SZÉDÜLÉSSEL ÉS EGYENSÚLYZAVARRAL JÁRÓ KÓRKÉPEK Dr. Mike Andrea PTE KK Neurológiai Klinika
Szédülés, egyensúlybizonytalanság Jelentőssége a klinikai gyakorlatban: 1 2 3 Az általános orvosi gyakorlatban előforduló egyik leggyakoribb panasz Számos különböző kórfolyamat állhat a hátterében; többségük benignus, nem okoz maradandó egészségkárosodást; de panasza lehet a potenciálisan életvesztélyt jelentő agytörzsi stroke-nak, szívbetegségnek Krónikus szédülés kialakulása gyakori, pszichoszociális következmények
1 előfordulása gyakori Epidemiológia: átlagpopuláción belül az élettartam prevalencia: 25-40%, éves prevalencia: 20-30% prevalenciája az életkor előrehaladtával meredeken emelkedik; nőkben gyakoribb sürgősségi ellátásban a vizitek 3.3%-ának vezető panasza betegek 74%-ában a szédülés visszatérő vagy krónikusan jelentkezik
2 hátterében számos különböző kórfolyamat állhat Etiológia: 1. Vesztibuláris lézió (30%) perifériás: labirint, vesztibuláris (VIII) ideg centrális: vesztibuláris magok, agytörzsi és cerebellaris összeköttetéseik 2. Nem-vesztibuláris lézió pszichiátriai kórkép (20%) belszervi kórállapot (50%!)
1. Belszervi kórképek (50%): Etiológia: Preszinkopés szédülés ortoszatikus hipotenzió, vazovagalis preszinkope szívbetegségek, arritmiák Metabolikus zavar hipoglikémia hiperventilláció elektrolitzavar Hematológiai okok anémia, policitémia Intoxikáció gyógyszerek alkohol Multiszenzoros utazási betegség multi-infarkt encefalopátia 2. Vesztibuláris lézió (25-30%) 3. Pszichiátriai kórkép: szorongásos kórkép (pánik, fóbia, generalizált szorongás), OCD
Vesztibuláris rendszer neurofiziológiája: Vesztibuláris rendszer feladata: detektálja a fej térbeli mozgásait saját testünk térbeli mozgásának szubjektív érzete, téri tájékozódás fej-, testtartás, szemmozgások szabályzása zavartalan funkció esetén tudattalan működés
Egyensúly- és testtartás-szabályzás: Vesztibuláris Input Vizuális fejmozgás gravitáció Proprioceptív Output tekintet stabilizációja: vesztibulo-okuláris reflex (VOR) testtartás-szabályzás: vesztibulo-spinális reflex (VSR) multi-szensoros vesztibuláris kortex: térbeli tájékozódás tér reprezentációja vesztibuláris reflexek efferens kontrollja Szédülés, egyensúlyzavar: inkongruens szenzoros ingerek
Vesztibuláris rendszer neurofiziológiája: KIR PIR labirint n. vestibularis vesztibuláris magok kapcsolatok motoros központokkal: agytörzsi spinális cerebellaris talamokortikális kapcsolatok autonóm idegrendszeri kapcsolatok emocionális szabályzórendszer
Vesztibuláris rendszer neurofiziológiája: labirint: 1. otolit aparátus PIR: labirint n. vestibularis 2. félkörös ívjáratok 1. otolit aparátus: fej lináris gyorsulásával (transzlációjával) járó erőhatás érzékelése a fej térbeli elhelyezkedését detektálja a gravitáció erőbehatásához képest sacculus: vertikális irányú gyorsulás érzékelése utriculus: horizontális irányú gyorsulás érzékelése
Vesztibuláris rendszer neurofiziológiája: labirint: 1. otolit aparátus PIR: labirint n. vestibularis 2. félkörös ívjáratok 2. félkörös ívjáratok: fej forgó mozgásainak érzékelése (szöggyorsulás)
Vesztibuláris rendszer neurofiziológiája: detektálja a fej térbeli mozgásait fej-, testtartás, szemmozgások szabályzása térbeli mozgás szubjektív érzete, téri tájékozódás vestibulospinalis reflex (VSR): vestibuloocularis reflex (VOR) vesztibuláris kortex :
