SZÍVELÉGTELENSÉG Dr. Szabados Eszter Pécsi Tudományegyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika Kardiológia Osztály
A szívelégtelenség definiciója Az az állapot, amikor a szív nem tudja kellőképpen kiüríteni i tartalmát t (Sir Thomas Lewis, 1933)-tisztán haemodynamikai megközelítés. Multiszisztémás betegség, ami magában foglalja a szív- és vázizom, a vesefunkció romlását, a szimpatikus idegrendszer aktiválódását, valamint komplex neurohormonális változásokat -complex klinikai ik i sy.
A szívelégtelenség epidemiológiája A gyakoriság nő (az utóbbi 15 évben 2x) A kórházi felvételek 5%-a Ismételt kórházi kezelés 3-6 hónapon belül 29-47% A populácio mintegy 3%-át érinti, 65 év felett akár 10%-át NYHA-II-III III stádiumban az 1 éves mortalitas 20-30 % NYHA-IV stádiumban az 1 éves mortalitas 50-80 %
A szívelégtelenség etiológiája Myocardium betegségei g Myocardialis ischaemia (myocardiális infarctus) Cardiomyopathia (DCM, HCM, RCM) Myocarditis (vírus baktérium, parazita) Nyomásterhelés Hypertonia (systemás, pulmonalis) Szívbillentyű betegségek (AS, PS, MS) Volumenterhelés Szívbillentyű betegségek (MI, TI, AI, PI) Bal-jobb shunt Emelkedett igény (high output failure) Thyreotoxicosis, anaemia Graviditas, arterio-venosus fistula Toxicus ártalmak Gyógyszerek (doxorubicin) irradiáció alkohol
A szívelégtelenség formái Diasztolés szívelégtelenség Szisztolés szívelégtelenség Jobbszívfél elégtelenség Balszívfél elégtelenség Acut szívelégtelenség Chronicus szívelégtelenség Low output versus high-output failure (alacsony ill. magas perctérfogat sy.)
A Szívelégtelenség Patofiziológiája Adaptív Mechanizmusok 1. A szív dilatációja (Frank-Starling mechanizmus) 2. A RAAS Rendszer Aktivációja (angiotensin II vasoconstrictio aldoszteron só-és vízretentio) 3. A Sympathicus Idegrendszer Aktivációja (NA szint CV mortalitas ) 4. Myocardialis remodeling 5. Egyéb humoralis változások (vasopressin, natriuretikus peptidek, prostaglandinok, endothelin, TNF)
RAAS ACTIVATIO
Az angiotensin-ii patofiziológiai hatásai Abnormal PAI-1/ vasoconstriction thrombosis Contractility Platelet aggregation Activate SNS Aldosterone Vasopressin Endothelin Angiotensin II Collagen Superoxide production Vascular smooth muscle growth Myocyte growth Modified after Burnier & Brunner Lancet 2000
A szimpatikus idegrendszer aktivációja 1. Myocardialis hatások A noradrenalin direkt m yocardium toxicitása (apoptosis) Csökkent béta-receptor denzitás Csökkent kontraktilis válasz beta-adrenerg agonistákra Beta-receptor down regulácio A cardialis a noradrenalin a raktárak a depléciója Arrhyth miák Cardialis fibrosis Emelkedett Ca szint a myocytákban 2. Renális hatások RAAS aktiváció Fokozott renalis vasoconstrikció Csökkent natriuretikus válasz 3. Vascularis hatások Fokozott perifériás iá rezisztencia i
Myocardialis remodeling I. -lassan fejlődik ki, hetek, hónapok alatt -stimulusok: 1. gyulladásos mediátorok (TNF, Interleukin-6) 2. Noradrenalin 3. RAAS aktiváció -cellularis és molekuláris következmények: -myocyta hypertrophia -megváltozott extracellularis matrix -megváltozott energetika -Ca anyagcserét bonyolító fehérjék változása (phospholamban. SERCA2) -apoptosis, necrosis -fetalis gének expressziója
Myocardialis remodeling II. Makroszkópos változások tömegesebb myocardium tágult szívüregek megváltozott geometria (gömbszerű) interstitialis matrix accumulatio (fibrosis) Systolés és/vagy diastolés dysfunctio
Egyéb humoralis változások Natriuretikus peptidek I. 3 típusuk ismert: ANP, BNP, CNP ANP: a pitvarokból (főleg a jobb) szabadul fel pitvari falfeszülésre. BNP: a kamrákból szabadul fel emelkedett töltőnyomás esetén CNP: főleg az érfalban raktározódik, szerepe pontosen nem ismert. Mindhárom szintje megemelkedik már tünetmentes balkamra dysfunctioban is. Szívelégtelenségben g az exogén és endogén NP-ek hatása is csökken. ANP, BNP: natriuretikus, vazodilatátor, renin, aldosteron antagonista, t antimitogén it
