Semmelweis Egyetem, Budapest Általános Orvostudományi Kar Ér- és Szívsebészeti Klinika (igazgató: Dr. Nemes Attila egyetemi tanár)

Semmelweis Egyetem, Budapest Általános Orvostudományi Kar Ér- és Szívsebészeti Klinika (igazgató: Dr. Nemes Attila egyetemi tanár) Secunder aorto-enteralis fistulák, 22év anyaga és irodalmi áttekintés Secunder aorto-enteral Fistula 22 years History and Review of the Literature Dr. Szabó Gábor Viktor, Dr. Laczkó Ágnes, Dr. Acsády György, Dr Nemes Attila Dr. Szabó Gábor Viktor Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinika Budapest 1122 Városmajor utca 68 Tel.: 4586700 E-mail: szabogvdr@gmail.com 1

Semmelweis Egyetem, Budapest Általános Orvostudományi Kar Ér- és Szívsebészeti Klinika (igazgató: Dr. Nemes Attila egyetemi tanár) Secunder aorto-enteralis fistulák, 22év anyaga és irodalmi áttekintés Dr. Szabó Gábor Viktor, Dr. Laczkó Ágnes, Dr. Acsády György, Dr Nemes Attila Bevezetés: Az aorto-enteralis fistula kóros összeköttetés az ér és a bél lumene között. Secunder formája az aorto-iliacalis érműtétek rettegett, gyakran fatális szövődménye. Módszer: A szerzők a Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinika 22 éves anyagában az irodalomban is ritka nagy esetszámról, azaz 34 secunder elváthozásról számolnak be. Eredmények: A secunder fistulák incidenciája 0,42%, az aorto-iliacalis műtétekhez képest. A szerzők irodalmi áttekintés után részletezik a kivizsgálás lehetőségeit. Műtéti megoldásaik során az extra-anatomikus megoldásokkal szemben egyre inkább az in situ megoldásokat (graftcsere, aorto-aorticus interpositum, iliaca desobliteratio, homograft, mélyvénás bypass, aortobifemoralis bypass, stb.) részesítik előnyben. Kiemelik a postoperativ observatio és gondozás jelentőségét, a célzott antibiotikus terápia szükségességét. Megbeszélés: A műtéti megoldások tökélesedése és a korszerű intenzív terápiás kezelés ellenére továbbra is igen magas a mortalitás (55,88%). Ezért a szerzők e szövődmény kivédésére a prevenció jelentőségét hangsúlyozzák. Kulcsszavak: aorto-enteralis fistula, secunder aorto-duodenalis fistula, aortoiliacalis műtétek szövődményei 2

Secunder aorto-enteral Fistula 22 years History and Review of the Literature Introduction: Aorto-enteral fistula is a pathological communication between the aorta and the lumen of the bowels. In its secondary form is a feared, often fatal complication of the aorto-iliacal operations. Methods: The authors report a great number of patients in 22 years history, that is 34 secondary fistulas, which occur rarely even in the literature. Results: The incidence of secondary fistulas is 0,42% in relation to aorto-iliacal operations. The authors give a detailed description of possible examinations. In the course of the surgical interventions they tend to prefer in situ solutions (graft change, aorto-aortic interposition, iliac desobliteration, homograft or deep venous bypass, aorto-bifemoral bypass) to extraanatomical bypasses. They emphasize the importance of the postoperative observation and care, the necessity of the targeted and adequate antibiotic therapy. Conclusion: Despite the perfection of the operative solutions and intensive care the mortality is still high (55,88%). The authors stress the importance of prevention. Key words: Aorto-enteral fistula, secondary fistulas, complication after aortoiliacal reconstruction 3

