Tudományos információk a klinikai táplálás tárgyköréből

Tudományos információk a klinikai táplálás tárgyköréből INFO XV./59. 2014. Tisztelt Kollégák! A klinikai táplálással foglakozó Fresenius Kabi INFO-k az új tanulmányok ismertetésén túl vissza-visszatérnek azokra a klinikusokat foglalkoztató kételyekre, kétségekre is, melyek bizonytalanságot keltenek a súlyos betegek táplálásával kapcsolatban. Ilyen kérdés például az enterális és a parenterális táplálás viszonya, a szükséges/megfelelő mennyiségű energia- és proteinbevitel kérdése, a táplálási terápia elkezdésének időpontja és a glutamin alkalmazása is. Első referátumunk éppen ezekre, a gyakorló orvos dilemmáira igyekszik választ adni európai vezető táplálási szakemberek konszenzusos véleménye alapján. Áttekintik a témában az utóbbi években megjelent fontos vizsgálatokat és témánként állásfoglalásban rögzítik véleményüket, ami hasznos segítség lehet a mindennapi döntésekben. Második összefoglalónkban a glutamin kritikus állapotú betegekben történő alkalmazását nagyon részletesen vizsgáló metaanalízist ismertetjük, ami véleményünk szerint megnyugtató választ és útmutatást ad az Önök kérdéseire, gyakorlati problémáira is. Továbbra is kérjük és várjuk véleményüket, hozzászólásaikat. A szerkesztőség Tartalom: Pragmatic approach to nutrition in the ICU: Expert opinion regarding which calorie protein target Az intenzív osztályos táplálás gyakorlati megközelítése: szakértői vélemény a kalória és protein célértékekről P. Singer, et al. Clinical Nutrition 33 (2014) 246-251...3. oldal Parenteral glutamine supplementation in critical illness: a systematic review Parenterális glutamin kiegészítés súlyos betegségben: egy rendszerezett áttekintés P. E Wischmeyer et al. Critical Care 2014, 18:R76...7. oldal Fresenius Kabi INFO Szerkesztőbizottság: Dr. Egri Erika, Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Cím: 1025 Budapest, Szépvölgyi u. 6. Tel: 06 1 33 62 900, Fax: 0 61 33 62 901 E-mail: info@fresenius-kabi.hu Honlap: www.fresenius-kabi.hu ISSN: 2061-1846 Minden kedves olvasónknak kellemes karácsonyi ünnepeket és boldog új évet kívánunk! Fresenius Kabi INFO XV./59. 2014. 1

P A R E N T E R Á L I S T Á P L Á L Á S M i é r t a d j u n k S m o f K a b i v e n - t? M e r t : > taurint tartalmaz = kivédi a kolesztázist, = májvédő, = immunmoduláns hatású > omega-3 zsírsavakat tartalmaz = gyulladáscsökkentő, = fenntartja a májenzimek normál szintjét, = immunmoduláns > cinket tartalmaz = elősegíti a sebgyógyulást = immunmoduláns hatású > korszerű aminosav összetételű = az aminosavak aránya, mennyisége az érvényes ajánlásoknak megfelelő, = biztonsággal kiegészíthető Dipeptiven -nel Rövidített alkalmazási előírás. Felhasználás előtt kérjük olvassa el a teljes alkalmazási előírást! SmofKabiven emulziós infúzió. Terápiás javallatok: Felnőtt betegek parenterális táplálására olyan esetekben, amikor a per os vagy az enterális táplálás nem lehetséges, nem elégséges vagy ellenjavallt. Adagolás és alkalmazás: A három rekesz összekeverése után a készítmény fehér emulzió. Az adagolást és az infúziós sebességet a beteg zsír eliminációs képessége, a nitrogén-, és a glükóz-metabolizmus, valamint a táplálékigény szerint kell meghatározni. Az adagot egyénre szabottan kell meghatározni a beteg klinikai állapotának és testtömegének megfelelően. A szervezet fehérjetömegének fenntartásához szükséges nitrogénigény a beteg állapotától függ. Ellenjavallatok: Allergia a hal-, tojás-, szója- vagy földimogyoró- fehérjékre, illetve a hatóanyagokra vagy bármely segédanyagra. Súlyos hiperlipidémia. Súlyos májelégtelenség. Súlyos véralvadási rendellenességek. Súlyos veseelégtelenség, hemofiltráció vagy dialízis elérhetetlensége esetén. Akut sokk. Instabil állapotok (pl. súlyos poszttraumás állapotok, dekompenzált diabetes mellitus, akut miokardiális infarktus, stroke, embólia, metabolikus acidózis, súlyos szepszis, hipotóniás dehidráció és hiperozmoláris kóma). Inkompatibilitások: A SmofKabiven csak olyan egyéb gyógyszerekkel keverhető, amelyekkel a kompatibilitás bizonyított. Felhasználhatósági időtartam: Felhasználhatósági időtartam kereskedelmi csomagolásban 2 év. Mikrobiológiai szempontból a készítményt azonnal fel kell használni. Kiszerelések: 4 986 ml, 4 1477 ml, 4 1970 ml, 3 2463 ml. Osztályozás: II./3 csoport. Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. Törvény 3. -ának ga) pontja szerinti rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I). Nettó kórházi ár: Smofkabiven inf. biofine zsákban 4X986 ml 20 900 Ft, Smofkabiven inf. biofine zsákban 4X1477ml 26 780 Ft, Smofkabiven inf. biofine zsákban 4X1970ml 29 540 Ft, Smofkabiven inf. biofine zsákban 3X2463ml 23 560 Ft. A forgalomba hozatali engedély első kiadásának / megújításának dátuma 2008-07-23. Az alkalmazási előírás utolsó ellenőrzésének dátuma: 2013. június 5. Lezárva: 2014. 11. 07. MEDI-DRAW

Pragmatic approach to nutrition in the ICU: Expert opinion regarding which calorie protein target Az intenzív osztályos táplálás gyakorlati megközelítése: szakértői vélemény a kalória és protein célértékekről P. Singer, M. Hiesmayr, G. Biolo, T. W. Felbinger, M. M.Berger, Ch. Goeters, J. Kondrup, Ch. Wunder, C. Pichard Clinical Nutrition 33 (2014) 246-251 Bevezetés Ennek a közleménynek az a célja, hogy áttekintse azokat az új bizonyítékokat a kritikus állapotú betegek energia és protein ellátásával kapcsolatban, melyek a 2006-os (enterális) és 2009-es (parenterális) ESPEN guideline-ok óta megjelentek azért, hogy gyakorlati megközelítésű javaslatokat tegyen a klinikai gyakorlat számára. Mely intenzív osztályos betegekre vonatkoznak a javaslatok? Az intenzív osztályos (ITO) betegek rendkívül heterogének, lélegeztetettek és nemlélegeztetettek, rövid és hosszú tartózkodásúak, sebészetiek vagy belgyógyászatiak, elhízottak, vagy alultápláltak lehetnek. Világos, hogy egy idős, sarcopéniás, daganatos beteg szeptikus sokkban más igényű, mint egy atal polytraumás, lélegeztetett, koponyasérült beteg. Ez a cikk csak olyan tanulmányokkal foglalkozik, melyekben a betegek több mint 48 órát tartózkodtak az ITO-n, és ahol lehetséges megkülönbözteti a sebészeti és belgyógyászati, jól és rosszultáplált betegeket. A szükségletek és mellékhatások szorításában: a túl- és alultáplálás hatásai A szervezet glikogén raktárai 24 órás éhezést követően jelentősen csökkennek. Három napos éhezés egészségesekben inzulin rezisztenciát vált ki. A fehérjék a glukóz termelés alternatív forrásai. Egy 75 kg-os felnőtt trauma és éhezés után az első 24 órában elveszíti a máj glikogén raktárának 50%-át és izomtömege 1%-át. A negatív energia egyensúly fokozott morbiditással és mortalitással jár. Az alultápláltság izom- és szívizomatró át okoz a hosszú ITO tartózkodású betegekben. Más oldalról több tanulmány igazolta, hogy az energiaszükséglet feletti energiabevitel a szövődmények számának fokozódásával jár. Plusz 500 kcal tárolása a légzési munka 33%- os fokozódásához vezet, folyamatos glukóz terhelés zsírmájat, parenterális túltáplálás pedig folyadék túlterhelést okoz. Ezek miatt, különösen a stressz-metabolizmus akut szakaszában a túltáplálást el kell kerülni azért, hogy fenntartsuk a légzésfunkciót, csökkentsük az infekciók kockázatát és csökkentsük a zsírtárolást. Az autophagia egy sejt reparáló mechanizmus is gátlódik a túltáplálás miatt. Végül a zsírmentes testtömeg progresszív csökkenése az idő során növeli a túltáplálás veszélyét amennyiben testsúly alapú táplálási igényt használunk és nem vesszük gyelembe a testsúly csökkenését. A táplálási előírásoknak sok egyéb faktort is gyelembe kell venniük, többek között az életkort is. Idős betegek sokkal sérülékenyebbek a túltáplálásra, mint a atalabbak, miután az ő zsírmentes testtömegük csökkent (sarcopenia), ami csökkenti energiaszükségletüket. Magas BMI-jű betegek kevesebb energiát és több proteint igényelhetnek, mint a normál BMI-jűek. Állásfoglalás: Az energiade cit az első héten gyorsan felhalmozódik az ITO-n és teljes mértékben nem előzhető meg. Az ITO-val kapcsolatos hipermetabolizmus változó tartamú, ennek hosszára és mértékére irányuló indikátor hasznos lenne. Az energiaszükséglet speciális betegcsoportokban (pld.: idősek, kövérek, alultápláltak, bénultak) nehezen határozható meg indirekt kalorimetria hiányában. Szükséges meghatározni a különböző tápanyagok biztonságos minimális és ma- Fresenius Kabi INFO XV./59. 2014. 3

