Pécsi Tudományegyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika Kardiológia Osztály

Hasonló dokumentumok
A szívelégtelenség patofiziológiája és modern kezelése. Dr. Habon Tamás Ph.D. Med. Habil. PTE KK I. sz. Belgyógyászat Kardiológiai Osztály

A keringési elégtelenség diagnosztikája és gyógyszeres kezelésének szempontjai

A KRÓNIKUS SZÍVELÉGTELENSÉG GYÓGYSZERES TERÁPIÁJA. Prof. Szökő Éva

A KRÓNIKUS SZÍVELÉGTELENSÉG GYÓGYSZERES TERÁPIÁJA. Prof. Szökő Éva. Szívelégtelenség

OKTATÁSI SEGÉDANYAG

Szív érrendszeri betegségek kezelésében alkalmazott gyógyszerek. Dr. Szökő Éva

A krónikus szívelégtelenség korszerű kezelése. Nyolczas Noémi MH Egészségügyi Központ Kardiológiai Osztály


Dr. Bencze Ágnes Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika 2015.Március 9.

Belgyógyászati Tantermi előadás

5.3 A hypertoniabetegség gyógyszeres kezelése

A szívelégtelenség gyógyszeres kezelése. Nyolczas Noémi Honvédkórház ÁEK Kardiológiai Osztály

AZ ALDOSZTERON ANTAGONISTA KEZELÉS

A PITVARI ÉS KAMRAI TERHELTSÉG EKG JELEI. Dr. Szabados Eszter

A krónikus szívelégtelenség korszerű kezelése

A SZÍVELÉGTELENSÉG KORSZERŰ DIAGNOSZTIZÁLÁSÁNAK LEHETŐSÉGEI A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON

ECHOCARDIOGRAPHIÁS VIZSGÁLATOK II. Az ischaemiás történések időbeni sorrendje. Az ischaemia lehetséges kimenetele

Akut koronária szindróma. Dr.Becker Dávid Ph.D

Ischaemias szívbetegség kezelése PCI-vel

2002-ben volt az EKG felfedezésének centenáriuma. Einthoven ( )

Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen

Stabil angina pectoris diagnózisa és kezelése

Szívelégtelenség patofiziológiája, kezelése. Édes István DEOEC Kardiológiai Klinika, Debrecen

ISZB. Az ischaemiás szívbetegség fontosabb megjelenési formái. A stabil angina pectoris. A stabil angina pectoris diagnózisa:

Kardiológiai betegek perioperatív kivizsgálása és előkészítése Prof. Fülesdi Béla, Dr. Páll Dénes, Dr. Molnár Csilla (Debrecen)

A TELJES SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI RIZIKÓ ÉS CSÖKKENTÉSÉNEK LEHETŐSÉGEI

Tomcsányi János. A Troponin használata a sürgősségi sségi gyakorlatban a kardiológus szemszögéből

M E G O L D Ó L A P. Egészségügyi Minisztérium

Gyógyszerek a kardiológiai és sürgősségi ellátásban. DR. KUN CSABA DE OEC KARDIOLÓGIAI INTÉZET Elektrofiziológia

Dr. Bencze Ágnes Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika

Aorta stenosis, a probléma jelentősége

Pulmonalis embolisatio. Kerekes György DEOEC, Belgyógyászati Intézet, III. sz. Belgyógyászati Klinika

Szívelégtelenség Napok január Hajdúszoboszló

Natriuretikus peptidek a sürgősségi Diagnosztikában. Siófok, 2017 november 9 Dr. Rudas László

III. melléklet. Az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató érintett szakaszainak ezen módosításai a referral eljárás eredményeként jöttek létre.