Bevezetés Aorto-enteralis fistulának az aorta és annak ágai, vagy az aorto-iliacalis rekonstrukciók után az érprothesis különböző részei és a bél lumene között kialakult kóros összeköttetést nevezzük. Kialakulási mechanizmusa szerint megkülönböztetünk primer és secunder formát. A primer fistula spontán alakul ki és kétféleképpen jöhet létre. Leggyakrabban az aorta aneurysma tör be a bélbe, ritkábban duodenalis ulcus penetrál az aortába. (1.ábra) Secunder fistula iatrogen eredetűnek tekinthető, az aortán vagy más hasi ereken végzett érsebészeti rekonstruktív műtét után. Graft-enteralis erosioról beszélünk, ha a sipoly a graft testet érinti, graft-enteralis fistulának a varratvonal érintettsége esetén jelentkező elváltozást nevezzük (2.ábra) 1,4. Tünetmentes kialakulása miatt általában késve, súlyos kórkép formájában kerül felismerésre és igen gyakran fatális kimenetelű. Komoly kihívás a sebész számára, hogy korai, gyors és pontos diagnosztika után szövődménymentes helyreállító műtétet végezzen, a betegség morbiditását és mortalitását a lehető legkisebbre csökkentve. Módszer A Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinikáján 1979 január 1 és 2000 december 31 között 8099 aorto-iliacalis rekonstruktív érműtétet végeztünk. Ezen 22 év alatt 37 beteget vettünk fel aorto-enteralis fistula miatt. Közülük 3 primer, 34 secunder elváltozás volt. Az utóbbi esetek utánvizsgálatát végeztük. A betegek kétharmada férfi volt (n=23), a többi nő (n=11). Az átlagéletkor hasonló volt (férfi:65,2, nő:68,1, a legfiatalabb 43, a legidősebb 83 éves volt.) Az extraanatomicus műtéten átesett betegek (n=8) átlagéletkora kissé magasabb volt az in situ reconstructios betegekhez (n=19) képest (69,1 versus 64,9), de a különbség nem szignifikáns. Korábbi beavatkozások A 34 secunder fistula esetében az első, primer műtét 85%-ban aorto-bifemoralis bypass volt, a fennmaradó 15%-ban aorto-aorticus interpositum, aorta foltplastica és aorto-femoralis bypass műtétek történtek (1. táblázat). Minden beteg Dacron prothesist kapott. A sipoly 73%-ban a duodenumon, 18%-ban az ileumon, 9%-ban egyéb bélszakaszon alakult ki. Egy betegnél mellkasi aorta aneurysma miatt történt resectio és aorto-aorticus interpositum beültetés, nála aorto-oesophagealis fistula alakult ki. A betegeknél a primer műtét után összességében 46 esetben történt a fistula kialakulását megelőzően reoperatio: inguinalis pulzáló haematoma miatt 10, graftszár desobliteratio 15, crossover bypass 7, aorto-femoralis bypass 2, graftcsere 7, aorta foltplastica 1, amputatio 3 esetben (2. táblázat). 4

