fájdalomcsillapítás Kétszer ad, ki gyorsan ad

Átírás

1 Kétszer ad, ki gyorsan ad A reumás fájdalmak csillapítására nem csupán a szen vedés enyhítése miatt van szükség. A mozgásszervi betegségek igen-igen sok embert érintenek, és a pati ku sok sokat segíthetnek a pácienseknek. 20

2 Bálint Géza reumatológus professzor, az Országos Reuma tológiai és Fizioterápiás Intézet volt fô igazgatója a reumás fájdalmak csillapításának alap elveirôl, jelentôségérôl, módszereirôl tar tott elô adást október 12-én, a Magán gyógy szerészek Orszá gos Konfe ren ciá ján. Mi is errôl beszélgettünk vele. A reumás fájdalmak csillapításával kapcsolatban az Egészségügyi Világszervezet pontosan megfogalmazza az irányelveket; eszerint négy lépcsôfokot különböztetünk meg. Az elsô fokozatban a fájdalom csillapítására nem használunk gyógyszereket, hanem a be teg megfelelô felvilágosítása után fizio terápiát, gyógytornát, esetleg külsôdleges kezelést, kenôcsöket ajánlunk. Amennyiben a páciens állapota egy-két hét elteltével nem javul, a következô lépcsôfokban már használunk egyszerû fájdalomcsillapítókat, például paracetamolt vagy metamizolt, illetve nemszteroid gyulladáscsökkentôket. Fontos azonban megjegyezni, hogy ez utóbbiakat igen körültekintôen kell alkalmazni, mert tartós szedésük és nem ritka, hogy rajtuk felejtik a betegeket súlyos mel lékhatásokkal járhat. A ciklooxigenáz enzim egyes számú izoenzimjét gátló szerek, az ún. COX-1 gátlók segítik a gyomorfekély kiala kulását, míg a gyógyszercsalád újabb generációs képviselôinél, a COX-2 gátlóknál ezt a mellékhatást sikerült ugyan kiküszöbölni, de ezeknél is számíthatunk szív- és érrendszeri mellékhatásokra. Mind a COX-1, mind a COX- 2 gátlók emelhetik a vérnyomást, növelhetik a szívinfarktus kialakulásának kockázatát. Ezeket a gyógyszereket tehát hosszútávon nem célszerû alkalmazni; különösen év felett, ha az illetô nem teljesen egész séges, kell kerülni a használatukat. A WHO szerint a harmadik lépcsôfok valamilyen enyhe opioid ciklohexanol-származék vagy kodein bevetése. Érdekes, hogy bár a kodein igen kiváló és olcsó fájda lomcsillapító, és az angolszász országokban kiterjedten alkalmazzák, nálunk valahogy kiment a divatból. Ezeknek a gyógyszereknek, bár hozzászokás megfigyelhetô, tudatmó dosító hatásuk nincs, és a fájdalmat kiválóan csillapítják. A negyedik, és egyben utolsó lépcsôfok az erôs opioidok alkalmazása. Ma már morfinszármazékok tapasz formában is rendelkezésre állnak, de természetesen van tabletta és injekció, valamint intravénás formában használható gyógyszerünk is. Ezek tehát a hivatalos lépcsôfokok. Tudjuk azonban, hogy a betegségek nem mindig tart ják magukat a tankönyvekhez, és ezért az orvosoknak is gyakran túl kell lépniük a papíron lefektetett ajánlásokon. A reumás fájdalmak csillapításában mikor van szükség arra, hogy a szakember ne tartsa magát ezekhez? Az igazság az, hogy bizony gyakran kihagyunk egy-egy lépcsôfokot. Például, ha a betegnek igen erôs fájdalma van, ráadásul idôsebb, és számos társbetegség is megfigyelhetô, gyakran az enyhe opioiddal kezdjük a kezelést. Van olyan ugrásunk is, amely nem a WHO-rendszeren belül történik, mert az csak a fájdalomcsillapításról szól. Léteznek azonban olyan akut kórképek, amelyek kezelésében akkor érjük el a legjobb eredményt, ha lokálisan injekciós szteroidkezelést alkalmazunk. Ilyenkor a gyulladás csökkenése magával hozza a fájdalom enyhülését is. Például, ha valakinek akut teniszkönyöke van, vagy hirtelen gyulladás lép fel a váll körüli szövetekben ez a periartritisz, vagy nagyon megfájdul a dereka, jobban jár egy rövid ideig tartó lokális, vagy akár tab 21

