Monitorozás az intenzív osztályon Neuromonitorozás
Lehetőségek A fizikális státusz megítélése Neurológiai tünetek: pupillák, cornea reflex, szemállás, arcasymmetria, paresis, tudatállapot Skálák: GCS, NIH, SCNSS Műszeres lehetőségek
Műszeres lehetőségek Intracranialis nyomás Jugularis oxymetria NIRS Agyszöveti oxymetria Microdialysis TCD Elektrophysiologia Multimodalis
Intracranialis nyomásmérés ICP: 5-15 Hgmm Komponensei: vasogen liquor ICP változás okai: véráramlás és volumen változás liquormennyiség változása
Az ICP mérés lehetőségei Intraventricularis Intraparenchymás Egyéb: intra-és subduralis
Az ICP mérés által nyújtott információk Az ICP folyamatos mérésének lehetősége Az intracranialis nyomásgörbe analízise A CPP becslése
Nyomás/áramlás összefüggés
A nyomáshullám alakja A CPP változásai rátevődnek a liquornyomásra A Lundberg-hullám a kompenzáció kimerülését (vasoparalysis) jelzi. Lundberg A-hullám
A CPP becslése CPP= MAP- ICP
Bulbus juguli oxymetria A globalis oxigén igényt és felhasználást jellemzi Folyamatos vagy intermittáló mérés Normálisan: 60-75% 50% alatt rossz prognózis Arteriovenosus O2- különbség: 9 ml/dl fölött kritikus Laktát-meghatározás is
Bulbus juguli oxymetriahátrányok Az 50% alatti desaturatio az esetek felében fals pozitiv Csak globalis információ, regionalis nem Katéterhelyzetre érzékeny Thrombosis Gyakori kalibrációs igény
A bulbus juguli saturatio csökkenésének okai Csökkent oxigén szállítás ICP nő, CPP csökken Kifejezett hypocapnia Vasospasmus Hypotensio Hypoxia Cardio-respiratios elégt. Anaemia Vérzés Hgb abnormalitások Sepsis Fokozott oxigén felhasználás Fokozott metabolizmus Hyperthermia Fájdalom Felszínes anaesthesia Epilepsiás roham
A bulbus juguli saturatio növekedésének okai Az oxigén szállítás nő Csökkent ICP, CPP nő Hypercapnia Vasodilatatio Hypertonia A-V malformatio PaO2 nő Az oxigén felhasználás csökken Coma Hypothermia Szedativumok Agyi infarctus Agyhalál
NIRS 700-1000 nm-es fény absorptio: Hgb (oxy-és deoxy) citochrom (Cu) Hátrányok: extra-intracranialis ok elkülönítése nehéz főleg felszínes regionalis folyamatok
Agyszöveti oxymetria Az agyállományba helyezett direkt szenzorok (0,5 mm) Monitorozott paraméterek: O2, CO2, ph hőmérséklet Előny: regionalis információ (penumbra)
Microdialysis 0,62 mm átmérőjű katéter, semipermeablis membránba ágyazva (20 000 D határérték) Öblítőfolyadék (Ringer) alacsony áramlással (0,1-2,0 cl/min) 10-60 percenkénti gyűjtés Meghatározhatók: Metabolizmushoz kapcsolódó anyagok: glu, lakát, pyruvát, adenozin Neurtranszmitterek: adenozin, xantin Sejtkárosodás és gyulladás markerei:glycerol, K, cytokinek Gyógyszerek
Microdialysis alkalmazása Fejsérülés SAV Epilepsia Ischaemiás stroke Tumorok Idegsebészeti intraoperativ mérések
Elektrophysiologia EEG Kiváltott potenciálok: BAEP, SEP, MEP BIS, AEP
EEG
EEG és kimenetel I.: dominánsan alpha, reaktiv II.: dominánsan theta-delta, reaktiv III.: dominánsan theta-delta, nincs alpha IV.: burst supression EEG, LV delta, areaktiv, periodikus generalizált tevékenység V.: Kifejezetten LV, isoelektromos
Agyhalál EEG jelei
BAEP