Praeoperativ tünetek, diagnózis Az aorto-enteralis fistula első tünete leggyakrabban a vérzés (3. táblázat). Acut gastrointestinalis vérzés, haemorrhagiás shock 12, chronicus, occult vérzés 10 esetben jelentkezett, további két betegnél inguinalis septicus folyamat okozta vérzés volt az első tünet. Hat betegnél graftocclusio, 4 betegnél láz miatt kezdődött kivizsgálás. A krónikus esetekben praeoperative részletes kivizsgálásra volt lehetőség (4. táblázat), így 7 gastro- ill. rectoscopia történt, 5 angiographiat és minden betegnél hasi UH vizsgálatot végeztünk. CT vizsgálat mindenkinél történt, gyakran postoperative is, az esetleges septicus recidíva, vérzés kimutatására, összességében 48 alkalommal. Ez a vizsgálat önmagában is patognomicus értékű. Intraoperativ bacteriologiai vizsgálat csak a műtétek harmadában, 12 esetben történt. Az esetek felében a graft test (graft-enteralis erózió), másik felében az anastomozis (graft-enteralis fistula) volt érintett. Erozió esetén inkább krónikus vérzés, fistula kialakulásánál acut haemorrhagia volt jellemző. Eredmények Incidencia Rekonstruktív érműtéteink számának növekedésével az aorto-enteralis fistulák előfordulása is nő, műtéteink arányában ez átlagosan 0,42%-os incidenciát jelent. Ez az irodalomban említett átlag (0,4-4%) alsó határa. 2,4,6,14,23,26. A vizsgált 22 év alatt az aorto-enteralis fistulák gyakorisága növekedett: az első 15 évben 5124 aorto-iliacalis műtétet végeztünk, és 14 beteget vettünk fel aortoenteralis fistulával (0,27%). Az utóbbi 7 év alatt 2975 reconstructio mellett 20 beteget kezeltünk aorto-enteralis fistulával (0,67%). Az első időszakban 366 aorto-iliacalis műtét volt átlagosan évente, a második időszakban ez a szám 425 műtét/évre emelkedett. Az incidenciában tapasztalható növekedés relatív: a sürgőségi és intenzív ellátás fejlődésének köszönhetően egyre több rossz, gyakran kritikus állapotú beteg éri meg a kórházba történő felvételét. Módszer Műtéteink között öt betegnél csak exploratio történt (5.táblázat), mindegyik beteg meghalt. A többi műtét során a fertőzött graftot eltávolítottuk. Két betegnél aorta ligaturát végeztünk acutan, ők túlélték a beavatkozást. A rekonstrukcióra került betegeknél két fő megoldási lehetőség volt. Extraanatomikus áthidalást, axillo(bi)femoralis bypasst 8 beteg kapott, közülük 3 meghalt. In situ megoldást 19 betegnél alkalmaztunk (6. táblázat), közülük 11 halt meg. Ezek az eredmények hasonlóak Brennaman gyűjtött anyagához 4. Utóbbi műtéteknél 1 graftcsere, 4 aorto-graft-, vagy aorto-aorticus interpositum beültetés, 5 saját iliaca rendszer desobliteratio, 5 homograft implantatio, 2 saját 5

alsó végtagi mélyvénából készített áthidalás, 1 aorto-femoralis bypass és 1 aorto-bifemoralis bypass beültetés történt. A duodenum nyílása vagy buktatásra került vagy rövid szakaszú bélresectiot végeztünk. A bél és az ér/graft közé elforgatott nyeles cseplesz vagy izomlebeny került. A postoperativ szakban széles spectrumú kombinált antibiotikus kezelést folytattunk, melyet később az intraoperativ tenyésztés antibiogrammja alapján módosítottunk. A betegek az első 5-7 postoperativ napot az intenzív osztályon töltötték, haemostasis rendezése, teljes parenteralis táplálás mellett, duodenalis drainage védelemben. A bakteriológiai vizsgálatok eredménye igen változatos, többségében enteralis pathogen kórokozók tenyésztek ki (7. táblázat). Az aorto-enteralis fistula miatti első műtétet gyakran több reoperatio követte, összesen 42. Köztük 16 betegnél 1-2, de két betegnél 5-5 ismételt műtétre volt szükség. A betegség mortalitása még igen magas: a 34 betegből 19 meghalt (55,88%). Ha a különböző műtéti típusok eredményeit hasonlítjuk össze, látható, hogy a csak exploration átesett betegek mind meghaltak. A két aorta-ligatura és grafteltávolítás műtéte után a betegek túléltek. A 8 Extraanatomikus műtéti megoldás után 3 beteg halt meg. Az in situ csoportban: a fertőzött graft eltávolítása után a) 7 beteg kapott műeret, 3 közülük meghalt, b) 5 homograft implantatio után 4 beteget veszítettünk el, c) a két mélyvénás reconstructio után 1 beteg halt meg. Öt betegnél sikerült a saját iliaca rendszer desobliteratioja d), közülük utóbb három halt meg. A fenti 19 beteg halálánál 12 esetben septicus vérzés, 3 esetben sepsis, 4 esetben cardiorespiratoricus insuffitientia volt az ok. A legutóbbi 23 műtéten átesett beteg közül 9 élte túl a korai postoperativ szakot (3o nap). Öten közülük ma is élnek, átlagosan 4,5 évvel a műtét után. Négyen in situ, egy beteg extraanatomicus műtéten esett át. A többiek cardialis okok miatt haltak meg. Megbeszélés Irodalmi áttekintés Az irodalomban először 1822-ben Cooper 11 tesz említést aorto-enteralis fistuláról, mint a hasi aneurysma lehetséges szövődményéről. Az első konkrét eset leírása 1843-ból, Salmontól 25 származik. Ezt követően évszázadokon át csak boncolási leletként szerepelt. 1953-ban Brock 5 ismertette az első secunder aorto-duodenalis fistula kórtörténetét. Esetében egy aorto-biiliacalis homograft beültetés után a bal graftszár-iliaca anastomosisnál keletkezett álaneurysma három hónap alatt betört a rajta fekvő duodenumba és a beteg a hirtelen fellépő vérzésbe belehalt. 1955-ben Claytor és mtsai 9 írták le elsőként 6

