Általános (inhalációs és intravénás) anesztézia Az éternarkózis bevezetése Magyarországon Balassa János 1847 februárjában önkénteseken kezdte alkalmazni. Dr. Csomós Ákos egyetemi docens Hamarosan műtétekhez is alkalmazták. Az első magyar aneszteziológiai könyv 1847-ben jelent meg, Rosenfeld József írta: A KÉNÉGÉNYGŐZ HATÁSA címmel. 2012. Az anesztézia felosztása Általános anesztézia Regionális anesztézia Inhalációs Intravénás Gerincközeli Végtagi Plexus Balanszírozott Periduralis Spinal Kombinált Kombinált Iv. Az inhalációs anesztézia előnyei és hátrányai Egyszerű kivitelezés Vénás út nélkül is bevezethető Könnyen szabályozható Direkt módon, megbízhatóan mérhető az agyi koncentráció Relatíve jó analgézia Környezetszennyező (kivétel Xenon) Hányingert, hányást indukálhat (N 2 O) Nyitott légutak esetén instabil Toxikus metabolitok (kivétel Xenon és N 2 O) Malignus hypertermia (kivétel Xenon és N 2 O) Az intravénás anesztézia előnyei és hátrányai Az anesztetikumok elsődlegesen a receptorfehérjéken hatnak Gyorsan bevezethető Környezetkímélő Amnéziás, anxiolytikus, antiemetikus, antikonvulzív hatás Nyitott légutak esetén is stabil Antagonizálhatóság Műtőn kívül is alkalmazható Analgetikus hatás (opioidok) Technikailag komplikáltabb A véna biztosítása problematikus lehet Allergiás szövődmények léphetnek fel Az anesztézia mélységét nehéz megítélni, túladagolás veszélye Gátló receptorok GABA A Agonista hatás: inhalációsok, benzodiazepinek, propofol, etomidate, barbiturátok Izgató receptorok NMDA Antagonista hatás: ketamine, xenon, N 2 O 1
Az anesztetikumok hatása a légzésre Inhalációs anesztetikumok: bronchodilatáció mucociliáris működés csökken az egyszeri légzési volumen és a perctérfogat csökken: enflurane > desflurane > isoflurane > sevoflurane > halothane a légzőizmok működése gyengül a hypoxia és hypercarbia kisebb légzési reakciót okoz Intravénás anesztetikumok és opioidok: központi légzés depresszió a propofol és thiopental bevezetés hatására apnoé léphet fel Az anesztetikumok hatása a keringésre Inhalációs anesztetikumok: dózistól függően deprimálják a myocardiumot komplex direkt hatásuk van az arteriákon és a vénákon szenzibilizálják a szívizmot az adrenalinnal szemben jelentős védelmet nyújtanak a szívizom ischemiával szemben a N 2 O negatív inotrop hatást fejt ki, de fokozza a szimpatikus tónust, enyhe vérnyomásemelkedést okoz Intravénás anesztetikumok és opioidok: a propofol és a thiopentál csökkenti az artériás vérnyomást a ketamin fokozza a szívfrekvenciát és a vérnyomást a benzodiazepinek és az etomidat minimális hatást okoznak az opioidok csökkentik a szívfekvenciát Az inhalációs anesztetikumok kardioprotektív hatással bírnak Az általános anesztézia legfontosabb komponensei: analgézia hypnosis amnézia anxiolysis vegetatív stabilitás (izomrelaxáció) Mechanizmusa az ischaemiás prekondícionáláshoz hasonló. Az általános anesztézia során alkalmazott gyógyszerek csoportosítása Szedato-hypnoticum Inhalációs, intravénás, vagy mindkettő Cél: Szorongáscsökkentés Szedáció Amnézia Opioid analgetikum: fájdalomcsillapítás Izomrelaxáns, ha szükséges Az anesztézia fázisai Premedikáció Anesztézia indukció Anesztézia fenntartás Ébredési fázis Posztoperatív megfigyelés 2
