A caries röntgendiagnosztikája. Extractio dr. Szabó Bence Tamás Orális Diagnosztikai Tanszék Fogorvostudományi Kar
a címhez inkább méltó indítás hogyan kezelhetjük?
Acid generation Caries on susceptible tooth surface MULTIFACTORIÁLIS!!
Etiológia bakteriális plakk: Streptococcus mutans és Actinomyces Viscosus (gyökér felszín ) populáció 95% ph=5,5, savas demineralizáció Predilekciós helyek: Barázdák mélye Approximalis felszín Klasszifikáció: melyik felszínen: occlusalis, approximalis, buccalis, lingualis, gyökérfelszín secundaer: közvetlenül a tömés mentén reziduáló
Klasszifikáció occlusalis, approximalis, buccalis, lingualis, gyökérfelszíni Lefolyás: lassú rampant caries arrested Speciális esetek: terápiás besugárzás után (a fej-nyak tumorok): száraz száj, fogak nyaki régiójában kezdődő, hamar circularissá váló caries, végül terápia nélkül hamarosan amputálja a koronákat és csak a gyökerek maradnak rampant caries: heveny, 6-8 éves gyerekek nem megfelelő fogmosási szokásokkal, ma már ritkább: edukáció, fluorid
3 2 1 1 2 3 Rampant caries heves lefolyású, kontrollálhatatlan fogdestrukció. nagy approximalis cariesek a maxillaris metszőkön.
Caries a röntgenfilmen Egészséges fog Caries=Demineralizáció Radiolucens/ transzparens Hibák a rtg-film leletezése során: fals pozitív, fals negatív diagnózis
Periapicalis felvétel Szárnyasfilm : de hogyan vegyük észre? periapicalis rajzolat? pulpa érintettség: radicularis ciszta periodintitis, etc. szemfog distalis harmada és a (pre)molaris approximalis és occlusalis felszíne -az itt található cariesek 50-70%- a csak rtgfelvétel segítségével észlelhető Milyen gyakorisággal kérjünk felvételt?
Caries keresés-szárnyas film felső és alsó fogak ugyanazon a filmen approximalis felszínek jól láthatóak jó tudni: approximalis cariesek több mint fele nem detektálhatóak klinikailag!
Kiterjedés és alak ZOMÁNC D1: a zománc vastagság felét nem éri el, félkör, félhold alakú D2: a zománc vastagság felét eléri vagy meghaladja DE nem éri el a dentint, háromszög alakú ZOMÁNC + DENTIN D3: a dentin vastagság felét nem éri el, háromszög alakú (duo) D4: a dentin vastagság felét eléri vagy meghaladja a pulpa felé
zománccaries Egy kis szövettan
6 dentincaries 1. Fertőzött dentin zóna 2. Turbid dentin zóna 3. Transzparens dentin zóna 4. Szubtranszparens dentin zóna 5. Normál dentin zóna Transparens zóna: occlusalis caries alatt fehér vonal látszik a rtg felvételen, ami szövettanilag a transparens zónának felel meg, fokozott mineralizáció, beszűkült dentincsatornácskák.
röntgendiagnosztika occlusalis caries általában kiterjedt, nem jól körülhatárolt. tévedési lehetőségek: superimpositio buccalis and occlusalis caries. lokalizáció!
röntgendiagnosztika approximalis caries NAGYÍTÁS!!! a caries mélyebb, mint a röntgenfelvételen lassú kialakulás: 3 év a klinikai detektálásig (white spot) tévedési lehetőségek: nyaki transzparencia abradált, konkáv felszínek (fogselyem!) lokalizáció!
röntgendiagnosztika facialis: buccalis és lingualis caries zománc: gödrök, fissurák (premolaris, molaris, metszők, foramen coecum!) kezdetben: kör alak, később: elliptikus, semilunaris éles határ( occlusalis caries) CAVE! TÖBB FELVÉTEL SZÜKSÉGES! lesio és CEJ vagy a proximalis felszín superimpositioja=> fals occlusalis vagy proximalis caries. Klinikai vizsgálat szükséges! lokalizáció!