szövött érprothesis implantatiot követő aorto-duodenalis fistula fatális kimenetelű esetét. 1956-ban Polk és mtsai 24 megkísérelték elvarrni a sipolyt, de a műtét nem sikerült, a beteg maghalt. Az első sikeres rekonstrukciót Herberer 15 közölte 1957-ben. Esetében egy saccularis hasi aneurysma tört be a duodenumba. A műtét során, melyhez hasonlót Zenker végzett még 1954-ben, az aneurysma falát kimetszették, és mind az aortát mind a duodenum perforációs nyílását elvarrták. 1958-ban MacKenzie és mtsai 19 egy négy évvel korábban hasi aneurysma resectio során homograft beültetésen átesett beteg esetét ismertették. A homograftban kialakult aneurysma tört be a duodenumba. A homograft eltávolítását és fonott nylon érprothesis beültetését végezték aortobiiliacalis pozícióba. A beteg túlélte a beavatkozást és ez az eset számít az első érprothesissel sikeresen megoldott aorto-duodenalis fistula esetének. A külföldi irodalomban ez után egyre több túlélő esetet ismertettek. Etiológia Az aorto-enteralis fistulák keletkezésének egyik alapvető etiológiai faktora a fertőzés. Busuttil és mtsai 7 állatkísérletekkel igazolták az infectio kóroki szerepét. A duodenumot odavarrták a proximalis aorta anastomosishoz 12 kutyában, míg másik 12 állatnál álaneurysmat alakítottak ki a duodenum és ugyancsak a proximalis aorta anastomosis között. Mindkét csoportban az állatok felét 108 mennyiségű Staphylococcus Aureus i.v. adásával megfertőzték. A duodenum fixatios állatok közül a steril csoportban nem alakult ki fistula, a fertőzött csoportban két aorto-duodenalis sipoly keletkezett. Az álaneurysmas állatok között a steril csoportban 3, a fertőzött csoportban 5 aorto-duodenalis fistula alakult ki. A betegség kialakulására többféle elmélet született. Dewesee és Fry szerint 12 a duodenum erosioja az elsődleges. Sheil 27 majd Watt 34 az aorta ill. az érprothesis pulsatioja okozta mechanikus inzultusban látja a fő okot. Ismert elmélet szerint az aorta műtét során a duodenum hátsó részének csökkenő vérellátása vezethet annak perforatiojához. Más elképzelés szerint a graft okozta idegentest reakció kapcsán fellépő gyulladásos folyamat a kiváltó tényező. A legvalószínűbb elmélet Brennamen 4 és Humphries 16 nevéhez fűződik, akik az érvarrat elégtelensége és következményes álaneurysma kialakulásában látták a betegség fő kórokát. A secunder fistula a primer műtét után irodalmi adatok szerint 4 2-14 évvel (átlagosan 3-5 éven belül), a mi anyagunkban 1-12 év latencia után, átlagosan 7 évvel később jelentkezett. Ez a tény a mechanikus komponens szerepét támasztja alá. Diagnózis Tüneteként az igazi triász vérzés, fájdalom, tapintható terime - csak ritkán észlelhető 2,4,30. A hasban primer esetben az aneurysma pulsatioja tapintható, secunder fistula körüli gyulladásos terime csak vékony betegnél észlelhető. A 7