A prémedikáció céljai A préoperatív szorongás csökkentése A szekréció csökkentése Az analgetikum és anesztetikum hatásának potenciálása. PONV csökkentése Amnézia A gyomortartalom csökkentése és ph-jának emelése A vagalis reflexek csökkentése A sympatho-adrenalis reflexek csökkentése Inhalációs anesztézia Fizikai jellemzők Szobahőn gáz: nitrogenoxidul, xenon Szobahőn folyadék: aether, halothan, enfluran, isofluran, methoxyfluran, sevofluran, desfluran Vaporizátor szükséges! Inhalációs anesztézia A három kompartmentes modell analógja Az inhalációs anesztéziát meghatározó tényezők Az inhalációs anesztetikum parciális nyomása az alveolusokban Alveolo-capillaris grádiens (Oswald-arány). Véroldékonyság Keringési perctérfogat Szöveti perfúzió Minimális alveoláris koncentráció (MAC) Az inhalációs anesztetikumok hatáserősségét jellemzi MAC: az az alveoláris koncentráció, melyen a betegek 50%-ában a sebészi bemetszés elvégezhető Módosított MAC-ok: MAC EI50/MAC EI95: a betegek 50, vagy 95%-ában lehetséges a laryngoscopos feltárás és az intubáció. MAC BAR50/MAC BAR95: az adrenergicreakciók a betegek 50, vagy 95%-ában gátoltak. 3
A MAC-ot befolyásoló tényező Oswald-tényező Csökkenti: más inhalációs szerekkel való kombináció, hypothermia, hypothyreosis, terhesség, hypoxia, hypotonia, anaemia, sedatohypnoticumok, tranquillánsok, neurolepticumok, opioidok, antihistaminok, antihypertensivumok Emeli: életkor (gyermekek), hyperthermia, hyperthyreosis, sympathomimeticumok Az anesztetikum vér/alveolaris gáz megoszlási arányát fejezi ki. 1 alatt: rossz véroldékonyság Nagyobb mennyiség szükséges az alveolusok felől a megfelelő szöveti koncentrációhoz De a vér könnyebben is adja le a szövetnek 1 fölött: a véroldékonyság nagyobb Az alveoláris koncentráció emelkedése fordítva arányos a véroldékonysággal Az inhalációs anesztetikumok metabolizmusa és toxicitása A máj a fő gyógyszer metabolizáló szerv A genetikai tényezők jelentősen befolyásolják a metabolizmust A halothane (20%), enflurane (2,5%), isoflurane (0,2%) és desflurane (0,02%) trifluoroacylat metabolitja hepatotoxikus lehet A sevoflurane fő degradációs terméke ( Compound A ) nefrotoxikus (vinil éter) A Xenon és N 2 O nem metabolizálódik Az inhalációs anesztézia gyakorlati kivitelezése Premedikáció (benzodiazepin) Gyors iv. indukció (barbiturát, propofol) Izomrelaxáns. Fenntartásra inhalációs szer. Analgéziára: nitrogenoxidul és/vagy opioid. Intravénás anesztézia A propofol vérkoncentrációjának időbeni változása 2 mg/kg iv. bolust követően Az inhalációs bevezetés ritka (pl. Sevorane a gyermekanesztéziában) 4
A thiopental eloszlása intravénás bolus adását követően Kontext-szenzitív felezési idő (T 1/2 ) Kontext-szenzitív felezési idő (CSHT): a plazmakoncentráció csökkenéséhez szükséges idő iv. infúzió adásának leállítása után. A kontext az infúzió ill. beadott gyógyszer mennyisége. Az egyensúlyi állapot elérése után a felezési idő kontextinszenzitív lesz. 2 óra 6 óra 9 óra Propofol 20 p 30 p 50 p Alfentanil 40 p 70 p 80 p Fentanyl 40 p 4 ó 5 ó CSHT az infúzió hosszától függően Remifentanil Az intravénás anesztézia gyakorlati kivitelezése Premedikáció (lehetőleg nem, vagy csak rövid hatású) Propofol iv. indukció, 2 mg/kg Az iv. indukciót követően a fenntartó propofol elindítása: ROBERTS séma: 10 mg/kg/ó - 8 mg/kg/óra - 6 mg/kg/ó 10 percenként csökkentve Izomrelaxáns szükség esetén. Analgéziára: rövid féléletidejű opioid (pl. remifentanil). Propofol MARSH modell 70 kg-os beteg SCHNIDER modell A Marsh modell nagyobb V1 volumennel számol. A Schnider modell fix V1 volumennel számol. Bolus adásnál jelentős különbségek! 