A Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza Ortopédiai Osztály, Kecskemét, közleménye Mennyibe kerül a csípõ és térdízületi totál endoprotézis infekció kezelése antibiotikum tartalmú cement spacer beültetése után végzett reimplantációval DR. TÓTH KÁLMÁN, DR. JANOSITZ GÁBOR, DR. CZAKÓ JÓZSEF Érkezett: 1999. január 24. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk egy csípõízületi és egy térdízületi totál protézis beültetést követõ suppuratio szanálásának költségelemzését végzik. Mindkét esetben elõször protézis eltávolítást és antibiotikus spacer beültetést végeztek, ezt követte második lépésben a reimplantáció. Megállapítják, hogy a magyar finanszírozási viszonyok között gazdasági szempontból jelentõs anyagi veszteség éri azokat az osztályokat, melyek az ilyen típusú mûtéteket felvállalják. Kulcsszavak: Térdprotézis Gazdaságosság; Csípõprotézis - Gazdaságosság; Reoperáció; Protézis infekció Sebészet; Arthroplastica, implantáció Szövõdmény; K. Tóth, G. Jánositz, J. Czakó: Cost-effectiveness of two-stage revision, following the use of antibiotic bone cement spacer for the treatment of infected total hip and knee arthroplasties. Authors give an evaluation of the cost after solving the problem in the cases of an infected knee and hip arthroplasty. In both cases the infected implant was removed at first, an antibiotic spacer was introduced and the reimplantation was performed finally. This is a costly procedure, financially all departments are losers who are trying to solve this kind of problems. Keywords: Knee prosthesis Economics; Hip prosthesis Economics; Prosthesis-related infections Surgery; Prosthesis failure; Arthroplasty, replacement Adverse effects; Reoperation; Time factors; BEVEZETÉS A csípõ- és térdprotézis beültetések számos szövõdmény lehetõséget hordoznak. A major szövõdmények között a sebészek által talán legrettegettebb a suppuratio. Elõfordulási gyakorisága az irodalomban attól függõen változik, hogy korai vagy késõi gennyedésrõl van szó (1-2, 4-17). Az implantációs gyakorlatban számos módszer ismert, mely a suppuratio megelõzését szolgálja (góckutatás, laminar air-flow mûtõ, antibiotikus profilaxis, antibiotikus cement használata, stb.). Mindezek ellenére gennyedések létrejönnek, és kezelésük elõl nem térhetünk ki. A primer beültetések növekvõ számával egyenes arányban növekszik a suppuratiók elõfordulása. A csípõ és térdízületi protézis suppuratiók megoldására több lehetõség van. Fertõzött ízületi debridement mellett a protézis meghagyásával az eredmények igen szerények, 18-40 % sikeres (17). A reszekciós arthroplasticák hátránya, hogy a gennyedés megszüntetése után gyakran fájdalmas, instabil, nagymértékben rövidült végtag marad vissza. Az arthrodesis csípõnél nehezen kivitelezhetõ, mivel a protéziseltávolítás után általában jelentõs a csontvesztés. A térdízületnél a merev térd hátránya jelentõs a mozgó ízülethez 124 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 2.