ximális dózisait az akut betegség különböző fázisaiban azért, hogy megelőzzük az alul- és túltáplálást. Ezek a mennyiségek a betegség lefolyásának különböző fázisaiban különbözők lehetnek. Energiabevitel Számos obszervációs vizsgálat igazolta, hogy a legtöbb ITO-s beteg alultáplálástól szenved. Valóban, a hipokalóriás táplálás és az ágynyugalom elősegíti a zsírmentes testtömeg katabolizmusát. Más oldalról pedig a táplálási célok elérése bizonyos betegcsoportokban javuló klinikai kimenetellel jár együtt. Heidegger és mtsai enterális táplálásban részesülő olyan ITO-s betegeket vizsgáltak, akik az első 3 napban nem érték el az indirekt kalorimetriával meghatározott táplálási szükségletük 60%-át (a cikk részletes ismertetését lásd FK INFO 54. szám). Az intenzív osztályos felvétel utáni harmadik napra a betegek kumulatív energia egyensúlya -4000 kcal körül volt. Azoknál a betegeknél akik, a randomizáció során a kiegészítő parenterális táplálási csoportba kerültek a nozokomiális infekciók 25%-os csökkenését észlelték, a lélegeztetési idő szigni kánsan rövidült azoknál akiknek nem alakult ki nozokomiális infekciójuk bizonyítva ezzel, hogy a táplálás képes megelőzni a szövődményeket, de nem képes megoldani azokat, ha már kialakultak. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az egyénre szabott, optimalizált energiabevitel a 4. napon kezdett kiegészítő parenterális táplálással csökkenti a nozokomiális infekciókat, az antibiotikum szükségletet, a lélegeztetési időt és a klinikai kimenetel javítása stratégiájának része azokban a betegekben, akik az enterális táplálással nem érik el a kitűzött energiacélt. Ez a tanulmány alátámasztja az ESPEN guideline-t amely kiegészitő PN-t javasol 48-72 óra után EN intolerancia esetén. Egy friss tanulmányban Doig és mtsai az EN átmeneti kontraindikációjával rendelkező, 1372 ausztrál beteget randomizáltak az ITOra történt felvétel első 24 órájában korai PNra, illetve standard terápiára. A korai PN stratégia szigni kánsan rövidebb invazív lélegeztetési napot eredményezett, de nem rövidítette szigni kánsan a tartózkodási időt. A minimális EN-t már a felvétel után azonnal el kell kezdeni és a második napon növelni kell a bél toleranciájának megfelelően. Ez a stratégia mint metabolikus szupport, illetve, mint a jövőbeni teljes EN óvatos kezdeti lépése is felfogható. A tápszer, melyet alkalmazunk, tartalmazzon nyomelemeket, vitaminokat, limitált mennyiségű szénhidrátot, antiin ammatorikus hatású Ω3 zsírsavakat és aminosavakat. Amint a beteg hemodinamikailag stabilizált, a teljes táplálás elkezdhető. Fontos, hogy naponta értékeljük újra a beteg igényeit és a napi beadott mennyiségeket, mert amíg a PN és EN kombináltan folyik, a túltáplálás veszélye fennáll. Állásfoglalás: Az EN fokozatos elkezdése a táplálási kalóriacél elérésére az ESPEN guideline alapján javasolt. Az energiacél meghatározására az indirekt kalorimetria a legjobb módszer. Amennyiben ez az eszköz nem érhető el, a korai fázisban 20-25 kcal/ttkg/nap javasolt, amit a stabilizált betegnél 25-30 kcal/ttkg/napra kell emelni. A kiegészítő PN alkalmazása az EN eredménytelensége esetében a 3. nap után logikus választás, ennek előnyeit még ki kell mutatni. Mennyi protein szükséges? A súlyos állapotú betegek stressz metabolizmusa a protein metabolizmus területén az izomsorvadás, a glutamin depléció, hiperglikémia, és hipalbuminémia formájában mu- 4 Fresenius Kabi INFO XV./59. 2014.

