Bevezetés a pszichoterápiába A terápiás kapcsolat és a terápia folyamata Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem Klinikai Pszichológia Tanszék Szakképzés II. évfolyam, 2009

Vázlat Definíci ció A pszichoterápi piás s beavatkozás s szintjei A pszichoterápia pia folyamata A terápi piás s kapcsolat jelentıségének nek változv ltozása Terápi piás s módszerek, m hatásmechanizmus Nem specifikus tényezt nyezık Módszerspecifikus tényezık Hatékonys konyságvizsgálatok, a minıség g kérdk rdése Irodalomjegyzék 2010.02.26. 2

Pszichoterápia Mővészet vagy mesterség? Intuíció vagy tanult készség? Hivatás vagy munka? Adottság? (Yalom, 2005) 2010.02.26. 3

A pszichológiai beavatkozások szintjei 1. Pszichoterápi piás s szemlélet let (pl. nevelésben a dac funkciójának nak felismerése) se) 2. Pszichoterápi piás s beáll llítódás s (szoci( szociális munka, háziorvosi h gyakorlat) 3. Pszichoterápi piás s megközel zelítés (szervezetfejlesztés, pedagógia) 4. Pszichoterápi piás s betegvezetés (szomat.o.) 5. Alap-pszichoter pszichoterápiapia 6. Szakpszichoterápia pia 2010.02.26. 4

Pszichoterápia Tanácsad csadás HASONLÓSÁGOK Fı cél l a segíts tségnyújtás, Változásban, állapotváltozásban alapvetı a kliens saját szerepe, aktív v részvr szvétele Munkamódot tekintve fontosak (figyelem, elfogadás) a nem-specifikus terapeuta változv ltozók Szupervízi zió és önismeret elınye 2010.02.26. 5

Pszichoterápia Tanácsad csadás KÜLÖNBSÉGEK Pszichés s zavarban szenvedı személlyel foglalkozik A személyis lyiség g kóros k mőködésének megváltoztat ltoztatására törekszikt Hosszabb kezelési folyamat Általában egészs szségügyi gyi keretek közt k (vagy ahhoz kötıdik) A kliensek általában életeseményhez kapcsolódó átmeneti problémával rendelkeznek Fı cél l a rendelkezésre álló erıforr források hasznosítása sa Jellemzıen en néhány n ny alkalommal zajlik Nemcsak az egészs szségügy gy keretei közt k (diáktan ktanácsadás, s, nevelési si-,, pályavp lyaválasztási si tanácsad csadás s stb.) 2010.02.26. 6

A pszichoterápia fogalma és célja (Szınyi és Füredi, 2007) A pszichoterápia olyan segítı, gyógyító beavatkozás, amely emberi kölcsönhatás (interakció) révén hoz létre változásokat az élményátélésben, élményfeldolgozásban és a magatartásban. Sajátos kapcsolat, amely sőríti és céltudatosan használja az interperszonális kapcsolat hatótényezıit és meghatározott keretek között mőködik, zárt lélektani térben. Pszichológiai eszközöket használ és kitőzött célja van.

Legfıbb jellemzık 1. Tudatos és megtervezett interakciós folyamat, a magatartási zavarok és pszichés problémák befolyásolására. 2. A feltárt magatartászavarok kezelésének szükségességében egyetértés van a beteg a terapeuta és lehetıleg a vonatkoztatási csoport között. 3. A kezelés pszichológiai eszközökkel történik, verbális vagy nonverbális módon.