Nagy Viktor dr., az előadással kapcsolatos összeférhetetlenség. Gyógyszergyári igazgatósági/szakértői/tanácsadói tagság: -

Akut szívelégtelenség a sürgősségi ellátásban

Sürgősségi ellátást igénylő kardiológiai problémák gyermekkorban

Vazoaktív szerek alkalmazása és indikációs területeik az intenzív terápiában. Koszta György DEOEC, AITT 2013

Szívelégtelenség Napok január Hajdúszoboszló. 10:00 10:15 A konferencia megnyitása (Prof Dr Merkely Béla, Dr Nyolczas Noémi)

Keringés. Kaposvári Péter

A (KRÓNIKUS) (SZISZTOLÉS) SZÍVELÉGTELENSÉG KEZELÉSE

Csecsemőkori vitiumok jelentőségei a háziorvosi gyakorlatban. Dr. Tölgyesi Andrea gyermekkardiológus SE I. Gyermekklinika

Szívelégtelenség terhességben. Rudas László 2012 november 10

Heveny szívelégtelenség

Terheléses vizsgálat krónikus pulmonális embóliában

Veleszületett szívbetegség az élveszületettek kb. 8 -énél fordul elő.

A szívbetegségek képalkotó diagnosztikája. SZTE ÁOK Radiológiai Klinika, Szeged

II. melléklet. Az Alkalmazási előírás és Betegtájékoztató vonatkozó fejezeteinek módosítása

Cukorbetegek hypertoniájának korszerű kezelése. Dr. Balogh Sándor OALI Főigazgató főorvos Budapest

A COPD keringésre kifejtett hatásai

Echocardiographia szerepe a strukturális szívbetegségek felismerésében

Billenőasztal teszt szerepe az ismeretlen eredetű syncope diagnosztikájában. Dr. Pántlik Róbert Dr. Balogh Gábor Dr.

Veleszületett szívbetegek képalkotó vizsgálata

Belgyógyászati Tantermi előadás

Új terápiás lehetőségek (receptorok) a kardiológiában

Laboratórium biomarkereknélkül nincs korszerű szívgyógyászat. Tomcsányi János Budai Irgalmasrendi Kórház Kardiológiai Osztály 2015.

Cardiovascularis (szív- és érrendszeri) kockázat

A szív- és érrendszeri megbetegedések

VIII. Szívelégtelenség Napok január Hajdúszoboszló

Miért jobb? Egyedülálló előnyök koronária betegek esetén

Transztelefonikus EKG a klinikai gyakorlatban. Dr. Szabados Eszter Ph.D. Med. habil. Pécsi Tudományegyetem

Posztoperatív pitvarfibrilláció előfordulásának, prediktív faktorainak és rekurrenciájának vizsgálata korai kardiológiai rehabilitációs kezelés során

Szívbetegség és terhesség. Dr. Gaszner Balázs Ph.D., med.habil. Egyetemi docens PTE, ÁOK, Szívgyógyászati Klinika

HYPERTONIAS BETEGEK ELLÁTÁSÁNAK MINŐSÉGE

A szívelégtelenség kezelése

Az iszkémiás szívbetegség, szegmentális falmozgászavarok, infarktus szövődményei

SZÍVSEBÉSZET. 3. A vérzéscsillapítás sebészi lehetőségei. A transzfúzió alapszabályai, alternatívái

Dr. Balogh Sándor PhD.

Kórszerű kardiológiai vizsgáló eljárások 2. PTE Egészségtudományi Kar GOKI, Dr. Szüts Krisztina

A szív és vázizom megbetegedések laboratóriumi diagnózisa. Dr. Miseta Attila Laboratórimi Medicina Inézet, 4624 Pécs, Ifjúság u. 13.

I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS

EKG monitorozás loop recorder syncopeban Somlói Miklós

RHYTHMUSZAVAROK ÉS GYÓGYSZERES KEZELÉSÜK

A szívelégtelenség gyógyszeres kezelésének irányelvei

A mitralis regurgitáció. Hegedűs Ida DEKK Kardiológiai és Szívsebészeti Klinika

Az esmolol használata a sürgősségi osztályon

A myocardium infarktus különböző klinikai formáinak összehasonlítása

Mellkasi fájdalmaink az elmúlt 2 év során

Folyadék-elektrolyt háztartás

SZÍVRITMUSZAVAROK KORAI ÜTÉSEK SUPRAVENTRIKULÁRIS TACHYARITMIÁK JUNKCIONÁLIS ARITMIÁK VENTRIKULÁRIS TACHYARITMIÁK ÁTTEKINTÉS