3 lettás szteroidkezeléssel, mint ha kenôccsel, majd fájdalomcsillapító gyógyszerekkel kezdenénk a kúrát. A szteroidoknak nagyon rossz hírük van, és az igaz is, hogy hosszútávon sok bajt okoznak. De rövidtávon ha az illetô nem cukorbeteg, vagy nincs gyomor fekélye nagyon hatékonyak, és nemigen van mellékhatásuk. Egy kéthetes szteroidkúrával minden szempontból jobb eredményt érhetünk el, mint ha különbözô fájdalomcsillapítókkal próbálkoznánk. A magyarázat az, hogy bizonyos intenzitású fájdalmakat nem érdemes sem egyszerû anal getikumokkal, sem nem-szteroidokkal eny híteni. Elég gyakori hiba, hogy olyan gyógyszerrel akarjuk a beteget kezelni, ami annak a bajnak a gyógyítására valószínûleg nem alkalmas. Ha ugyanis például az elôbb említett váll körüli gyulladás, vagy teniszkönyök esetén végigjárjuk a hivatalos lépcsô fokokat, nagy eséllyel krónikus gyulladás alakul ki, és az már jóval nehezebben kezelhetô. Kétszer ad, ki gyorsan ad mondja a latin közmondás, és hozzáteszi: semmit sem ad, aki késlekedve ad. A szakmai tapasztalat és az intuíció segít eldönteni, hogy mikor kell gyorsan adnunk. Régóta, legalább 60 éve tudjuk, hogy a fájdalom nem egyszerûen tünet, amit ki lehet, és ki is kell bírni, hanem fontos kóroki tényezô. Mondok példákat: enyhe fájdalom, vagy kellemetlen érzés a térdben reflexesen azonnal kb. 50 százalékkal csökkenti a térdet stabilizáló négyfejû combizom izomerejét. En nek következtében a térd instabil lesz és könnyebben sérül. A másik lehetôség, hogy a fájdalom akár egészen távoli helyeken izomgörcsöt vált ki. Az izom tartósan összehúzódik, próbálja a fájdalomtól megvédeni az érintett testrészt, legyen az nyak, derék vagy váll. Az összehúzódott izom összenyomja az ôt tápláló ereket, amelynek következtében vérellátása romlik, kevesebb oxigénhez jut, ami újabb fájdalmat, majd újabb izomgörcsöt generál. És az ördögi kör megy tovább. A modern ember stresszhelyzet okozta fájdalmainak ez a leggyakoribb oka: egy kis rándulás, fájdalom, izomgörcs, újabb fájdalom, újabb stressz és így tovább. Ezért nagyon fontos, hogy már a kezdetektôl megfelelô módon és szinten biztosítsuk a fájdalom csillapítását. Nagyon fontos az is, hogy a páciens élje az életét, és lehetôleg ne feküdjön betegágyba. Nemzetközi ajánlások legalább 15 éve kimond ják (és ezt mi, magyar szakemberek reumatológusok, neurológusok, ortopédek is számtalanszor leírtuk már), hogy a de rékfájós betegeket feltéve, hogy a háttérben nincs daganat, bakteriális gyulladás, összeroppant csigolya, bénuláshoz vagy vizelési panaszokhoz vezetô porckorongsérv gyanúja, megfelelô fájdalomcsillapítással már az elsô perctôl kezdve mobilizálni kell. Fájdalmukat csillapítva akár dolgozni is mehetnek, hacsak nem végeznek nehéz fizikai munkát. Kérjük gyógytornász segítségét, de nem szabad engedni, hogy a beteg 3 vagy 4 napnál tovább feküdjön, hetekig várjon a szakorvosi idôpontra, röntgenre, MRI-re. Ilyen esetekben nem érdemes kideríteni, hogy a tünetek hátterében egy lelapult porckorong áll-e, vagy egy kisízület gyulladása, egy izom meghúzódása, esetleg egy úgysem operálandó porckorongsérv. A lényeg, hogy a beteg megfelelô gyulladás- és fájdalomcsillapítás mellett normális életet éljen, és ha nincs javulás, újra végig kell gondolni a 22

