Noninvazív lélegeztetés szerepe a neuromuszkuláris betegségek kezelésében Alvásdiagnosztikai és Terápiás Laboratórium Faludi Béla Neurológiai Klinika PTE, Pécs
Definíció: NIV: endotracheális intubálás nélküli mechanikus ventilláció
Formái: Intermittáló pozitív nyomású Intermittáló negatív nyomású noninvazív lélegeztetés Akut és krónikus NIV
Történeti háttér: 1838, John Dalziel: - tartály - negatív nyomású lélegeztetés - mechanikus működtetés - nem terjedt el Új korszak elektromosság elterjedése 1928, Philip Drinker: - vastüdő - tökéletesítés: 1931, Emerson - kisebb méret, halkabb, egyszerűbb, olcsóbb - a 60-as évekig főként ezt használták
Egyéb megoldások: 1876, von Hauke - mellkasi shell ventilátor - csak a mellkast fedte - negatív nyomású ventilláció Továbbfejlesztése: - 1927, Eisenmenger: Biomotor
1930, Williem Bragg: - Pneumobelt - intermittáló hasi nyomás Poliojárvány: - igények megnőttek a noninvazív lélegeztetésre - Gördülő asztal
Változás a 60-as évektől: - Az intermittáló pozitív nyomás megjelenése a noninvazív lélegeztetésben - első leírás: 1930-as évek (Alvan Barach) - Interface: mouthpiece, nehezen tolerálták - ezt korábban csak műtéti anesthézia során alkalmazták - Arcmaszkok megjelenése könnyebb használat - 1980-as évek: orrmaszkok megjelenése - NIV elterjedése
CPAP / BiPAP eszköz Orrmaszk
A NIV elterjedésének, szükségességének az okai: Az invazív lélegeztetés komplikációinak a kiküszöbölése - hosszútávu légzéstámogatási igény! Komplikációk, szövődmények: 1.: Intubálás következményei: - trauma (fogak, garat, gége, nyelőcső, trachea) - kardiális arritmiák - vérzés 2.: Légúti védekező funkciók elvesztése: - kórokozók direkt bejutása tüdőbe, alsó légutakba - nozokomiális pneumónia (21%) 3.: Az extubálás szövődményei: - vérköpés, köhögés
Alkalmazási területek: Tüdőgyógyászat: Belgyógyászat: Immunhiányos betegek: Posztoperatív álapotok: - COPD - Asthma - Cisztás fibrózis - Restriktív betegségek kifoskoliózis - Akut kardiogén pulmonális ödéma - fertőzéses szövődmények csökkentése - reintubálási kockázat csökkentése Nagykockázatú betegek altatása Egyéb eredetű hypoxia: - pneumónia - pulmonális ödéma - ARDS
Neurológiai kórképek: - ALS - Miopátiák Chr. NIV, Otthoni - Spinális izomtrófiák - Miaszaténiás krízis Akut NIV, Kórházi
Közös jellemzők: Normál légzés Alvás alatti légzészavar Ok: Alvásmélység és fázis függő (nappali vérgázparaméterek izomtónus-csökkenés eltérés nélkül) Alvásfüggő hipoventilláció, deszaturáció, mikroébredések alvásfragmentáció Légzészavar éber állapotban is EDS, kognitív változások Az alvásfragmentáció hatására kialakult kognitív változások hasonlóak, mint OSAS-ban: vizuális figyelem és memória exequtív funkciók zavara ALS-ben NIV-val javítható!
Alvásstádium Alvásstádium A normál alvásszerkezet (sematikus ábrázolás) Éber Éber REM REM 1 1 2 2 3 3 4 4 SWS Paraszomniák REM Alvásidő Alvásidő
A légzési effort csökkenésével változik a légzéstámogatás jellege is: BiPAP S S/T T mód Nyomásigény: IPAP 12-14 vízcm EPAP 4 vízcm De: egyéni beállítás.
BiPAP: Belégzés tartama beállítható, TV meghatározható S mód Spontán belégzés S/T mód Spontán belégzés Rásegítés Spontán belégzés T mód Indítás adott légzésszámmal Bi-flex mód!
