A bölcsességfogak szerepe a fogászat különböző szakterületein. Dr. Joób - Fancsaly Árpád egyetemi docens, PhD

Átírás

1 A bölcsességfogak szerepe a fogászat különböző szakterületein Dr. Joób - Fancsaly Árpád egyetemi docens, PhD

2

3 SE Arc,-Állcsont,-Szájsebészeti és Fogászati Klinika műtéti profiljának változása Műtéti fogeltávolítás Impaktált fog eltávolítás Gyökércsúcs rezectió Retrográd gyökértömés Implantáció Csontpótlás

4 Ok??? szabálytalan helyzetben lévő bölcsességfogak helyzeti rendellenességeket okozhatnak fogszabályozó kollégák által kitűzött időpontban szükséges eltávolítani a nyolcasokat gyakoriak a részben vagy egészében beékelődött bölcsességfogak gyulladásai

5 Áttörésben visszamaradt fogak előfordulásának gyakorisága

6 Bölcsességfogak anatómiája

7 Bölcsességfogak anatómiája 1. tuber maxillae 2. tuber retromolare 3. incisura pterygoalveolaris 4. hamulus pterygoideus 5. foramina alveolaria

8 Bölcsességfogak anatómiája

9 A bölcsességfogak eltávolításának indikációi és kontraindikációi Terápiás okok Pericoronitis Pulpáig érő caries - pulpitis Periapicalis gyulladás Koronai rész nagymértékű destrukciója Szomszédos fog cariese, resorptiója Arcfájdalom Cysta -daganat Transzplantációs donor Elongáció Súlyos paradontális probléma Állcsont törésvonalában Profilaktikus okok Orvosi szempontok miatt (góc, sugárterápia) Ha már a páciens más okból narkózisban van Fogszabályzási okból

10 Alsó bölcsességfogak eltávolításának okai Bizonytalan arcfájdal o m Pericoronitis Caries, pulpitis Fogívszűkület Fertőzés lehetősége, gyulladás Kis cysták /Jaquiéry et al /

11 A pericoronitis a nehezített, elhúzódó fogáttörés, a dentitio difficilis tünetegyüttesének részeként jelentkezik, leggyakrabban függőleges tengelyállású, az occlusiós síkot csaknem elérő, részlegesen áttört fogak esetében.

12 Gyulladások

13 Follicularis cysta

14 Caries, gyökérfelszívódás

15 Fogszabályozási ok

16 Fogszabályozási ok Javalott: már csak minimális növekedés várható, a rágófogazat területén helyhiány látható, frontális területen torlódás látható, az esetleges fogszabályozó kezelés során distalizálni kell. Nem javalott: még tetemes növekedés várható, minimális vagy nincs helyhiány, nincs frontális torlódás, az esetleges fogszabályozó kezelés során nem szükséges distalizálni. Vizkelety T: A bölcsességfogak szerepe a fogászat különbözõ szakterületein, 2010 Semmmelweis Kiadó

17 Fogszabályozási ok A Német Fogszabályozó Társaság állásfoglalása a bölcsességfogakról: -A bölcsességfogcsíra vagy az előtört bölcsességfog eltávolítása nem redukálja vagy oldja meg a tercier fogtorlódást. -A helyes irányban fekvő és elegendő hellyel rendelkező bölcsességfogcsírák eltávolítása igencsak vitatott. -Éppen ezért profilaktikus germectomia esetén mindig nagyon körültekintően vizsgáljuk meg az összes molaris fogat. -A korrekten elhelyezkedõ harmadik molarisok helyviszonyának defínitív megítélése először a testnövekedés befejezése után lehetséges. -Ha szóba jön a bölcsességfogak eltávolítása, akkor a germectomia sokkal célszerűbb, mint a már áttört bölcsességfogak extrakciója. -A bölcsességfog vagy csírájának eltávolítását a torlódást megelőzően, illetve annak első jele után azonnal végezzük el. Vizkelety T: A bölcsességfogak szerepe a fogászat különbözõ szakterületein, 2010 Semmmelweis Kiadó

18 A bölcsességfogak eltávolításának indikációi és kontraindikációi Spontán elrendeződése várható a fogívben a fogaknak Ha egy másik fog eltávolításával és fogszabályozó kezeléssel a bölcsességfog a fogívbe beilleszkedhet Mélyen impactált bölcsességfog műtéti eltávolítása nagy rizikóval jár Instrumentális vagy/és szakmai jártasság hiánya. Akut gyulladásos stádiumban lévő pericoronitises fog Beteg általános állapota nem engedi meg a műtétet (vérzékenység, biszfoszfonát szedés)

