Pyelonephritis acuta et chronica. Akut és krónikus veseelégtelenség. Dialízis kezelés. Dr. Sipos Ferenc
Vesebetegségek: panaszok, tünetek Vizelet mennyiség (polyuria, anuria, oliguria) nycturia vizelet elakadás dysuria, vizeléskor fájdalom, csípő vizelet incontinencia haematuria Láz Lumbocostalis fájdalom Fejfájás
Vesebetegségek: panaszok, tünetek Oedema elhelyezkedés, súlyosság ízületi fájdalom bőrtünetek Általános panaszok gyengeség fáradékonyság, rossz közérzet étvágytalanság, fogyás hányinger
Fizikális vizsgálat bőr exsiccosis anaemia pigmentáció szőrzet excoriatio, bőrkiütés, suffusio oedema alkat: sovány-elhízott ízületi duzzanat testhőmérséklet, vérnyomás, tüdő, szív, has, erek vizsgálata, prostata vizsgálat/nőgyógyászati vizsgálat
Vizsgálati módszerek Vizelet vizsgálat vizelet mennyisége (norm.: 600-1800 ml/die) Csökken Nő oliguria, anuria, látszólagos anuria polyuria
Oliguria / anuria okai Extrarenális dehidráció (csökkent folyadék felvétel, láz, hasmenés) tartós hypotonia (filtrációs nyomás csökkenés, shock) oedema képződés Renális akut glomerulonephritis krónikus nephritis vesekéreg vagy vese papilla necrosis toxinok, iatrogén ártalmak Reflexes vesekő
Polyuria okai oedema kiürülése, diuretikum túlzott folyadék fogyasztás diabetes mellitus diabetes insipidus centrális renális hypokalaemia hyperkalcaemia krónikus vesebetegségek akut veseelégtelenség anuriás szakasza után
Szín Vizelet vizsgálat (reggeli első, középsugaras) vörös: haematuria, myoglobinuria, gyógyszerek zavaros: pyuria, amorf foszfát barnássárga: májbetegségek, icterus Vegyhatás Fajsúly (1001-1030): tubulusok funkciójára utal hyposthenuria, isosthenuria (asthenuria) normális GFR mellett hyposthenuria: krónikus pyelonephritis intersticiális nephritis tartós hypokalaemia fajsúlyt növeli: proteinuria, glükozuria
cukor diabetes mellitus renális glükozuria Fanconi szindróma Vizelet vizsgálat fehérje (normális: 50-100 mg/nap) proteinuria mértéke és vesebetegség súlyossága között nincs kapcsolat proteinuria okai: aceton vesebetegségek egyéb betegségek (láz, szívelégtelenség, stb.) diabetes mellitus tartós koplalás urobilinogén, bilirubin
Vizelet üledék vörösvérsejt: glomerulonephritis, vesekövesség, daganat fehérvérsejt: pyelonephritis, intersticiális nephritis hámsejt: nincs jelentősége vörösvérsejt cylinder: glomerulonephritis, vasculitis fehérvérsejt cylinder: pyelonephritis, intersticiális nephritis szemcsés cylinder: parenchymás vesebetegség hyalin cylinder: nincs jelentősége hámsejt cylinder: glomerulonephritis interstitialis nephritis kristályok: húgysav, kalcium-oxalát, kalcium-foszfát
Gyüjtött vizelet vizsgálat 24 órás pontos gyűjtés proteinuria mennyiség összetétel egyéb anyagok ürítése (glukóz, Na, K, HS, hormonok stb.)