DOKTORI ÉRTEKEZÉS DR. DÉZSI CSABA ANDRÁS SEMMELWEIS EGYETEM ELMÉLETI ORVOSTUDOMÁNYOK DOKTORI ISKOLA

FEHÉRVÁRI KARDIOLÓGIAI NAPOK február 3-4. MEGHÍVÓ

Diagnosztikai irányelvek Paget-kórban

Syncope diagnosztika a kardiológus szemszögéből SIMOR TAMÁS PTE, KK SZIVGYÓGYÁSZATI KLINIKA

Szívultrahang vizsgálatok gyermekkorban. Dr. Tölgyesi Andrea I. sz. Gyermekklinika Semmelweis Egyetem, Bp.

Mechanikus keringéstámogatás. Koszta György DEOEC AITT 2013

Ischaemiás szívbetegség Ac. coronaria syndr-k. dr. Nádházi Zoltán

Hipertóniás betegek terápiás együttműködése hazai adatok alapján

Szívelégtelenség Napok 2010 (A szívelégtelenség aktuális kérdései)

Aktualitások a glomerulonephritisek tárgykörében. Dr. Kovács Tibor PTE II.sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum Pécs

SZÍVELÉGTELENSÉG HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT

Változások a gyermekkardiológiában

Jobb szívfél betegségei, pulmonális hypertonia diagnosztikája, kezelése

Vizsgálataink. EKG (Elektrokardiogramm) A míg az lész, a mi vagy. (Goethe)

Ioneltérések,toxikus hatások ekg jelei Zámolyi Károly

Stroke kezelésének alapelvei. Prof. Dr. Komoly Sámuel MTA doktora PTE Neurológiai Klinika igazgatója

A gyermekszívátültetés aktuális kérdései

SZÍVSEBÉSZET. 3. A vérzéscsillapítás sebészi lehetőségei. A transzfúzió alapszabályai, alternatívái

Átírás:

SZÍVELÉGTELENSÉG Dr. Szabados Eszter Pécsi Tudományegyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika Kardiológia Osztály

A szívelégtelenség definiciója Az az állapot, amikor a szív nem tudja kellőképpen kiüríteni i tartalmát t (Sir Thomas Lewis, 1933)-tisztán haemodynamikai megközelítés. Multiszisztémás betegség, ami magában foglalja a szív- és vázizom, a vesefunkció romlását, a szimpatikus idegrendszer aktiválódását, valamint komplex neurohormonális változásokat -complex klinikai ik i sy.

A szívelégtelenség epidemiológiája A gyakoriság nő (az utóbbi 15 évben 2x) A kórházi felvételek 5%-a Ismételt kórházi kezelés 3-6 hónapon belül 29-47% A populácio mintegy 3%-át érinti, 65 év felett akár 10%-át NYHA-II-III III stádiumban az 1 éves mortalitas 20-30 % NYHA-IV stádiumban az 1 éves mortalitas 50-80 %

A szívelégtelenség etiológiája Myocardium betegségei g Myocardialis ischaemia (myocardiális infarctus) Cardiomyopathia (DCM, HCM, RCM) Myocarditis (vírus baktérium, parazita) Nyomásterhelés Hypertonia (systemás, pulmonalis) Szívbillentyű betegségek (AS, PS, MS) Volumenterhelés Szívbillentyű betegségek (MI, TI, AI, PI) Bal-jobb shunt Emelkedett igény (high output failure) Thyreotoxicosis, anaemia Graviditas, arterio-venosus fistula Toxicus ártalmak Gyógyszerek (doxorubicin) irradiáció alkohol

A szívelégtelenség formái Diasztolés szívelégtelenség Szisztolés szívelégtelenség Jobbszívfél elégtelenség Balszívfél elégtelenség Acut szívelégtelenség Chronicus szívelégtelenség Low output versus high-output failure (alacsony ill. magas perctérfogat sy.)