tatkozik meg. A szepszis első napjaiban a protein szintézis súlyosan csökkent, miközben a protein degradáció jelentősen fokozott. A szeptikus betegben a glutamin (GLN) katabolizmus fokozott a betegség kezdetétől. Egy tanulmány szerint a protein katabolizmus az ITO-ra érkezést követő 10 napos kezelés során 50%-al csökkenthető volt, amenynyiben a protein bevitel 1,1-1,5 g/ttkg/napra nőtt zsírmentes testtömegre számolva. A proteinbevitel további növelése (1,9 g/ttkg/nap) nem növelte tovább a protein-megtakarító hatást. Az ITO-s betegek protein-bevitelének optimális meghatározására plazma-értékek helyett klinikailag releváns kimeneteli paraméterek meghatározása javasolt. Ugyancsak fontos az aminosav pro l is. Hasi sebészeti bevatkozás után a glutation szintézis csökkent, valószínűleg a cisztein hiány miatt, amely a glutation alkotórésze. A REDOXS tanulmányban alkalmazott kétszeres, vagy többszörös dózisú iv. glutamin bevitele az enterálisan is alkalmazott GLN mellett káros volt a rendkívül súlyos állapotú, többszervi elégtelen betegekben, azonban a parenterális táplálásban részesülő betegek iv. GLN szupplementációjára vonatkozó javaslatok továbbra is érvényesek maradtak (lásd a glutaminnal foglalkozó legújabb metaanalízist ebben a lapszámunkban). A proteinbevitel hiánya és többlete a sejtreparáló mechanizmusokkal mint például az autophagia is kapcsolatban van. Egy egészségesekben 60 napig tartó ágynyugalom esetén 1,4 g proteint és 0,16 g elágazó láncú aminosavat ttkg-ként tartalmazó diéta kivédi az inzulin rezisztenciát. Traumás betegekben az intravénás alanyl-glutamindipeptid kivédi az inzulin rezisztenciát, diabéteszesekben az arginin javítja az inzulin szenzitivitást. Allingstrup és mtsai azt gyelték meg, hogy ITO-s betegekben, ha az ESPEN ajánlásnak megfelelő protein bevitelt alkalmaztak (átlag 1,46 ± 0,29 g/ttkg/nap), alacsonyabb mortalitást észleltek, mint ha csak átlag 0,79 ± 0,29 g/ttkg/nap, vagy 1,06 ± 0,23 g/ttkg/nap aminosavat adtak volna, függetlenül az energiabeviteltől. Állásfoglalás: Magas protein bevitel (1,5 g/ttkg/nap) javasolt az ITO tartózkodás korai szakaszában tekintet nélkül a párhuzamosan alkalmazott energiabevitelre. Ez a javaslat csökkentheti a katabolizmust, de még nem támasztják alá erős evidenciák. Később az ITO tartózkodás során a magas proteinbevitel továbbra is javasolt, de ezt megfelelő, kielégítő mennyiségű energiabevitellel kell kombinálni, hogy megelőzzük az energiahiány következtében kialakuló proteolízist. Vércukor kontroll A glikémia kontrollja bizonyítottan javítja a túlélést, elsősorban sebészeti betegekben, más vizsgálatok és metaanalízisek nem igazoltak egyértelmű előnyöket az ITO-s betegekben. A ma érvényes javaslatok magasabb szinten határozzák meg a vércukor szintet, mint azt Van den Berghe eredeti cikkében javasolta. Vizsgálatok és metaanalízisek szerint a kritikus állapotú betegek intenzív vércukor kontrollja nem javasolt. Az ITO-n fekvő betegek nagyfokú heterogenitása diabéteszes, nem diabéteszes, stressz-indukálta hiperglikémiás indokolhatja a publikált eredmények különbözőségét. Ráadásul a hypoglikémia 18%-os, vagy nagyobb előfordulási aránya, és ennek hatása a neurológiai és szeptikus sokkos betegekre további értékelést kíván. A sebészeti betegek többet pro tálhatnak a szoros glukóz kontrolltól, míg a nem diabéteszes hiperglikémiás betegek túlélésére katasztrofális hatással lehet. Jelenleg 5,5-8,5 mmol/l közötti célértéket javasolnak egyes ajánlások. Fresenius Kabi INFO XV./59. 2014. 5