Veseműködés vizsgálata GFR (kreatinin csak glomeruláris filtrációval ürül) estimated (becsült) GFR (Cockroft); egfr GFR=1,23X(140-életkor)Xtestsúly/ szérum kreatinin (umol/l) számított GFR: Ckr=U kr X V/Pkr vér urea nitrogén (BUN) (norm: 2,5-6,5 mmol/l) fehérje bevitel és katabolizmus befolyásolja folyadéktér állapota befolyásolja (hypovolaemiában nő a tubulusokból visszaszívódása) BUN/szérum kreatinin hányados nő: dehidráció katabolikus állapotok gyógyszerek (kortikoszteroidok)
Veseműködés vizsgálata Vesetubulusok vizelet koncentráló képesség frakcionált Na excretio vizelet savanyítás próba vizelet fehérje mennyiség >3,5 g/die: glomeruláris betegség <3,5 g/die: glomeruláris vagy tubuláris betegség
A vese 80%-a tubulointerstitium 65% tubulus 15% interstitium 1-es típusú interstitiális sejt (fibroblast-like) 2-es típusú interstitiális sejt (APC)
A tubulointerstitium funkciói A vese interstitiumának szerkezete speciális: a glomerulusok, a tubulusok és az erek szorosan egymás mellett, a térben részben keveredve helyezkednek el anyagtranszport (urea, ionok, aminosavak) sav-bázis egyensúly fenntartása filtrált proteinek katabolizmusma osmoreguláció hormontermelés
Tubulointerstitialis betegségek osztályozása Akut tubulointerstitialis betegségek (heveny veseelégtelenséggel járnak) akut tubularis necrosis akut interstitialis nephritis (gyógyszerek, idiopathiás) tubularis obstrukció (urát, hypercalcaemia, myoglobinuria)
Idült tubulointerstitiális betegségek izolált (aminosavuriák, glycosuria, tubularis hypouricaemia, renalis foszfáturia) összetett (Fanconi syndr., Barrter syndr.) renalis diabetes insipidus (részleges, teljes) renalis tubularis acidózis analgetikum nephropathia krónikus pyelonephritis
Akut tubulointerstitiális betegségek
Akut tubularis necrosis A tubulusepithél elhalása, számos anyag kiválthatja: inkompatibilis vér transzfúziója, izomelhalás, nehéz fémekkel (ólom, higany, króm, bizmut) történő mérgezés, szerves oldószerek (toluol, benzol, fenol, etilénglikol, rovarirtók), mérgezések (gyilkos galóca), ischaemiás károsodás a vizelettel kiválasztásra kerülő anyagok a tubulusokban kicsapódhatnak és elzárhatják a tubulus lumenét, ami súlyos tünetekkel járhat vesetáji fájdalom, haematuria, oliguria, anuria, heveny veseelégtelenség
Kiváltó okok Akut interstitialis nephritis gyógyszerek (penicillin, cephalosporin, tetracyclin, szulfonamid, vízhajtók, NSAIDs) idiopathiás (tubularis basalis membrán ellenes antitestek, társuló uveitis (TINU-syndroma)) hematogén úton a veséhez jutó fertőzések (Streptococcus, diphteria) ascendáló fertőzés (akut pyelonephritis) Tünetek láz, maculopapulák, arthralgia, proteinuria (<1g/die, de nephrosis syndroma is!), nem glomeruláris eredetű haematuria, vesefunkció romlás Átmehet idült interstitiális nephritisbe (fibrosis, vizelet obstructio)
Urát-nephropathia Tubularis obstructio hyperuricaemia esetén (vízhajtók, tumoros betegségek, köszvény) Interstitiumban lerakodó urát kristályok (IIN-hez vezet, lymphoid infiltráció, fibrosis, erekben sclerosis) Urát kicsapódás a tubulusban (AVE) Urátkövek kialakulása Hypercalcaemiás nephropathia immobilizáció, hyperparathyreosis, D-vitamin túladagolás, myeloma, hemato-onkológiai betegségek, csontáttétek Ca-lerakódás: intracellularis, tubularis basalis membrán, interstitium Myo/haemoglobinuria Izomsérülés, haemolysis