70 kg-os beteg V1 0,228 l/kg 15,9 l 4,27 l 4,27 l V2 0,463 l/kg 32,4 l 18,9-0,391 x (életkor-53) liter 24 l V3 2,893 l/kg 202,0 l 238 l 238 l Az anesztéziával közvetlenül összefüggésbe hozható halálozás ~1/40 000 narkózis 5
Az anesztéziával kapcsolatos mortalitás vagy agykárosodás okai Az endotrachealis intubáció hibái 31% Az altatógép helytelen használata 23% Gyomortartalom aspirációja 14% Szabálytalanul indukált hypotensio 8% Hypoxia 4% Léguti elzáródás 4% Egyebek 16% Aneszteziológiai szövődmények (mortalitás és agykárosodás nélkül) Fogtörés 52% Perifériás idegkárosodás 9% Extradurális idegentest 7% Thrombophlebitis, enyhe sérülések 7% Elégtelen alvásmélység 7% Gerincvelő-károsodás 4% Egyéb 14% Altatógépek részei Definíció: folyamatos altatógáz ellátásra alkalmas gépek. Első típus Boyle, 1917, St. Bartholomew Hospital, London: O 2, N 2 O palack, nyomásmérő, áramlásmérő, éter-vapor és fa váz. Alkotórészei: Gázellátó rendszer: palackos, vagy vezetékes. Pontos frissgáz adagolást nyújtó áramlásbeállító ( rotaméter ). Altatógőz párologtató (vaporizátor, vapor ). Légzőkör és lélegeztetőgép a gáz beteghez szállításához. Elszívó rendszer. Áramlásszabályzók (rotaméter) jellemzői Állandó nyomású, változó kimeneti átmérőjű. A gáz bemenetnél tűszelep van, az áramlásszabályzó üveg antisztatikus. Alacsony áramláskor az úszó és az üveg közt az áramlás lamináris (= gáz viszkozitás a fontos). Magas áramláskor az úszó körüli tér nagyobb, ezért itt az áramlás turbulens (= gáz denzitás a fontos). Pontatlanul mér, ha az úszó beragad a csőbe. Ennek megelőzésére a cső belseje bevont, az úszó pedig ferdén bemetszett. A beállító gombok szinkódoltak, úgy mint a palackok. Az oxigén és a N 2 O beállító gomb az új altatógépeken szinkronizált. Párologtatók jellemzői A kimeneti koncentráció meghatározói: Az altatógőz telített gőznyomása (SVP): ha magasabb (pl. éter), könnyebben párolog. A folyadék hőmérséklete: ui. ez változtatja a telített gőznyomást. A látens hőveszteség miatt (folyadékből gőzképződés) a folyadék hőmérséklete esik = hőmérséklet kompenzáció szükséges. (TEC=TEmperature Compensated) A gőz-folyadék határvonal felülete: ezt növelik a kanócokkal. Frissgáz áramlás, főképpen az öreg vaporoknál befolyásolt. A gázáramlás függetlenségét az állandó kimeneti gőztelítettség biztosítja. [SVP: a folyadékfázissal egyensúlyban levő telített gőz nyomása. Éter 425 Hgmm, halothan 243 Hgmm] Fluotec 4 párologtató működése 6
Narkózis rendszerek felosztása Nyílt rendszer: a külső levegőn történő légzés Félig nyílt rendszer: a nyílt rendszerhez képest minimálisan korlátozott levegőellátás, pl. maszkon át történő légzés, de a kilégzés akadálytalan. Zárt rendszer: teljesen lezárt légzőkör, levegő be-, kimenet nincs. Félig zárt rendszer: a levegő bemenet (=ellátás) szabályozott, kilégzés nem gátolt. A Mapleson felosztás (A-E) a félig zárt rendszerekre vonatkozik. Az altatógépeken levő légzőkör félig zárt rendszer. Az