Kardiológiai vizsgálatok jelentősége a sportolói szűrésben

Kardiológiai vizsgálatok jelentősége a sportolói szűrésben képalkotók, funkcionális vizsgálatok dr. Szelid Zsolt Ph.D. egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem Városmajori Klinikai Tömb

Milyen betegségek hajlamosítanak hirtelen szívhalálra sportolóknál? Sportolói hirtelen szívhalál okai 35 é korig Senior sportolói hirtelen szívhalál oka 35 é felett jelentős részben coronária szűkület (nehéz vizsgálni, hiszen itt a hobbysport szerepe az versenysporthoz a kor előrehaladtával nő) Hirtelen szívhalál okai 1435 fiatal (<35é) élsportoló esetében Maron BJ et al. Circ. 2007.

Hogyan szűrjük ki a kórosat regisztrált versenysportolókban? Családi kórelőzmény Hirtelen szívhalál 50 é alatti szívbetegség Saját kórelőzmény Szívzörej Magas vérnyomás Indokolatlan fáradtság Eszméletvesztés Terhelésre gyors kifulladás Terhelésre mellkasi fájdalom + 12-elvezetéses EKG Fizikális vizsgálat Szívzörej Femorális pulzus Marfan sy jelek Brachiális vérnyomás mérés

American Heart Association (AHA) Európai Kardiológusok Társasága (ESC) Nemzetközi Olimpiai Bizottság (IOC) Amerikai ajánlás: kórelőzmény+ fizikális vizsgálatot tartalmazza (de élsportolókban igen szigorú és rendszeres a szűrés!) Európai Kardiológusok Társasága és a Nemzetközi Olimpiai Bizottság regisztrált sportolókban: kórelőzmény+ fizikális vizsgálat+ EKG-t ajánlja (pl. UEFA BL: 21 éves korig kötelező legalább egy kardiológiai vizit szívultrahang vizsgálattal)

Hirtelen szívhalál szűrt atlétákban és nem szűrt egyénekben, (Veneto, Olaszország, 1979-2004) Corrado D. JAMA. 2006.

Veszélyes típusú coronária eredési anomália (Szív CT angiográfiás vizsgálat) Jobb coronária CX LAD LAD

K.R., 24 éves öttusázó élsportoló Kissé fáradékonyabb, lázas felső légúti betegsége zajlott néhány hete Sportorvos referálja kardiológiai vizsgálatra

Kardiológiai szűrővizsgálat Családi kórelőzmény hirtelen szívhalálra, korai szívinfarktusra negatív Belbetegsége nem ismert, gyógyszert rendszeresen nem szed, Atípusos mellkasi szurkálásokról beszámol Fizikális vizsgálattal kóros nem igazolható Nyugalmi EKG normál, fr: 55/min Echocardiográfia vizsgálat: jó szívfunkció, kevés pericardiális folyadék, Inferior hypokinesis leírásra kerül

Szív MRI és CT angiográfia LV: EF 57, ESVi 53, EDVi 124, SVi 71, Mi 95 RV: EF 54, ESVi 63, EDVi 137, SVi 74 Vo2 max: 64 ml/kg/min

Terheléses szív MRI vizsgálat Nyugalmi 10 40 LV: EF 54, ESVi 54, EDVi 118, SVi 64, Mi 94 RV: EF 50, ESVi 68, EDVi 136, SVi 68, Mi 35

Mi legyen a sportorvosi engedéllyel? Sportorvos felelőssége a pecsét megadása, de kardiológiai vélemény: Atípusos mellkasi panaszok (korábbi felső légúti gyulladás), 24 éves versenysportoló, családi kórelőzménye negatív Középső pozicióból eredő bal coronária rendszer (CT angio) Terheléses (vita maxima) EKG és terheléses szív MRI vizsgálat negatív! Kardiológiai szempontból versenysportolhat

