A jejunális táplálás hatása acut pancreatitis esetén dr. Nagy Béla IV. Belgyógyászat-Gastroenterológia, Pest Megyei Flór Ferenc Kórház Kistarcsa
Mi történik pancreatitis esetén? aktiválódnak a pancreasban termelődött enzimek elszabadulnak a gyulladásos mediátorok hypermetabolikus állapot, energiadeficit jön létre, negativ nitrogen-egyensúly az egyébként steril gyulladás, folyadékgyülemek, necrosis a bakterialis translocatio miatt felülfertőződik
AZ AKTIVÁLT MAKROFÁGOK ÁLTAL TERMELT CITOKINEK LOKÁLIS ÉS SZISZTÉMÁS HATÁSAI Aktivált makrofágok citokin szekréciója Érfal sejtjeinek aktivációja, limfociták aktivációja, helyi szöveti destrukció, effektor sejtek aktivációja Láz IL-6 termelés Érfal sejtjeinek aktivációja, permeabilitásának növelése, ami fokozza a komplement és az IgG szövetekbe jutását és a nyirokkeringést Szisztémás hatás Szisztémás hatás Láz Metabolitok felsz. Szeptikus sokk Helyi hatás Limfociták aktivációja, ellenanyagtermelés fokozódása Láz, Akut fázis fehérjék termelése Neutrofilek bazofilek és T sejtek kemotaxisa a fertőzés helyére NK sejtek aktivációja, CD4+ T sejtek T H 1 sejtekké történő differenciálása
Makrofág aktiváció, fokozott intracelluláris ölő funkciók Komplement kötés, opszonizáció, fagocitózis
GYULLADÁS AKUT FÁZIS REAKCIÓ Helyi gyulladás szisztémás hatás agy (pl láz) máj, (Akut fázis reakció) riasztása Csontvelő (leukocita termelés fokozása)
Nem rendelkezünk olyan univerzális gyógyszerrel, amely a pancreasra gyakorolt hatására az elszabadult folyamatokat megállítsa A terápia központjába a kíméljük a pancreast elv áll Milyen lehetőségeink vannak?
A pancreassecretio szabályozásának vázlata Serkentõ tényezõk: parasympaticus idegrostok (M3 receptorok) secretin CCK bombesin (GRP) Gátló tényezõk: sympaticus idegrostok neurotensin pancreas polypeptid peptid YY enteroglucagon glucagon, somatostatin
A gastrointestinális tractus élettani szerepei Emésztés, felszívódás Immunszerv ( GALT ) 10 12 teljes csíraszám 10 9 potenciálisan patogén Gram-negatív baktérium (endotoxin) Ép barrierfunkció Normál mikroflóra (anaerobok szerepe, kolonizációs rezisztencia) Mechanikus faktorok (perisztaltika, mucin) Lokális immunvédekezés (GALT, szekretoros IgA) Gut-liver axis (endotoxin transzlokáció, epesavas sók)
A parenteralis táplálás hatásai bevihető a szervezet számára a katabolismus visszafordításához szükséges energiamennyiség (ár!, vitaminok?, nyomelemek?) csökken a bélfal barrier funkciója (glutamin) az üres belek paraliticus állapothoz vezetnek, a belek distendalnak, patogen bakteriumok kolonizálódnak a bélhámsejtek legfelső rétegei elpusztulnak, miután nem kapják meg a szükséges glutamint romlik a splanchnikus területek vérellátása A normál bélflóra károsodása (pangó béltartalom, parenterális táplálás, inadekvát antibiotikus therápia Megváltozott mikroflóra: Gram negatív kolonizáció lehetővé válik a bélbaktériumok translocatioja
JEJUNALIS TÁPLÁLÁS HATÁSAI Megfelelő energiamennyiség juttatható be a szervezetbe a pancreas ingerlése nélkül (!) a katabolismus visszaforditása végett A bakteriális translocatio - megelőzhető megvalósul a bél mucosájának táplálása (glutamin) javul a bélmotilitás, nem alakul ki paralyticus ileus a bél clearence és közvetlen táplálás miatt csökken a pategén bakteriumok kolonizációjának veszélye Élettani baktériumflóra fenntartása ( szimbiózis ) pathogén csírák megtelepedésének gátlása GALT funkciójának megőrzése fermentációs folyamatok fenntartása Javul a splanchnicus terület vérkeringése
Randomizált vizsgálatok jejunális táplálással Kalfarentzos et al, Br J Surg (1997) McClave et al, J Parent Ent Nutr (1997) Nakad et al, Pancreas (1998) Windsor et al, Gut (1998) Oláh et al, Nutrition (2002)
Japanese Society of Abdominal Emergency Medicine 2002 Entrális táplálás szükséges valamennyi pancreatitis esetében
Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis: results of a randomized comparative study Division of Gastroenterology, Medical College of Virginia 12 hónap alatt a klinikájukon jelentkező acut pancreatitises betegeket 48 órán keresztül folyadékpótlásban részesült carentia mellett. Ezután randomizált két csoportot alakítottak ki: Jejunalis táplálás (EN) Parenteralis táplálás (PN) Curr Gastroenterol Rep. 2003 Apr;5(2):103-4.