19 SAC-klasszifikáció (1996, Sailer és Pajarola) S = simple, egyszerű. Nincsenek anatómiai kockázatai vagy műtét- technikai nehézségei, mentes a komplikációktól: a kezelést megfelelően képzett általános fogorvos, ambuláns kezelés keretében el tudja végezni. A = advanced, nehezített összetett. Vannak anatómiai kockázatai vagy számottevő műtéttechnikai nehézségei, komplikációkra lehet számítani: a kezelést sebészeti képzettséggel rendelkező fogorvos vagy dentoalveoláris sebész hajthatja végre, ambuláns kezelés keretében. C = complex, komplikált. Komoly nehézségi fokú eljárás, számottevő műtéttechnikai nehézségekkel és költségekkel, komplikációra lehet számítani: szájsebészeti képzettséggel rendelkező gyakorlott fogorvos vagy dentoalveoláris vagy arc-állcsont sebész szakorvos hajthatja végre.

20 Bölcsességfogak diagnosztikája

21 Bölcsességfogak klinikai vizsgálatának szempontjai A fog koronájának helyzete A korona körüli nyálkahártya állapota Az antagonista fogakhoz való viszony

22 Bölcsességfogak radiológiai vizsgálatának szempontjai A fog koronájának formája, a gyökerek hossza és alakja A fog koronájának viszonya a második molárishoz, a fog tengelyének eltérése A fog koronájának viszonya a ramus mandibulae-hoz A fog gyökereinek viszonya a canalis mandibulae-hoz

23 Bölcsességfogak radiológiai vizsgálatának szempontjai A fog koronájának formája, a gyökerek hossza és alakja

24 Alsó bölcsességfogak periapicalis röntgenfelvételei

25 Alsó bölcsességfogak radiológiai vizsgálatának szempontjai A fog koronájának viszonya a második molárishoz, a fog tengelyének eltérése (Winter, 1926 és Pell-Gregory, 1942 klasszifikáció) Mesioanguláris Horizontális Vertikális Vertikális Disztoanguláris

26 Mesioanguláris

27 Horizontális

28 Vertikális

29 Disztoanguláris

30 ALSÓ BÖLCSESSÉGFOGAK RITKA ÁTTÖRÉSI RENDELLENESSÉGEI Tranzverzális

31 ALSÓ BÖLCSESSÉGFOGAK RITKA ÁTTÖRÉSI RENDELLENESSÉGEI Situs inversus

32 ALSÓ BÖLCSESSÉGFOGAK RITKA ÁTTÖRÉSI RENDELLENESSÉGEI Situs inversus

33 Felső bölcsességfogak radiológiai vizsgálatának szempontjai A fog koronájának viszonya a második molárishoz, a fog tengelyének eltérése Disztoanguláris Mezioanguláris Horizontális Vertikális Tranzverzális Tranzverzális

34 Bölcsességfogak radiológiai vizsgálatának szempontjai A fog koronájának a viszonya a ramus mandibulaehoz Második molaris distalis felszíne és a trigonum retromolare szintjén mért cristavonal közötti távolság (Winter, 1926 és Pell-Gregory, klaszzifikáció)

35 Bölcsességfogak radiológiai vizsgálatának szempontjai A fog gyökereinek viszonya a canalis mandibulae-hoz A fognak az occlusiós síkhoz viszonyított helyzete az impactio mélysége (Winter, 1926 és Pell-Gregory, klaszzifikáció)

36 A panorámaröntgen szerepe a nervus alveolaris inferior sérülések várható kockázatában alsó bölcsességfogak eltávolítása előtt. A gyökérgörbület és gyökércsúcs-canalis mandibulae átfedésének hatása a rizikóbecslésre Szalma J. és mtsai Fogorv. Szle : foknál nagyobb gyökérgörbület szignifikánsan növeli az idegsérülést és mélyebb szuperpozitió esetén a zsibbadás esélye egyértelműen nagyobb

37 A jellegzetzes panorámaröntgen-jelek szerepe a nervus alveolaris inferior sérülések várható megítélésében alsó bölcsességfogak eltávolításakor Szalma J. és mtsai Fogorv.Szle : szuperimpozició gyökér keskenyedés folytonosság megszakad canalis szűkület sötét sáv kanyarulat a canalison