Egyéb humoralis változások Natriuretikus peptidek II. pro-bnp, BNP szérum meghatározás -szívelégtelenség diagnózisa (dyspnoe ddg) -a therapia hatékonyságának követése -prognosis becslés Therápiás felhasználás: recombináns humán BNP (nesiritid) itid) -fokozza a natriuresist, diuresist -emeli a cardiac output-ot t ot -javítja a klinikai állapotot
EKG: Diagnosztikus vizsgálatok I. -normál EKG: a szívelégtelenség diagnózisa nem valószínű (90 %) -LBBB Mellkas rtg: -cardiomegália, chr. és acut vénás nyomás fokozódás jelei -cardiomegalia a hiányzik acut esetben és gyakran a diastolés szívelégtelenségben Echocardiographia: -elvégzése kötelező -diagnózis, etiológia (falmozgászavar-iszb, falvastagság- g HT, HCM, amyloidosis, üregméretek-dcm, vitiumok, pericardium betegségek
Diagnosztikus vizsgálatok II. Echocardiographia - a szisztolés és diasztolés szívelégtelenség elkülönítésére -diasztolés szívelégtelenség: - tünetek -EF>45-5050 % - az abnormális LV diasztolés funkció kimutatása a transmitralis flow alapján (relaxatios zavar-enyhe, pseudonormalizált-közepes, restriktív típusú beáramlás-súlyos súlyos diasztolés diszfunkció)
Diagnosztikus vizsgálatok III. Laboratóriumi vizsgálatok: -CN, kreatinin (vesefunkció) gyakran mérsékelten emelkedettek a csökkent vese véráramlás miatt -hyponatraemia gyakori és jellemző lelet súlyos szívelégetelenségben -hyperkalaemia iatrogen ártalom: ACEI-t, Kálium spóroló diuretikumot és kálium pótlást alkalmazunk együtt. -pangásos máj és cardialis cirrhosis miatt máfunkciós eltérések -anaemia gyakori -pajzsmirigy hormonok ellenőrzése mindig javasolt
Diagnosztikus vizsgálatok IV. Terheléses vizsgálatok- a szívelégtelenség l é súlyosságának, a beteg functionalis kapacitásának, prognózisának megítélésére Holter EKG-ritmuszavarok megítélésére Spirometria-tüdőbetegség tüdőbetegség kizárására ill. a társuló tüdőbetegség súlyosságának megítélésére MR- jobb és balkamrai volumenek, regionalis és globalis BKF, myocardium vastagság, vastagodás és tömeg meghatározására, valamint a necroticus és hibernált myocardium elkülönítésére és dyssynchronia kimutatására.
Diagnosztikus vizsgálatok V. Coronarographia indikációi szívelégtelenségben: -tisztázatlan eredetű szívelégtelenség esetén akkor is ha a betegnek nincs mellkasi fájdalma -mellkasi fájdalom vagy myocardialis ischaemiát valószínűsítő eredmények esetén -acut szívelégtelenségben, ha a beteg gyógyszeres kezelésre nem reagál -súlyos, műtétet igénylő mitralis vagy aorta bill. betegségben -endomyocardialis biopszia- rutinszerűen nem, csak ha eredménye a th-át befolyásolja (amyloidosis, óriássejtes myocarditis, haemochromatosis, Loeffler endocarditis) coronaria CT, MRI
A szívelégtelenség Framingham kritériumai Major kritérium Minor kritérium Parox. noct. dyspnoe, orthopnoe Anasarca Pozitív hepatojugularis reflux Éjszakai köhögés Jugularisvéna distensio i Hepatomegalia Pangásos szörtyzörej Csökkent vitálkapacitás Cardiomegalia Tachycardia (>120/min) Acut tüdőoedema Testsúlycsökk. kezelésre S3 és/vagy S4 galopp Hydrothorax Emelkedett vénás nyomás (>16 vízcm) Effort dyspnoe yp Framingham study
Tünetek Balszívfél elégtelenség Dyspnoe Orthopnoe Paroxysmalis nocturnalis dyspnoe Acut pulmonalis oedema Nycturia Fáradtság Fizikális jelek Cardiomegalia S3, S4 Köhögés, köhécselés Cheyne-Stokes légzés Tachycardia Pulzus alternans
Tünetek Jobbszívfél elégtelenség fáradtság anasarca májmegnagyobbodás anorexia, puffadás hasi diszkomfort Fizikális jelek jobb kamra hypertrophia jobb kamra dilatatio S3, zörejek chronicus pulmonalis betegség jelei jugularis pulzus P II. hang felerősödik ascites, hydrothorax
A szívelégtelenség klinikai tünetei
New York Heart Association (NYHA) Functionalis osztályozás Class I Class II Class III Class IV Szívbeteg, akinek a szokásos fizikai aktivitás nem okoz panaszt. Szívbeteg, akinek a szokásos fizikai aktivitás enyhe panaszt okoz. Szívbeteg, akinek a szokásosnál kisebb fizikai aktivitás jelentős panaszt okoz, de nyugalomban jól van. Szívbeteg, aki a legkisebb fizikai aktivitásra is képtelen és akár nyugalomban is vannak panaszai.