A Szívelégtelenség Patofiziológiája Adaptív Mechanizmusok 1. A szív dilatációja (Frank-Starling mechanizmus) 2. A RAAS Rendszer Aktivációja (angiotensin II vasoconstrictio aldoszteron só-és vízretentio) 3. A Sympathicus Idegrendszer Aktivációja (NA szint CV mortalitas ) 4. Myocardialis remodeling 5. Egyéb humoralis változások (vasopressin, natriuretikus peptidek, prostaglandinok, endothelin, TNF)

RAAS ACTIVATIO

Az angiotensin-ii patofiziológiai hatásai Abnormal PAI-1/ vasoconstriction thrombosis Contractility Platelet aggregation Activate SNS Aldosterone Vasopressin Endothelin Angiotensin II Collagen Superoxide production Vascular smooth muscle growth Myocyte growth Modified after Burnier & Brunner Lancet 2000

A szimpatikus idegrendszer aktivációja 1. Myocardialis hatások A noradrenalin direkt m yocardium toxicitása (apoptosis) Csökkent béta-receptor denzitás Csökkent kontraktilis válasz beta-adrenerg agonistákra Beta-receptor down regulácio A cardialis a noradrenalin a raktárak a depléciója Arrhyth miák Cardialis fibrosis Emelkedett Ca szint a myocytákban 2. Renális hatások RAAS aktiváció Fokozott renalis vasoconstrikció Csökkent natriuretikus válasz 3. Vascularis hatások Fokozott perifériás iá rezisztencia i

Myocardialis remodeling I. -lassan fejlődik ki, hetek, hónapok alatt -stimulusok: 1. gyulladásos mediátorok (TNF, Interleukin-6) 2. Noradrenalin 3. RAAS aktiváció -cellularis és molekuláris következmények: -myocyta hypertrophia -megváltozott extracellularis matrix -megváltozott energetika -Ca anyagcserét bonyolító fehérjék változása (phospholamban. SERCA2) -apoptosis, necrosis -fetalis gének expressziója

Myocardialis remodeling II. Makroszkópos változások tömegesebb myocardium tágult szívüregek megváltozott geometria (gömbszerű) interstitialis matrix accumulatio (fibrosis) Systolés és/vagy diastolés dysfunctio

Egyéb humoralis változások Natriuretikus peptidek I. 3 típusuk ismert: ANP, BNP, CNP ANP: a pitvarokból (főleg a jobb) szabadul fel pitvari falfeszülésre. BNP: a kamrákból szabadul fel emelkedett töltőnyomás esetén CNP: főleg az érfalban raktározódik, szerepe pontosen nem ismert. Mindhárom szintje megemelkedik már tünetmentes balkamra dysfunctioban is. Szívelégtelenségben g az exogén és endogén NP-ek hatása is csökken. ANP, BNP: natriuretikus, vazodilatátor, renin, aldosteron antagonista, t antimitogén it

Egyéb humoralis változások Natriuretikus peptidek II. pro-bnp, BNP szérum meghatározás -szívelégtelenség diagnózisa (dyspnoe ddg) -a therapia hatékonyságának követése -prognosis becslés Therápiás felhasználás: recombináns humán BNP (nesiritid) itid) -fokozza a natriuresist, diuresist -emeli a cardiac output-ot t ot -javítja a klinikai állapotot

EKG: Diagnosztikus vizsgálatok I. -normál EKG: a szívelégtelenség diagnózisa nem valószínű (90 %) -LBBB Mellkas rtg: -cardiomegália, chr. és acut vénás nyomás fokozódás jelei -cardiomegalia a hiányzik acut esetben és gyakran a diastolés szívelégtelenségben Echocardiographia: -elvégzése kötelező -diagnózis, etiológia (falmozgászavar-iszb, falvastagság- g HT, HCM, amyloidosis, üregméretek-dcm, vitiumok, pericardium betegségek

Diagnosztikus vizsgálatok II. Echocardiographia - a szisztolés és diasztolés szívelégtelenség elkülönítésére -diasztolés szívelégtelenség: - tünetek -EF>45-5050 % - az abnormális LV diasztolés funkció kimutatása a transmitralis flow alapján (relaxatios zavar-enyhe, pseudonormalizált-közepes, restriktív típusú beáramlás-súlyos súlyos diasztolés diszfunkció)