Vesztibuláris rendszer neurofiziológiája: vestibulo-spinalis reflex (VSR): az izomok tónusának beállítása a gravitációval szemben a test súlypontjának beállítása az alátámasztási felület viszonylatában egyensúlyozás, gyors feed back, anticipátoros korrekciós mozgás motoros tanulás, automatizáció komplex testhelyzet fenntartása állás vagy lassú séta puha felületen (pl. szörf) sötétben félrevezető vizuális stimulus jelenlétében kevésbé jelentős: normál sebességű járás vagy futás alatt (vizuális anticipáció)
Vesztibuláris rendszer neurofiziológiája: vestibulo-ocularis reflex (VOR): tekintet stabilizációja fejmozgások alatt biztosítja, hogy a fejmozgások alatt a környezetben vizuálisan fixált tárgy képe mindig a retina foveájába vetüljön a fej elmozdulását, azonos sebességű és ellentétes irányú konjugált szemmozgás kísér VOR gain (hatékonyság): a szemek és a fej elmozdulásának aránya, ideális esetben 1 ekkor a tekintet helyzete a térben stacioner, és a külvilág képének elmozdulása a foveából nulla
Vesztibuláris rendszer neurofiziológiája: vesztibuláris kortex : multiszenzoros integráció: optokinetikus, vizuális vesztibuláris proprioceptív szenzoros stimulusok KIR-i interpretációja, tanulás, adaptáció, kompenzáció, top-down kontroll test térbeli helyzetének szubjektív érzete téri tájékozódás
2. 1. 4. emotional responses 5. 3.
Vesztibuláris pálya féloldali akut léziója: szédülés, egyensúlyzavar perifériás (labirint, n. vestibularis) centrális (agytörzs, cerebellum) Akut vesztibuláris szindróma: térbeli mozgás, téri tájékozódás szenzoros kérgi működés hányinger-hányás, verejtékezés, sápadtság, tachycardia, hiperventilláció vegetatív válasz vesztibulo-autonóm reflexek fiziológiás félelem, pánik emocionális válasz parabrachialis mag, limbikus rendszer, monoaminerg rendszer oto-neurológiai tünetek nisztagmus, lateralizációs jelek vesztibuláris reflexek (VOR, VSR), vestibulo-cerebellaris összeköttetések
Akut féloldali vesztibuláris lézió: perifériás (labyrinth, n. vestibularis) centrális (agytörzs, kisagy) Akut vesztibuláris szindróma szédülés vegetatív tünetek félelem, szorongás otoneurológiai tünetek Centrális vesztibuláris kompenzáció = lézió indukálta KIR-i plaszticitás vesztibuláris panaszok, tünetek megszűnése
Centrális vesztibuláris kompenzáció = lézió indukált plaszticitás: kémiai, struktúrális, funkcionális változások, neurális reorganizáció vesztibuláris panaszok, tünetek megszűnése génexpressziós változások ioncstorna-fehérjék expressziója megváltozik idegsejt-membrán kisülési küszöbe megváltozik perifériás vesztibuláris neuronok spontán kisülési rátája megváltozik agytörzsi vesztibuláris neuronok szinaptikus kapcsolatainak reorganizációja transzmitter receptorok altípusainak megváltozása neurotranszmitterek iránti érzékenység megváltozik vesztibuláris neuronális hálózat megváltozik
Centrális vesztibuláris kompenzáció vesztibuláris panaszok, tünetek megszűnése