vestibularis felszín:caries ovális transparencia
3 2 1 coecum caries
röntgendiagnosztika gyökérfelszíni caries =cemencaries dentin mindig érintett!!! zománc is érintett leheta zománc-cement határ idősebb betegeken: 40-70 % együtt: ínyrecesszió és horizontalis csontpusztulás érintett felszínek: buccal, lingual, proximal csészealj vagy félhold alak tévedési lehetőségek: nyaki transzparencia lokalizáció!
röntgendiagnosztika secundaer caries restauráció alatt/mentén sugárirány! gyakran felismerhető pozíciókban: mesiogingivalis, distogingivalis, pulpalis határán a felépítménynek DE: buccalis, lingualis oldalon nem (röntgen szummáz!) okok: rossz széli záródás túldimenzionált felépítmény visszamaradt carieses lézió => a tyúk vagy a tojás???
8 7 6 5 8. mesioangularis retentio, 7: occlusalis caries, 6: MO amalgám tömés, sec. caries az approximalis és lingualis felszínen
Mikor látható a secunder caries a tömés alatt? Akárhol is van a caries a tömés alatt, látni fogjuk, ha a fősugár párhuzamos az approximalis láda gingivális falával. És nem látjuk a tömés alatt középen lévőt, ha a fősugár fenntől, vagy lenntről érkezik. És nem látjuk a buccalis sarokban lévőt, ha alulról, de látjuk, ha felülről érkezik. És látjuk a lingualis sarokban lévőt, ha alulról, de nem ha felülről érkezik a fősugár.
Tömőanyagok a rtg képen függ: rendszám, rétegvastagság, rtg sugár radioopaque: amalgám arany guttapercha ezüst point CaOH alábélelés kompozit radiolucens: szilikát kompozit kerámia akrilát
VIGYÁZAT! Dg.: nincs caries, de valamit annak nézünk (fals pozitív): nyaki transparentia pseudotransparentia Mach band Dg.: van caries, de nem vesszük észre (fals negatív): approximalis cariest elrejtheti a koronák átfedése a filmen (SUPERIMPOSITIO!!!) anatómiai képletek: linea obliqua rávetül a caries lézióra, occlusalis cariest elrejtik a csücskök
Nyaki transparentia Nem ortoradiális sugárirány/ torzióban lévő fog esetén Zománc-cement határ sinus görbéhez hasonló lefutású Háromszög alakú transparentia, befogóit alkotó anatómiai struktúrákat tudjuk azonosítani: zománc-cement határ illetve corticalis csont, fémkorona
Nyaki transparentia határai: (((orr))) processus alveolaris CEJ
nyaki transzparencia
Pseudotransparencia A fog nyaki része szabadon van csontsorvadás miatt, és a koronához képest nem fedi zománc sem. Sávszerű transzparencia Röntgen szummáz!!
Caries és pseudotransparentia diff dg
1 2 3 4 5 és egy számfeletti fog pseudotransparentia
ortoradiális mesioexcentrikus distoexcentrikus ortoradiálisl fősugár (approximális felszínre merőleges) -> nincs átfedés. mesioexcentrikus fősugár -> kisebb átfedés, mint distoexcentrikus beállítás esetén
8 7 6 koronák átfedésben -nem ortoradiális sugárirány -approximalis carieseket elfedi tévedés lehet!!: approximalis caries nem látható
Anatómiai képletek: linea obliqua rávetül a cariesre
3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 D3 Használjunk nagyítót-nagyítást! D1
A filmen úgy tűnik mintha nem lenne folytonos a caries, mert a rtg sugár összegez, és abban a régióban vastag ép zománcrétegen is áthalad röntgen szummáz!
