Fotoferezis másként Dr. Tremmel Anna Semmelweis Egyetem I.sz. Belgyógyászati Klinika Aferezis
Extracorporális fotoferezis (ECP) Fotoaferezis ( PAP) Egy leukaferezis alapú immunmodulációs terápia: ahol citaferezissel gyűjtött fehérvérsejteket (Buffy coat:bc) extracorporálisan 8-methoxypsoralen (methoxsalen): Ammi majus Nílus völgyében talált növényből izolált citosztatikum hozzáadásával UV-A fényben kezelünk.
ECP kezelés hatása I. A kezelés hatására a buffy coat összes sejtjében, vagyis a limfocitákban, a granulocitákban, a monocitákban a DNS kettős lánca közötti kovalens kötés fellazul beindul az apoptozis folyamata.
ECP kezelés hatása II. Az apoptotikus sejtek visszakerülve a keringésbe, majd a limfoid szervekbe, találkoznak az antigén prezentáló sejtekkel beindítják a fagocitózist.
ECP kezelés hatása III. Ezzel egy időben egyes antigén prezentáló sejtek funkciója megváltozik, melynek eredménye, hogy csökken a pro-inflammatorikus citokinek termelődése, emelkedik az anti-inflammatorikus citokinek szintje, csökken az effektor T sejtek stimuláló képessége, regulátor T sejtek generálódnak: az úgynevezett immunegyensúly helyre áll, a betegség progressziója lelassul esetleg megáll.
Az ECP kezelés klinikai alkalmazása A jelenlegi nemzetközi gyakorlatban az ASFA Guideline-on (Sezary-szindróma, Mycosis Fungoides, GVHD, PSS) kívül Nephrogen szisztémás fibrózis-, pemphigus vulgaris-, atópias dermatitis-, ulceratív colitis-, Crohn betegség-, dermatomyositis-, pansclerotikus morphea-, autoimmun diabetes-ben alkalmazzák.
Hazai gyakorlatban történő alkalmazása Követi a nemzetközi protokollt: CTCL lymphoma, Mycosis Fungoides (MF), Sezary-szindróma, GVHD, PSS betegségek ECP kezelése önmagában vagy gyógyszerrel kombinálva használható (ASFA-Apheresis Guideline, Journal of Clinical Apheresis 25:83-177, 2010)
ECP CTCL-, MF-, GVHD-, PSS CTCL, MF, Sezary-szindróma: ECP hatására aktiválódnak a dendritikus sejtek, immunreakció indukálása a malignus T sejtek ellen: csökken az erythroderma, lemezes hámlás, immunológiai eltérések normalizálódnak. PSS-ben ECP hatására a regulatív és effektor immunfolyamatok egyensúlyának helyreállítása következtében csökken az autoreaktív gyulladás és fibrotikus folyamat
T limfociták szerepe Altípusai morfológiailag nem, de a sejtfelszínen expresszált ag vizsgálatával megkülönböztethetők egymástól: sejtvonal specifikus, bizonyos érési szakaszban fejlődik ki, adott sejt aktivitására jellemző CD4+, helper T sejtek CD8+, citotoxikus T sejtek, arányuk diagnosztikus értékű CD4/CD8 autoimmun betegségekben (PSS), CTCL CD4/CD8 akut vírus infekcióban CD4/CD8 NÉ: 0,9-1,9
ECP alkalmazása a Semmelweis Egyetemen I. ECP kezelés két lépésben történik: 1. lépés: Fehérvérsejt (BC) gyűjtés Optia és Cobe-Spectra készülékekkel, a gyűjtés lehet egy karos vagy kétkaros. Alvadás gátló: ACD-A előnye,hogy a májban hamar lebomlik, nem befolyásolja hosszútávon a haemostasist. Hátránya a citrátreakció, amit iv. Ca adásával csökkentünk. A gyűjtéshez MNC programot használunk.
ECP alkalmazása a Semmelweis Egyetemen II. ECP kezelés két lépésben történik: 2. lépés: buffy coathoz hozzáadjuk a 8-methoxypsoralent (methoxsalen) 0,017ml/BC ml, majd foto-aktiválás 352 nm, 1-2 J/cm 2 UV-A fénnyel, MTS UV-PIT készülékkel. A besugárzást követően a buffy coat retranszfúzióval jut vissza a betegbe.
ECP I.
ECP II.
Tapasztalataink I. 2014 júniusa óta 56 kezelést végeztünk, a nemzetközi protokollnak megfelelően Betegek száma 11, nemek megoszlása: férfi/nő: 6/ 5 Diagnózisok megoszlása: Sezary-szindróma/PSS: 6 (1N)/5(1F)
Tapasztalataink II.
Tapasztalataink III. Laboratóriumi paraméterek PE és PU WBC Htk PLT PE PU % PE PU % PE PU % 5,74 4,31 75,05% 0,32 0,28 89,61% 324,41 225,63 69,55% 15,01 9,23 61,48% 0,40 0,34 84,17% 419,40 311,50 74,27% 7,18 4,96 69,06% 0,40 0,35 88,86% 276,28 185,03 66,97% 10,43 10,43 100,00% 0,38 0,34 89,47% 275,00 229,00 83,27% 2,70 2,29 84,81% 0,34 0,30 88,24% 243,66 209,39 85,94% 7,63 6,98 91,48% 0,42 0,37 88,10% 165,00 129,00 78,18%
Tapasztalataink IV.
Tapasztalataink V. HJné (PSS) CD4/CD8 CD4 CD8 CD4/CD8 0,6415 0,2851 2 0,9274 0,3041 3 0,6480 0,2981 2 MGy (Sezary) CD4/CD8 CD4 CD8 CD4/CD8 4,1160 0,0735 56 2,2627 0,0905 25 2,2509 0,0900 25 0,4714 0,2724 2 0,3167 0,2058 2
Tapasztalataink VI. Klinikai tünetek alakulása: erythroderma mérséklődött hámlás intenzitása csökkent bőr feszülés az ujjakon csökkent kisízületek hajlíthatósága javult részleges bőr felpuhulás Bőr UH és a kapillár-mikroszkópos vizsgálat is igazolja
Mellékhatások Az ECP mellékhatás incidenciája kisebb, mint 0,003% enyhe elektrolit zavar citrát okozta mérsékelt fokú görcsölés (egy esetben) hőemelkedés, láz, RR ingadozás nem volt
Összefoglalás A kezelés eddigi tapasztalataink szerint jó hatásfokúnak bizonyul, fertőzés veszély nincs. A buffy coat kinyerése 4000-7000 milliliterből történik. A gyűjtési hatékonyság alacsony lymfocita szám mellett is kiváló, ezért egy ciklus egy kezelés. Képzett személyzetet igényel A kezelés a betegeket nem veszélyezteti, a beavatkozást jól tolerálják. Időben 2-2,5h A hatékony kezelés TEAM munkának köszönhető
Köszönetnyilvánítás Dr. Horváth Eszter Mucsi Gyuláné Pető Kata Prof. Dr. Domján Gyula SE I.sz. Belgyógyászati Klinika Aferezis Dr. Marschalkó Márta SE Bőr-, Nemikórtani és Bőronkológiai Klinika Dr. Barna Gábor SE I.sz. Patológia és Rákkutató Intézet Prof. Dr. Vásárhelyi Barna SE KKT Laboratórium
Köszönöm a figyelmet