Fájdalomcsillapítás a reumatológiában Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC Reumatológiai Tanszék www.rheumatology.hu Richter Tudósklub, 2011. április 28.
A fájdalom a legszörnyűbb ura az emberiségnek, még magánál a halálnál is rettenetesebb. Albert Schweitzer
Gyulladásos mediátorok Cytokinek pro-inflammatorikus anti-inflammatorikusinflammatorikus Chemokinek IL-8, gro, ENA-78, stb Növekedési faktorok EGF, FGF, IGF, TGF, PDGF Prosztanoidok prosztaglandinok (PGE2) leukotrienek PAF Enzimek metalloproteinázok plazminogén aktivátor Szabad gyökök (H2O2), NO Neuropeptidek (SP, VIP)
A reumás fájdalom néhány jellemzője Típus: mechanikus, gyulladásos Helye: általános [RA, SpA, helyi (coxitis), kisugárzó (ischialgia, brachialgia)] Időtartam: acut (radiculitis, köszvény) krónikus (RA, OA, Spondylosis) Napszak: reggel rossz (RA), reggel jó (OP), éjjel rossz (SpA), éjjel jó (discopathia) Pszichés faktorok: depresszió, anxietas
Fájdalomcsillapító módszerek a reumatológiában gyógyszerek non-invazív eljárások fizioterápia, TENS idegblokádok Ideg-, orthopédsebészeti beavatkozások pszichoterápia stb.
Fájdalomcsillapítás gyógyszerei a reumatológiában nem-opioidok opioidok NSAID-ok speciális szerek adjuváns szerek
WHO fájdalom-lépcsőlépcső I. lépcső paracetamol metamizol NSAID II. lépcső gyenge opioidok + tramadol kodein nalorfin Pethidin pentazocin III. lépcső erős opioidok + morfium buprenorfin oxycodon hydromorfin fentanyl A d j u v á n s k e z e l é s
WHO fájdalom-lépcsőlépcső I. lépcső paracetamol metamizol NSAID II. lépcső gyenge opioidok + tramadol kodein nalorfin Pethidin pentazocin III. lépcső erős opioidok + morfium buprenorfin oxycodon hydromorfin fentanyl A d j u v á n s k e z e l é s
Paracetamol phenacetin aktív metabolitja gyenge gyulladáscsökkentő hatás thrombocyta aggregációt nem befolyásolja COX enzimet a periférián nem gátolja agyi PG szintézist szelektíve gátolja napi dózis: 3-4 g
WHO fájdalom-lépcsőlépcső I. lépcső paracetamol metamizol NSAID II. lépcső gyenge opioidok + tramadol kodein nalorfin Pethidin pentazocin III. lépcső erős opioidok + morfium buprenorfin oxycodon hydromorfin fentanyl A d j u v á n s k e z e l é s
Az NSAID-k hatásmechanizmusa: Vane-elmélet Sir John R. Vane Arachidonsav COOH Nobel Lecture 1982 Dec 8 Adventures and Excursions in Bioassay: The Stepping Stones to Prostacyclin COX Aspirin Indomethacin Prosztaglandinok Fájdalom, gyulladás, láz és GI-védelem mediátorai Átvéve: Vane JR Nature New Biol 1971;231:232-235
Károsító tényezők (pl.hideg, meleg, nyomás, vegyszerek, immunkomplexek) NSAID - hatásmechanizmus membrán foszfolipid arachidonsav foszfolipáz-a 2 ciklooxigenáz 5-lipoxigenáz ciklikus endoperoxidok leukotriének tromboxán prostaglandin prostaciklin thrombocyta aggregatio vasoconstrictio láz gyulladás tumor (duzzanat) rubor (bőrpír) calor (melegség) dolor (fájdalom) funtio laesa (működészavar) thrombocyta gátlás citoprotekció leukocyta migratio gyulladás bronchoconstrictio
NSAID - terápiás alapelvek krónikus betegségekben csak tüneti hatás kombináció NSAID + NSAID = műhiba! adható: NSAID + egyéb fájdalomcsillapító váltás egyik NSAID-ról egy másikra
aceclofenac Acemetacin diclofenac flurbiprofen ibuprofen indomethacin ketoprofen nimesulid etoricoxib celecoxib meloxicam nabumeton NSAID-ok napi dózisai 120 mg 120-180 mg 75-225 mg 800-3000 mg 1200-3200 mg 150-200 mg 150-300 mg 100-200 mg 60-120 mg 200-400 mg 7,5-15 mg 1000-2000 mg naproxen 750-1500 piroxicam 10-20 mg