4 dolgokat: szükséges-e röntgen, MRI, esetleg ideggyógyászati vagy idegsebészeti konzílium. Sajnos, ma Magyarországon egyrészt a háziorvosi praxisokban nem dolgoznak gyógytornászok, másrészt a háziorvosok gyakran az elôbb említett, adekvát terápia helyett kivizsgálásokra küldik a betegeket, elôállítva ezzel az elôbb ismertetett ördögi kört, és a krónikus fájdalom megjelenését. A krónikus fájdalom kezelése pedig sokkal bonyo lultabb, mint az eredeti betegség gyógyítása. A krónikus fájdalom hogyan alakul ki? Ha például engem focizás közben síp csonton rúgnak, az rettenetesen fáj. A fájda lomérzô idegvégzôdéseket mechanikai inger éri, és a fájdalom pillanatok alatt tudatosul az agyban. A fájdalom azonban néhány perc múlva enyhülni fog, hiszen az agy elkezdi termelni a saját fájdalomcsillapító, morfinsze rû anyagait. És ha ilyenkor például megdörzsölöm a lábamat, a fájdalmat akkor is azonnal sokkal kevésbé érzem. Ugyancsak elmúlik a fájdalom meleg, hideg, vagy elek t romos inger hatására is, mert a gerincvelôben az érzetek továbbítására csak egy keskeny kapu van, és minden más érzésfajtának elônye van a fájdalommal szemben. Ez a fizioterápia, vagy a masszázs hatásának egyik alapja is. Amikor a fájdalom tartósan fennáll, a fájdalomérzô idegvégzôdések érzékenysége kiter jed, és már nemcsak azokon a helyeken jön létre fájdalomérzékelés, ahol a receptorokat az eredeti kémiai vagy fizikai inger érte, hanem a rendszer más területekrôl is fájdalomérzetet közvetít az agyba. Egy idô után az idegvégzôdések hiperszenzibili zálódása is fellép, amelynek lényege, hogy a gyulladáskor felszabaduló prosztaglandin érzékenyíti az idegvégzôdéseket, és a leg kisebb inger (például ha a beteg hozzáér az adott testrészhez) is fájdalmat vált ki. Ezt hívják allodyniának. A krónikus fájdalmat tehát már az ideg rendszer generálja, és azt sem közönséges fájdalomcsillapítókkal, sem nem-szteroid gyulladás csökkentôkkel nem igazán lehet befolyásolni. Az enyhe ópiátok hatékonyak lehetnek, illetve a kis dózisban alkalmazott ún. triciklikus antidepresszánsok is, amelyek úgy változtatják meg az idegrendszer mûkö dését, hogy a fájdalomérzet csökken. Dia béteszes, vagy alkoholos idegérintettségben is hasonló, nehezen befolyásolható neuro pathiás fájdalom alakul ki. Új hatóanyag a prebabalin és gabapentin, melyekkel a krónikus fájdalom csillapítható. Nem gyôzôm tehát hangsúlyozni: kétszer ad, ki gyorsan ad! Még valamit hadd mondjak: nagyon fontos a betegek megfelelô tájékoztatása. Nem szabad, hogy fájdalmaikkal magukra maradjanak, nem szabad, hogy az orvos legyintsen, hogy ugyan, nekem is fáj, nem szabad, hogy ne mondjuk el nekik, miért kell a gyors fájdalomcsillapítás, és hogy betegségüket illetôen mire számíthatnak! Az Egyesült Államok ban végeztek egy vizsgálatot, amelynek során térdkopás okozta fájdalomban szenvedô betegeket a nôvér havi rendszerességgel felhívott. Érdeklôdött állapotukról, arról, hogy 23

5 rendszeresen tornásznak-e, jó-e gyógyszer, amit kapnak. Ez a havi öt perces telefon a gyógyszerszükségletet 40 százalékkal csökkentette, az életminôséget pedig két fokozattal javította. Mert a fájdalom lelki kérdés is. A patikusoknak mit tanácsolna? Miben lehetnek a betegek segítségére? Nagyon fontosnak tartom, hogy ha a beteg fájdalomcsillapítót kér a gyógyszertárban, akkor mindig kérdezzék ki, hogy mit szed még. A legtöbb recept nélkül kapható fáj da lomcsillapító ugyanis nem-szteroid gyulladáscsök kentô, és két- vagy többféle ilyen gyógyszert nem szabad egyidejûleg szedni. Hatásuk ugyanis nem összegzôdik, mellék hatásaik viszont igen. Tudjuk, hogy Magyar országon a reumatológiai betegek húsz százaléka kétféle nem-szteroid gyulladás csökkentôt szed egyszerre. Nem véletlen, hogy hazánkban évente hatszáz ember hal meg nem-szteroid okozta gyomorvérzés miatt, míg a harmincmilliós Kanadában csak háromszázan esnek ennek áldozatául. A patikusok tehát tudnak segíteni a betegeknek, az orvosoknak viszont nem szabadna ezeken a gyógyszereken rajta felej teniük a pácienst. Mindig mérlegelni kell, hogy egy szerre szükség van-e, vagy sem. Ha kell, adjuk, ha nem, nem szabad adni. Annyit még elmondanék, hogy helyi kezelés, azaz kenôcs, vagy vérhígítóként alkalmazott kisdózisú aszpirin mellett szedhetô valamilyen más, nem-szteroid gyulladáscsökkentô. M. I. Teva fájdalomcsillapítás portfólió a WHO ajánlásának megfelelô fájdalomlépcsô mindegyik kategóriájában kiváló minôségû gyógyszerek állnak a betegek rendelkezésére Optalgin (metamizol-nátrium) sérüléseket vagy mûtéti beavatkozásokat követô akut, súlyos fájdalmak, kólikás fájdalmak, tumor fájdalmak, egyéb akut vagy krónikus súlyos fájdalmak esetén, ahol más terápiás módszerek nem javallottak Fortedol (Diklofenák-ok) posttraumás fájdalmak (pl. rándulás, ficam), fájdalmas postoperatív állapotok (pl. fogászati, nôgyógyászati, sebészeti beavatkozásokat követôen), mozgásszervi kórképek, degeneratív és gyulladásos állapotok (pl. gerincfájdalmak, lágyrész rheumatismus), gyulladásos nôgyógyászati állapotok (primer dysmenorrhoea), fül-orr-gégészeti gyulladások adjuváns kezelése Zaldiar (tramadol-paracetamol) mérsékelttôl a súlyosig terjedô fájdalom tüneti kezelésére 24