inhalációs szert a körlevegő, mint vivőgáz jutattja be a betegbe Folyamatos kapcsolat van a beteg légzőrendszere és a környező levegő között. A kilégzés a környező levegőbe történik. Ballon nem szükséges Például: Schimmelbusch maszk Nyílt rendszer A narkotikumot friss gáz juttatja a betegbe A friss gáz és a narkotikum elkülönül, visszalégzés nincs. Visszalégzést gátló szelep szükséges Félig nyílt rendszer Mapleson osztályozás A félig zárt rendszerek felosztása. A kör-rendszerre nem vonatkozik. Bain-kör = coaxiális Mapleson D Mapleson E más néven Ayre T-darab. Mapleson F később lett hozzáadva (un. Jackson- Rees módosítás). Zárt rendszer Körlégző rendszer A kilégzett gázkeverék teljes egészében visszalégzésre kerül, miután a CO2- absorptio megtörténik. A szükséges friss gáz áramlás: csak a beteg metabolizmusához szükséges mennyiségű O2 (4 ml/tskg). Előnye: olcsó, mert alacsony áramláson használható csökkent tűz- és robbanásveszély a kilégzett, párás levegőt újrahasználja gépi/spontán légzés között egyszerű váltás könnyen monitorozható a gázkoncentráció Hátránya: magas ellenállás és légzési munka nagy méretű berendezés az altatógáz koncentráció lassan változik belégzett O 2 mérés szükséges a többszörös csatlakozás szétcsúszhat 7
CO 2 elnyelőszóda Altatógépek biztonsági rendszerei A fő alkotórésze calcium hydroxid (94 %). CO 2 + 2NaOH = Na 2 CO 3 + H 2 O + hő Na 2 CO 3 + Ca(OH) 2 = 2 NaOH + CaCO 3 Az abszorpcióhoz víz szükséges, melyet a kilégzett pára is biztosít. A hőtermelés mértéke elérheti a 60 C-ot. Triklóretilén egyértelműen toxikus termékké bomlik. Sevoflurane lebomlása csak állatokban toxikus (Compound A). A granulátum mérete fontos: túl nagy csökkenti a felületet, túl kicsi magas léguti ellenállást okoz (4-8 mesh a jó méret). Kimerülését indikátor jelzi (fehérből lila szinűvé változik). Pin index rendszer a gázpalackok véletlen téves csatlakozásának elkerülésére (Magyarországon még nem...). A bemeneti nyomásszabályzó után még nyomásnyitó szelepek vannak elhelyezve. A frissgáz beállító után egy áramláskorlátozó szelep van. Az oxigén áramlás állító jobbra a legszélső: ez a beteghez legközelebbi gáz a rendszerben. Oxigén bypass csatlakozó a vaporizátor kikerülésével: minimum 35 l/perc áramlással. Oxigén hiánya esetén egy szelep lezárja a N 2 O gázt. Oxigén riasztók: nem elemes, nem elektromos és a többi gáz lekapcsolása után a légköri belégzésre nyit. Összefoglalás 1. Az általános anesztézia központi szerepet játszik a modern orvoslásban 2. A lakosság kb. 10%-a részesül évente anesztéziában 3. Az általános anesztézia biztonságos, mortalitása kicsi 4. Az anesztetikumok jó minőségű, alacsony toxicitású gyógyszerek 5. Megfelelő felszerelés és logisztika nélkülözhetetlen a minőségi és biztonságos ellátáshoz 6. Az emberi tényezők szerepe továbbra is döntő az aneszteziológiai gyakorlatban Szabad légút biztosítás A nehéz intubáció gyakori okai 1. Az aneszteziológus nem volt megfelelő a préoperativ vizsgálat nem készült megfelelően hozzá az intubációhoz nem gyakorlott nem jó technika A felszerelés nem működik nincs (intubációs bronchoscop) nincs kiképzett asszisztencia A beteg: A laryngoscop szájba helyezése nehéz (nagy mell, hordó mellkas). Limitált nyak mobilitás (RA, OA, Stiffneck). Csökkent