Centrális vesztibuláris kompenzáció Elégtelen kompenzáció: csökkent automatikus egyensúlykontroll optokinetikus ingerekkel szemben fokozott érzékenység saját-mozgás és a környezeti mozgás közötti különbségtételi képesség romlik másodlagosan: félelem, fáradékonyság, kognitív teljesítménycsökkenés szorongás, kerülő magatartás (fej-, testmozgás korlátozása, szociális tevékenységek kerülése, autóvezetés feladása)
A szédülő beteg vizsgálata A diagnózis alapjai: I. részletes anamnézis II. fizikális vizsgálat III. eszközös diagnosztikai módszerek: a megelőző részletes betegágy melletti vizsgálat alapján képalkotó vizsgálat elektronisztagmográfia kalorikus ingerléssel kvantitatív video-okulográfia (VOG) sklerára helyezett tekercs vesztibuláris miogén kiváltott válasz (VEMP) agytörzsi akusztikus kiváltott válasz (AEP, BERA) audiometria posztulográfia
I. Az anamnézis fő szempontjai szédülést kiváltó és fokozó faktorok: fej-, testhelyzetváltoztatás (BPPV) ortosztatikus helyzet fejmozgások intoleranciája (akut féloldali vesztibuláris lézió, migrén) spontán jelentkezik specifikus szituáció, környezet, stressz szédülés időtartama, időbeli lefolyása kezdete (akut, szubakut) időtartama: mp.-ek-percek-órák-napok-hónapok lefolyása: epizódikus (<24 h): egyetlen roham/isméltődő roham vs. perzisztáló (>24 h) társuló panaszok: autonóm tünetek, elesés/járásbizonytalanság, halláscsökkenés, fülzúgás, fülben teltségérzés, fejfájás, foto-, fonofóbia, félelem, agytörzsi tünetek társuló betegségek: vaszkuláris rizikófaktorok, migrén, pszichiátriai kórkép, szedett gyógyszerek életkor szédülés jellege: nem megbízható
II. Fizikális vizsgálat 1. nisztagmus, szemmozgások 2. vesztibulo-spinális próbák (lateralizációs jelek) 3. egyéb agytörzsi/cerebellaris jelek, neurológiai kórjelek 4. HINT/4-lépés teszt: centrális vs. perifériás vesztibuláris lézió
Nisztagmus, szemmozgások vizsgálata spontán nisztagmus: Frenzel szemüveg: kikapcsolja a vizuális fixációt finom követő szemmozgások: diszkonjugált szemmozgás, internukleáris szemmozgászavar tekintés-gyengeség/bénulás szakkádikus szemmozgás tekintés tartása széli helyzetben: tekintés-kiváltotta nisztagmus: centrális struktúrális vagy metabolikus (pl. antikonvulzív szer, altató, anxiolítikum) károsodás enyhe fokú, horizontális, széli helyzetű, szimmetrikus nisztagmus normális lehet pozicionális provokáció
Nisztagmus, szemmozgások vizsgálata Perifériás vesztibuláris nisztagmus iránytartó, horizonto-rotatoros gyors komponens a lézióval ellentétes irányú vizuális fixáció gátolja pozicionális nisztagmus: Dix-Hallpike manőver, BPPV rövid latenciával jelenik meg, 30 mp-en belül megszűnik Centrális nisztagmus tekintés-kiváltotta, irányváltó tisztán vertikális tisztán rotatoros vizuális fixáció nem gátolja pozicionális nisztagmus: latencia nélkül, nem merül ki, irányváltó
Vesztibulo-spinális próbák vizsgálata Bárány teszt: félremutatás standard vagy nehezített Romberg helyzet: félredőlés vakjárás: félrejárás Fukuda helybenjáró teszt: félre fordulás Agytörzsi/cerebellaris jelek Horner triász szenzo-motoros deficit dysarthria, dysphagia ataxia
4-lépés vizsgálat (H.I.N.T.S.) H.I.N.T.S= Head Impulse test, Nystagmus, Test-of-Skew akut vesztibuláris szindróma differenciáldiagnosztikája (vesztibuláris neuritisz vs. hátsó skála stroke) 1. head-impulse (Halmagyi) teszt 2. centrális típusú nisztagmus 3. skew deviation 4. vertikális finom követő szemmozgások