Pontos és folyamatos vércukor mérések, komputerizált döntéstámogató rendszerek, adequat táplálási terápia nélkülözhetetlenek a vércukor kontroll optimalizálásához. Addig is amíg minden eszköz rendelkezésre áll, a glukóz kontroll a szoros vércukor ellenőrzés helyett a kevésbé szigorú célértéket 8,5 mmol/l-t tűzi ki célul, elkerülendő a súlyos hypo- és hiperglikémiát. Korai vagy késői enterális, vagy parenterális táplálás: a kivitelezés korlátai Egy sor vizsgálat elemezte a kiegészítő PN-t. A legtöbb ilyen tanulmányban az EN-t az ITO-ra érkezés után 48-72 órával kezdték. Az EN fokozatos, lépésről-lépésre emelését csak 3 vizsgálat (az EPaNIC, a SPN és a TICACOS) elemezte. A PN gondos, fokozatos emelése további elemzést kíván különösen az instabil betegekben. A glukóz kontroll az előbbiekben vázoltaknak megfelelően 8,5 mmol/l célértéket tűz ki. Az energiaigény felmérését az indirekt kalorimetria hiánya korlátozza. Az alultápláltság felmérése csak néhány vizsgálatban történt meg. A tanulmányok egyike sem számolt be a gyomor-bél rendszer elégtelenségéről. Egyes vizsgálatok alul, mások túltáplálták a betegeket. A protein bevitele a legtöbb esetben alacsony volt. A táplálási célt a stressz akut fázisában kell meghatározni, de a klinikai státusz későbbi romlása, változása esetén is. Ez magában foglalja például a szepszis újabb epizódjait, a metabolikusan aktív zsírmentes testtömeg csökkenésével együtt járó táplálási szükséglet csökkenését a hosszas ITO tartózkodás esetében. A táplálás rossz tolerálásának jelei lehetnek a fokozódó hiperglikémia, triglicerid és urea szint emelkedés, de a lélegeztető gépről történő leszoktatás eredménytelensége is (de az alultáplálás és a magas szénhidrát/alacsony zsírbevitel is vezethet leszoktatási képtelenséghez! A referáló). Az energiabeviteli célt a kezelő orvos kell hogy megállapítsa. Ha kiegészítő PN kerül előírásra az elégtelen EN kompenzálására, egyértelmű kezelési protokoll szükséges, hogy a nővér kellő önállósággal adaptálhassa a kiegészítő PN adagját a napi szükséges összenergia beviteléhez. Ilyen protokoll és nővéri autonómia hiányában nagy az esélye a túl-táplálásnak a naponta változó és előre nem megjósolható enterális energiabevitel miatt. Hosszas ITO tartózkodás után a betegek a lábadozás időszakában pro tálhatnak a megnövelt energia- és proteinbevitelből. Stabil euglikémia növekvő inzulinbevitel nélkül jelzi ezt a metabolikus toleranciát. Folyamatos veno-venozus hemodialízis, aktív hasi sztula, égés magasabb proteinbevitelt igényel. Állásfoglalás A kezdeti enterális táplálás előírása a gasztro-intesztinális tolerancián alapul. A cél 2 napon belül a teljes szükséglet elérése fokozatosan növelt EN útján. Amennyiben kiegészítő parenterális táplálás szükséges az elégtelen EN kiegészítésére, protokoll kötelező a túltáplálás megelőzésére. Következtetések: Az enterális táplálás az előnyben részesített útja a súlyos állapotú betegek táplálásának. A meghatározott energiaszükséglet fokozatos elérése szükséges az első 48 órán belül. Magas proteinbevitelt szükséges fenntartani, miután ez hozzájárul a katabolizmus csökkentéséhez. Amennyiben az enterális táplálás elégtelen, hogy elérje a szükséges energia- és proteinbeviteli célt, kiegészítő parenterális táplálást kell megfontolni, de ilyenkor kezelési protokoll kötelező a túltáplálás elkerülésére. Indirekt kalorimetria a legjobb elérhető módszer az energiaszükséglet meghatározására és hasznosnak tűnik a táplálás klinikai előnyeinek optimalizálására intenzív osztályos betegekben. Egyszerűsített táplálási protokollok hasznosak lehetnek az ITO team számára, hogy javítsák a klinikai táplálás minőségét. 6 Fresenius Kabi INFO XV./59. 2014.

