A Semmelweis Egyetem Traumatológiai Tanszékének közleménye A collum mandibulae-törés mûtéti kezelése ágaslemezzel * DR. PULAY GYÖRGY Érkezett: 2000. szeptember 25. ÖSSZEFOGLALÁS Az állkapocstörések egyik leggyakoribb fajtája a collum mandibulae törése, mely rendszerint jelentõs dislocatioval jár. Az anatómiai viszonyokból adódóan repozíciója az eddig ismert számos sebészi módszer ellenére gyakran eredménytelen, viszont az elmozdult helyzetben összeforrt törés számos funkcionális és kozmetikai szövõdmény forrása. A szerzõ által kialakított implantátum bemutatásával a töréstípus mûtéti kezelésének új módszerét ismerteti. Kulcsszavak: Állkapocs törések Mûtéti kezelés; Töréskezelés Belsõ rögzítés; Lemezes rögzítés; Ágaslemez* G. Pulay: Treatment of mandibular condylar fractures with a branch plate One of the most common fractures of the mandible is the fracture of the mandibular condyle, which usually has a significant displacement. Because of the anatomical situation, its reduction and fixation despite numerous surgical methods is often not successful, and the fracture heals in a displaced position, which causes cosmetic and functional problems. The author describes a new operative method for the treatment of this fracture with a new implant. Key words: Mandibular fractures Surgery; Fracture fixation, internal Methods; Bone plates; BEVEZETÉS A maxillofacialis csontsérülések kezelésének mindmáig megoldatlan problémája a collum mandibulae törés mûtéti ellátása. A kérdés fontosságát statisztikai adatok igazolják, mint a csont leggyengébb pontja, ez az állkapocstörések egyik leggyakoribb helye (10). A ritkább intra-, vagy subcapsularis törés esetén, tehát ha a törés az ízületi tokon belül, vagy a toktapadás határán jön létre, sebészi rekonstrukció nem végezhetõ. A kezelés célja a dentalis okklúzió helyreállítása, majd korai funkcionális kezeléssel a szájnyitás korlátozottságának, kedvezõtlen esetben az ízület elmerevedésének megelõzése. A hasonlóan kisebb számban elõforduló, úgynevezett mély subcondylaris törés, mely az incisura mandibulae-n indulva ferdén lefelé halad a margo posteriorhoz, általában nem okoz sebészi problémát sem a repozíció, sem a törtvégenkénti legalább 2-2 csavarral rögzített lemez felhelyezése során (1. ábra). Az említett leggyakoribb collum-törés, melyet az ízületi tokból kinyúló, körülbelül 10-15 mm hosszú karcsú csontfelszín területén észlelünk, okozza a legnagyobb repozíciós és rögzítési nehézséget (2. ábra). A sikeres mûtéti kezelés feltételei: 1. A törtvégeken tapadó, ellentétes irányba ható izmok húzása következtében fellépõ igen gyakori elmozdulás leküzdése, amit a rendkívül gracilis, és így nehezen megragadható proximális csonk, és a törtfelszín átlagosan csupán körülbelül 0,5 cm 2 -es felülete tovább nehezít. * védett név és módszer Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 1. 23
2. A cranialis törtvégbe rendszerint csupán egy csavar fér el, így a hagyományos, vagy mini-lemezes osteosynthesis instabil marad. Az irodalomban eddig ismertetett eljárások (11, 15, 17, 18) nem oldják meg e nehézségeket. Gyakran igen komplikált technikát és eszköztárat igényelnek, ennek ellenére a rotációs stabilitás elégtelen marad. Ezen eljárások további súlyos hiányossága, hogy csak elmozdulás nélküli esetben alkalmazhatóak (amikor egyébként nem tartunk mûtétet szükségesnek), illetve reponált helyzetet feltételeznek, bár a repozíció nehézségét nem csökkentik. A proximális csonk instabilitása miatt a húzócsavar bevezetésekor a (re-)dislocatio veszélye rendkívül nagy, legtöbbször elkerülhetetlen (3-4. ábra). További problémát jelent e módszereknél a lingula mandibulae és canalis mandibulae sérülésének veszélye, mert a collum tengelyének, tehát a csavar bevezetésének ideális iránya e képleteket metszi. A drót-osteosynthesisek közül a régen ismertetett hárompontos Y-varrat (16, 19) vált be a legjobban, de mûtéttechnikai nehézségei és a korszerû funkcióstabilitási követelmények hiánya miatt alkalmazása ma már megkérdõjelezhetõ. 1. ábra: 2. ábra: Subcondylaris törés rögzítése minilemez + Dislocalt collum-törés 3D proximálisan 2, caudalisan 3 csavarral CT-felvételen PA irányból 3. ábra: Dislocalt collum-törés + dentalis sín 4. ábra: Posztoperatív felvétel: a húzócsavar rossz tengelyállású, sem repozíciót, sem stabilitást nem biztosít 24 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 1.