SZ.S., 36 éves kézilabdázó (szül: 1974.12.15) Heti 3 alkalommal kb. 2-3 óra sport Hétvégén mérkőzés Családban hirtelen halál Objektivizálható szívpanasza nincs. Kardiológiai vizsgálatra referálja sportorvos (35 é feletti, családi anamnézis) sportorvosi engedély megadása előtt

Kardiológiai szűrés Családi kórtörténet: édesapa 51 évesen hirtelen halál Belbetegsége nem ismert, panasza nincsen Fizikális vizsgálattal kóros eltérés nincs EKG

Kardiológiai szűrés Családi kórtörténet: édesapa 51 évesen hirtelen halál Belbetegsége nem ismert, panasza nincsen Fizikális vizsgálattal kóros eltérés nincs EKG Nyugalmi echocardiográfiás vizsgálattal normál szívfunkció, alsó fali falmozgászavar Spiroergometria vizsgálat EKG: fokozódó szívizom keringési zavart nem igazol Vo2 max: 46 ml/kg/min

SZ.S., 36 éves kézilabdázó Szív CT angiográfia Jobb coronária artéria (RCA) D1 coronária artéria

Bal coronária (D1) Beavatkozás után Szív CT angiográfia Szívkatéteres angiográfia Stent beültetés (3.0x 16mm)

Jobb coronária Szív CT angiográfia Szívkatéteres angiográfia Stent beültetések (2.75x 38mm) (2.75x23mm) össz: 6.1 cm hosszú gyógyszerkibocsátó stentek

Mi legyen a sportorvosi engedéllyel? Sportorvos felelőssége a pecsét megadása, de kardiológiai vélemény: Panaszmentes, 36 éves, kézilabdás versenysportoló, akinek édesapja hirtelen meghalt 51 évesen Súlyos coronáriabetegség Két éren coronária tágítás történt Versenysportot kardiológiai szempontból NEM űzhet! Rendszeres kardiológiai ellenőrzés mellett hobbysport.

F.I., 33 éves kézilabdázó Heti 5 alkalommal edzés, kb. 2-3ó Családban hirtelen halál nem volt Kissé fáradékony, de időnként palpitatio érzése van Kardiológiai vizsgálatra referálja sportorvos

F.I., 33 éves kézilabdázó Nyugalmi EKG normál Echocardiográfia Jobb kamrai dilatáció, normál pulm nyomással. Kissé tágabb Bal kamra üregméret. Vitium nincs. Felmerül aritmogén jobb kamra diszplázia gyanúja. cmri vizsgálatra referáljuk

Jobb kamra morfológia és funkció megítélése a sportban Echocardiográfiás vizsgálatok során a jobb kamra (vs bal kamra) fokozott vég-diasztolés volumen növekedése igazolódott (Maron 1986) Nagy pupolációs felmérés során az önbevallós fizikális aktivitás szoros összefüggést mutatott a jobb kamrai hypertrófiával és volumenekkel, függetlenül a bal kamrától (Aaron et al. 2011). A jobb kamra remodelláció összefüggést mutat a sportággal (Perseghin et al. 2007). Kardiológiai szűrés szempontjából a jobb kamra részletes vizsgálata alapvető jelentőségú (La Gerche et al. 2010).

F.I., 33 éves kézilabdázó cmri (2009 aug) LV EDVi: LV ESi: LV SV: LV SVi: RV EDVi: RV ESVi: RV SV: RV Svi: Vo2 max: 115.79 ml/m2 122.24 ml/m2 192.03 ml 70.75 ml/m2 150.17 ml/m2 51.24 ml/m2 268.49 ml 98.99 ml/m2 58.4 ml/kg/min