5 6 7 8 5 6 7 8 szekunder nyaki transzparencia mély occlusalis caries D3 D3
8 7 6 (5) 5: teljes koronadestrukció, 6: distoapproximalis D3 caries, zománc-cement határ alatt is van lézió (horizontális csontvesztés)-gyökércaries
5 7 8 Mély occlusalis caries (8): pulpaérintettség vizsgálata
4 5 6 7 mély occlusalis caries radix accessorius
8 7 6 mély occlusal caries kontakt pontnál a szomszédos fogakban D2 caries
3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 D4 D3 D3 D1
4 5 6 7 8 D4 caries occlusalis és lingualis felszínen. Pulpaérintettség vsz nincs, mert nincs periapikalis folyamat.
4 5 6 7 Nagyon mély approximalis caries estén sem lehet a rtg-kép alapján tudni, hogy eléri-e a pulpát. ODL D4 caries.
Vigyázat! Csupán a röngtgen felvétel alapján nem el a pulpaérintettséget. 2D kép!!! Röntgen szummáz!! Kisebb caries lesio rávetülhet a pulpára
6 7 8 OLD caries
8 6 5 Bölcsességfog: ooclusalis caries: a linea obliqua rávetül, mesioangularis impactio, resorptio semilunaris, pericoronitis-klinikum, akár trismus
8 7 5 Lingualis caries, coecum caries Lingualis és buccalis felszíni cariesek határozottabb kontúrúak az occlusalisnál, csupán a rtg kép alapján nem lehet eldönteni, hogy L/B, kell a klinikai vizsgálat
pseudotransparencia vestibularis caries approximalis caries
8 7 6 5 OD caries
4 1 1 gyökér caries: ha a csont sorvadt, szabaddá válik a gyökér. Általában nem háromszög alakú.
7 8 gyökér caries
4 3 2 1 nyaki transparentia: zománchatár és az orr approximalis caries D3-4
4 5 6 occlusalis caries
7 8 secundaer caries az O tömés alatt
3 2 1 vestibularis caries
7 6 5 Occlusalis D1-D2 caries nehezen ismerhető fel a rtg képen, a csücskök vaskos zománca elfedi
8 7 6 5 secundaer caries
4 5 6 7 sec. caries, OD lingualis caries 4: radix accessorius, teljes koronadestrukció
8 7 6 5 4 5: radix accessorius, 6: distalis secundaer caries, D3, 7: mesiaoapproximalis D3 caries
4 6 7 8 secundaer caries, gyökérfelszínre terjed
Caries destruálta fogmaradványok
Extractio
Mire számíthatunk? Röntgenfelvétel! Nehezített extractio hosszú, gracilis és/vagy kanyarulatos gyökér hypercementosis totalis retentio : csonttal telejesen körülvett fog Impactált fog fracturát elősegít: resorptio, gyökérkezelt fog sinus maxillaris canalis mandibulae közelsége
5 6 7 8 divergáló gyökerek, sinus maxillaris!, recessusok
5 6 7 8 radix accessorius: fractura rizikó!
4 5 6 7 6: radix accessorius
görbült gyökerek 5 6 7 8
7 6 5 4 3 görbült gyökerek
2 3 4 5
7 5 4 3 1
hypercementosis megnehezíti az extractiót
6 5 4 3 resorptio interna gyakoribb a fractura
5 6 7 8 septum intraalveolare!!