12 hónap alatt 156 pancreatitises betegük volt 87% enyhe, 10% középsúlyos, 3% súlyos 62% alkoholos, 18% epe, 8% idiopátiás 75%-uk a kétnapos carentia és folyadékpótlás alatt megjavult, 4 napon belül otthonába bocsátható volt Fennmaradó betegeket randomizálták 26 beteg jejunalis csoport 27 beteg parenteralis csoport
EN PN Táplálás időtartama 6.7 10.8 * Táplálási cél elérése 54% 88% metabolicus (p < 0.003) és septicus komplikációk (p = 0.01) kevesebbek voltak EN mellett (súlyosabb eseteknél erősebb az összefüggés) Költségmegtakarítás betegágyanként EN mellett. $2362.00
Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. Olah A, Belagyi T, Issekutz A, Gamal ME, Bengmark S. Petz Aladar Megyei Oktatókórház, Sebészet,Győr 23 fő A csoport hőkezelt Lactobacillus plantarum 299 zabrost (béta-glukán) 22 fő B csoport élő Lactobacillus plantarum 299 zabrost (béta-glukán)
Eredmények A B SIRS 6 11 MOF 2 2 Steril necrosis 2 1 Tályog 3 - Fertőzött necrosis 4 1 Septicus szövődmény 7 1 ( pozitív FNA ) p = 0,046
Eredmények II. A B Műtét -necrosectomia 5 - -oncotomia 2 1 Kórházi kezelés (nap) 21,4 13,7 Halál ( MOF ) 2 2
KONKLÚZIÓ Az eredmények alapján amelyek megerősítik az eddigi kísérletes vizsgálatokat az enterális táplálás probioticumokkal történő kiegészítése ígéretes lehetőség az acut pancreatitis komplex therápiájában. Br J Surg, 2002, 89 : 1103
Conflicting Results with Use of Probiotics in Severe Acute Pancreatitis Stephen A. McClave, MD, Daren K. Heyland, MD, and Paul Wischmeyer, MD A 2008-as holland, multicentricus Propatria Study (melyben több probioticum vezetett bélisheamiához, MOF-hoz és halálhoz) megdöbbentő és váratlan volt és ellentmond két korábbi study eredményeivel, melyeknél a probioticumok használata javította a súlyos acut pancreatitises betegek kimenetelét (Oláh at all.)
Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe. Eatock FC 1, Brombacher GD, Steven A, Imrie CW, McKay CJ, Carter R. Int J Pancreatol. 2000 Aug;28(1):23-9. Véleményük szerint a súlyos pancreatitises betegeknél jelentősen kényelmetlen és késést okoz a nasojejunalis tápszonda leheleyzése, emiatt tértek át a nasogastricus szondára 26 betegnél 48 órán belül megkezdték a nasogastricus táplálást Etiológia: 18 cholelithiasis, 5 alkohol, 3 kevert Az átlag Glasgow score 4 (range 2-7), APACHE II score 10 (4-28), és C-reactive protein concentration 286 mg/l (79-469) 15 betegnél volt panceas vagy peripancreaticus necrosis 4 haláleset volt (15,3%) Alkalmasnak látják a korai nasogastricus táplálást súlyos acut pancreatitis esetén. Biztonságosnak és jól tolerálhatónak látták
A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis. Eatock FC 1, Chong P, Menezes N, Murray L, McKay CJ, Carter CR, Imrie CW. Am J Gastroenterol. 2005 Feb;100(2):432-9. 50 súlyos acut pancreatitises beteget randomizáltak: 27 nasogastricus, 22 nasojejunalis táplálást kapott (egy beteget false diagnózis miatt kizártak) Nem volt különbség az APACHE II score, CRP mértékében a két csoport között Összesített halálozás 24,5 %(!!!) volt: 5 NG és 7 NJ csoportban Az egyszerűbb, olcsóbb NG táplálás hasonlóan jónak találták mint NJ táplálás esetén
Mindezek után mit tegyünk acut pancreatitises betegeinkkel? Orv. Hetil., 2015, 156(7), 244 261. ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY Akut pancreatitis A Magyar Hasnyálmirigy Munkacsoport bizonyítékon alapuló kezelési irányelvei Hritz István dr., Czakó László dr., Dubravcsik Zsolt dr. Farkas Gyula dr., Kelemen Dezső dr., Lásztity Natália dr., Morvay Zita dr., Oláh Attila dr., Pap Ákos dr., Párniczky Andrea dr., Sahin-Tóth Miklós dr., Szentkereszti Zsolt dr., Szmola Richárd dr., Szücs Ákos dr., Takács Tamás dr., Tiszlavicz László dr., Hegyi Péter dr.