szájnyitás (trismus, temporomandibuláris izületi merevség). A garat, gége, nyelv ödémája Veleszületett eltérések (Marfan sy, Down sy, arc deformitás) A nehéz intubáció gyakori okai 2. A beteg: A laryngoscop szájba helyezése nehéz (nagy mell, hordó mellkas). Limitált nyak mobilitás (RA, OA, Stiffneck). Csökkent szájnyitás (trismus, temporomandibuláris izületi merevség). A garat, gége, nyelv ödémája Veleszületett eltérések (Marfan sy, Down sy, arc deformitás) Nehéz intubáció Gyakorisága 1 % körüli. Osztályozása (Cormack & Lehane): Grade I. A teljes hangrés (glottis) látható. Grade II. A hangrés anterior része nem látható. Grade III. Az epiglottis látható, de a hangrés nem. Grade IV. Az epiglottis sem látható. 8
Nehéz intubáció felismerése 1. Korábbi nehéz intubálás (anamnézis!) Obesitas Rövid nyak, limitált nyakcsigolya mobilitás. Tesztelése: teljes nyak-flexiót tartva a beteg nézzen felfelé. Normálisan a felhajlás meghaladja a 15 fokot. Temporomandibuláris izület merevsége: A beteg képtelen az alsó fogsort a felső elé tolni. A szájnyitás kisebb, mint 2 ujjnyi szélesség. Anatómiai okok: Előre álló fogak, kis száj, magas szájpadív, hátraeső mandibula. Mallampati osztályozás Nehéz intubáció felismerése 2. Mallampati osztályozás Class I. A lágyszájpad, az uvula és a garatív jól láthatók. Class II. A lágyszájpad és az uvula látható. Class III. Csak a lágyszájpad látható. Class IV. A lágyszájpad sem látható. Thyromentális távolság A nyak hátrahajtásával mérendő, kóros, ha < 6,5 cm. Radiológiai mérés A temporomand. izület és az az alső metszőfogak távolsága / felső 3-as örlő és a ramus közötti távolság: kóros, ha < 3,6. Nyak flexió / extenzió felvétel: az atlas hátsó íve és az occiput közti távolság mérendő. Nehéz intubáció segédeszközei Magill fogó Speciális laryngoscopok Rövidebb nyél Nagyobb szögben állított nyél és lapoc (un. polio laryngoscop) Egyenes lapoc Hajlítható lapoc vég Fiberoscop Lassan előrehaladva lidocaine spray érzéstelenítéssel Hosszú, flexibilis vezetődrót (bougie) Intubációs LMA Airtraq Airtraq (www.airtraq.com) Izomrelaxánsok és antidótumaik Az izomrelaxánsok bevezetése 1942 D-tubocurarine, Griffith és Johnson Depolarizáló izomrelaxánsok: Succinylcholine, 1951 Bovet szintetizálta, Nobel díj Nem-depolarizáló izomrelaxánsok: Pancuronium Pipecuronium Vecuronium Atracurium Cis-atracurium Rocuronium 9
A neuromuszkuláris transzmisszió mechanizmusa: idegingerület Ach felszabadulás az idegvégződésen Na+ beáramlás és K+ kiáramlás fokozódása miatt depolarizáció az izomroston (a nyugalmi polarizált állapot megszűnése) az izomrost fehérjéinek ősszehúzódása, izomkontrakció az Ach-t az acetilkolinészteráz 1-2 ezred másodperc alatt elbontja (kolin + ecetsav) a fokozott membrán permeabilitás megszűnik helyreáll a nyugalmi polarizált állapot (repolarizáció) a kolinacetiláz újból Ach-t szintetizál. A szinapszis és a motoros véglemez A perifériás hatású izomrelaxánsok Cél: az izomvédekezés és az öntudattól független gerincvelői reflexek kikapcsolása a narkózis folyamán. A hatás helye: motoros véglemez, simaizmokra nem hatnak! A perifériás izomrelaxánsok hatásmechanizmusa: Depolarizáló izomrelaxánsok (=Succinylcholin): az Ach-hoz hasonló szerkezetűek és az Ach receptoraihoz kötődnek (agonisták) a