képest (4). Az egy lépésben végzett protézis eltávolítás, debridement és antibiotikus cementtel történõ reimplantáció kevésbé sikeres (57%), mint a 3-6 hónap antibiotikus spacer alkalmazása után végzett reimplantáció (74 %) (11). Irodalmi adatok alapján az úgynevezett two stage revízió a leghatékonyabb eljárás (2, 3, 6), térd esetében 80-97 %-ban, csípõízületnél 83-87 %-ban sikeres (17). A tíz éves survivorship 77 % (5). Hazai közlemények is megjelentek a témában mind térd- mind csípõízületi eseteket ismertetve (13, 14). A kecskeméti ortopédiai osztály is a két lépésben végzett eljárást alkalmazza (15). Jelen tanulmány célja: Elemezni a bevétel és a kiadás arányait, valamint megvizsgálni azt a kérdést, hogy az ilyen típusú beavatkozásokat felvállaló osztályok számára gazdaságossági szempontból megéri-e a tevékenység (szigorúan gazdasági szempontra gondolunk, hiszen szakmai, etikai és erkölcsi szempontból fel sem merül a kérdés: természetesen felvállaljuk). ESETISMERTETÉS Elsõ esetünk: Sz. F. 56 éves nõbeteg, aki 1993-ban gonarthrosis miatt jobb oldali totál térdprotézis implantáción esett át. Akkor eseménytelen posztoperatív szak után, panaszmentesen távozott. Elsõ bennfekvése alkalmával 1993. I. 26-tól II. 20-ig a primer protézis behelyezésekor az OEP-tõl kórházunk 110 ezer forintot kapott. Kiadásaink: az antibiotikum költség 1,8 ezer forint, ápolási költség 84 ezer forint. Összesen 86 ezer forint. A protézis árát eseti finanszírozással külön térítették meg. 5 év panaszmentes idõszak után, 1998. márciusában jelentkezett jobb térdízületi duzzanata, mely magas lázzal járt, emiatt 1998. III. 6-tól IV. 9-ig állt szívó-öblítõ drenázs alkalmazásával kórházi kezelés alatt. 30 napos ápolási költség 214 ezer forint volt, a 22 napi antibiotikum költség 39 ezer forint volt. Második bennfekvés alatti költsége összesen 253 ezer forint volt. Kórházi elbocsátását követõen panaszai recidiváltak, ezért 1998. V. 7-tõl VI. 13-ig jobb térdízületi protézis eltávolítást és antibiotikus spacer beültetést végeztünk. Ápolási idõ 40 nap = 260 ezer forint, antibiotikus kezelés 18 nap = 129 ezer forint. Összesen: 389 ezer forint. 1998. VIII. 24-tõl IX. 14-ig a labor és a klinikai paraméterek rendezõdése után- a spacer eltávolítását, illetve revízióra alkalmas protézis behelyezését végeztük. Ezen, negyedik alkalommal 20 napot feküdt osztályunkon, ápolási költség 130 ezer forint, 15 napos antibiotikus kezelés 134 ezer forint, a protézis ára 450 ezer forint. A teljes kezelés figyelembe vételével összes bevétel 799 ezer forint, összes kiadás 1.441 ezer forint. Az összes kiadás a bevételek százalékában 180 % -ot tesznek ki, a költségmegoszlás az 1. ábrán látható. 1. ábra: Az elsõ bemutatott beteg (Sz. F.) költségmegoszlása Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 2. 125
Második esetünk: Á. M. 62 éves coxarthrosisban szenvedõ férfi. Esetét klinikai szempontból is bemutatjuk tekintve, hogy az eset eltér a rutin spacer behelyezés technikájától. 1998. III. 20-tól IV. 24-ig állt elõször osztályunkon kezelés alatt, coxarthrosis miatt bal oldali TEP behelyezést végeztünk. A posztoperatív szakban feltárást, haematoma lebocsátást, drénezést végeztünk. Költségek: 34 napi ápolás 221 ezer forint, antibiotikum költség 16 ezer forint, összesen 237 ezer forint. Progrediáló váladékozás, illetve lázas állapot miatt 1998. VII. 8-tól IX. 18-ig újabb felvétel történt. A klinikai kép alapján a protézis eltávolítása vált szükségessé. (2. ábra) Tekintettel arra, hogy a primer beültetés óta viszonylag rövid idõ telt el, és a vápa területében csont destrukció radiológiailag nem látszott, (3. ábra, fistulographia) a teljes protézis eltávolítására felkészülve azzal a szándékkal indultunk neki a szár eltávolításnak, hogy amennyiben a vápa körül a csont érintettsége