F.I., 33 éves kézilabdázó kontroll vizsgálat cmri (2009 aug) cmri (2010 márc) LV EDVi: 115.79 ml/m2 83.36 ml/m2 LV ESi: 122.24 ml/m2 36.86 ml/m2 LV SV: 192.03 ml 126.21 ml LV SVi: 70.75 ml/m2 46.5 ml/m2 RV EDVi: 150.17 ml/m2 104.22 ml/m2 RV ESVi: 51.24 ml/m2 46.76 ml/m2 RV SV: 268.49 ml 155.96 ml RV Svi: 98.99 ml/m2 57.46 ml/m2 Vo2 max: 58.4 ml/kg/min 45.2 ml/kg/min

F.I., 33 éves kézilabdázó kontroll vizsgálat cmri (2009 aug) cmri (2010 márc) LV EDVi: 115.79 ml/m2 83.36 ml/m2 LV ESi: 122.24 ml/m2 36.86 ml/m2 LV SV: 192.03 ml 126.21 ml LV SVi: 70.75 ml/m2 46.5 ml/m2 RV EDVi: 150.17 ml/m2 104.22 ml/m2 RV ESVi: 51.24 ml/m2 46.76 ml/m2 RV SV: 268.49 ml 155.96 ml RV Svi: 98.99 ml/m2 57.46 ml/m2 Vo2 max: 58.4 ml/kg/min 45.2 ml/kg/min 4 hónap dekondicionálás!!

Vízi atléták vs Kontroll Sportolók Nem sportolók Össz(n=126) Férfi (n=94) Nő (n=32) Össz (n=155) Férfi (n=109) Nő (n=46) Kor (év) 25.9±5.5 26.9±5.7 24.9±5.3 27.4±5.2 27.1±5.1 28. 0±5.7 Magasság (m) 1.87±0.11 * 1.95±0.04 1.77±0.07 1.76±0.11 1.83±0.07 1.67±0.09 Tömeg (kg) 85.2±15.6 * 97.5±8.3 72.3±10.2 70.5±15.3 81.4±13.6 59.9±7.2 Testtömeg index (kg/(m2) 24.8±2.6 25.8±2.2 23.4±2.5 22.8 ±4.3 24.1±4.6 21.6±3.9 Testfelszín area (m 2 ) 2.18±0.28 * 2.38±0.1 1.89±0.3 1.94±0.3 2.08±0.3 1.74±0.2

Vízi atléták vs Kontroll Sportolók (n=126) Nem sportolók (n=155) Szignifikancia (P) Össz Férfi Nő Össz Férfi Nő Sportoló vs Nem sportoló Férfi vs Nő LVEF 58.5±6.3 57.8±4.3 60.4±9.7 59.4±4.3 59.5±4.4 58.4±4. 2 0.196 0.102 LVEDVi 116.2±17.4 121.4±14.9 102.4±16.2 92.9±12.9 97.3±1 1.1 84.4±13.2 <0.0001 <0.0001 LVESVi 48.8±11.2 51.4±9.6 41.9±12.1 37.8±7.6 39.5±7.3 35. 4±8.0 <0.0001 <0.0005 LVMi 81.1±19.6 88.1±15.9 62.4±16.0 61.3±13.9 68.1±10.4 47.0±10.1 <0.0001 <0.0001 LVSVi 67.6±8.3 69.8±8.1 61.6±5.6 54.8±7.8 57.8±6.8 49.0±6.8 <0.0001 <0.001 RVEF 57.9±6.2 57.1±4.0 60.2±9.9 58.5±4.8 58.2±4.9 58.2±4. 4 0.304 0.114 RVEDVi 121.5±19.6 127.8±17.4 106.0±17.3 95.5±15.2 100.7± 14.1 85.7±13.4 <0.0001 <0.0001 RVESVi 53.2±11.3 55.8±10.9 46.6±9.9 39.8±9.6 42.6±9.9 35. 3±7.3 <0.0001 <0.0001 RVSVi 68.2±10.2 70.7±9.5 61.5±9.2 56.7±7.0 58.3±6.4 52.4± 7.7 0.005 <0.0005 <0.0001 # <0.0001 # RVMi 29.9±6.1 32.5±4.6 23.5±5.4 24.4±4.3 25.3±3.5 20.1±3. 0 0.012 <0.0001 <0.001 # <0.0001 #