BIS és metabolikus aktivitás
BIS index
Multimodalis monitorozás ICP CPP SjO2 oxyhgb Áramlási sebesség
Az agyi perfúzió mérésének lehetőségei
Az agyi perfúziót meghatározó CPP= MAP-ICP CBF= CPP/CVR szabályszerűségek Védőmechanizmusok: Arteriolák dilatációja-konstrikciója (CVR) CPP függő: autoreguláció Metabolizmus függő (pco 2, po 2 ): metabolikus reguláció Oxigén extrakciós frakció változtatása (OEF)
A CBF, a CPP, a CBV és a rezisztenciaerek tágasságának összefüggése
ICP és ICV összefüggése
Élettani állapot CPP= MAP-ICP MAP Artéria Agyállomány: Paranchyma + vérvolumen Véna Liquor
Hypertensiv encephalopathia CPP= MAP-ICP MAP Artéria Agyállomány: Paranchyma változatlan + vérvolumen nő Véna Liquor
Hyperkapnia és vagy hypoxia MAP Artéria Agyállomány: paranchyma változatlan vérvolumen nő (vazodilatáció) Véna Liquor
Intracerebrális térfoglalás MAP Artéria Agyállomány: paranchyma nő Véna Liquor
Vénás visszafolyás gátlása MAP Artéria Agyállomány: paranchyma változatlan vérvolumen nő (pangás) Véna Liquor
Fokozott liquortermelés vagy elfolyási akadály CPP= MAP-ICP MAP Artéria Agyállomány: Paranchyma + vérvolumen Véna Liquor
Az agyi MAP csökkenése (szisztémás vagy lokális) MAP Artéria Agyállomány: Paranchyma változatlan + vérvolumen nő (autoregulációs dilatáció), majd csökken Véna Liquor
A cerebrális ischaemia meghatározása az oxigén extrakciós frakció (OEF) alapján CBF CMRO 2 HYPERMETABOLIZMUS Élettani viszonyok HYPERAEMIA NORMÁLIS KUPLUNG ISCHAEMIA HYPOMETABOLIZMUS Menon (2006) nyomán
Normál értékek Taylor & Hirsch, Anesthesia and Int Care Med, 2007
Kritikus CBF értékek 20-25 ml/ 100g/ perc CBF(~ 25 Hgmm CPP): lassulás az EEG-n 15 ml/100g/perc alatti CBF (~15 Hgmm CPP): az elektromos aktivitás megszűnik 10 ml/100g/perc alatt: a celluláris integritás megszűnik, masszív K-beáramlás, sejthalál Gwinnut et al: Anesthesia and Int Care Med, 2005
Menon, Curr.Opin.Crot Care 2006 TBI: van-e veszélyes határértéke a CBF-nek?
TBI: CPP-orientált kezelés? Menon, Curr.Opin.Crot Care 2006
Milyen lehetőségeink vannak a cerebrális perfúzió mérésére? Cerebrális perfúziós nyomás Intracraniális nyomás Cerebrális vérátáramlás Az arteriolák állapota (autoreguláció vagy metabolikus reguláció) Agyi vérvolumen OEF NINCS OLYAN MÓDSZER, AMELLYEL EGYSZERRE VALAMENNYIT MÉRNI TUDNÁNK
Cerebrális perfúziós nyomás CPP= MAP-ICP Mindkét eleme külön-külön mérhető
Az intracraniális nyomás mérése Intraventricularis Intraparenchymás Egyéb: intra-és subduralis
CBF, CBV, OEF mérése: a rendelkezésre álló módszerek PET SPECT XeCT Dynamikus perfúziós computer tomographia (PCT) MR dynamikus kontraszt (DSC) Arterial spin labeling (ASL) Transcranialis Doppler Wintermark et al. Stroke 2005;36:e83-e99
Pozitron emissziós tomográfia (PET) Életkor Ágy melletti Felnőtt, statikus vizsgálatokra gyerek is Nem Kontrasztanyag Mintanyerés ideje Vizsgált paraméter Kvantitativ Az agy lefedése Felbontás Sürgősségiintenzív alkalmazás 15 O 2, C 15 O 2, H 2 15 O 5-8 perc CBV, CBF, roef, glucose metab. igen teljes 4-6 mm nem