Diagnosztikus vizsgálatok III. Laboratóriumi vizsgálatok: -CN, kreatinin (vesefunkció) gyakran mérsékelten emelkedettek a csökkent vese véráramlás miatt -hyponatraemia gyakori és jellemző lelet súlyos szívelégetelenségben -hyperkalaemia iatrogen ártalom: ACEI-t, Kálium spóroló diuretikumot és kálium pótlást alkalmazunk együtt. -pangásos máj és cardialis cirrhosis miatt máfunkciós eltérések -anaemia gyakori -pajzsmirigy hormonok ellenőrzése mindig javasolt

Diagnosztikus vizsgálatok IV. Terheléses vizsgálatok- a szívelégtelenség l é súlyosságának, a beteg functionalis kapacitásának, prognózisának megítélésére Holter EKG-ritmuszavarok megítélésére Spirometria-tüdőbetegség tüdőbetegség kizárására ill. a társuló tüdőbetegség súlyosságának megítélésére MR- jobb és balkamrai volumenek, regionalis és globalis BKF, myocardium vastagság, vastagodás és tömeg meghatározására, valamint a necroticus és hibernált myocardium elkülönítésére és dyssynchronia kimutatására.

Diagnosztikus vizsgálatok V. Coronarographia indikációi szívelégtelenségben: -tisztázatlan eredetű szívelégtelenség esetén akkor is ha a betegnek nincs mellkasi fájdalma -mellkasi fájdalom vagy myocardialis ischaemiát valószínűsítő eredmények esetén -acut szívelégtelenségben, ha a beteg gyógyszeres kezelésre nem reagál -súlyos, műtétet igénylő mitralis vagy aorta bill. betegségben -endomyocardialis biopszia- rutinszerűen nem, csak ha eredménye a th-át befolyásolja (amyloidosis, óriássejtes myocarditis, haemochromatosis, Loeffler endocarditis) coronaria CT, MRI

A szívelégtelenség Framingham kritériumai Major kritérium Minor kritérium Parox. noct. dyspnoe, orthopnoe Anasarca Pozitív hepatojugularis reflux Éjszakai köhögés Jugularisvéna distensio i Hepatomegalia Pangásos szörtyzörej Csökkent vitálkapacitás Cardiomegalia Tachycardia (>120/min) Acut tüdőoedema Testsúlycsökk. kezelésre S3 és/vagy S4 galopp Hydrothorax Emelkedett vénás nyomás (>16 vízcm) Effort dyspnoe yp Framingham study

Tünetek Balszívfél elégtelenség Dyspnoe Orthopnoe Paroxysmalis nocturnalis dyspnoe Acut pulmonalis oedema Nycturia Fáradtság Fizikális jelek Cardiomegalia S3, S4 Köhögés, köhécselés Cheyne-Stokes légzés Tachycardia Pulzus alternans

Tünetek Jobbszívfél elégtelenség fáradtság anasarca májmegnagyobbodás anorexia, puffadás hasi diszkomfort Fizikális jelek jobb kamra hypertrophia jobb kamra dilatatio S3, zörejek chronicus pulmonalis betegség jelei jugularis pulzus P II. hang felerősödik ascites, hydrothorax

A szívelégtelenség klinikai tünetei

New York Heart Association (NYHA) Functionalis osztályozás Class I Class II Class III Class IV Szívbeteg, akinek a szokásos fizikai aktivitás nem okoz panaszt. Szívbeteg, akinek a szokásos fizikai aktivitás enyhe panaszt okoz. Szívbeteg, akinek a szokásosnál kisebb fizikai aktivitás jelentős panaszt okoz, de nyugalomban jól van. Szívbeteg, aki a legkisebb fizikai aktivitásra is képtelen és akár nyugalomban is vannak panaszai.