Az aceclofenac kedvező hatása a porcszövetre n=60 human OA porcszövet NSAID-dal kezelt porc vs. kontroll (NSAID-dal nem kezelt) porc 18%** 20 12%** 15 Kezelt vs. kontroll (% változás) 10 5 0-5 -10-15 -20 1 J. T. Dingle, Clin. Drug. Invest., 1997 1997-2% -2% 16 0% -1% -10%* 2 10 10 100 10 50 10 50 Aceclofenac Paracetamol Nabumeton Nimesulid NSAID (mg/l) -20%** NSAID-ok hatása a GAG (glycosaminoglycan) szintézisére (* p<0,01, ** p<0,001 vs. kontrol)
NSAID mellékhatások Gastrointestinalis Cardiovascularis Vese (GFR, tubulopathia) Thrombocyta aggregatio gátlás Hepatikus Egyéb csontvelő (fvs, vvt) Idegrendszeri (ritka)
Egy kis epidemiológia Több mint 30 millió ember szed a világon naponta NSAID-ot UK: 20 millió felírás évente USA: 70 millió felírás évente
Fekélyes szövődmények (felső tápcsatornai vérzés) incidenciája a különböző NSAID szerek esetében (ezer betegévre vonatkoztatva) 30 Főleg COX-1 gátló 25 20 15 10 5 Főleg COX-2 gátló Kevert COX gátló 0 Meloxicam Ibuprofen Diclofenac Indometh. Aceclofenac Naproxen 19 Ketoprofen Piroxicam Ketorolac Llorente et al, 2002, Rev Esp Enferm Dig
CV történés rofecoxib Colorectalis adenoma eseteiben rekurens neop. polyp. előfordulása 3. év végére RR=1.92 APPROVe Trial, RS.Bresalier et al. NEJM, 2005
Pathomechanizmus thrombocyta COX-1 NSAID/ASA Endothel sejt COX-1 COXIB COX-2 thromboxan (TXA 2 ) prostacyclin (PGI 2 ) vasoconstrictio thr aggregatio TXA 2 /PGI 2 arány vasodilatatio antiaggregatio
Nagy studyk: Graham -Kaiser California -18-84 évesek - 1999 jan-2001 dec -1.4 millió beteg -2.3 millió betegév - 8143 sulyos ISZB -2210 (27%) fatális Remote: 60 nap előtt abbahagyta Graham DJ et al, Lancet, 365: 475, 2005 Recent: 1-60 napon belül
Nagy studyk: Hawkey Klasszikus NSAID Aszpirin Retrospektiv vizsgálat 1998-1999 1999 minden ISZB beteg, akit kórházukba utaltak Current: utóbbi 7 napban használt NSAID és/vagy aspirin Hawkey et al, EULAR 2005
Nagy studyk: Hawkey Eredmények Jelenleg is dohányzó 3.9x Non-aspirin NSAID 1.77x Aspirin 0.66x Csak NSAID vs semmi 1.5x Csak aspirin vs semmi 0.6x NSAID+aspirin vs aspirin 6.0x!! NSAID+aspirin vs NSAID 2.1x!! Hawkey et al, EULAR 2005
31 study, 115.000 betegév, 7 NSAID
WHO fájdalom-lépcsőlépcső I. lépcső paracetamol metamizol NSAID II. lépcső gyenge opioidok + tramadol kodein nalorfin Pethidin pentazocin III. lépcső erős opioidok + morfium buprenorfin oxycodon hydromorfin fentanyl A d j u v á n s k e z e l é s
Opioidok µ-receptor Kappa-receptor Delta-receptor ORL1-receptor fájdalomcsillapítás légzésszupprimálás székrekedés eufória függőség hányás fájdalom- csillapítás diurézis diszfória hallucináció fájdalomcsillapítás? szorongásoldás? fájdalomcsillapítás fájdalom felerősítés szorongásoldás Endogén ligand a nociceptin
WHO fájdalom-lépcsőlépcső I. lépcső paracetamol metamizol NSAID II. lépcső gyenge opioidok + tramadol kodein nalorfin Pethidin pentazocin III. lépcső erős opioidok + morfium buprenorfin oxycodon hydromorfin fentanyl A d j u v á n s k e z e l é s
Tramadol morfin hatékonyságának 10-12 %-a hatástartam 4-6 óra légzést mérsékelten deprimálja dependencia ritka kiszerelés: kapszula, kúp, csepp, injekció napi maximális dózis: 400 mg gyakori az aluldozírozás!