kórkép vezető tünete a vérzés, mely jelentkezhet u.n. hírnök vérzés 8,23,29 formájában, l recurráló melaena ill. haematemesisként, vagy hirtelen kialakuló haemorrhagias shock képében. További tünet lehet a graftocclusio valamint a láz, és a septicus állapot kialakulása. Az utóbbi prognózisa a legrosszabb. A diagnózis felállításában legfontosabb képalkotó eszköz a CT. Ha van idő a kivizsgálásra, hasi UH, gallium scintigraphia, izotóppal jelzett leukocyta scanning, haemokultúra is végezhető. Az angiographia ritkán ad pontos diagnosist, de az aneurysma elhelyezkedésének és a belek vérellátásának megítélésére alkalmas. A chronicus vérzés miatt a betegek jó része különböző endoscopos vizsgálatokon is átesik, (gastroscopia, rectoscopia ill. colonoscopia), de ritkán sikerül a sipolyt látótérbe hozni. Amennyiben a korábban aortoiliacalis műtéten átesett betegnél acut vagy chronicus gastrointestinalis vérzés jeleit észleljük, gondolni kell fistulára is. Több betegnél a negatív eredményű praeoperativ vizsgálatok után csak laparotomiaval sikerül az aorto-enteralis fistula tényét igazolni 8. Kezelés A betegség csak műtéttel gyógyítható. A műtétnek négy fontos célja van 4 : a) a vérzés megszűntetése, b) a béldefectus zárása, c) a fertőzött szövetek eltávolítása d) a distalis keringés helyreállítása. Minderre többféle műtéti megoldás lehetséges 31. Secunder fistulánál alapvető a fertőzött graft eltávolítása. Néhány ritka esetben az erős kollaterális keringésnek köszönhetően új műér azonnali beültetésére nincs szükség, ez később, a froist stádiumban elvégezhető 2,23,32. Az esetek többségében azonban szükség van újabb bypassra: extraanatomicus és in situ megoldások lehetségesek. Az előbbinél Trout és mtsai 31 elemzése szerint célszerűbb először az extraanatomikus bypasst beültetni és utána eltávolítani a fertőzött graftot, mert így a postoperativ mortalitás harmadára csökkenthető. A másik, korszerűbb műtéti technika az in situ reconstructio 1,23,33, azaz a bél rekonstrukciója és a fertőzött graft eltávolítása után a hason beül helyreállítani a keringést. Erre az alábbi megoldásokat alkalmazhatjuk. Csak a graft fertőzött részét távolítjuk el az inkorporálódott részek benthagyásával, interpositummal pótolva a hiányt, vagy a korábbinál ellenállóbb, pl. antibioticummal impregnált dacron vagy PTFE graftra cseréljük a rendszert, aorto(bi)femoralis bypass vagy tubing műtéttel. Ha a műanyag ismételt beültetését kerülni akarjuk, megkísérelhetjük a saját, korábban elzáródott iliaca rendszer desobliteratioját, beültethetünk homograftot, vagy saját, alsó végtagi mélyvénából készült áthidalást, legalább az egyik oldalon 18,21 majd ezt utóbb vénás crossover bypassal egészíthetjük ki. Az in situ megoldások öt éves átjárhatósága 90%, míg az extraanatomicus megoldásoké jelentősen alacsonyabb, kb. 60% 32. Az in situ megoldás előnye a rövidebb aorta kirekesztési és műtéti idő, a vérellátás anatómiai helyreállítása az iliacak ill. distalisabb érpályák irányába 2. Bármely 8