A szívelégtelenség stádiumai (ACC/AHA guidelines) A stádium: Magas rizikó a szívelégtelenség g kialakulására. Nincs egyelőre strukturális vagy funkcionális eltérés. pl. HT, ISZB, DM, alkohol, cardiotoxicus szer alkalmazása Th: alapbetegség kezelése, egészséges g életmódra nevelés, sz.e. ACE-gátló

A szívelégtelenség stádiumai B stádium: strukturális szívbetegség jelenléte, amely gyakran szívelégtelenséghez vezet. Pl. BKHT, fibrosis, BK dilatatio, billentyűbetegség, Korábbi myocardialis infarctus. Th: alapbetegség kezelése, sz. e. ACE- gátló és béta-blokkolóblokkoló

A szívelégtelenség stádiumai C stádium: Szívelégtelenség l é tünetei, t melyek strukturális szívbetegség talaján alakultak ki. Vagy tünetmentes betegek, akik már SZE kezelésében részesülnek. Th: alapbetegség kezelése ACE-gátlók béta-blokkolókblokkolók lók diuretikumok digitalis sómegszorítás

A szívelégtelenség stádiumai D stádium: Előrehaladott strukturális szívbetegség, nyugalomban szívelégtelenség tüneteivel maximális gyógyszeres kezelés ellenére. Pl. gyakori hospitalisatio, folyamatos inotróp vagy mechanicus támogatás igénye, kórházi kezelés szívtranszplantációra várva. Th: eddigiek és i.v. inotrop th, eszközös támogatás, szívtranszplantáció

Nem gyógyszeres kezelés Só bevitel korlátozása (kevesebb mint 3 g/nap) Folyadékbevitel korlátozása 1.5-2 l/nap Fizikai és emocionális kímélet (acut) Szélsőséges körülmények (nagy magasság, magas páratartalom és hőmérséklet), hosszú ideig tartó utazások kerülése Szexuális aktivitás korl átozása (előrehaladott szívelégtelenségben) Fizikai tréning gprogram (chronicus) Kismennyiségű alkohol megengedett, nikotin abstinentia Optimalis testsúly elérése és napi rendszeres testúlyellenőrzés Vaccinatio A beteg és családjának felvilágosítása Contraceptio

Az alapbetegség ill. kiváltó ok kezelése Myocardialis ischaemia i kezelése Hypertonia kezelése Diabetes mellitus kezelése Kábítószerélvezet elhagyása Hyperthyreosis kezelése Bizonyos gyógyszerek kerülése (NSAID, antiarrhythmiás szerek /kivéve amiodarone/, Ca- antagonisták /kivéve amlodipin, felodipin/, triciklikus antidepresszánsok, kortikoszteroidok, lítium) Tumorellenes kezelés (besugárzás, chemotherapia) gondos dozírozás, a betegek kontrollja

GYÓGYSZERES KEZELÉS ACE- GÁTLÓK Meghosszabíthatják a túlélést, javítják az életminőséget, a funkcionális kapacitást, csökkentik a hospitalizációt és a hirtelen halált. Az aktivált renin- angiotensin-aldosteron rendszer gátlása A szívelégtelenség minden stádiumában, a tünetmentes bal kamra dysfunctiotól a NYHA-IV. stádiumig adandó KONTRAINDIKÁCIÓ ILLETVE INTOLERANCIA HIÁNYÁBAN AZ ACE INHIBITOR KEZELÉS KÖTELEZŐ

The renin angiotensin system ACE-independent formation of ANG II Renin Angiotensinogen ACE ANG I ANG II ACE ACE Inhibitor Bradykinin ANG II ANG II AT 1 AT 2

ANG II AT 1 -receptor blokkolás olmesartan eprosartan telmisartan candesartan valsartan irbesartan losartan ANG II ANG II ANG ANG II II AT 1 AT 2 Vasodilation Vasodilation?? Pathological growth Pathological Apoptosis Growth Sodium & water retention ti Apoptosis Neurohumoral activation Reactive oxygen species Pro-inflammatory processes

ACE gátlók - céldózis Gyógyszer Kezdő dózis Céldózis Lépcső Captopril 3x6.25 mg 3x25-5050 mg 3-4 Enalapril 2.5 mg 2x10 mg 3 Lisinopril 2.5 mg 1x5-20 mg 3 Ramipril 1.25 mg 2x2.5-5 mg 2 Trandolapril 1mg 1x4 mg 2-3

AT-II receptor antagonisták Nagy az affinitásuk az AT receptorhoz 1 Bradykinin metabolizmusra nem hatnak Bradykinin mellékhatások nincsenek (köhögés), jól tolerálható A bradykinin jótékony vasodilatátor hatása is kiesik. Tanulmányok: ELITE I -II (losartan vs. captopril), VAL -HeFT (valsartan vs. placebo), OPTIMAAL (losartan vs. captopril after AMI +szívelégt.) CHARM (candesartan vs. placebo)