Idült tubulointerstitiális betegségek
Izolált tubulopathiák aminaciduriák (cystinuria-vesekő) renalis glycosuria (DDg: diabetes mellitus!) tubularis hypouricaemia renalis phosphaturia (hypophosphataemiához vezet: rachitis, osteomalacia)
Összetett tubulopathiák Veleszületett vagy szerzett (generalizált tubuluskárosodás) Aminosav, húgysav, foszfát, kálium, kalcium, bikarbonát, glukóz visszaszívás együttes zavara Fanconi syndroma: aminaciduria, glycosuria, phosphaturia, kálium vesztés Szerzett: nehézfém mérgezés, gyógyszerek, anyagcsere betegségek, myeloma, amyloidosis, Sjögren syndroma Veleszületett: cystinosis, Löwe-syndroma Barrter syndroma: AR öröklődésű tubularis transzportzavar hypokalaemiás alkalosis sóvesztés, hypotonia hypercalciuria
Renalis diabetes insipidus Csökkent vízreabszorpció Öröklött: distalis tubulus és a gyűjtőcsatornák víztranszpontjának szelektív zavara (ADH-rezisztencia) Szerzett: erek, interstitium kársodása miatt a medulla ozmotikus grádiensének felépítési zavara (hypokalaemia, analgetikumok, obstrukció, idült pyelonephritis, lítium, ATN) Részleges, teljes polyuria, polydypsia Vi fs: 1005, Vi osm: 150 mosm/l, ADH adás hatástalan
Renalis tubularis acidosis (RTA) Normális aniongap metabolikus acidózis 1. típus: distalis protonkiválasztás csökken (sehco3: <10 mm/l, Vi ph:>6, sek:<2 mm/l) 2. típus: proximális bikarbonát visszaszívás csökken (sehco3: 12-20 mm/l, Vi ph 5.5, mérsékelt hypokalaemia-de rontja a bikarbonát adás) 4. típus: hypoaldosteronismus (sehco3:>17 mm/l, Vi ph: 5-6, hyperkalaemia) Okai mérgek, gyógyszerek, hypergammaglobulinaemiák, anyagcserebetegségek, vesebetegségek
Analgetikum nephropathia Tipikus beteg: fiatal fejfájós nő barnásszürke bőrszín, anaemiás küllem acetylsalicylsav + paracetamol + coffein/ phenacetin só/víz retenció: fejfájás, hypertonia, hyperakalaemia
Heveny és idült pyelonephritis
Heveny pyelonephritis A felső húgyúti traktus (ascendáló) bakteriális fertőzése, ami akut interstitiális nephritist (medulla gyulladást) okoz Tünetek láz, hidegrázás, dysuria, vesetáji fájdalom, hányinger, hányás, paralyticus ileus, fejfájás
Nem szövődményes akut pylonephritis hajlamosító tényező hiánya egészséges, nem terhes nők Tünetek: enyhe-súlyos 90%-ban E.coli Diagnózis pyuria, de fvs-cylinderek hiányoznak szignifikáns bacteriuria (10^4/ml felett) Vizelettenyésztés kötelező UH, CT, MR, ureterographia
Szövődményes akut pylonephritis hajlamosító tényezők férfi nem, <15 év; >65 év, diabetes mellitus, terhesség, ISU, vesék és húgyutak anatómia/szerkezeti/funkcionális eltérései, urológiai beavatkozás, katéter, rezisztens kórokozó gyanúja (30 napon belül AB th., húgyúti fertőzés) Tünetek enyhe dysuria-súlyos urosepsis, gyengeség, fejfájás, hasi-háti fájdalom Diagnózis pyuria, bacteriuria (hiányozhat is, ha a fertőzés nem közlekedik az elvezető rendszerrel!) szignifikáns bacteriuria (10^3/ml felett) (katéter esetén 10^2/ml felett) vizelettenyésztés kötelező haemokultúra UH, CT, MR, ureterographia
Idült pyelonephritis Hajlamosító tényező + húgyúti fertőzés Tünetek láz, fájdalom, hányinger/hányás, fejfájás, levertség, hypertonia, anaemia Pyuria, bacteriuria, gyulladásos paraméterek emelkedése (CRP, We, fvs)