8 7 6 mesiangularisan impactált 8-as: sérülhet a canalis mandibulae, a 7-es fog
8 7 6 5 5 6 7 8 hosszú gyökerek
1 1 2 dilaceratio
Jobb a helyzet vastag, rövid gyökerek piramis alakú gyökerek resorbeálódó tejfog részben felszívódott apex / alveolaris csont
7 6 5 7: piramis alakú gyökér, 6: görbült gyökér 7: piramis alakú gyökér
részben felszívódott alveolaris csont
7 6 5 4 részben felszívódott alveolaris csont
piramis forma! 5 6 7 8
Extarctio: komplikációk fogeltávolítás alatt: ájulás gyökér betörés - továbbjut az arcüregbe, lágyrészekbe, canalis mandibulaeba gyökér aspiratiója alveolus letörés, bekerülhet a sinus maxillarisba tuber maxillae is letörhet lágyrész roncsolódás kibillenhet az antagonista/szomszédos fog megnyílhat a sinus maxillaris érzéstelenítés során sérülhet a plexus venosus, a. maxillaris vérzés-lágyrészből,csontból fogeltávolítás után: periostitis, phlegmone utóvérzés fájdalom
Extractio közbeni rtg felvétellel felismerhető szövődmények anatómiai képletek sérülése fogmedercsont törése: fogmedernyúlvány és a gyökerek közti sövények széli részeinek kisebb törése elkerülhetelen: csontszilánkok gyökerek törése: nyaki regio: fractura cervicalis radicis dentis, gyökér középső harmada: fractura media radicis dentis, apex regio: fractura apicalis radicis dentis járomcsont rávetülhet, keskeny apexek gyakran alig észlelhetők, extraalveolaris helyzetben akár a sinusba is vetülhet szomszédos fog (concretio esetén a szomszédos fog is extrahálódik), fogcsíra sérülése (6-7 éves korban az alsó tejörlők gyökerei még átkarolják a premolarisok koronáját, amiknek még nincs gyökerük, így véletlen extractiójukra van esély) mandibula, tuber maxillae törése műszer betörése
Extractio utáni rtg felvétel 4 nap: ostitis alveolaris pár hét-hónap: lamina dura még látható hónapok-évek múlva: reossificatio: általában kisebb a mésztartalma, így kevésbe dens az új csont enostosis (visszamaradt periapicalis sarjszövet hegesedhet, majd csontosodhat el vagy a csontheg az extractiós helyen)
fractura media radicis dentis 2
8 7 6 5 4 sinussérülés leggyakrabban a 6-os extractiójakor fordul elő
fogmeder az extractio után
2 2 a két centrális metsző extractiós helyét már csontállomány tölti ki
6 7 8 fractura media radicis dentis
fractura media radicis dentis
3 (4) 5 fractura media, csont fragmentumok
fractura apicalis radicis dentis
Fractura nem a kezelés során történt
alveolaris fractura
fractura
processus alveolaris nagy darabjával letört molaris, tuber törés
8 7 mandibula és a 8-as fog dislocatióval járó törése
radix relicta
5 6 7 8 tuber törésre hajlamosító körülmény: sinus maxillaris tuberalis kitüremkedése
7 tuber törésre hajlamosító körülmény: sinus maxillaris tuberalis kitüremkedése
Sinus aperta Radix in antro
3 4 5 7 radix in antro
betört gyökér a sinus üregébe tolódott = radix in antro
4 5 megnyílt sinus: SINUS APERTA! sinus vonal nem folytonos!
sinus aperta
CAVE: fogcsírák sérülhetnek a tejfogak extractiójakor: tejfog gyökerei körülölelhetik a fogcsírát, és a maradandó fognak még nincs kifejlődve a gyökere, amely rögzítené
3 4 5 V 6 foramen mentale
tejmolarissal véletlenül eltávolított premolaris
2 3 4 IV 5 V 6 tejmolarisok: destruált korona, sok amalgám tömés, 6: mesialis approximalis D2
bone fragmentumok
7 6 bone fragmentumok
3 4 6 7 amalgam darabok és fractura apicalis radicis dentis
4 5 7 csontszilánkok a septum interradiculare széli részéből friss erxtractio: lamina dura látható!
2 1 fractura apicalis radicis dentis
5 6 7 8 fractura cervicalis radicis dentis
amalgámszemcsék, fractura apicalis radicis dentis
fractura apicalis radicis dentis
betört műszer
betört sutura tű
radix relicta betört műszer
betört műszer 2 1