horizontális head-impulse teszt (=Halmágyi teszt) VOR patológiás válasz: korrektív (catch-up) szakkád; perifériás vesztibuláris lézióra utal (pl. vesztibuláris neuritisz) centrális lézió (pl. stroke): normális válasz
I. Benignus perifériás paroxizmális vertigo (BPPV) Epidemiológia: prevalencia: 10.7-64/100.000 lakos Patomechanizmus: canalolithiasis (ritkán cupulolithiasis) 60-90%: hátsó félkörös ívjárat Klinikai megjelenés: rövid, átmeneti szédüléses rohamok (forgó): <30 sec a szédülést fej-, testhelyzet-változtatás váltja ki (ágyban felülés, ágyban megfordulás, fej hátrahajtása, előrehajlás)
Diagnózis: helyezési manőver: Dix-Hallpike manőver BPPV horizonto-rotatoros, az alul lévő fül irányába ütő nisztagmus rövid latenciával kezdődik <30 sec-en belül megszűnik
Kezelés: BPPV canalolith repozíciós manőverek: Epley manőver Prognózis, kiújulás: Epley manőver: elsőre 80%-ban sikeres kiújulás: sikeres repozíciós manőver után 15-37%
II. Centrális vesztibuláris szédülés vesztibuláris magok vagy összeköttetéseik léziója Etiológia: 1.Vaszkuláris kórképek: (90-95%) a) vertebrobasilaris ischemia b) agytörzsi, cerebellaris vérzések 2.Sclerosis multiplex 3.Kisagy-híd szögleti tumorok a) vesztibuláris schwannoma (=akusztikus neuroma) b) metasztatikus tumorok
a) Vertebrobasilaris ischemia 75-83%: vesztibuláris + egyéb agytörzsi/cerebellaris tünet 1.Vaszkuláris kórképek: akut kezdetű, folytonos szédülés, napokon át életkor 65 év, stroke rizikófaktorok jelenléte, 2/3 férfi, korábbi stroke az anamnézisében 17% (?): akut vesztibuláris szindróma +/- nystagmus és nincs egyéb agytörzsi vagy cerebellaris tünet 4-lépés teszt/hints
a)vertebrobasilaris stroke VB stroke prognózisa: általában kedvező: 30 napos követés: mortalitás 3.6% csak a betegek 21%-a halt meg vagy volt súlyos rokkantsága, 79%-uknak nem vagy enyhe rokkantságuk volt 3 éves követés: a betegek 37%-ának semmilyen rokkantsága nem volt, 89%-nak semmilyen vagy csak enyhe rokkantsága volt legkedvezőtlenebb prognózis: a. basilaris embolizáció okozta okklúziója, 58%-ban súlyos deficit kedvezőtlen kimenettel társuló fakotorok: tudatzavar, pupillaeltérés agytörzsi vérzés: gyakran jár progresszív tudatzavarral, letális lehet Caplan LR et al. New England Medical Center Posterior Cicrulation Registry. Ann Neurol 2004 407 cases with posterior circulation stroke/tia
III. Vesztibuláris migrén migrén variáns, vesztibuláris tünetek jelentkezése a migrénes roham alatt 1-éves prevalencia az átlagpopuláción belül: 0.89%; szédüléses esetek 10%-a, migrénes esetek 10%-a nőkben gyakoribb (5:1) szédüléssel járó rohamok spontán vagy testhelyzet-változtatásra jelentkező pozicionális szédülés roham tartama: 5 perc-3 nap migrénes trigger faktorok a szédülés és a fejfájás társulása: változatos inter- és intraindividuálisan, nem kíséri migrénes fejfájás vagy a fejfájás enyhe vagy ritkán migrénes fejfájás jelentkezik társulhat foto-, fonofóbiával, vizuális aurával, melyek jelentkezhet a szédüléses epizód előtt, alatt és után gyakran kezdődik évekkel a típusos migrén után, sokszor évek óta tartó fejfájás-mentes évek után, gyakran postmenopausában