ANYAG ÉS MÓDSZER Az általunk kifejlesztett, a klinikai gyakorlatban bevált, és rutinszerûen használt implantátum a tapasztalatok szerint valamennyi korábban felsorolt problémát megoldja. A hagyományoshoz hasonló mini-lemezt alkalmazunk, mely a felsõ csavarhely magasságában kialakított két karral van kiegészítve (5-6. ábra). A karok és a lemez tengelyeltérésének magyarázata az, hogy jobb és bal oldali implantátumot használunk a processus articularis és ramus mandibulae tengelyeltérése miatt. Így a lemez a margo posteriorral párhuzamosan helyezhetõ el a ramus dorsalis harmadában az esetleges (elõbb említett eljárások többségében ki nem zárható) lingula-táji idegsérülés elkerülése érdekében. MÛTÉTI TECHNIKA A kipreparált és akár diszlokált helyzetû proximális collum-fragmentumra a két kart ráhajlítjuk az e célra kialakított fogó segítségével (7-8. ábra). Ezáltal a karok a csontot karmos végükkel megkapaszkodva a proximális törtvéget stabilan körülfogják. Ezután a karok közötti lyukba egy csavart helyezünk a felsõ csonkba, és a karokat ismételten megszorítva fix három-pontos rögzítést érünk el. Ezután a törést reponáljuk, majd a lemez distalis lyukaiba csavarokat helyezve teljessé tesszük a fixatiót (9-10. ábra). A mûtétet subangularis feltárásból végezzük a nervus facialis ramus marginális mandibulae ágának megkímélése mellett. E behatolás jóllehet alagút-technikát igényel, de megkönnyíti az ismertetett izomhúzás miatti dislocatio leküzdését az angulus mandibulae erõteljes kaudális irányú lehúzásával. A cranialis törtvégre rögzített lemez, szinte a csonk meghosszabbításaként jelentõs segítséget nyújt a gracilis fragmentum repozíciójához, és a distalis csavarok behelyezéséhez (11-12. ábra). 5. ábra: Bal oldali 6. ábra: Jobb oldali ágaslemez (különbözõ méret- ágaslemez (különbözõ mében és karhosszúsággal) retben és karhosszúsággal) 7. ábra: 8. ábra: Karhajlító fogó A fogóba helyezett ágaslemez 9. ábra: In vitro mûtét: ágaslemez in situ 10. ábra: In vitro mûtét: ágaslemez in situ Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 1. 25
11. ábra: Röntgenkép: dislocalt collumtörés 12. ábra: Röntgenkép: posztoperatív felvétel: repozíció, ágaslemezes rögzítés, dentalis sín = normocclusio EREDMÉNYEK 13. ábra: Röntgenkép: repozíció és rögzítés híján megrövidült ramus mandibulae = hibás fogzáródás A collum mandibulae-törés repozíciós nehézségeit és hely hiányában a cranialis csonkba elhelyezhetõ csupán egy csavar instabilitását tartjuk tapasztalataink alapján megoldhatónak az általunk ágaslemeznek nevezett implantátum alkalmazásával. A mûtéti behatolás analóg a világszerte nagy számban végzett progenia-osteotomia feltárásával, így nem kell számolni ismeretlen veszélyforrásokkal. A hegvonal helyes metszésvezetés és plasztikai sebegyesítés után alig látható. Az 1996. január 1. 1999. június 31. között operált 19 betegnél sem csontgyógyulási, sem sebgyógyulási szövõdményt nem észleltünk. Lemezlazulás, lemeztörés nem fordult elõ. A lemezeltávolítást csak panasz esetén tervezzük elvégezni, eddigi gyakorlatunkban nem került rá sor. Valamennyi esetben 2 hetes dentális sínezéssel egészítettük ki a kezelést. MEGBESZÉLÉS A collum mandibulae-törés sebészi kezelésére ajánlott eljárás nem csupán annak repozícióját és stabil rögzítését oldja meg, hanem a feltárás állcsontsebészeti ismertsége révén, és a módszer lényegébõl adódóan, az egyébként nehéz, sokszor sikertelen beavatkozást egyszerûsíti, és biztonsággal elvégezhetõvé teszi. E töréstípus világszerte megoldatlan mûtéti kezelésének új módszerét ismertetve fontos hangsúlyozni az e területen jártas szakemberek tapasztalatait a nem (13. ábra), vagy helytelenül reponált, illetve instabilan rögzített collum-törések késõi szövõdményeivel kapcsolatban, melyek [(a teljesség igénye nélkül) (3, 9, 20)]: ízületi károsodás, szájnyitási aszimmetria, malocclusio és esetleg akár az ankylosisig fokozódó fájdalmas funkciózavar. Különös jelentõséggel bír a gyermek-, illetve serdülõkori törések esetében, hogy az e zónában lévõ növekedési centrum a dislocatio fennmaradása miatt az állkapocs fejlõdési zavarához, illetve deformációjához vezethet (1, 2, 8, 14, 21). Az eddigi tapasztalatok alapján állítható, hogy a collum mandibulae-törések mûtéti ke- 26 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 1.
