrtk, mikor vérzéssillpító nyg áltl okozott stril grnulom és z áltl gnrált przisztáló öém mitt krült sor ropráiór és szövttni vrifikáiór (11). A képlkotó vizsgáltok rményénk hlys intrprtáiójához lnghttln műtéti szituáió, z lklmzott vérzéssillpító mószrk és z ürgn hgyott flszívóó nygok ismrt, zért optimális stn vizsgáltok értéklés z oprált gy vizsgáltán járts nuroriológus áltl történjék, szükség stén z oprtőr vonásávl. A mlléklt pélán gy oprált mningom (WHO Gr I) posztoprtív képlkotóin észllt, még tályog iffúziós MR-képét is utánzó lézió képit közöljük, mly minnfél trápi nélkül 6 hónp ltt tljs spontán rgrssziót muttott (15. ár). Az gygntok mitt gonozott tgkn is kilkulhtnk vsz ku láris léziók, mlyk, h klinikilg ném MEGBESZÉLÉS A nuroonkológii tgkövtés során képlkotó vizsgáltokon észllt, növkést muttó vgy új kóros hlmozások lpján tumor prog rssziót sk gonos körültkintéssl, klinikum figylmvétlévl, szükség stén rövi intrvllumú kövtés és/vgy mtolikus képlkotók lklmzás lpján sz kimonni, hiszn z stk gy részén nm vlói tumorprogrsszióról, hnm trápi okozt rrirzvrról vn szó. Mgs mlignitású gliomák rio-kmotrápiás kövtését kövtőn gykori pszuoprogrsszió, mly áltlán stil kliniki képpl jár, tgség lfolyását tkintv kvző prognosztiki jlként szolgálht, és smmiképpn sm inokolj kmotrápi flfüggsztését, áltlán spifikus trápi nélkül rgriál. Gliomák frkionált sugárkzlését kár évkkl kövtőn is mgjlnht riogén nkrózis, mly jllmzőn érinti privntriulris fhérállományt, fokozóó, súlyos nurológii tüntkkl járó térszűkítő folymt képén. Klinikilg progrsszív stkn sztroi- és nti-vegf-trápi, zk rménytlnség stén sészi rszkió válht szükségssé. Frkionált kzlést kövtőn kilkult sugárnkrózis stén törkni kll rutin képlkotók mlltt mtolikus képlkotó vizsgált vgy iopszi lvégzésér, mivl vlói tumorrlpszus stén másovonlli onkotrápiát kll inítni. Mtsztázisok sztrotxiás sugársészti kzlését kövtőn kilkult riológii progrsszió ngyo vlószínűséggl jlz riogén léziót, mint vlói riívát, z stk jlntős részén sztroitrápi mlltt jlntős, kár tljs rgrsszió észllhtő. Műtétr sk trápi llnér progriáló szimptomtikus stkn vgy riív rős gynújkor krül sor. Az lkülönítésn sgítht környző öémához képst T2 képkn hipointnz léziók körvonlánk T1-súlyozott kont- Mgyr Onkológi 57: , 2013

11 250 Bgó és mtsi rsztos képkn látottl vló összvtés, mly vlói tumorok stén gyzést mutt (T1/T2 mth), míg sugárnkrózisok stén nm mutt pontos mgfllést (T1/T2 mismth). Agygnt mitt oprált tgk késői képlkotó kontrolljin műtét során z ürgn hsznált, flszívóó vérzéssillpító nygok okozhtnk przisztáló kóros hlmozást, mly lkülönítnő rziuális vgy riív tumortól, illtv gyé vszkuláris kórképk is járhtnk kóros hlmozássl, mlyk nm kvrnők össz új tumoros léziókkl vgy tumorprogrsszióvl. KÖVETKEZTETÉS A nuroonkológii tgk kzlés, trápiváltások inikáiój spiális jártsságot igényl képlkotó vizsgáltok intrprtáióját illtőn min kzlő nuroonkológus, min riológus részéről. Ismrni kll zokt z stkt, mikor nm igzi gntprogrssziót látunk. Bizonytlnság stén spiális képlkotók vgy rövi kövtés sgítht kliniki öntésn, z onkotrápi kori flfüggsztés nm gyértlmű progrsszió stén nm jvsolt. A korrkt trápivztéshz komoly nuroonkológii, igsészti és nuroriológii tpsztlt szükségs, zért nuroonkológii tgk kövtését, kzlését minnképpn ngy forglmú igsészti vgy onkológii (optimálisn nuroonkológii) ntrumn élszrű végzni. IRODALOM 1. Hnson JW, Ulmr S, Hrris GJ. Brin tumor imging in linil trils. Am J Nuroriol 29: , Stupp R, Mson WP, vn n Bnt MJ, t l. Riothrpy plus onomitnt n juvnt tmozolomi for gliolstom. N Engl J M 352: , Tl W, Brnsm D, Bruin HG, t l. Inin of rly psuoprogrssion in ohort of mlignnt gliom ptints trt with hmoirrition with tmozolomi. Cnr 113: , Brnsm D, Stlprs L, Tl W, t l. Clinil fturs, mhnisms, n mngmnt of psuoprogrssion in mlignnt glioms. Lnt Onol 9: , Krusr TJ, Mht MP, Roins HI. Psuoprogrssion ftr gliom thrpy: omprhnsiv rviw. Exprt Rv Nurothr 13: , Grn-Shlossr D, Roins ME, Piffr AM, t l. Rition-inu rin injury: A rviw. Front Onol 2:73, Sungrn PC. MR sptrosopy in rition injury. Am J Nuroriol 30: , Minniti G, Clrk E, Lnztt G. Strotti riosurgry for rin mtstss: nlysis of outom n risk of rin rionrosis. Rit Onol 6:48, Kno H, Konziolk D, Loto-Polo J, t l. T1/T2 mthing to iffrntit tumor growth from rition ffts ftr strotti riosurgry. Nurosurgry 66: , Stokhm AL, Ahluwli M, Ry CA, t l. Rsults of qustionnir rgring prti pttrns for th ignosis n trtmnt of intrrnil rition nrosis ftr SRS. J Nuroonol 115: , Kothur KF, Jllo GI, Siffrt J. Forign oy rtion to hmostti mtrils mimiking rurrnt rin tumor. Rport of thr ss. J Nurosurg 95: , 2001 Profssionl Pulishing Hungry