4. Közösen kidolgozott célra irányul (pl. a tünetek csökkentése, vagy a személyiség szerkezetének alakítása, megküzdıképesség növelése). 5. A kezelés elsajátítható technikákkal folyik. 6. E technikák a normális és a patológiás magatartás valamilyen elméletein alapulnak. 7. Alapfeltétel a bizalmi légkör, érzelmi elkötelezettség

Kivizsgálás és a terápia elıkészítése Diagnózis nemcsak eljárást választunkv lasztunk, hanem kapcsolatot is alakítunk Pszichiátriai diagnózis Pszichoterápi piás s diagnózis Indikált lt-e e a pszichoterápia? pia? Alkalmasság, önexplorációs készség? Elérhet rhetı a megfelelı módszer? Milyen attitőddel jött: j passzív, aktív? Illeszkedik-e e a T. és s a páciens p személyis lyisége? Motivált lt-e e a páciens? p Kapcsolódási si készsk szség 2010.02.26. 10

Részletesebben: 1. Motiváci ciós s diagnózis szempontok Szenvedésnyom snyomás Gyógyul gyulási igény 2. Környezeti-kapcsolati diagnózis zis hol van a fókusz? f - Szomatikus betegségk gkép? - Külsı ok? - Belsı lelki baj? - Kapcsolati zavar? - Rendszerzavar? Heteroanamnézis fontossága --- a hozzátartoz tartozó beszámol molója, mint a probléma részer sze. A A titok, mint a probléma fókuszaf kusza. 2010.02.26. 11

3. Alkalmazhatósági diagnózis A terápi piás s eljárások és s a páciens p illeszkedése az adott eljárással --- KUTATÁSOK --- A pszichoterápia pia folyamatának kutatásai: a terapeuta stílusa; a terapeuta intervenciói). i). 4. Kapcsolati diagnózis Kapcsolódási si képessk pesség Terhelhetıség A leválás s dinamikája. 5. Páciens és s terapeuta illeszkedési dg. A A terapeuta jellemzıi (empátia, kongruencia, elfogadás) A kliens jellemzıi kutatás s (önverbaliz( nverbalizációs készség, g,stb) 2010.02.26. 12

6. Pszichoterápi piás s szocializálts ltság: Kulturális, lis, személyes, betegség, g, környezetik alulszocializálts ltság 7. Módszerspecifikus diagnózis - szempontok Indikált lt-e e az adott módszer, m Alkalmazható-e e az adott módszer, m Végrehajtható-e e az adott módszerm KUTATÁSOK: terápi piás s hatékonys konyság. A diagnózis eszközei: zei: interjú,, tesztek További szempontok a pszichoterápia pia indikáci ciójához Orvosi vizsgálat mint a kezdéskor kezelendı probléma!!! 2010.02.26. 13

Az elsı találkozás elızményei A pszichoterápiába kerülés, mint folyamat A környezet szerepe a döntésben a külsı/belsı nyomás Fantáziák, beállítódások az elsı találkozás elıtt A bejelentkezés Az elsı interjú szempontjai Technikai kérdések: KIVEL? (Az intézményi küldés, mint a terápiás kapcsolat része). Problematikus kapcsolati indulás: a küldött beteg ; a VIP beteg hátrányos helyzete. 2010.02.26. 14

KERETEK egyéni, család, csoportos önkéntesség, rendszeresség absztinencia elıírt kommunikációs csatornák (verbális, nonverbális) áttekinthetıség - az indikációról és a folyamatról a terapeuta be tud számolni társadalmi kontroll - betegbiztosító intézmények háttér - szervezetei hierarchia

A terápi piás s szerzıdés Kontraktus: Beteg: Terapeuta: Mindketten: ki mit vállalv nyitottság, önfeltárás, rendszeres részvétel, felmerülı feszülts ltségeit a helyzetben oldja meg és s nem viszi ki. adja a személyis lyiségét, a szaktudását, t, figyelmét, titoktartását vállalják k a keretek betartását: t: hely, idı, absztinencia.