Kezelés hajlamosító tényezők kezelése: vizeletelfolyási akadály megszüntetése egyéb hajlamosító tényezők felszámolása (pl: VUR) antibiotikus kezelés antibiogram akár pánclészerkény antibiotikumok adása is! Tüneti kezelés ágynyugalom akut pyelonephritis esetén bőséges folyadékbevitel, gyakori vizeletürítés görcsoldók bélműködés rendezése nephrotoxikus gyógyszerek adásának felfüggesztése
Szövődmények renális, perirenális tályog vesepapilla necrosis emphysemás pyelonephritis hydronephrosis/pyonephros veselégtelenség kóros tubuláris funkciók hypertonia visszamaradás a fejlődésben
Nephrolithiasis Sokáig tünetmentes (néma vesekő) Veseköves roham: hirtelen kialakuló, igen nagy fájdalom, vesetájék-alhas-herékbe/nagyajkakba sugárzó, hányinger/hányás, exsiccosis, paralyticus ileus Haematuria, uroinfectio 80% Ca-oxalát, 10% urát, hyperoxaliuria, hypocitraturia, hypomagnesiuria
Hypercalciuria Diétás (Ca-falás, fokozott fehérjebevitel, idült sóterhelés) Másodlagos (primer hyperpth, distalis RTA, immobilizáció, OP, hypert4, hyperkortizolizmus, sarcoidosis, D-hypervitaminosis, acromegalia) Idiopathiás (abszorptív, renalis, hypophosphataemiás)
Akut és krónikus veseelégtelenség
Akut veseelégtelenség a veseműködés gyors károsodása a GFR gyors csökkenése a nitrogén-anyagcsere végtermékeinek felhalmozódása secreat növekedése késik a GFR csökkenéshez képest oliguria, anuria
Akut veseelégtelenség osztályozása Prerenalis hypovolaemia, szívelégtelenség, vasodilatatio,a vese autoregulációjának károsodása Renalis Glomeruláris (GN, thrombosis), tubularis necrosis (tox., ischaemiás), interstitialis nephritis, vascularis okok (vasculitis, elzáródás), acut-on-chronic jelenség Postrenalis
Prerenalis akut veseelégtelenség Oliguria Vi Na cc csökken, Fr Na excr. <1% Vi osm > Se osm Fs>1020 BUN > Creat Vi ül: negatív Th.: infundálás, oedema (FSD, thiazid, sóbevitel csökkentése), hypoperfusio (DA, antihypertensivumok elhagyása)
Renalis akut veseelégtelenség Vi Na cc > 20 mmol/l Fr Na excr. >2-3% Vi osm ~ Se osm Fs ~ 1010 Vi ül: ATN cylinderek Dg.: NGAL, KIM1 Th.: hidrálás, oliguria/anuria/uraemia szakasza (DA, CaRB, FSD, thiazid, HD, K-csökkentők, Resonium, Ca-glukonát, GIK, NaHCO3), polyuriás szakasz (folyadék-ionkorrekció)
Emésztőrendszeri Tünetek Étvágytalanság, H/H, hasmenés, csuklás, rossz szájíz, pangásos máj, ascites, vérzés Cardiovascularis Légzőszervi Decompensatio, peric.fluidum, oedema, ritmuszavar, EKG eltérések, asystolia, hypotensio, pericarditis Pleur.foly., tüdőoedema, Kussmaul légzés Vérképzőrendszeri Idegrendszeri Általános Anaemia, leukocytosis, thrombocytopathia, vérzékenység Agyoedema,convulsio, tudatzavar, coma, paralysis, hyporefelxia, neuropthia Gyengeség, fáradékonyság, fogyás, fertőzések
Dialízis kezelés akut veseelégtelenségben Hyperkalamia (EKG eltérések) Acidosis Hypervolaemia Anuria > 48 óra Abszolút ellenjavallata nincs Relatív kontraindikáció: tumoros betegségek, dementia, hepaticus encephalopathia
Akut veseelégtelenség diagnosztikus lépései 1. akut vagy chronicus veseelégtelenség? 2. obstructió / hypovolaemia? 3. felmerül-e más, mint ATN? 4. nagyér-elzáródás / embolisatio?