mûtét közben sem látható, a vápát nem távolítjuk el. (A vápa eltávolítása nagy csont destrukcióval járt volna, figyelembe véve a beteg relatíve fiatal életkorát, még legalább egy lazulás miatti protézis csere szükségességével kell számolni). A szár teljes kitakarítása után (csontdugó, összes cement és debris) antibiotikus cementbõl spacert készítettünk (4. ábra). A vápa körül a csontot nem találtuk destruáltnak, így azt nem távolítottuk el. Mivel a vápát bent hagytuk, a spacer fejét nagyra képeztük ki, hogy a vápa ízfelszínével ne érintkezzen. A beteg számára teljes tehermentesítést rendeltünk el. Ápolási idõ 70 nap (sipolyjárat kiirtása után annak feltelõdése) 455 ezer forint, antibiotikum költség + cement költség 123 ezer forint, összesen 578 ezer forint. A klinikai és labor paraméterek rendezõdése után 1998. XI. 9- tõl XII. 18-ig feküdt osztályunkon, hosszú szár 2. ábra: AP csípõízületi röntgenfelvétel: A protézis szár proximális részénél a kistompor felett, illetve a nagy tompor területében felritkulás látható. A szár csúcsánál szintén orsószerû felritkulás figyelhetõ meg. beragasztását végeztük (5. ábra). 37 nap ápolás = 240 ezer forint, gyógyszer 34, 5 ezer forint, implantátum 50 ezer forint, összesen 325 E forint. 1999. II. 4 és II. 22. között felü- 3. ábra: Fistulographia I.: A kontrasztanyag a nagy tomporon kiindulva a protézis-szár lateralis oldalán elhelyezkedõ csontcement és a csont között kb. 4 cm mélységig követhetõ. A vápa-cement-csont határon nem látható progresszió 126 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 2.
4. ábra: AP röntgenfelvétel a bal csípõrõl: A megtartott protézisvápa, illetve az eltávolított protézis szár helyét kitöltõ antibiotikus spacer látható ( Elsõ lépés ). (A femuron lágyrész extenziót alkalmaztunk, melyet a röntgenfilm készítése közben a szállítás miatt eltávolítottak.) 5. ábra: AP röntgenfelvétel a bal csípõrõl: a,,második lépés. A klinikai és labor paraméterek rendezõdése után hosszú szár reimplantációja letes, a fascián nem áthaladó serosus váladékozás miatt (6. ábra) ismételt felvétel: ápolási idõ 18 nap = 17 ezer forint, gyógyszer 14,7 ezer forint, összesen 31,7 ezer forint. A beteg kezelése során az összes bevétel 822 ezer forint, a kiadás 1.375 ezer forint. Bevételek százalékában a kiadás 166 % (8. ábra). Betegünk azóta panaszmentes, másik oldali csípõjét is protetizáltuk (7. ábra). MEGBESZÉLÉS A nagyízületi protetizációt követõ korai és késõi suppuratio kezelése szakmailag nagy kihívás. Számos esetben egyéni kezelési stratégia és taktika szükséges. Az ápolási költség elsõ betegünknél 48,6 %-a az összköltségnek, míg a második esetben 75,4 %-a. Elsõ esetünkben a drága revízióra alkalmas protézis magas ára miatt relatíve kisebb az ápolási költség (de 117 napot töltött a beteg a kórházban). Második betegünknél 159 volt a kórházi ápolási napok száma. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 2. 127
7. ábra: AP összehasonlító csípõízületi röntgenfelvétel: Baloldalon a revideált, jobb oldalon az azóta beültetett protézis 6. ábra: Fistulographia II.: A kontrasztanyag a fascián nem hatol át 8. ábra: A második bemutatott beteg (A. M.) költségmegoszlása. KÖVETKEZTETÉSEK Klinikai szempontból a minél koraibb radikális megoldásra kell törekedni (természetesen minden eset egyedi megítélést igényel). Gazdasági szempontból egyértelmû a nagyfokú veszteségesség mind a térd, mind a csípõ esetében. Második esetünk korai suppuratio volt, relatíve jó csontállománnyal, ezért relatíve kedvezõ árú szárat tudtunk reimplantálni. A késõi suppuratiók eseteiben azonban a gyenge csontállomány miatt a vápa és a szár beültetéséhez is speciális technikai megoldások, illetve protézisek alkalmazandók, melyek ára exponenciá- 128 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 2.