Parenteral glutamine supplementation in critical illness: a systematic review Parenterális glutamin kiegészítés súlyos betegségben: egy rendszerezett áttekintés Paul. E Wischmeyer, Rupinder Dhaliwal, Michele McCall, Thomas R Ziegler és Daren K.Heyland, Critical Care 2014, 18:R76 Bevezetés A glutamin (GLN) a leggyakoribb nemesszenciális szabad aminosav és mint ilyen egészséges környezetben de novo szintetizálódik a szervezetben. Katabolikus és stressz állapotokban azonban feltételesen esszenciálissá válik, az izomzatból nagy mennyiségű GLN válik szabaddá, a szervezetnek fennmaradt evolúciós válaszaként a stresszre. Korábbi vizsgálatok szerint ennek magyarázata az, hogy a gyorsan osztódó sejtek számára tápanyagként szolgál, a nukleinsavak prekurzora és a vesében a savak pufferolását teszi lehetővé. Újabb tanulmányok alapján bebizonyosodott, hogy sérülések és betegségek esetében a GLN életfontosságú a sejtes védekezés kialakításában, a gyulladásos válasz modulációjában és a szervkárosodás kivédésében. Az intenzív osztályra (ITO) kerülő betegek 25-35%-a már a felvételkor GLN-hiányos állapotban van, a hosszasan kritikus állapotban lévő betegek akik parenterális táplálásban (PN) részesülnek még inkább GLN hiányosak. Amennyiben már a felvételkor fennáll a GLN hiány, ez fokozott halálozással jár. Az elmúlt 20 év klinikai vizsgálatai bebizonyították, hogy a GLN csökkenti a mortalitást, a szövődmények számát, az ITO-s és a kórházi tartózkodási időt. Ezek az ún. tradicionális parenterális glutamin vizsgálatok az alábbi kritériumoknak feleltek meg: 1) A beválasztott betegek parenterális táplálásban részesültek (a vizsgálatok 85%-ában) 2) A GLN-t a táplálás kiegészítésére adták nem a táplálástól független farmakonutriensként 3) A GLN-t a PN kezdésével együtt kezdték adni, gyakran akkor, amikor az enterális táplálás (EN) nem volt kivitelezhető, vagy kielégítő (jellemzően nem az ITO-ra történt felvétel napján) 4) A vese- és májelégtelenség a gyógyszer alkalmazási előírásának megfelelően kizáró okként, kontraindikációként szerepelt 5) 0,3-0,5 g/ttkg/nap GLN dózist alkalmaztak 6) kombinált enterális + parenterális GLN-t nem alkalmaztak Újabban egy új módszert, a GLN farmakológiai adását vizsgálták egy nagy multicentrikus vizsgálatban, ahol a GLN-t enterálisan és intravénásan, 0,6-0,8 g/ttkg/nap adagban, a táplálástól függetlenül adagolták. Ez a REDOXS tanulmány a bevételi kritériumai alapján sokszervi elégtelen betegeket vizsgált, a felvételt követő első 24 órában kezdve a protokoll szerinti terápiát. A vese- és májelégtelen betegeket nem zárták ki, több mint 30%-uk veseelégtelen volt már a bevételkor. A tanulmány meglepetésre szemben az összes korábbi parenterálás táplálással együtt végzett (tradicionális) GLN vizsgálattal a mortalitás fokozódására utalt. Ennek a rendszerezett irodalmi áttekintésnek és metaanalízisnek a célja az, hogy választ kapjon arra, hogy a tradicionális, parenterális táplálást kiegészítő GLN adagolás, a táplálási terápia részeként hatással van-e a releváns klinikai paraméterekre, a kimenetelre kritikusan súlyos állapotú betegekben. Módszer A következő adatbázisokat vizsgáltuk 1980 és 2013 július közötti időszakban: EMBASE, MEDLINE, CINAHL és Cochrane. Különlegessége a módszernek, hogy nem alkalmaztunk nyelvi korlátokat a keresés során. Fresenius Kabi INFO XV./59. 2014. 7

Csak eredeti vizsgálatokat vontunk be, melyek megfeleltek az alábbi kritériumoknak: a) randomizált klinikai vizsgálat b) súlyos, kritikus állapotú, 18 év feletti betegek akiket az ITO-ra vettek fel és a várható mortalitási ráta több mint 5% (kórházi mortalitás, ha nem volt elérhető, akkor a 28 napos mortalitás), megfelelő súlyos állapotú kontroll csoport c) bevatkozás: parenterális GLN szemben izonitrogén aminosav kontrollal, vagy placebo d) kimenetel: legalább egy a következők közül: mortalitás, ITO és kórházi tartózkodási idő (LOS), infekciós szövődmények, vagy egyéb klinikailag jelentős szövődmény e) a csak enterális, vagy enterális + parenterális GLN adagolású tanulmányokat kizárták Eredmények 58 lehetséges vizsgálatból a bevételi kritériumoknak megfelelően végül 26-ot vontak be az elemzésbe 2 484 beteggel. A betegek diagnózisa pankreatitisz, trauma, égés, szepszis stb. voltak (részletes egyenkénti elemzés a nyomtatott verzióban). A GLN kiegészítés hatása a mortalitásra Az intravénás GLN kiegészítés az összmortalitás trendszerű csökkenésével járt (RR 0,88). Azok a vizsgálatok, amelyek a kórházi mortalitást vizsgálták a kórházi mortalitás szigni káns csökkenését igazolták (RR 0,68) (1. számú és 2. számú ábra) 1. számú ábra. Az összmortalitás alakulása 8 Fresenius Kabi INFO XV./59. 2014.