fenti megoldást választjuk, a lokális, épig történő debridment 23, sokszoros fiziológiás sós és betadinos öblítések, esetleg localis antibioticum, pl. Gentamycinnel átitatott szivacs alkalmazása ajánlott. Új, palliativ eljárás lehet a stent graft implantatio 26, mely acut esetben, rossz általános állapotú betegnél, masszív vérzés esetén jelent jó alternatívát a haemostasis rendezésére. Ezt követően az enteralis sipoly konszolidált keringési állapotban zárható. Műtét során szükséges bakteriológiai mintavétel a fertőzött területből ill. az aortafalból, esetleg haemokultúrával kiegészítve. Szövődmények A műtét utáni szövődmények fő oka a septicus varratinsuffitientia, és az ebből eredő ismételt vérzés. Irodalmi adatok 8,23,28 szerint ennek aránya 26%, mortalitása 89%. A gondos intraoperativ drainage, a beteg szoros postoperativ observatioja, segít korán észlelni az újabb szövődményt. CT vizsgálat már gyanú eseté is indikált. Pozitív esetben a reoperatiot mielőbb el kell végezni. Következtetés Tekintve a kialakult aorto-enteralis fistulák magas letalitását, elsődleges cél a megelőzés. Ennek eszköze Connolly és mtsai 9 szerint: a primer műtét során a szigorú asepsis, óvatos duodenum mobilisatio, szoros de nem feszülő varratok, a duodenum és az ér közé helyezett interpositum, graftfertőzés esetén a graft mielőbbi eltávolítása. Javasolt még a finom, nem roncsoló sebészi preparálás, az aneurysma resectioja után a zsák zárása a graft felett. A prevenció része a primer műtéten átesett betegek rendszeres kontrollja, így lehetséges a kórkép korai felismerése. Aorto-iliacalis műtéten átesett betegeknél chronicus vérzés esetén aorto-enteralis fistula irányában célzott kivizsgálás szükséges. Acut vérzés esetén sürgős CT után laparotomia és a fertőzött graft eltávolítása a megoldás. A két fő műtéti megoldás között a választás egyéni és eseti. Rossz általános állapot, nagy kiterjedésű hasüregi infectio, peritonitis esetén extraanatomicus műtéti megoldás javasolt 3,17,28. Ha hasi fertőzés körülírt, a későbbi jobb eredmények reményében in situ megoldás választandó 3,14. Ebben az esetben a bél és az ér közé forgatott nyeles cseplesz vagy izomlebeny indokolt 13,20. Fontos az intraoperatív bakteriologiai mintavétel a célzott antibioticus kezeléshez. Kiemelendő a korai postoperativ szakban az esetleges ismételt septicus varratinsuffitientia korai felismerése, valamint rendszeres kontroll vizsgálat a késői szövődmények időbeli észlelésére. Az új technikák, fejlettebb diagnosztikai eszközök, intenzív therapia ellenére a betegség mortalitása továbbra is igen magas 14,28. 9