Single photon emission CT (SPECT) Életkor Felnőtt, (gyerek) Ágy melletti Kontrasztanyag Mintanyerés ideje Vizsgált paraméter Kvantitativ Az agy lefedése Felbontás Sürgősségiintenzív alkalmazás Igen, lehetőség van 133 Xe, 99m TC- HMPAO, 123 I-IMP, 99m TC-ECD 10-15 perc CBF Igen (TC és IMP) teljes 4-6 mm Lehetséges (mobil SPECT kamera)
Xenon CT (XeCT) Életkor Felnőtt, (gyerek) Ágy melletti nem Kontrasztanyag Mintanyerés ideje Vizsgált paraméter Kvantitativ Az agy lefedése Felbontás Sürgősségiintenzív alkalmazás Stabil xenon gáz 10 perc CBF Igen 6 cm-es szelet 4 mm Lehetséges
Dynamikus perfúziós CT (PCT) Életkor Felnőtt, (gyerek) Ágy melletti nem Kontrasztanyag Mintanyerés ideje Vizsgált paraméter Kvantitativ Az agy lefedése Felbontás Sürgősségiintenzív alkalmazás Iodinált kontrasztanyag 40 mp CBF, CBV, permeabilitási térkép Igen 4-5 cm-es szeletek 1-2 mm Lehetséges
MR dynamikus kontraszt (DSC) Életkor Felnőtt, (gyerek) Ágy melletti nem Kontrasztanyag Mintanyerés ideje Vizsgált paraméter Kvantitativ Az agy lefedése Felbontás Sürgősségiintenzív alkalmazás Gadolinium kelát 1 perc CBF, CBV, permeabilitási térkép Rutinban nem Egész agy 2 mm Lehetséges
Arterial spin labeling (ASL) Életkor Felnőtt, gyerek Ágy melletti nem Kontrasztanyag Mintanyerés ideje Vizsgált paraméter Kvantitativ Az agy lefedése Felbontás Sürgősségiintenzív alkalmazás Endogén kontraszt (szöveti víz) 5-10 perc CBF Igen Egész agy 2 mm Lehetséges
Transcranialis Doppler (TCD) Életkor Felnőtt, gyerek Ágy melletti Igen Kontrasztanyag Mintanyerés ideje Vizsgált paraméter Kvantitativ Az agy lefedése Nincs 10 perc BFV Igen, a féltekei, és regionális mérésre Nem Felbontás - Sürgősségiintenzív alkalmazás Lehetséges
Transcranialis Doppler A TCD nem a véráramlást méri, hanem a vvt-k. sebességét. A véráramlás változása arányos az áramlási sebesség változásával (FV=CBFV/érátmérő) Az ultrahang beesési szögétől is függ (15º alatt) A betegek 10%-ában nincs ablak
Carotis endarterectomia: test clamp Shunt-igény a testclamping alatt: 65-70% -os MCAV csökkenés 85% sensitivitas és 96% - os specificitás.
Cerebralis embolisatio A műtétek 2/3-ában Jellege: atheromatosus, gáz, thrombus, összecsapzódott vvt. Preparációs fázis és az ér felmetszésének fázisa. Igényel-e valamilyen kezelést (pl. dextrán)?
Vasospasmus követése SAV után
Thrombolysis monitorozása
Koponyaűri nyomásfokozódás és agyhalál diagnosztika
A vazoreaktivitas mérése TCD-vel A vazoaktiv hatás helye Mérés helye ACM Arteriolák (rezisztencia) 1. Arteriola-dilatáció a rezisztencia csökken A sebesség értéke a mérés helyén nő 2. Arteriola-konstrikció a rezisztencia nő A sebesség értéke a mérés helyén csökken
A TCD rutin klinikai alkalmazásai Intenzív terápia Fejsérülés ( S/D) SAV Agyhalál Thrombolysis Praeeclampsiaeclampsia Anesztézia Idegsebészet CEA Szívsebészet Szülészet Aneszteziológiai szerek hatása
Összefoglalás A cerebrális perfúziót több tényező határozza meg. Jelenleg nem ismerünk olyan módszert, amellyel mindegyik fontos tényező parallel vizsgálható. A rendelkezésre álló módszerek alkalmazhatósága korlátozott: Nem ágy mellettiek Nem ismételhetőek Radioaktiv terhelés Nem jól reprodukálhatók Szenzitivitásuk rossz