2. számú ábra. A kórházi mortalitás alakulása A GLN szubsztitúció hatása a fertőzéses szövődményekre Azon 12 vizsgálat eredményeinek aggregálása, melyek a fertőzéses szövődményeket vizsgálták azt igazolták, hogy a GLN alkalmazása az infekciós szövődmények csökkenésével járt (RR 0,86) (3. számú ábra) 3. számú ábra. Az infekciós szövődmények alakulása Amennyiben azt a 6 tanulmányt összesítették, amelyek a Ventillator Associated Pneumonia előfordulását vizsgálták, a GLN alkalmazása a pneumonia előfordulásának jelentős csökkenését igazolta (RR 0,76). (4. számú ábra) 4. számú ábra. A lélegeztetéssel összefüggő pneumóniák (VAP) arányának alakulása Fresenius Kabi INFO XV./59. 2014. 9

A GLN adagolás hatása az ITO és a kórházi tartózkodási időre Azon 11 tanulmányban amelyekben az ITO tartózkodási időt vizsgálták a GLN alkalmazása a tartózkodási idő trendszerű csökkenését igazolta (-1,91 nap) (5. számú ábra) 5. számú ábra. Az intenzív osztályos tartózkodási idő alakulása Abban a 11 vizsgálatban, amely a kórházi tartózkodási időt elemezte, az i.v. GLN adása kórházi tartózkodási idő szigni káns csökkenéséhez vezetett (-2,56 nap) (6. számú ábra) 6. számú ábra. A kórházi tartózkodási idő alakulása Megbeszélés A kezdeti 6, kritikus állapotú betegeket vizsgáló randomizált, kontrollált tanulmány metaanalízise javuló kimenetelt igazolt. Időközben 22 új vizsgálat történt több mint 2000 beteggel, melyekben a GLN a komplett táplálási terápia része volt. A REDOXS tanulmány, melyben 1200 beteget, 40 centrumban, a GLN farmakológiai, parenterálisan és enterálisan adott dózisával (0,6-0,8 g/ttkg/nap) kezeltek, alapvetően különbözött az összes korábbi parenterális GLN-nal végzett tanulmánytól. Ebben a GLN-t a táplálástól teljesen függetlenül adták, ráadásul az eredetileg előírt protokollt megszegve az energia- és proteinszükséglet kevesebb mint 50%-át kapták a betegek. A REDOXS vizsgálatba bevont betegeknek dokumentáltan többszervi elégtelenségük volt a beválasztáskor, ami az összes itt elemzett vizsgálatban kontraindikációként szerepelt. A betegek több mint 30%-a veselégtelen volt a beérkezéskor, ami ugyancsak kontrandikáció az összes többi vizsgálatban. Mindezek tehát kulcsfontosságú különbségek a REDOXS és az összes többi vizsgálat között. Ezek voltak tehát azok az alapvető okok, ami miatt a REDOXS vizsgálat nem került be a jelen metaanalízisbe. Ugyanakkor a REDOXS eredményei szükségessé tették megvizsgálni 10 Fresenius Kabi INFO XV./59. 2014.

azt, hogy a GLN szupplementáció előnyös hatásai melyeket a korábbi vizsgálatok igazoltak az újabb tanulmányok fényében is fennállnak-e. Ennek a rendszerezett áttekintésnek ez volt az elsődleges célja. Kijelenthető, hogy eredményeink kimutatták a GLN kórházi mortalitást szigni kánsan csökkentő hatását. Továbbá igazolódott, hogy a GLN a teljes értékű táplálás kiegészítéseként csökkenti az infekciós szövődményeket, az ITO- és a kórházi tartózkodási időt. Ugyancsak látható, hogy a GLN a teljes értékű táplálás részeként trendszerűen csökkenti az összmortalitást, mind a PN, mind a EN mellett. Ez a hatás erősebb, amennyiben a PN részeként kerül alkalmazásra. Következtetések: Ebben a rendszerezett áttekintésben demonstrálni tudtuk, hogy a tradicionális parenterális GLN adagolás a táplálási terápia részeként (elsősorban a parenterális tápláláshoz adagolva), a kórházi mortalitás és a tartózkodási idő szigni káns csökkenésével jár. A GLN adagolása trendszerűen csökkenti az összmortalitást, az infekciós szövődményeket, és az intenzíves tartózkodási időt kritikus állapotú betegekben. A terápiás hatás a GLN dózisától függhet, az optimális előnyöket 0,3 és 0,5 g/ttkg/nap adaggal lehet elérni. Így tehát a parenterális GLN-t a táplálás részeként javasoljuk, mint egy