A pszichoterápiás szerzıdés Tartalma a terápia célja; a beteg tennivalói; a terapeuta tennivalói; a terápia formai jellegzetességei; a terápia körülményei; kiegészítı megállapodások. A szerzıdés és a keret kapcsolata. A keret: Viszonyítási alap, Kijelöli a terápiás játékteret, Védi a terápiát, tartó funkció. Ehhez lehet viszonyítani a terápiás történéseket: stagnálást, haladást. 2010.02.26. 17

A terápiás kapcsolat kölcsönhatás tervezett folyamat (rövid, közép, hosszú távú) kapcsolatkezelési eszközök nonspecifikus, specifikus tanulási folyamat, amit részben a terapeuta kontrollál hatásszintje inventív más hozzáállás a problémákhoz innovatív - új készségek megjelenése energetív - személyiségstruktúra változása terápiás szerzıdés

A pszichoterápiás kapcsolat további jellegzetességei Célja: általános / konkrét; homályos / világos Jellege: bizalmi kapcsolat, titoktartás Hiedelmek vele kapcsolatban: elvárások, placebo hatás. Szakmai jellegő: cél a zavar korrekciója; ha a célt elérték, be kell fejezni! A terapeuta-váltás, mint kapcsolati problematika. Önkéntesség vs kényszerkezelés vs küldött beteg jelentısége a kapcsolatban Kapcsolati összeillés szükséges! Pszichoterápiás felelısség, mint kapcsolati jellemzı: ki a felelıs, ha gyógyul? ki a felelıs, ha nem gyógyul? 2010.02.26. 19

A terápiás kapcsolat jellemzıi (Clarkson) (ezek minden pszichoterápiában és a tanácsadásban is potenciálisan jelen vannak) 1. A munkaszövetség. 2. Áttételi - viszontáttételi kapcsolat. 3. Fejlıdési szükségbıl adódó, reparatív kapcsolat (korrektív emocionális élmény) 4. Személy-személy kapcsolat (valóságos magkapcsolat). 5. Transzperszonális kapcsolat. (meta-szint) 2010.02.26. 20

A terápiás kapcsolat jelentıségének változása Freud: autoriter kapcsolat, neutralitás s elve; Újabb analitikus irányzatok: kötıdéselmk selmélet, let, Rogers: terapeuta, mint facilitátor tor: : kapcsolat kölcsönössége: elfogadó,, meleg empáti tiás s kapcsolat Viselkedéster sterápia (Wolpe( Wolpe, Skinner): a módszer m fontossága kerül l elıtérbe, a kapcsolat nem fontos; Kognitív v terápia (Beck): eleinte csak a módszer m fontos (1970-80), késıbb k rogersi jellemzık Sématerápia (Young, Liotti): a személyis lyiségzavarok kezelésében az együttérzés, compassion megjelenik, a kapcsolat ismét t fontossá válik 2010.02.26. 21

A terápiás szövetség (munkakapcsolat) = érzelmi elkötelezettség, a terápia elıfeltétele Malan szerint a szövetségnek 3 fázisa van: 1. - légkör kialakítása, a beteg téves elképzeléseinek átalakítása. 2. - személyes élmények feltárása miatt regresszív állapot, indulatáttétel 3. - az indulatáttétel feldolgozása Kontroll + felelısség a terapeutáé A munkakapcsolat során az elfogadó légkörben a szorongás csökken, az önfeltárás fokozódik.

A terápiás folyamat, és ennek szakaszai A terápi piás ülés, mint a kezelés s egysége ge A terápi piás ülés s belsı szerkezete: Ráhangolódás, bemelegedés, Fıszakasz, lezárás, visszazsilipelés a jelenbe, lecsengés. s. Ülések közötti k idı. Kognitív v terápia: ülések strukturáltak + a terápia is 2010.02.26. 23

Az elsı terápiás ülés a KVT-ban Panaszok áttekintése Szocializálás s kognitív v terápi piára - a kognitív modell bemutatása a beteg panaszai közötti k összefüggéseken keresztül A problémák k ellenırz rzése, összefoglalása sa és célok meghatároz rozása A beteg elvárásai a terápi piában 2010.02.26. 24 Összefoglalás és s visszajelzések sek

Az ülések struktúrája KVT-ban Az ülés s menetének nek megbeszélése se A hét h áttekintése Visszajelzés s az utolsó ülésrıl Elmúlt lt heti házi h feladatok megbeszélése se Mai problémák, a mai témat Új j házi h feladat Visszajelzés s (mit tanult ma?) 2010.02.26. 25