WHO fájdalom-lépcsőlépcső I. lépcső paracetamol metamizol NSAID II. lépcső gyenge opioidok + tramadol kodein nalorfin Pethidin pentazocin III. lépcső erős opioidok + morfium buprenorfin oxycodon hydromorfin fentanyl A d j u v á n s k e z e l é s
Transzdermális opioid előnyei Tartós, egyenletes hatás Kényelmes, nem lehet elfelejteni Nagy bevihető koncentráció érhető el Nem befolyásolja a felszívódás, a bélműködés zavara Megkönnyíti a beteg ápolását, jó a compliance-e
Transzdermális fentanyl tapasz Indikáció:A A készítmény olyan súlyos, krónikus fájdalom esetén javallt, mely megfelelően csak opioid fájdalomcsillapítóval kezelhető. 1.Onkológiai betegcsoport: : rosszindulatú daganatos betegek fájdalomcsillapításában a WHO szerint harmadik lépcsőben választandó szerként 2. Reumatológiai betegcsoport: degeneratív nagyizületi és gerincbetegségekben betegségekben nem opioid fájdalomcsillapítóval befolyásolhatatlan súlyos fájdalom kezelésére
Opioidok alkalmazásakor a leggyakoribb problémák A gyógyszer aluldozírozása Félelem a mellékhatásoktól Légzésdepresszió Tolerancia Addikció Közel 12000 erős opioid terápiában részesülő beteg közül 4 esetben igazoltak addikciót (közülük 3 korábban opiátfüggő volt) (PorterJ, JickJ, N EngJ Med, 1980)
Fentanyl tapasz 25,50,70,100 µg/ óra hatáserősség 5, 10 X kiszerelés Onkológiai indikációban 100 %-os (Eü Eü. 8./b3 igénypont ) rendelhető A 25 µg/ óra hatáserősség egyes reumatológiai kórképben (Eü. 25 igénypont ) rendelhető.
Figyelmeztetések idős emberek gyenge légzésfunkció megnövekedett intracranialis nyomás alkoholizmus szív-, máj- és veseműködési problémák
WHO fájdalom-lépcsőlépcső I. lépcső paracetamol metamizol NSAID II. lépcső gyenge opioidok + tramadol kodein nalorfin Pethidin pentazocin III. lépcső erős opioidok + morfium buprenorfin oxycodon hydromorfin fentanyl A d j u v á n s k e z e l é s
Fájdalomcsillapítás speciális szerei a reumatológiában Csigolyakompresszio (OP): calcitonin és egyéb antiporotikus szerek Köszvényes roham: colchicin Arthritis: intraartikularis szteroid Arthrosisos fájdalom: porcvédő szerek periarticularis szteroid Lágyrészreumatizmus: lokális szteroid
Fájdalomcsillapító adjuváns szerek Antidepresszánsok Izomrelaxánsok: tolperison, carisoprodol, tizadinum, guaifenesium) Nyugtatók Antikonvulzívok: gabapentin (diab. polyneuropathia)
Összefoglalás Fájdalom jellegének tisztázása Betegre szabott terápia
www.rheumatology.hu