A szívelégtelenség stádiumai (ACC/AHA guidelines) A stádium: Magas rizikó a szívelégtelenség g kialakulására. Nincs egyelőre strukturális vagy funkcionális eltérés. pl. HT, ISZB, DM, alkohol, cardiotoxicus szer alkalmazása Th: alapbetegség kezelése, egészséges g életmódra nevelés, sz.e. ACE-gátló
A szívelégtelenség stádiumai B stádium: strukturális szívbetegség jelenléte, amely gyakran szívelégtelenséghez vezet. Pl. BKHT, fibrosis, BK dilatatio, billentyűbetegség, Korábbi myocardialis infarctus. Th: alapbetegség kezelése, sz. e. ACE- gátló és béta-blokkolóblokkoló
A szívelégtelenség stádiumai C stádium: Szívelégtelenség l é tünetei, t melyek strukturális szívbetegség talaján alakultak ki. Vagy tünetmentes betegek, akik már SZE kezelésében részesülnek. Th: alapbetegség kezelése ACE-gátlók béta-blokkolókblokkolók lók diuretikumok digitalis sómegszorítás
A szívelégtelenség stádiumai D stádium: Előrehaladott strukturális szívbetegség, nyugalomban szívelégtelenség tüneteivel maximális gyógyszeres kezelés ellenére. Pl. gyakori hospitalisatio, folyamatos inotróp vagy mechanicus támogatás igénye, kórházi kezelés szívtranszplantációra várva. Th: eddigiek és i.v. inotrop th, eszközös támogatás, szívtranszplantáció
Nem gyógyszeres kezelés Só bevitel korlátozása (kevesebb mint 3 g/nap) Folyadékbevitel korlátozása 1.5-2 l/nap Fizikai és emocionális kímélet (acut) Szélsőséges körülmények (nagy magasság, magas páratartalom és hőmérséklet), hosszú ideig tartó utazások kerülése Szexuális aktivitás korl átozása (előrehaladott szívelégtelenségben) Fizikai tréning gprogram (chronicus) Kismennyiségű alkohol megengedett, nikotin abstinentia Optimalis testsúly elérése és napi rendszeres testúlyellenőrzés Vaccinatio A beteg és családjának felvilágosítása Contraceptio
Az alapbetegség ill. kiváltó ok kezelése Myocardialis ischaemia i kezelése Hypertonia kezelése Diabetes mellitus kezelése Kábítószerélvezet elhagyása Hyperthyreosis kezelése Bizonyos gyógyszerek kerülése (NSAID, antiarrhythmiás szerek /kivéve amiodarone/, Ca- antagonisták /kivéve amlodipin, felodipin/, triciklikus antidepresszánsok, kortikoszteroidok, lítium) Tumorellenes kezelés (besugárzás, chemotherapia) gondos dozírozás, a betegek kontrollja
GYÓGYSZERES KEZELÉS ACE- GÁTLÓK Meghosszabíthatják a túlélést, javítják az életminőséget, a funkcionális kapacitást, csökkentik a hospitalizációt és a hirtelen halált. Az aktivált renin- angiotensin-aldosteron rendszer gátlása A szívelégtelenség minden stádiumában, a tünetmentes bal kamra dysfunctiotól a NYHA-IV. stádiumig adandó KONTRAINDIKÁCIÓ ILLETVE INTOLERANCIA HIÁNYÁBAN AZ ACE INHIBITOR KEZELÉS KÖTELEZŐ
The renin angiotensin system ACE-independent formation of ANG II Renin Angiotensinogen ACE ANG I ANG II ACE ACE Inhibitor Bradykinin ANG II ANG II AT 1 AT 2
ANG II AT 1 -receptor blokkolás olmesartan eprosartan telmisartan candesartan valsartan irbesartan losartan ANG II ANG II ANG ANG II II AT 1 AT 2 Vasodilation Vasodilation?? Pathological growth Pathological Apoptosis Growth Sodium & water retention ti Apoptosis Neurohumoral activation Reactive oxygen species Pro-inflammatory processes
ACE gátlók - céldózis Gyógyszer Kezdő dózis Céldózis Lépcső Captopril 3x6.25 mg 3x25-5050 mg 3-4 Enalapril 2.5 mg 2x10 mg 3 Lisinopril 2.5 mg 1x5-20 mg 3 Ramipril 1.25 mg 2x2.5-5 mg 2 Trandolapril 1mg 1x4 mg 2-3