3 hónapon át: Idült veseelégtelenség GFR<60 ml/perc és/vagy strukturális/funkcionális vesekárosodás a vesefunkció romlás uraemiához, végstádiumú veseelégtelenséghez vezet Kockázati tényezők: életkor, nem, veleszületett anyagcsere zavarok, veleszületett vesebetegségek Leggyakoribb okai: diabeteses nephropathia, hypertoniás nephrosclerosis, glomerulonephritis, interstitiális nephritis
Enyhe: GFR 50 ml/perc felett (hypertonia, más szervek működési zavara) Középsúlyos: GFR 30-49 ml/perc (azotaemia, EPO csökkenés, enyhe veseelégtelenség tünetei) Súlyos: GFR 15-29 ml/perc (azotaemia, uraemia, anaemia, középsúlyos veseelégtelenség tünetei) Végállapotú: GFR<15 ml/perc (uraemiás toxicosis, vesepótló kezelés)
Tünetek Vizelet mennyisége: normális, polyuria, oliguria, anuria Vi fajsúly: normális, isosthenuria GI-traktus: étvágytalanság, hányinger, hányás, stomatitis, foetor ex ore, gastroenteritis, gastroparesis, gyomorfekély, pancreatitis, hesmenés, GI vérzés Szív- és érrendszeri tünetek: hypertonia, congestív szívelégtelenség, pericarditis, atherosclerosis Légzőrendszer: hypoxia, urémiás pneumonitis, pleuritis
Szemtünetek: vörös szem (Ca- és P kicsapódás a conjunctivában) Hematológiai: anaemia (EPO, Fe, fólsav hiány, uremiás toxinok okozta csontvelő depresszió, vérzéses szövődmények) Neuropszichiátriai tünetek: fejfájás, álmatlanság, alvási apnoe, depresszió, zavartság, dezorientáció, perifériás szenzomotoros neuropathia, mononeuritis, polyneuritis, coma Endocrin-anyagcsere tünetek: inzulin-rezisztencia, növekedés elmaradása, hypogonadismus, impotencia, fokozott PTH, PRL elválasztás, csökkent EPO termelés, dyslipidaemia Csont-ízületi tünetek: izomgyengeség, csontfájdalom, arthralgia, OP, osteomalácia Bőrtünetek: száraz bőr, pruritus, ecchymosis, körömatrophia, hyperpigmentatio
Kórelőzmény Diagnózis vizelet mennyiség, szín, vizelési fájdalom oedéma szenvedélybetegség gyógyszerszedés foglalkozás családi anamnézis Fizikális vizsgálat
Laboratóriumi vizsgálatok vi üledék acanthocyta, cylinder vi fehérje kimutatás GFR számítás (mérés) bakteriológiai vizsgálat kreatinin, karbamid nitrogén, Na, K Képalkotó vizsgálatok röntgen ultrahang CT MRI Angiográfia Izotóp diagnosztika
Vesebiopszia javallatai: izolált hematuria kismértékű (1-2 g/nap) proteinuria nephrosis szindróma heveny glomerulonephritis gyors progressziójú veseelégtelenség heveny veseelégtelenség ismeretlen eredetű krónikus veseelégtelenség transzplantált vese kóros működése
Terápia diéta (sófogyasztás, Ca-bevitel, fehérje bevitel) ACE-gátlók (ARB) statinok, vérnyomáskontroll, vércukor kontroll vesepótló kezelés (dialízis kezelés) GFR<10 ml/perc, urémiás tünetek, malnutritio, fogyás, diuretikum rezisztens hypervolaemia, hyperkalaemia (EKG eltérések), pericarditis
Haemodyalisis HD: diffúzió, ultrafiltráció, osmosis (víz + oldott anyagok extracorporális eltávolítása) Haemofiltratio (HF): konvektív szállítás (nagyobb molekulák eltávolítása) Haemodiafiltratio (HDF): diffúzió + konvektív szállítás
HD szövődmények Akut Hypotonia, izomgörcs, H/H, fejfájás Mellkasi fájdalom, derékfájás, pruritus Hidegrázás, láz, dysequilibrium syndr., anaphylactoid reakció, vérzés, haemolysis Idült Fertőzés, amlnutritio, cardiovasc., anaemia, amyloidosis, thrombopenia, hyperlipidaemia
Köszönöm a figyelmet!