Irodalom 1. Acsády Gy., Járányi Zs., Pintér L. et al.: Az aortoduodenalis fistuláról. Érbetegségek 1:9-16 (1995) 2. Bastounis E., Papalambros E., Mermingas V.: Secondary aortoduodenal fistulae. J. Cardiovasc. Surg. 38:457-464 (1997) 3. Brandyk D.F., Novotny M.L., Back M.R., Johnson B.l., Schmacht D.C.: Expanded application of in situ replacement for prosthetic graft infection. J.Vasc.Surg. 34(3):411-9 (2001) 4. Brennaman B.H., Shepard A.D., Ernst C.B.: Aortoenteric and caval fistulae. Aortic Surgery,ed.: Bergan J.J., Yao J.S.T., W.B.Sauders Co., Philadelphia 497-510 (1989) 5. Brock R.C.: Aortic homografting. Guy s Hosp. Rep., 102:204 (1953) 6. Buchbinder D., Leather R., Shah D. et al.: Pathologic interactions between prosthetic aortic graft and the gastrointestinal tract. Am.J.Surg., 140:192-8 (1980) 7. Busuttil R.W., Rees W., Bakes J.D., et al.: Pathogenesis of aortoduodenal fistula. Experimental and clinical correlates. Surgery 85:1-13 (1979) 8. Capaldo G.R., Amin RM.: Aorto-duodenal fistula. Two case reports and rewiew of the literature J. Cardiovasc. Surg. 37(6):567-570 (1996) 9. Claytor H., Brich L., Cardwell E.S., et al.: Sutureline rupture of a nylon aortic bifurcation graft into the small bowell. Arch. Surg., 73:947 (1956) 10. Connelly J.E., Kwaan J.H.M., McCart P.M. et al.: Aortoenteric fistula. Ann. Surg., 194:402-412 (1981) 11. Cooper A.: Lectures on the principales and Practice of Surgery with additional notes and cases by F. Tyreel. Barrington, Haswell, Philadelphia (1839) 12. DeWeese M.S., Fry W.j.: Smal bowel erosion following aortic resection. J.A.M.A. 179:882 (1962) 13. Friedrich J.,Erhard J., Eigler FW, Franke S.: Aorto-duodenal fistel-direkte naht und gestielte netzlappenplastik. Zentralbl. Chr. 122(7):565-568 (1997) 14. Giordanengo F., Boneschi M., Miani S., Erba M., Beretta L.: Secondary aorto-enteric fistula. Minerva Cardioangiol. 45(1-2):27-33 (1998) 15. Heberer G.: Diagnosis and treatment of aneurysms of abdominal aortae. Germ. Med Mon., 2:203 (1957) 16. Humphries A.W., Young J.R., dewolfe G.V., et al.: Complications of abdominal aortic surgery. I. Aorto-enteric fistulas. Arch. Surg., 86:43 (1963) 10

17. Jain KM., O'brien SP., Munn JS., Simoni EJ., Madson DL.: Axillobifemoral bypass: Elektive versus emergent operation Ann. Vasc. Surg. 12/3.:265-269 (1998) 18. Locati P., Novali C., Socrate A.M., Costantini E., Morlacchi E. et al.: The use of arterial allografts in aortic graft infections. A three year experience on eighteen patients. J. Cardiovasc. Surg. 39(6):735-41. (1998) 19. MacKenzie R.J., Buell A.H., Pearson S.C.: Aneurysm of aortic homograft with rupture into the duodenum. Arch. Surg. 77:965-969 (1958) 20. Mixter R.C., Turnipseed W.D., Smith D.J., et al.: Rotational muscler flaps: A new technique for covering infected vascular grafts. J. Vasc. Surg. 9:472 (1989) 21. Nevelsteen A., Feryn T., Lacroix H., Suy R., Goffin Y.: Experience with cryopreserved arterial allografts in theetment of protethic graft infections. Cardiovasc. Surg. 6(4):378-83 (1998) 22. O Donnell T.F., Scott G., Shepard A. et al.: Improvement in the diagnosis and management of aorto-enteric fistula. Arch. Surg., 149:481-6 (1985) 23. Pagni S., Denatale R.W., Sweeny T. et al.: Primery aortodudenal fistula secondary to infected abdominal aortic aneurysms: the role of local debridment and extraanatomical bypass. J.Cardiovasc. Surg., 40:31-5 (1999) 24. Polk J.W., Martin P.J., decastro J.: Case report: Rupture of aortic aneurysm with recurrent haemorrhage simulating upper gastrointestinal bleeding. Mi. Med., 53:1073 (1956) 25. Salmon M.:Aneurysme de l aorte ventrale: Mort par rupture de la poche arterielle dans le duodenum. Bull. Soc. Anat., 18:283 (1843) 26. Schlensak Ch., Doenst T., Spillner G, et al.: Palliative Treatment of a secondary Aortoduodenal Fistula by Stent Graft Placement. Thorac.cardiov. Surg., 48:41-42 (2000) 27. Shiel A.G.R. et al.: Aortointestinal fistulae following operations on the abdominal aorta and iliac arteries. Br.J. Surg., 56:840 (1969) 28. Socrate A.M., Rosati L., Locati P.: Surgical treetment of aorto-enteric fistulas. Min. Cardioangiol. 49(1):37-45 (2001) 29. Steffes B.C., O Leary P.: Primary aortoduodenal fistula:a case report and rewiew of the literature. Am.Surg., 46:121-129 (1980) 30. Sweeney M.S., Gadacz T.R.: Primary aortoduodenal fistula: Manifestation, diagnosis and treatment. Surgery 96:492-7 (1984) 31. Trout H.H., Kozloff L., Giordano J.M.: Priority of Revascularisation in Patients with Graft Enteric Fistulas, infected Arteries or infected Arterial Protheses. Ann. Surg., 199 (6):669-683 (1984) 32. Vollmar J.F., Kogel H.: Aortoenteric fiastulas as postoperativ complications. J. Cardiovasc. Surg., 28:479-84 (1984) 11