A terápiás folyamat modelljei Technika által szakaszolt (pl. 1. AT, 2. deszenzitizálás) Folyamatdinamika alapján n (pl. elıfázis zis,, munkafázis, lezárás, utánk nkövetés illetve kontroll ülések) Eredmények (inkább: célok c alapján) jelentkezése (pl. szorongások sok csökken kkenése, mélyebb m személyis lyiségrétegeket érintı munka) Kapcsolat változv ltozása (ismerkedés, s, egyre szorosabb bizalmi kapcsolat a határok betartásával) 2010.02.26. 26

A terápia befejezı szakasza A befejezés: érzelmi leválás elıkészit szitése: Idıhat határ r megbeszélése, se, Ülések ritkítása, kontroll ülések Probl: tünetek átmeneti felerısödése se vagy visszatérése. se. Ha ambivalencia ezzel kapcsolatban (terapeuta, beteg) Befejezés s kérdk rdése a gyermekterápi piákban Idıparam paraméterek a terápi piákban Rövid vagy hosszú terápia? A pszichés s változv ltozás s idıig igényességének nek kérdk rdése 2010.02.26. 27

Hatékonyság kérdése: rövid vagy hosszú terápia? A terápia hossza az ülések száma szerint : 1-10 ülés 10-30 (rövid) 30-80 (középtávú) 80 fölött (hosszú) (Psychology Today, April 2006) A hosszú terápia nem szükségszerően hatékonyabb, mint a rövid. 2010.02.26. 28

Idıhatáros vs. idıhatár nélküli pszichodinamikusan orientált terápia gyermekekkel Résztvevık: gyermekek és szüleik N = 30 Módszer: idıhatáros (12 ülés) vs idıhatár nélküli (ülések száma nincsen meghatározva) terápia Utánkövetés: 4 éves follow-up Mért változó: a családban való funkcionálás Konklúzió: A hosszú terápia nem volt hatékonyabb, mint a rövid (Smyrnios & Kirkby, 1993) 2010.02.26. 29

Rövid dinamikus terápia Módszer: rövid dinamikus pszichoterápia, átlagos 10-12 ülés Mért változók: számos különbözı változó Konklúzió: A klinikai gyakorlatban már 10-12 ülés is 60 %-os hatékonyságot mutat. Nem elegendı, hogy a terápia rövid legyen, hanem STRUKTURÁLTNAK kell lennie! (Barasch, 1999) 2010.02.26. 30

Terápi piás s hatékonys konyság feltételei telei Jó terápi piás s kapcsolat Célirányosság, terápi piás s fókuszf Idıhat határ r kijelölése Struktúra ra 2010.02.26. 31

Hatékonyság méréséhez: állapotkövetés fontossága Egyéni esetelemzés annak érdekében, hogy visszajelzést kapjon 1. a szakember 2. a páciens 3. a küldı a kezelés során elért változásról. Miért fontos? 1. Etikai követemény 2. Önhatékonyság növekszik az önmegfigyelés és visszajelzés révén 2010.02.26. 32

Állapotkövetés - minıségi esetvezetés (Petermann és Müller, 2006) A terápiás folyamat leírása, dokumentálása és követése az egyéni esettanulmány módszerével. Mit foglal magában? a probléma és a terápia definícióját, leírását, folyamatát és az eredményét, valamint az adatgyőjtés és a dokumentáció kritériumait Állapotfelmérésre alkalmas objektív eszközök folyamatos alkalmazását (kérdıivek, megfigyelések, szubjektív önbecslıskálák) 2010.02.26. 33

A változás követése [1] Észlelt stressz alacsony -5-4 -3-2 -1 0 1 2 3 4 5 magas [2] Elégedettség a munkával elégedetlen -5-4 -3-2 -1 0 1 2 3 4 5 elégedett [3] Munkaterhelés túl alacsony -5-4 -3-2 -1 0 1 2 3 4 5 túl magas [4] Relaxációs technikák alkalmazása munka közben. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 alkalom [5] Problémamegoldó technikák alkalmazása munka közben. 2010.02.26. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 alkalom 34