lisan nõ az általuk biztosított technikai lehetõségekkel és megbízhatóságukkal. Így a késõi nagyízületi gennyedések miatt végzett revíziók nagyobb alulfinanszírozottságot mutatnak, mint a bemutatott eset. Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy gazdasági oldalról a suppuratióval járó térd- és csípõízületi revízió spacer beültetés és,,two stage módszere, mely az irodalom és hazai tapasztalataink alapján is a legjobb eredményeket adja jelenleg Magyarországon egyértelmû és jelentõs anyagi veszteség azoknak az intézményeknek, melyek ezen tevékenységet felvállalják. IRODALOM 1. Bliss D. G., McBride G. G.: Infected total knee arthroplasties. Clin. Orthop. 1985. 199: 207-214. 2. Burger P. R., Basch T.; Hopson C. N.: Implant salvage in infected total knee arthroplasty. Clin. Orthop. 1991. 273: 105-112. 3. Calton T. F., Fehring T. K., Griffin W. L.: Bone loss associated with the use of spacer blocks in infected total knee arthroplasty. Clin. Orthop. 1997. 345: 148-154. 4. Falahee M. H., Matthews L. S., Kaufer H.: Resection arthroplasty as a salvage for a knee with infection after a total arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 1987. 69-A: 1013-1021. 5. Goldman R. T., Scuderi G. R., Insall J. N.: 2-stage reimplantation for infected total knee replacement. Clin. Orthop. 1996. 331: 118-124. 6. Gusso M. I., Capone A., Civinini R., Scoccianti G.: The spacer block technique in revision of total knee arthroplasty with septic loosening. Chir. Organi Mov. 1995. 80: 21-27. 7. Härle A.: Die Infektionen bei Knieendoprothesen. Orthopäde, 1991. 20: 227-238. 8. Hirakawa K., Stulberg B. N., Wilde A. H., Bauer T. W., Secic M.: Results of 2-stage reimplantation for infected total knee arthroplasty. J. Arthroplasty, 1998. 13: 22-28. 9. Insall J. N., Thompson F. M., Brause B. D.: Two-stage reimplantation for the salvage of infected total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 1983. 65-A: 1087-1098. 10. Johnson D. P., Bannister G. C.: The outcome of infected arthroplasty of the knee. J. Bone Joint Surg. 1986. 69-B: 289-291. 11. Morscher E., Herzog R., Bapst R.: Hip revision surgery in septic loosening. Chir. Organi Mov, 1994. 79: 335-340. 12. Rand J. A., Bryan R. S.: Reimplantation for the salvage of an infected total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 1983. 65-A: 1081-1086. 13. Sólyom L.: Szeptikus csípõprotézis-lazulás kezelése két ülésben végzett reimplantációval és antibiotikummal kevert csontcementbõl kialakított spacerrel. Magy. Traumatol. Orthop. 1997. 40: 221-230. 14. Than P., Kránicz J., Halmai V.: Térdízületi totál endoprotézis beültetést követõ infekció kezelése antibiotikum tartalmú cement spacer után végzett reimplantációval. Magy. Traumatol. Orthop. 1998. 41: 273-277. 15. Tóth K.: Antibioticus spacer alkalmazása a totál térdízületi protézis suppuratioja esetén. Magy. Traumatol. Orthop. 1998. 41. Suppl.: 180. 16. Walker R. H., Schurman D. J.: Management of infected knee arthroplasty. Clin. Orthop. 1984. 186: 81-89. 17. Wilde A. H.: Management of infected knee and hip protheses. Curr. Opin. Rheumatol. 1993. 5: 317-321. Dr. Tóth Kálmán Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza Ortopédiai Osztály 6000 Kecskemét, Nyíri u. 38. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 2. 129