AT-II receptor antagonisták Nagy az affinitásuk az AT receptorhoz 1 Bradykinin metabolizmusra nem hatnak Bradykinin mellékhatások nincsenek (köhögés), jól tolerálható A bradykinin jótékony vasodilatátor hatása is kiesik. Tanulmányok: ELITE I -II (losartan vs. captopril), VAL -HeFT (valsartan vs. placebo), OPTIMAAL (losartan vs. captopril after AMI +szívelégt.) CHARM (candesartan vs. placebo)
AT-II receptor antagonisták és javasolt dózisaik Candesartan cilexetil/atacand 4-32 mg Valsartan/Diovan 80-320 mg Losartan/Cozaar 50-100 mg Irbesartan/Aprovel 150-300 mg Telmisartan/Micardis 40-80 mg
BÉTA-BLOKKOLÓK BLOKKOLÓK A béta-blokkolók blokkolók osztályozása 1. non-szelektív: propranolol 2. szelektív béta-1: metoprolol, bisoprolol 3. béta-blokkolók blokkolók vasodilatátor hatással: carvedilol, nebivolol
A béta-blokkolók blokkolók klinikai hatásai Csökkentik az összmortalitást Csökkentik a CV halálozást Csökkentik a hospitalizációt Javítják a szívelégtelenség l é tüneteit t Csökkentik a myocardialis infarctus gyakoriságát Csökkentik a szívtranszplantációs igényt
Béta-blokkoló kezelés szívelégtelenségben Elsősorban metoprolol succinate, bisoprolol, carvedilol, nebivolol használata javasolt Hosszú hatású béta-blokkolót blokkolót használjunk Alacsony dózissal indítsunk, óvatosan titráljuk fel A tanulmányokban használt céldózisokat érjük el, ha a beteg tolerálja Adásuk kötelező kontraindikáció hiányában Acut fázisban adásukat függesszük fel
Tanulmányok béta-blockolókkal blockolókkal MDC (metoprolol) szívelégtelenség, transzplantatio, EF CIBIS I-II II (bisoprolol) szívelégtelenség MERIT HF (metoprool CR/XL/ZOK) 34%-os halálozás, hirtelen szívhalál 49%-os csökkenés CAPRICORN, COPERNICUS, US Carvedilol study halálozás, hospitalizácio csökkenés Carvedilol kombinált hatásmechanismus COMET carvedilol, metoprolol study
Béta-blokkoló céldózisok kezdő dózis (mg) céldózis (mg/nap) bisoprolol 1.25 10 metoprolol 12.5 200 succinate carvedilol 3.125 50 nebivolol 1.25 10
Diuretikumok Tiazid id diuretikumok k (klórthiazid, id klórtalidon, lid hydrochlorothiazid, metolazon, indapamid)-a nefron distalis részén hatnak, enyhe szívelégtelenség Kacsdiuretikumok (furosemid, etakrinsav)-a Henle kacs felszálló szárában hatnak, kp. súlyos, súlyos szívelégtelenségben, Hatástartam i.v.20 perc-6 6óra Kálium spóroló diuretikumok (enyhe diuretikumok): amilorid, triamteren, aldoszteron antagonisták: eplerenon, spironolacton (RALES és EPHESUS study)
Digitalis CADS (Captopril And Digoxin Study) NYHA-II-III. Klinikai tünetek Digoxin esetén javultak. DIG - klinikai, életmin őség javulás, de a túlélésre nincs hatással PROVED NYHA-II-III, RADIANCE NYHA-II-III. EF<35% - Max. terhelési kapacitás csökken - Gyakoribb hospitalizáció - Magasabb testsúly -Magasabb frekvencia - Alacsonyabb EF Digitalis kedvező hatása: - A neurohumorális aktiváció foka csökken - A baroreflex dysfunctio csökken
A digitalis adásának indikációi szívelégtelenségben Pitvarfibrillatio és szívelégtelenség együttes fennállása esetén Sinus rhythmus esetén ACE-gátló, béta-blokkoló, diureticum, aldosterone antagonista mellé adható, amennyiben a beteg továbbra is panaszos a tünetek enyhítésére (hospitalizáció csökken, terhelési kapacitás nő, de a túlélésre nincs hatással/ neutralis) Napi adagja 0.125-0.25 mg, ha a szérum kreatinin normális (időseknek és emelkedett vesefunkció esetén 0.0625-0.125 mg)