38 Bölcsességfogak gyökércsúcs-canalis viszonyának a vizsgálata CBCT segítségével

39 Bölcsességfogak gyökércsúcs-canalis viszonyának a vizsgálata CBCT segítségével

40 Bölcsességfogak gyökércsúcs-canalis viszonyának a vizsgálata CBCT segítségével

41 Bölcsességfogak gyökércsúcs-canalis viszonyának a vizsgálata CBCT segítségével

42 A bölcsességfogak eltávolításának sebészi módszerei

43 A bölcsességfogak eltávolításának sebészi módszerei Helyi érzéstelenítés szempontjai alsó bölcsességfogak eltávolításánál: Érszűkítőt tartalmazó készítmény Hosszú hatástartamú készítmény Vezetéses és terminális érzéstelenítés

44 A bölcsességfogak eltávolításának sebészi módszerei Alsó bölcsességfogak érzéstelenítésének nehézségei Gyulladás Szájnyitási korlátozottság Hosszú műtéti időtartam

45 A bölcsességfogak eltávolításának sebészi módszerei Sulcusban vezetett, segédmetszés nélküli lebeny Segédmetszéssel készített lebeny

46 A bölcsességfogak eltávolításának sebészi módszerei Sulcusban vezetett, segédmetszés nélküli lebeny Segédmetszéssel készített lebeny -könnyebben lehet a gingivát az eredeti helyére visszailleszteni -a sebkampóval történő lebenyeltartás gyakran eredményezheti a gingiva beszakadását. -pontos illesztés, szoros sebzárás esetén a műtétet nagyobb mérvű ödéma követheti. -2. és 3. nehézségi fokozatú esetekben elegendő teret nyújt a csont és a fog eltávolításához Vécsey Zsombor, Joób F. Árpád: Alsó impactált bölcsességfogak eltávolítása utáni parodontális állapotok vizsgálata, két lebenytechnika összehasonlító elemzése Fogorvosi Szemle

47 A bölcsességfogak eltávolításának sebészi módszerei

48 A bölcsességfogak eltávolításának sebészi módszerei

49 Vertikális helyzetben lévő alsó bölcsességfog eltávolításának technikája

50 Mesioangularis helyzetben lévő alsó bölcsességfog eltávolításának technikája

51 Horizontális helyzetben lévő alsó bölcsességfog eltávolításának technikája

52 Disztoangularis helyzetben lévő alsó bölcsességfog eltávolításának technikája

53 A bölcsességfogak eltávolításának sebészi módszerei A zománc-cement határon fúrt lyukba helyezett Barry-féle emelő Egymás felé görbülő gyökerek szétválasztása

54 A felső bölcsességfogak eltávolításának sebészi módszerei Érzéstelenítés

55 A felső bölcsességfogak eltávolításának sebészi módszerei

56 A felső bölcsességfogak eltávolításának sebészi módszerei

57 A felső bölcsességfogak eltávolításának sebészi módszerei

58 A felső bölcsességfogak eltávolításának sebészi módszerei

59 Bölcsességfog eltávolítása utáni sebellátás irányelvei A fogzacskó maradványának eltávolítása Sebtisztítás Laza sebzárás Antibiotikum, fájdalom- csillapító Fizikoterápia

60 Sebzárás

61 Sebzárás

62 Germectomia

63 A bölcsességfogak sebészetének szövődményei Bölcsességfog műtéti eltávolításakor előforduló intra- és posztoperatív komplikációk 1. Idegsérülések 2. Posztoperatív gyulladások 3. Második nagyőrlő sérülése 4. Állcsonttörések 5. Műtét közbeni vérzés és utóvérzések 6. Érzéstelenítés által létrejött léziók 7. Posztoperatív duzzanat és fájdalom

64 Idegsérülés Az irodalmi adatok alapján azt mondhatjuk, hogy az esetek kevesebb, mint 1%-ában fordul elő tartós és 0,4-8,4%-ban reverzibilis nervus lingualis és n. alv. inf. károsodás bölcsességfog-eltávolítás során Queral-Godoy E, Figueiredo R, Valmaseda-Castellon E, Berini-Aytes L, Gay-Escoda C: Frequency and evolution of lingual nerve lesions following lower third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: Valmaseda-Castellon E, Berini-Aytes L, Gay-Escoda C: Inferior alveolar nerve damage after lower third molar surgical extraction: a prospective study of 1117 surgical extractions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 92:

65 Bölcsességfog eltávolítás közben a canalisba jutatott apex maradvány

66

67 Műtét közben

68

69 A bölcsességfogak sebészetének szövődményei Bölcsességfog műtéti eltávolításakor előforduló intra- és posztoperatív komplikációk 1. Idegsérülések 2. Posztoperatív gyulladások 3. Második nagyőrlő sérülése 4. Állcsonttörések 5. Műtét közbeni vérzés és utóvérzések 6. Érzéstelenítés által létrejött léziók 7. Posztoperatív duzzanat és fájdalom

70 A bölcsességfogak sebészetének szövődményei Posztoperatív gyulladások A műtéti úton történő bölcsességfogeltávolítás után relatív nagy az esély az azt követő gyulladásra (0,8 7,8 %). A fertőzésveszély fokozódik idősebb vagy erős dohányos betegek esetében Yoshii T, Hamamoto Y, Muraoka S, Kohjitani A, Teranobu O, Furodoi S: Incidence of deep facial space infection after surgical removal of the mandibular third molars. J Infect Chemother 2001; 7: Arrigoni CC, Lambrecht JT: komplikationen bei und nach operativer Weisheitszahnentfernung. Schweiz Monatschr Zahnmed 2004; 114: Dr. Bogdán Sándor esete

71 A bölcsességfogak sebészetének szövődményei Dr. Bogdán Sándor esete

72 A bölcsességfogak sebészetének szövődményei Dr. Bogdán Sándor esete

73 A bölcsességfogak sebészetének szövődményei Bölcsességfog műtéti eltávolításakor előforduló intra- és posztoperatív komplikációk 1. Idegsérülések 2. Posztoperatív gyulladások 3. Második nagyőrlő sérülése 4. Állcsonttörések 5. Műtét közbeni vérzés és utóvérzések 6. Érzéstelenítés által létrejött léziók 7. Posztoperatív duzzanat és fájdalom

74 A bölcsességfogak sebészetének szövődményei Állcsonttörések

75 A bölcsességfogak sebészetének szövődményei Bölcsességfog műtéti eltávolításakor előforduló intra- és posztoperatív komplikációk 1. Idegsérülések 2. Posztoperatív gyulladások 3. Második nagyőrlő sérülése 4. Állcsonttörések 5. Műtét közbeni vérzés és utóvérzések 6. Érzéstelenítés által létrejött léziók 7. Posztoperatív duzzanat és fájdalom

76 Műtét közbeni vérzés és utóvérzések

77 A bölcsességfogak sebészetének szövődményei A bölcsességfogak rendellenességeinek túl késői észleléséből fakadó szövődmények 1. Pericoronitis esetében kialakuló gyulladás 2. A szomszédos második molaris gyökerének felszívódása 3. Dentalis eredetű cysta kialakulása (follicularis cysta) 4. Odontogen daganat kialakulása 5. Állkapocstörés veszélye

78 Dentalis eredetű cysta kialakulása (follicularis cysta) 2011 október 2012 október

79 A bölcsességfogak sebészetének szövődményei A bölcsességfogak rendellenességeinek túl késői észleléséből fakadó szövődmények 1. Pericoronitis esetében kialakuló gyulladás 2. A szomszédos második molaris gyökerének felszívódása 3. Dentalis eredetű cysta kialakulása (follicularis cysta) 4. Odontogen daganat kialakulása 5. Állkapocstörés veszélye

80 Odontogen daganat kialakulása 48 fog előtt elhelyezkedő odontoma CBCT- s felvétele 48 fog mellett kialakult óriási méretű ameloblastoma

81 A bölcsességfogak sebészetének szövődményei A bölcsességfogak rendellenességeinek túl késői észleléséből fakadó szövődmények 1. Pericoronitis esetében kialakuló gyulladás 2. A szomszédos második molaris gyökerének felszívódása 3. Dentalis eredetű cysta kialakulása (follicularis cysta) 4. Odontogen daganat kialakulása 5. Állkapocstörés veszélye

82 Állkapocstörés veszélye

83 Bölcsességfog sebészet diagnosztikájának és a beavatkozások során fellépő szövődmények és komplikációk összefüggései

84

85

86

87

88

89 Kérem szépen, a féloldali maxilla resectio egy nehéz műtét, de egy alsó bölcsességfog eltávolítás is nehéz és komplikált beavatkozás lehet Skaloud Ferenc ( )

90 Köszönöm a figyelmet! joobarpad@gmail.com