posztszinaptikus membrán depolarizációját okozzák (faszcikuláció) a kolinészteráz nem képes bontani, így a depolarizáció hosszú ideig fennáll hatásuk megszűnése: a véglemezről való leválás után a plazma pszeudokolinészteráz lassúbb bontása következtében történik. Miért nem szeretjük a depolarizáló izomrelaxánsokat? a szem belnyomásának növekedése koponyaűri nyomás nő sinus bradycardia (asystolia), ritmuszavarok kálium felszabadulás elhúzódó relaxáció elégtelen pszeudokolinészteráz szint esetén (öröklötten, égettekben, tumoros betegekben, vagy májbetegségekhez társulva) dual block: nagy összdózis adása következtében a depolarizáló blokkot hosszantartó nem depolarizáló blokk válthatja fel nincs antidotuma A succinylcholin indikációi A succinylcholin rutinszerű alkalmazása gyermekeken és felnőtteken is ellenjavallt (FDA lista!) Jelenleg elfogadott indikációk: sürgős intubálás várható nehéz intubálás laryngospasmus telt gyomor (???) véna hiány esetén szublingválisan adva, légútbiztositás céljából 10
A perifériás izomrelaxánsok hatásmechanizmusa: Nem depolarizáló izomrelaxánsok: Ach antagonistaként az Ach receptorokhoz kötődnek, így megakadályozzák az Ach kötődését, a következményes depolarizációt és izomkontrakciót (kompetitív gátlás) a posztszinaptikus membrán depolarizációját nem váltják ki (nincs faszcikuláció) a vegetatív ganglionokban is gátolják az ingerületátvitelt, de a paraszimpatikus végkészülékeken nem hatnak. van antidotumuk: kolinészteráz bénítók A nem depolarizáló relaxánsok antagonizálása: az acetilkolinészteráz bénítók hatására az Ach mennyisége felszaporodik a felszaporodott Ach hatása: nikotinszerű hatás (a neuromuszkuláris junkción és a vegetatív ganglionokon) muszkarinszerű hatás (paraszimpatikus ingerület ) kivédésére mindig paraszimpatolitikus szerrel (Atropin) együtt adjuk! Az antagonizálás nincs problémák nélkül Az acetilkolinészteráz gátlók mellékhatásai: bradycardia, szívmegállás fokozott nyáltermelés bronchospasmus, légzésdepresszió megnövekedett bronchialis szekréció hányinger és hányás Az antimuszkarin szerek együttes adása további mellékhatásokat okozhat: tachycardia száj- és orrszárazság mydriasis vizelet ürítési zavarok Van új a nap alatt! A sugammadex (Bridion) szelektív izomrelaxáns kötő szer, amely szoros zárványkomplexet képez a rocuroniummal, vagy a vecuroniummal, így inaktiválja azokat. A neuromuszkuláris transzmisszió monitorozása A gyógyszer iránti érzékenységben megnyilvánuló egyéni különbségek az izomrelaxánsok túladagolásának nyilvánvaló kockázatával járnak. Kezdetben az izom szorítóereje, vagy a légzési paraméterek nyújtották az egyetlen vezérfonalat az izomrelaxánsok adagolásához. Napjainkban a megoldás az akceleráció mérése (a hüvelykujj gyorsulásának mérése a n. ulnaris ingerlését követően). Relaxometria (=az akkceleráció mérése) Összefoglalás Szoros kapcsolat van az izomrelaxánsok szerkezete, támadáspontja és hatásmechanizmusa között. A gyógyszer a kulcs, a receptor a zár. Ha a kulcs megfelelő, a neuromuszkuláris transzmisszió zárja tetszés szerint nyitható és zárható. Ne felejtsük el azonban, hogy az izomrelaxánsok nem nagyobbítják meg a műtéti feltárást, nem lazítják el a csontokat, nem relaxálják a beleket és nem javítják a sebész döntésképességét ( ) 11