III. Vesztibuláris migrén Fizikális vizsgálat: a roham alatt diszkrét spontán vagy pozicionális nystagmus, átmeneti fülzúgás, halláscsökkenés előfordulhat rohamok között negatív neurológiai status Terápia: terápia: nincsenek kontrollált tanulmányok, roham alatt tüneti th., migrén profilaxis
IV. Vesztibuláris neuritisz feltételezett etiológia: labirint és/vagy a n. vesztibuláris izolált vírusfertőzése (HSV-1); ritkán labirint ischaemia szubakut (órák alatt kialakuló) akut féloldali perifériás vesztibuláris tünetegyüttes általában forgó szédülés, heves, folytonos napokon át lefolyás: 1-2 napokon után a tünetek fokozatosan, spontán csökkennek (centrális kompenzáció), ált. 7-10 nap alatt megszűnik, hetekighónapokig még enyhe egyensúlybizonytalanság lehet szinte soha nem ismétlődik
V. Meniere betegség (=endolimfa hidropsz) rohamokban jelentkező tüneti triász 1. halláscsökkenés, 2. fülzúgás, 3. szédülés roham tartama: 2-3 óra kiváltó faktor nincs, a rohamok spontán, szabálytalan időközzel lépnek fel halláscsökkenés kezdetben reverzibilis, később reziduális deficit marad vissza audiometria: kezdetben halláscsökkenés az alacsony fr.-kon Tumarkin-féle drop attack: hirtelen elvágódás, földreesés - ritka patofiziológia: endolimfatikus térfogat megnő, endolimfa-rendszer feszülése, membarnózus labirint ruptura terápia: betahistine 3x48 mg
Krónikus szubjektív szédülés (= Fóbiás posturális vertigo; Szomatoform szédülés) Tartama, lefolyása: Krónikus, >3 hónap, folytonos vagy periodikusan visszatérő egyensúlybizonytalanság-érzés, szédülékenység (általában nem forgó), szinte minden nap jelentkezik Szomatoform: nincs a hátterében aktívan zajló neuro-otológiai kórfolyamat, kardiális ok, vagy más belszervi folyamat, traumás agyi sérülés; előfordulhat azonban megelőző lezajlott organikus vesztibularis inzultus Trigger: mozgással szemben hiperszenzitivitás: saját mozgás, környezetben mozgás szédülést vált ki vizuális vertigo: összetett vizuális ingerkörnyezet provokálja/rontja a panaszokat (bevásárlóközpont, esőben autóvezetés, komputermonitor olvasása)
Krónikus szubjektív szédülés (= Fóbiás posturális vertigo; Szomatoform szédülés) Pszichiátriai ko-morbiditás: Típusai: szorongásos kórkép (pánik, fóbiás kórkép, generalizált szorongás, minor szorongás) depresszió neurotikus, vagy obszcesszív-kompulzív személyiségtípus Otogén, Pszichogén, Interaktív Megelőzés, kezelés: akut szédüléses rohamhoz társuló szorongás megfelelő pszichoterápiája, pszichoedukáció SSRI
Kezdete Lefolyása, tartama Kiváltó faktorok Társuló panaszok Életkor, nem Társuló betegségek BPPV akut rövid, <30 mp.- es rohamok, ismétlődik fejhelyzetváltoztatás nincs gyakoribb idősebb életkorban és nők között nincs Krónikus szubjektív szédülés ált. nem akut perzisztáló, folytonos (ritkán rohamok), >3 hónap specifikus jelenetek, szituációk nincs bármely életkor, nők szorongás, depresszió, OCD Hátsó skála stroke akut folytonos, napok nincs agytörzsi/cereb ellaris érintettség >65 év, férfiak vaszkularis rizikófaktorok Vesztibuláris migrén akut visszatérő rohamok ( 5), 5 perc-3 napok migrén kiváktó faktorai fejfájás, (fülzúgás),foto-, fonofóbia, vizuális aura nők migraine Meniere betegség akut visszatérő rohamok, <24 óra nincs fülzúgás, fülben teltségérzés, hallásromlás 5. évtized nincs Vesztibularis neuritisz szubakut folytonos, napok nincs nincs bármely nincs