lehetőséget a súlyos betegségek kimenetelének javítására a megfelelő betegekben. Adataink igazolják, hogy a parenterális GLN adagolás, a teljes parenterális táplálás vagy enterális táplálás részeként biztonságos, amennyiben a sokk és a többszervielégtelenség megoldása után nem több, mint 0,5 g/ttkg/nap adagban dozírozzuk. A fő üzenetek: A súlyos betegséget súlyos metabolikus stressz és glutamin hiány jellemzi, ami fokozott mortalitással jár aktuális vizsgálatok szerint A parenterális GLN pótlása elsősorban a parenterális táplálás részeként javíthatja a klinikai kimenetelt, amennyiben megfelelő betegeknek a teljes táplálás részeként adjuk A parenterális GLN pótlása szigni kánsan csökkenti a kórházi halálozást és csökkenti a kórházi tartózkodási időt A parenterális GLN a táplálás részeként trendszerűen csökkenti az összhalálozást, az infekciós szövődményeket és az intenzív osztályos tartózkodást Azt javasoljuk, hogy a GLN kiegészítést ne adjuk magas dózisban (>0,5 g/ttkg/ nap), vagy a kritikus állapotú többszervi elégtelenség olyan korai akut szakaszában amikor a beteg nem-reszuszcitált sokkban van, illetve jelentős mennyiségű vazopresszor támogatást igényel Amennyiben parenterális táplálásra van szüksége a súlyos állapotú betegnek, a GLN parenterális adagolása amennyiben nem állnak fenn kontraindikációk biztonságos, és javíthatja az intenzív osztályos kimenetelt A referáló megjegyzése: A fenti megállapítások súlyát jelentősen növeli, hogy ennek a cikknek a szerzői azonosak a kritizált REDOXS vizsgálat szerzőivel! A cikkeket referálta Dr. Kálmán István Fresenius Kabi INFO XV./59. 2014. 11

A TÁPLÁLÁS TERÁPIA M i é r t a d j u n k D i p e p t i v e n - t? ( k l i n i k a i t á p l á l á s e s e t é n ) m e r t : > A Dipeptiven növeli 1 a 6 hónapos túlélést > A Dipeptiven csökkenti az infekciós 2 szövődményeket > A Dipeptiven csökkenti a lélegeztetett napok 3 számát! > A szintű nemzetközi 4 ajánlás Rövidített alkalmazási előírás. Felhasználás előtt kérjük olvassa el a részletes alkalmazási előírást! Dipeptiven koncentrátum oldatos infúzióhoz 10 x 50 ml, 10 x 100 ml Minőségi és mennységi összetétel: 50 ml: 10,0 g N(2)-L-alanil-L-glutamin üvegenként. 100 ml: 20,0 g N(2)-L-alanil-L-glutamin üvegenként. Terápiás javallatok: hyperkatabolikus, vagy hypermetabolikus állapotok kezelése: szepszis, nagysebészeti beavatkozás utáni kritikus állapot, pancreatitis, trauma, égés, csontvelőtranszplantáció. Adagolás és alkalmazás: Napi adag: 2,0 ml - 2,5 ml Dipeptiven koncentrátum oldatos infúzióhoz/ttkg. Gyermekek esetében a biztonságosságot és hatékonyságot nem állapították meg. Ellenjavallatok: Nem alkalmazható súlyos veseelégtelenségben (kreatinin clearance<25 ml/perc), súlyos májelégtelenségben, súlyos metabolikus acidózisban szenvedő betegekben, vagy bármelyik összetevővel szembeni ismert túlérzékenység esetén. Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések: Kompenzált májelégtelenségben szenvedő betegek esetében a májfunkciós paraméterek rendszeres monitorozása javasolt. Felhasználhatósági időtartam: 2 év. Különleges tárolási előírások: Legfeljebb 25 C-on tárolandó. Csomagolás típusa és kiszerelése: 50 ml, illetve 100 ml oldat. Osztályozás: II/3 csoport. Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. Törvény 3. ának ga) pontja szerinti járóbetegszakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I). Támogatási érték nélkül (0%) rendelhető ill. kiadható gyógyszer. Jelenleg érvényes nettó kórházi árak: Dipeptiven koncentrátum oldatos infúzióhoz 10 x 50 ml: 42 950 Ft, 10 x 100 ml: 68 236 Ft. Forrás: www.oep.hu, letöltve: 2014. 11. 07-én. Lezárva: 2014. 11. 07. Lásd: Alkalmazási előírás. http://www.ogyi.hu/gyogyszeradatbazis/index.php?action=show_details&item=12488 MEDI-DRAW