Folyadékterápia Ringer-laktát alkalmazása javasolt az AP kezdeti folyadékpótlásánál. (GRADE 1/B, teljes egyetértés) Az optimális infúziósebesség kezdeti folyadékpótlásnál, cél orientálta intravénás folyadékbevitel esetén 5 10 ml/ttkg/h, a resuscitatiós célok b) eléréséig. (GRADE 1B), teljes egyetértés A kezdeti folyadékpótlásra adott válaszreakció előnyben részesített mérési módjának a következő egy vagy több paraméter teljesülésén kell alapulnia: (GRADE 2/B, teljes egyetértés) nem invazív klinikai célok a <120/perc pulzusszám, 65 és 85 Hgmm közötti artériás középnyomás és >0,5 1 ml/kg/h vizeletmennyiség; invazív klinikai célok a pulzustérfogat százalékos változásának és az intrathoracalis vértérfogatnak a megbecsülése; biokémiai célok a 35 44% hematokritérték. Megjegyzés: A legtöbb betegnél a resuscitatiós célok el-éréséhez az összesen 2500 4000 ml infúzió adása az első 24 órában elégnek bizonyul. Két RCT (76 és 115 beteg) révén mérsékelt minőségű evidencia támasztja alá azt a feltevést, hogy a túlságosan agresszív folyadékterápia (10 15 ml/ttkg/h vs. 5 10 ml/ttkg/h) fokozza a morbiditást és mortalitást
Fertőzéses szövődmények megelőzése Az intravénás antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzéses szövődmények megelőzésére AP-ben. (GRADE 1/B, erős egyetértés) Kimutatták, hogy AP-ben a fertőzéses szövődmények megelőzésére a bél szelektív dekontaminációjának lehet minimális haszna, de további vizsgálatok szükségesek ennek tisztázására. (GRADE 2/B, erős egyetértés) A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzéses szövődmények megelőzésére AP-ben. (GRADE 1/B, erős egyetértés)
Táplálás Enyhe pancreatitisben a szájon keresztüli táplálás újrakezdhető, amennyiben a hasi fájdalom csökken és a gyulladásos paraméterek is javulnak. (GRADE 2/B, erős egyetértés) Az enteralis táplálás az elsődleges kezelési módszer előreláthatóan súlyos pancreatitisben szenvedő betegeknél, akik táplálásra szorulnak. (GRADE 1/B, erős egyetértés) AP-ben mind az elementáris, mind a polimerikus tápszerformulák alkalmazhatók. (GRADE 2/B, erős egyetértés) AP-ben az enteralis táplálás történhet mind nasojejunalis, mind nasogastricus úton. (GRADE 2A, erős egyetértés) AP-ben a parenteralis táplálás mint második vonalbeli kezelési módszer alkalmazható, amennyiben a nasojejunalis táplálást a beteg nem tolerálja és táplálásra szorul. (GRADE 2/C, erős egyetértés)
Take home massege A táplálás fontos része a gyógyításunknak.nincs olyan érv, ami ellene szólna a jejunalis táplálásnak. Nem árt. Meggyőződésem szerint súlyos acut pancreatitis esetén a betegnek akkor használunk legtöbbet, ha jejunalisan tápláljuk
NASOJEJUNALIS TÁPLÁLÁS ALKALMAZÁSÁNAK FELTÉTELEI - Kp. súlyos - súlyos acut pancreatitis - Láz - szabad hasi folyadék (UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis pancreatis - - Oedemasnak induló acut pancreatitis - állapotrosszabodás - az amylase értékek 24 óra alatt nem csökkennek kevesebb, mint felére - radiológiai acut folyadékgyülemek és/vagy necrosis - ERCP során EST (föleg ha precut történt