zelése során az ágaslemezes synthesis az eddigi módszerek mellett reális alternatívát jelent. A lemez kialakítása, a repozíció és synthesis számos intraoperatív elõnyt kínál az eddigi módszerekkel szemben, melyek végül is a jó gyógyulási kilátásokat megalapozzák. IRODALOM 1. Altman I. S., Gundlach K. K. H.: Kiefergelenkfortsatzfrakturen im Kindesalter, klinisch-röntgenologische Nachuntersuchung. Dtsch. Zahn-Mund- und Kieferheilk. 1992. 80: 269-273. 2. Birchler-Argyros U. D., Chausse J. M.: Nachuntersuchung konservativ behandelter kindlicher Gelenkforsatzfrakturen. Zahn Mund und Kieferheilk. 1987. 75: 572-577. 3. Boettcher M.: Erfogsbewertung konservetiver und chirurgischer Therapiemethoden bei Kiefergelenkfrakturen. Zahn Mund und Kieferheilk. 1988. 76: 283-288. 4. Bollmann F., Austermann K. H.: Konzept zur Behandlung von kombinierten Frakturen des Kiefergelenkforsatzes und des Unterkieferkörpers. Fortschr. Kiefer Gesichtschir. 1980. 15: 95-97. 5. Brown A. E., Obeid G.: A simplyfied method for the internal fixation of fractures of the mandibular condyle. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 1984. 22: 145-150. 6. Carlson E. R., Catone G. A.: Sagittal fracture of the head of the mandibular condyle. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1990. 70: 243-244. 7. Chuong R., Piper M.: Open reduction of condylar fractions of the mandible inconjunction with the repair of discal injury. J. Oral Maxillofac. Surg. 1988. 46: 257-263. 8. Cornelius C. P. et al.: Ergebnisse eines konservativ- funktionellen Therapie-konzepts bei kindlichen Kondylusfrakturen. Dtsch. Zahnaerztl. Z. 1991. 46: 46-49. 9. Dahlström L., Kahnberg K.-E., Lindahl L.: 15 years follow-up on condylar fractures. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1989. 18: 18-23. 10. Dingmann R. O., Natvig P.: Surgery of the facial fractures. Philadelphia. Saunders. 1964. 11. Eckelt U.: Zugschraubenosteosynthese bei Unterkiefergelenkfortsatzfrakturen. Dtsch. Z. Mund Kiefer Gesichtschir. 1991. 15: 51-57. 12. Ellis E. et al.: A method to rigidly fix high condylar fractures. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1989. 68: 369-374. 13. Ewers R., Rasse M., Kermer Ch.: The combination of a screw with a miniplate for the therapy of dislocated collum fractures. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1992. 93: 208-209. 14. Knobloch E.: Spätergebnisse nach Kollumfrakturen bei Kindern. Fortschr. Kiefer. Gesichtschir. 1980. 25: 101-104. 15. Mizuno A., Shikimori M.: Adaptive and remodelling changes in the fractured mandibular condyle after open reduction using the Kirschner pin. J. Oral Maxillofac. Surg. 1990. 48: 1024-1028. 16. Neuner O.: Praxis der funktionellen Kieferfrakturbehandlung. Maxillo Faciale Traumatologie De Gruyter. 1977. 1-18., 35-55., 168-170., 183., 186. 17. Petzel J. R.: Stability of the mandibular condyle process after functionally stable traction-screw-osteosynthesis with a self-tapping screw-pin. J. Maxillofac. Surg. 1982. 10: 149-154. 18. Petzel J. R.: Die chirurgische Behandlung des frakturierten Collum mandibulae durch funktionsstabile Zugschraubenosteosynthese. Fortschr. Kiefer. Gesichtschir. 1980. 25: 84-91. 19. Pulay G.: Neuner-Drahtnaht und ihreanwendung im Falle des Unterkieferforsatzes.Acta Chir. Maxillo-Facialis. 1979. 4: 48-50. 20. Rahn R. et al.: Spätergebnisse der konservativen Behandlung von Kiefergelenkfrakturen. Dtsch. Z. Mund Kiefer Gesichtschir. 1989. 13: 197-202. 21. Weber W., Michel Ch., Mühling J., Teuther J.: Spätfolgen nach kindlichen Gelenkforsatzfrakturen und deren Therapiemöglichkeiten. Dtsch. Z. Mund Kiefer Gesichtschir. 1991. 15: 445-448. Dr. Pulay György Semmelweis Egyetem Traumatológiai Tanszék Péterfy Sándor utcai Kórház, Traumatológiai Osztály, 1076 Budapest, Péterfy S. u. 14. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 1. 27