Kórelőzmény & fizikális vizsgálat HSZH elsőfokú rokonban eszméletvesztés szívzörej vérnyomás Külső jellegek (pl. Marfan) EKG Echo BKH AS más bill. Bet. ARVD DCM Megelőzi a HSZH 74% (+ 20% szívizom zúzódás +1% egyéb trauma) CT, MRI, Genetika BKH AS más bill. Bet. ARVD DCM (okok) Koronária anomália Szívizomgyulladás 95%

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!

Hirtelen szívhalál és coronária anomália Populáció (életkor, év) fő posztmortem coron anomália (%) Rendszeres testmozgás (8-66) 550 11 Átlagos populáció (<40) 162 0.6 Élsportolók (átl 17) 134 23 Maratonfutók (30-46) 120 1.6 Drory U, et al. Am J Cardiol. 1991; Virmani R, et al. The Athlete and Heart Disease (textbook) 2000 Maron, et al. JAMA. 1996

Humán coronária anomáliák klasszifikációja Eredési és lefutási anomáliák Hiányzó bal főtörzs Coronária ostium eredési anomália aorta eredésben /normál Valsalva sinushoz közel Magas, Alacsony, Komisszurális Anomália a normál sinus Valsalván kívül Jobb posterior sinus Aorta ascendens Bal kamra Jobb kamra Pulmonális artéria Bal coronária a posterior pulmonális sinusból (ALCAPA) Cx a posterior pulmonális sinusból LAD a posterior pulmonális sinusból RCA a jobb anterior sinusból Ectópiás lokalizáció a pulmonális artériából Aortaív Jobb caroris artéria A. mammaria interna Bronchiális artéria Subclavia Aorta descendens Ellentétes oldali coronária sinusból eredő coronária artéria RCA a bal anterior sinusból, lefutás: posterior AV árok, retrokardiális, retroarta, aorta és pulm art között, intraszeptális, pulmonális traktus előtt, posterior interventrikuláris árok, prekardiális LAD a jobb anterior sinusból Cx a jobb anterior sinusból Bal coronária a jobb anterior sinusból Egy törzsből eredő coronária artéria

Humán coronária anomáliák klasszifikációja (folyt) Intrinzik coronária anomália kongenitális stenosis Coronária eredési fali egyenetlenség Coronária ektázia, aneurysma Coronária hypoplázia Intramurális coronária artéria (bridge) Subedocadriális coronária artéria Coronária kereszteződés PD eredési anomália anterior descendens, vagy szeptális ágból Hiányzó PD, vagy oszló RCA Hiányzó LAD, vagy oszló LAD Coronária anomáliás végződései Fisztulák (Jobb kamra, jobb pitvar, coronária szinus, VCS, pulmonális artéria, pulmonális véna, bal pitvar, bal kamra, Anomáliás collaterális erek

Jobb anterior sinusból eredő coronaria-rendszer CTA RCA LAD LAD RCA CX LM CX RCA LAD LAD CX LM: bal főtörzs, RCA: jobb koszorúér, LAD: bal elsülső leszálló ág, CX: bal körbefutó ág.

Jobb anterior sinusból eredő coronaria rendszer intramurális bal coronária lefutással Invazív coronaria angiographia Műtét előtti felvétel Bal arteria mammaria graft Jobb arteria mammaria graft

Bal főtörzsből eredő RCA STEMI inferior 2003 (poszt PCI)

A sportkardiológiai szakintézmény ( core ) jellemzői Élsportolók szűrésére és kezelésére alkalmas személyzet Élsportolók vizsgálatára és kezelésére alkalmas invazív és nem invazív eszközök Regiszterek vezetése, nemzetközi együttműködések (klinikai, kutatási)