33. Walker W.E., Cooley D.A., Duncan J.M. et al.: The management of Aortoduodenal Fistula by In Situ Replacement of the Infected Abdominal Aortic Graft. Ann. Surg. 205(6):727-732 (1987) 34. Watt G.M., Rauchway M.I., Spitz H.B.: Roentgen findings in aortoenteric fistulae. Am.J.Roentgenol. Radium Ther. Nucl. Med., 126:714 (1976) 12

Ábrák 1.ábra: Primer aorto-enteralis fistula 13

2.ábra: Secunder aorto-enteralis fistula: Graft-enteralis erosio Graft-enteralis fistula 14

1. táblázat Secunder aorto-enteralis fistulát megelőző primer műtét n 34 Aorto-bifemoralis bypass 29 Aorto-aorticus interpositum 3 Aorto-femoralis bypass 1 Aorta foltplasztika 1 15

2. táblázat Secunder aorto-enteralis fistula kialakulása előtt történt műtétek, reoperatiok n 34 Graftszár desobliteratio 15 Inguinalis pulzáló haematoma resectio 10 Femoro-femoralis crossover bypass 7 Graftcsere 7 Amputatio 3 Aorto-femoralis bypass 2 Axillo-bifemoralis bypass 1 Aorta foltplasztika 1 16

3. táblázat Aorto-enteralis fistula első tünete n 34 Masszív gastrointestinalis vérzés 12 Chronicus gastrointestinalis vérzés 10 Graft occlusio 6 Láz 4 Inguinalis suppuratio, vérzés 2 17

4. táblázat Aorto-enteralis fistula miatt végzett vizsgálatok n 34 Hasi UH 55 CT 48 Tenyésztés 13 Gastroscopia 7 Angiographia 5 18

5. táblázat Aorto-enteralis fistula miatt végzett műtéteink és azok mortalitása n 34 Műtét Túlélők Exploratio 5 0 Aorta ligatura 2 2 Extra-anatomikus bypass 8 5 In situ műtétek 19 8 19

6. táblázat Aorto-enteralis fistula esetén alkalmazott in situ megoldásaink n 19 Aorto-aorticus interpositum 4 Saját iliaca rendszer desobliteratio 5 Homograft implantatio 5 Saját alsó végtagi mélyvénából bypass 2 Graftcsere 1 Aorto-femoralis bypass 1 Aorto-bifemoralis bypass 1 20

7. táblázat Aorto-enteralis fistula műtéte során vett tenyésztések eredményei n 12 Staphylococus aureus 3 Pseudomonas aeruginosa 2 Enterococcus 2 Escherichia coli 1 Staphylococcus haemolythicus 1 Streptococcus pyogenes 1 Klebsiella 1 Lactobacillus 1 21