Digitalis toxicitás Klinikai tünetek 2 ng/ml felett jelentkeznek. A cél digitalis szint napjainkban: 0.5-1 ng/ml! Bradycardia Bigeminia (VES arrhythmia) Blokk (I-III. III. fokú AV blokk) Neurológiai tünetek Gastrointestinalis t ti tünetek t (EKG-n sajkaképződés a digitalis hatás jele)
Egyéb gyógyszeres kezelési lehetőségek, vasodilatatorok Nitrátok venodilatátorok vénás beáramlás (preload) csökken pulmonalis capill. éknyomás bal pitvar nyomás bal b l kamra előterhelés, lé volumen, nyomás bal kamra dilatáció csökken MR javítják a klinikai állapotot, a mortalitásra nincs hatásuk Hidralazin, dihidralazin az arteriolák tónusát csökkentik perif. res. csökken utóterhelés (afterload) csökken verőtérfogat ISDN+hidralazin- VHeFT (NYHA III-IV. IV. betegeknél nem volt különbség az enalapril csoporttal szemben, A-HeFT study (afroamerikai betegek, jelentős mortalitas, ARB, ACEI, BB, Ald csoporttal szemben Indikáció: súlyos szívelégtelenség kiegészítő kezelése
Anticoaguláns kezelés szívelégtelenségben Sinus rhythmus esetén az evidenciák meglehetősen hiányosak Pitvarfibrillatio Jelentősen csökkent systolés functio (EF<35 %) Intracardialis thrombus Ágynyugalom Thromboembolia az anamnesisben Ischaemiás stroke az anamnesisben Időskor
Aszpirin kezelés szívelégtelenségben Az aspirin kerülendő, azoknál a betegeknél, akiknél aspirin adása mellett a rehospitalizációk száma nő, illetve a szívelégtelenség tünetei fokozódnak (a natriuresist resist csökkenti).
Nem gyógyszeres kezelési lehetőségek Implantálható cardioverter defibrillátor DDD, biventriculáris i i pacemaker Ultrafiltratio Intraaortikus ballon pumpa
Biventricularis PM/Reszinkronizációs kezelés, CRT CÉLJA: a kardialis disszinkrónia (atrio-ventricularis, interventricularis, vagy szegmentális intraventricularis) megszüntetése, csökkentése HATÁSA: javul a szív teljesítménye, a 6 perces járástávolság, az O2 fogyasztás, csökken a rehospitalizációk száma, a balkamra dilatáció mértéke, következményesen csökken a mitralis regurgitatio (reverse remodelling) BETEG KIVÁLASZTÁS: (AHA/ACC Guidelines) NYHA III-IV IV st (megfelelő gyógyszeres kezelés ellenére) EF 35 % QRS szélessége a 120 ms-ot meghaladja (BTSZB)
MIRACLE PATH CHF MUSTIC CRT tanulmányok A szívelégtelenség következtében fellépő halálozás csökken Az életminőség, javul, a tünetek csökkennek A terhelhetőség nő Az EF 15 %-al nő
ICD implantáció indikációi (ESC ajánlás) Abortált szívhalált követően Symptomás sustained VT Javasolt postinfarctusos állapotban (MI után 40 nappal), ha az EF < 35 %, a túlélés javítására, amennyiben a beteg optimális gyógyszeres kezelésen van
ICD+CRT COMPANION STUDY OPT. TH. VS OPT.TH+CRT VS OPT. TH+CRT-D Betegek: EF<35 %, QRS>120 ms, NYHA III-IV IV st. A bármely okból bekövetkező halálozás: OPT TH+CRT-D csoportban 36 %-al csökkent OPT TH+ CRT csoportban 24 %-al csökkent ESC ajánlás (IIa): NYHA III-IV IV st (megfelelő gyógyszeres kezelés ellenére) EF< 35 % QRS szélessége a 120 ms-ot meghaladja
Nem gyógyszeres kezelési Őssejt beültetés lehetőségek II Sebészi kezelés Szívtranszplantáció 85-90%-os egy éves túlélés 60-75%-os öt éves túlélés Cardiomyoplastica Parciális balkamra resectio Revascularisatio LVAD Műszív CABG Mitralis bill. reconstructio