A probléma grafikus ábrázolása irreális elvárások a munkához munkafeladatok pihenı idıszakok hiánya befejezetlen munkafeladatok stressz okok eredménytelen munkastílus 2010.02.26. 35 Sx

A terápiás célok és intervenciós technikák (Petermann & Müller, 2001) asszertív tréning irrac. hiedelmek átdolg. Irracionális hozzáállás a munkához munkamennyiség relaxáció a pihenési idıszak hiánya befejezetlen munkafeladatok stressz problémamegoldás eredménytelen munkastílus 2010.02.26. 36

Anthony Roth & Peter Fonagy (1996): What works for whom? DEPRESSZIÓ Rövid terápia korlátozott hatékonys konysága kettınél l több t visszaesést st követk vetıen. en. Strukturált eljárások prioritása (CBT, IPT). Egyéni felmérés: gyógyszeres gyszeres és pszichológiai kezelés s arány nyát t illetıen en 2010.02.26. 37

Az állapotkövetés elvei = ellenırzött gyakorlat Az adatgyőjtés operacionalizált célokat követ, melyek segítségével elemezhetjük a terápiás folyamatot. A terapeuta és a páciens elvárásainak integrálását. Empirikus megközelítés jellemzi, amely a terápia tervezésére, végrehajtására és kiértékelésére vonatkozik. Strukturált terápiás folyamat A terápiás munka szisztematikus dokumentálása 2010.02.26. 38

SZEMÉLYIS LYISÉGZAVAROK Legmeggyızıbb eredmények borderline betegeknél: dialektikus viselkedéster sterápia (Linehan,, 1994) Nem kontrollált lt vizsgálatok szerint pszichodinamikus és s interperszonális terápia segíthet, fıleg f hosszútávon, relatíve kis eredménnyel. Nagyon kevés és s alacsony elemszámú kontrollált lt és randomizált vizsgálat. 2010.02.26. 39

SZEMÉLYIS LYISÉGZAVAROK 2. Utánk nkövetés kevésb sbé lényeges a krónikuss nikusság g miatt. Elkerülı személyis lyiségzavar: szociális készségfejlesztı tréning + CBT Gyógyszer: neuroleptikumok és s SSRI rövid távon t szuicid gondolatok, impulzus diszkontroll csökkent kkentésére. 2010.02.26. 40

ALKOHOLIZMUS Bizonyítottan hatékony eljárások: társas készsk szségfejlesztı tréning önkontroll tréning motiváci ciós s interjú viselkedéster sterápia párbanp közösségi megerısítés stressz kezelés 2010.02.26. 41

Alkoholizmus 2. Igéretes retes,, de nem bizonyított eljárások sok: deszenzitizálás viselkedéses ses szerzıdés antidepresszáns ns gyógyszerel gyszerelés kognitív v terápia hipnózis lítium 2010.02.26. 42

Alkoholizmus 3. Kezelések, melyek hatékonys konysága nem bizonyított tott: kémiai vagy elektromos averziv th. tájékoztatás szorongáscs scsökkentı gyógyszerel gyszerelés általános tanácsad csadás miliıter terápia 2010.02.26. 43

Szkizofrénia Páciensek 50-75% 75%-a neuroleptikus kezelést kap A betegség g természet szetérıl l való tájékoztatás s nem csökkenti a visszaesést st Családi intervenciók k a családstrukt dstruktúra ra megváltoztat ltoztatására és s pozitív v interakciók bátorítása jelentıs s javulást hoz 2010.02.26. 44

Szkizofrénia 2. Folyamatos kapcsolat a terápi piás team- mel megnyújtja a visszaesések sek közötti k idıt társas készsk szségfejlesztı tréning téveseszmék módosítása sa CBT-vel bizonyítottan hatékony, ígéretes eredmények probléma ma-megoldó tréning 2010.02.26. 45