AT-II receptor antagonisták és javasolt dózisaik Candesartan cilexetil/atacand 4-32 mg Valsartan/Diovan 80-320 mg Losartan/Cozaar 50-100 mg Irbesartan/Aprovel 150-300 mg Telmisartan/Micardis 40-80 mg

BÉTA-BLOKKOLÓK BLOKKOLÓK A béta-blokkolók blokkolók osztályozása 1. non-szelektív: propranolol 2. szelektív béta-1: metoprolol, bisoprolol 3. béta-blokkolók blokkolók vasodilatátor hatással: carvedilol, nebivolol

A béta-blokkolók blokkolók klinikai hatásai Csökkentik az összmortalitást Csökkentik a CV halálozást Csökkentik a hospitalizációt Javítják a szívelégtelenség l é tüneteit t Csökkentik a myocardialis infarctus gyakoriságát Csökkentik a szívtranszplantációs igényt

Béta-blokkoló kezelés szívelégtelenségben Elsősorban metoprolol succinate, bisoprolol, carvedilol, nebivolol használata javasolt Hosszú hatású béta-blokkolót blokkolót használjunk Alacsony dózissal indítsunk, óvatosan titráljuk fel A tanulmányokban használt céldózisokat érjük el, ha a beteg tolerálja Adásuk kötelező kontraindikáció hiányában Acut fázisban adásukat függesszük fel

Tanulmányok béta-blockolókkal blockolókkal MDC (metoprolol) szívelégtelenség, transzplantatio, EF CIBIS I-II II (bisoprolol) szívelégtelenség MERIT HF (metoprool CR/XL/ZOK) 34%-os halálozás, hirtelen szívhalál 49%-os csökkenés CAPRICORN, COPERNICUS, US Carvedilol study halálozás, hospitalizácio csökkenés Carvedilol kombinált hatásmechanismus COMET carvedilol, metoprolol study

Béta-blokkoló céldózisok kezdő dózis (mg) céldózis (mg/nap) bisoprolol 1.25 10 metoprolol 12.5 200 succinate carvedilol 3.125 50 nebivolol 1.25 10

Diuretikumok Tiazid id diuretikumok k (klórthiazid, id klórtalidon, lid hydrochlorothiazid, metolazon, indapamid)-a nefron distalis részén hatnak, enyhe szívelégtelenség Kacsdiuretikumok (furosemid, etakrinsav)-a Henle kacs felszálló szárában hatnak, kp. súlyos, súlyos szívelégtelenségben, Hatástartam i.v.20 perc-6 6óra Kálium spóroló diuretikumok (enyhe diuretikumok): amilorid, triamteren, aldoszteron antagonisták: eplerenon, spironolacton (RALES és EPHESUS study)

Digitalis CADS (Captopril And Digoxin Study) NYHA-II-III. Klinikai tünetek Digoxin esetén javultak. DIG - klinikai, életmin őség javulás, de a túlélésre nincs hatással PROVED NYHA-II-III, RADIANCE NYHA-II-III. EF<35% - Max. terhelési kapacitás csökken - Gyakoribb hospitalizáció - Magasabb testsúly -Magasabb frekvencia - Alacsonyabb EF Digitalis kedvező hatása: - A neurohumorális aktiváció foka csökken - A baroreflex dysfunctio csökken

A digitalis adásának indikációi szívelégtelenségben Pitvarfibrillatio és szívelégtelenség együttes fennállása esetén Sinus rhythmus esetén ACE-gátló, béta-blokkoló, diureticum, aldosterone antagonista mellé adható, amennyiben a beteg továbbra is panaszos a tünetek enyhítésére (hospitalizáció csökken, terhelési kapacitás nő, de a túlélésre nincs hatással/ neutralis) Napi adagja 0.125-0.25 mg, ha a szérum kreatinin normális (időseknek és emelkedett vesefunkció esetén 0.0625-0.125 mg)