Miaszténiás krízis Akut NIV Arch Neurol, 2008:65(1):54-58 Mayo Klinika ICU, 1987-2006 52 beteg 60 MC epizódja Következtetések: 24 esetben NIV 10 esetben áttérés IV-re 36 esetveb IV Kezdeti NIV: rövidebb IV és ITO-s kezelési idő kevesebb szövődmény Ha időben NIV: nem kellett IV-ra átérni NIV elégtelenség oka: 45 mmhg-nál nagyobb kezdeti hipercapnia Kezdeti NIV csökkenti az elhúzódó lélegeztetés kockázatát, de fontos az időben elkezdett (hiperkapnia kialakulása előtti) NIV.
ALS Chr. NIV Effects of non-invasive ventilation on survival and quality of life in patients with amyotrophic lateral sclerosis: a randomised controlled trial Lancet Neurology, Vol. 5, Iss. 2, 2006:140-147 41 beteg (20 esetben normális bulbáris funkciók ALS functional rating scale) SF36, SAQLI kérdőív, utánkövetés Normál bulbáris funkciós csoportban 9.3 h/nap készülékhasználat Rossz bulbáris funkciós csoportban 3.8h/nap készülékhasználat. Átlagos IPAP: 15 vízcm Átlagos EPAP: 4 vízcm
Túlélési görbe (a randomizálástól) SAQLI eredmények A: összes beteg B: normál bulbáris funkciók C: rossz bulbáris funkciók
NIV hatása ALS-ben: túlélés növekedik életminőség javul - vitalitás - mentális állapot - érzelmi változások - szociális izoláció kérdése NIV jó bulbáris funkciójú páciensekben hatásos főként Az átlagos túlélési idő 205 nappal volt hosszabb Riluzor: 60-90 nap. De! Általános vélekedés: NIV a beteg szenvedését hosszabbítja csak.
Beválasztási kritériumok: Szubjektív: Belégzés rövidülése Mély légvétel képtelensége Gyenge köhögés Légzési diszkomfort érzése Gyenge hangerő Fokozott nappali aluszékonyság Gyakori éjszakai felébredések Objektív: Spirometriai kritériumok (vitálkapacitás 50% alá csökkenése, forszírozott vitálkapacitás FVC - <50%, maximális belégzési nyomás - <60 vízcm) Vérgázparaméterek romlása (PaCO2>45 Hgmm, SpO2 88% alatt legalább 5 percig) Alvás alatti lézési elégtelenség (obstruktív apnoe, centrális apnoe, hypopnoe, Cheyne-Stokes légzést dokumentálása)
Kizárási kritériumok: Maszkhasználati nehezítettség, képtelenség Fokozott nyákszekréció leszívás szükségessége Bulbáris tünetek Nagy napi légzéstámogatási igény (akár 20-24 H/nap) Légzésfunkció dokumentálása Betegség progressziója során rendszeres időközönként (kb. 3 havonta), valamint a beteg szubjektív légzéspanaszai fokozódásakor légzésfunkciós vizsgálat szükséges (spirometria, Tv).
Noninvazív lélegeztetés: 1.: Technikai háttér: BiPAP S/T 2.: Jogi és finanszírozási háttér 3.: Szervezeti háttér: Centrumok - betegkiválasztás - NIV beállítása - időszakos kontroll - oktatás Gondozóhálózat - rendszeres kontroll Szervízháttér - oktatás, ellenőrzés
A jelenlegi európai helyzet: UK (1998): kórházak 48%-ában van NIV-i lehetőség Az esetek 16%-ában elsőként NIV, majd invazív lélegeztetés Franciaország: a kórházak 29%-ában van otthoni lélegeztetést segítő szolgáltatás NIV főként COPD-ben (80%) Krónikus formában: restriktív eltérések (mellkasdeformítás, neuromuszkuláris) Pénzügyi támogatási rendszer: nincsenek egységes elvek, esetleges
A jelenlegi magyar helyzet: A készülékek elérhetők Jogi financiális hátér nincs kidolgozva Szervezeti háttér nem megoldott DE: Betegek vannak!
Összefoglalás: Acut NIV célja: Légzési munka csökkentése Gázcsere javítása Intubálás elkerülése Szövődmények csökkentése Krónikus NIV célja: Az alvásminőség és mennyiség javítása Életminőség javítása A funkcionális státusz javítása A túlélés meghosszabbítása