Digitalis toxicitás Klinikai tünetek 2 ng/ml felett jelentkeznek. A cél digitalis szint napjainkban: 0.5-1 ng/ml! Bradycardia Bigeminia (VES arrhythmia) Blokk (I-III. III. fokú AV blokk) Neurológiai tünetek Gastrointestinalis t ti tünetek t (EKG-n sajkaképződés a digitalis hatás jele)

Egyéb gyógyszeres kezelési lehetőségek, vasodilatatorok Nitrátok venodilatátorok vénás beáramlás (preload) csökken pulmonalis capill. éknyomás bal pitvar nyomás bal b l kamra előterhelés, lé volumen, nyomás bal kamra dilatáció csökken MR javítják a klinikai állapotot, a mortalitásra nincs hatásuk Hidralazin, dihidralazin az arteriolák tónusát csökkentik perif. res. csökken utóterhelés (afterload) csökken verőtérfogat ISDN+hidralazin- VHeFT (NYHA III-IV. IV. betegeknél nem volt különbség az enalapril csoporttal szemben, A-HeFT study (afroamerikai betegek, jelentős mortalitas, ARB, ACEI, BB, Ald csoporttal szemben Indikáció: súlyos szívelégtelenség kiegészítő kezelése

Anticoaguláns kezelés szívelégtelenségben Sinus rhythmus esetén az evidenciák meglehetősen hiányosak Pitvarfibrillatio Jelentősen csökkent systolés functio (EF<35 %) Intracardialis thrombus Ágynyugalom Thromboembolia az anamnesisben Ischaemiás stroke az anamnesisben Időskor

Aszpirin kezelés szívelégtelenségben Az aspirin kerülendő, azoknál a betegeknél, akiknél aspirin adása mellett a rehospitalizációk száma nő, illetve a szívelégtelenség tünetei fokozódnak (a natriuresist resist csökkenti).

Nem gyógyszeres kezelési lehetőségek Implantálható cardioverter defibrillátor DDD, biventriculáris i i pacemaker Ultrafiltratio Intraaortikus ballon pumpa

Biventricularis PM/Reszinkronizációs kezelés, CRT CÉLJA: a kardialis disszinkrónia (atrio-ventricularis, interventricularis, vagy szegmentális intraventricularis) megszüntetése, csökkentése HATÁSA: javul a szív teljesítménye, a 6 perces járástávolság, az O2 fogyasztás, csökken a rehospitalizációk száma, a balkamra dilatáció mértéke, következményesen csökken a mitralis regurgitatio (reverse remodelling) BETEG KIVÁLASZTÁS: (AHA/ACC Guidelines) NYHA III-IV IV st (megfelelő gyógyszeres kezelés ellenére) EF 35 % QRS szélessége a 120 ms-ot meghaladja (BTSZB)

MIRACLE PATH CHF MUSTIC CRT tanulmányok A szívelégtelenség következtében fellépő halálozás csökken Az életminőség, javul, a tünetek csökkennek A terhelhetőség nő Az EF 15 %-al nő

ICD implantáció indikációi (ESC ajánlás) Abortált szívhalált követően Symptomás sustained VT Javasolt postinfarctusos állapotban (MI után 40 nappal), ha az EF < 35 %, a túlélés javítására, amennyiben a beteg optimális gyógyszeres kezelésen van

ICD+CRT COMPANION STUDY OPT. TH. VS OPT.TH+CRT VS OPT. TH+CRT-D Betegek: EF<35 %, QRS>120 ms, NYHA III-IV IV st. A bármely okból bekövetkező halálozás: OPT TH+CRT-D csoportban 36 %-al csökkent OPT TH+ CRT csoportban 24 %-al csökkent ESC ajánlás (IIa): NYHA III-IV IV st (megfelelő gyógyszeres kezelés ellenére) EF< 35 % QRS szélessége a 120 ms-ot meghaladja

Nem gyógyszeres kezelési Őssejt beültetés lehetőségek II Sebészi kezelés Szívtranszplantáció 85-90%-os egy éves túlélés 60-75%-os öt éves túlélés Cardiomyoplastica Parciális balkamra resectio Revascularisatio LVAD Műszív CABG Mitralis bill. reconstructio