1 ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI Mérsékelt és mély hipotermia alkalmazása akut aorta ascendens dissectio miatt végzett mőtéteknél Írta: DR. SIMONFALVI IMRE, DR. TOMCSÁNYI ISTVÁN, DR. NAGY ESZTER, DR. SOMOGYI ANDRÁS Bevezetés A mély hipotermiás keringés megállítás 1975 óta ismert (l). Elıször az aortaív helyreállító mőtéteinél alkalmazták az intraoperatív agyi ischaemiás károsodások megelızésére, az agy ischaemia tőrıképességének javítására. Azóta a módszer széles körben elterjedt az aorta mellkasi szakaszának sebészeti kezelésében, így az akut aorta ascendens dissectio miatt végzett mőtéteknél is. Számos szerzı, köztük Ergin és mtsai (2), Usui és mtsai (3. 4, 5, 6) megvizsgálták, hogy a mély hipotermia nyújt-e megfelelı agyi védelmet, hol van a határa a biztonságos keringés megállítás idejének, mennyiben befolyásolja a mortalitást a mély hipotermia alkalmazása. Statisztikai analízisek bizonyították, hogy a mortalitás nem függ a hipotermiás keringés megállításától, de a 40 perc feletti keringés megállítás már nem javasolt, mivel az agyi károsodások idıs betegeknél megemelkednek, 60 perc felett pedig a hipotermia védıhatása vitatott. 1. ábra. Aorta dissectio miatt végzett mőtéteink. Beteganyag és módszer 1. táblázat. A dissectiók kiterjedése De Bakey szerint. A Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem Szív- és Érsebészeti Klinikáján 1995. január 1. és 1997. december 31. között 12 esetben végeztünk mőtétet aorta ascendens dissectio miatt. 5 esetben mély hipotermiát és keringés megállítást és 2
2 esetben mérsékelt hipotermiát alkalmaztunk. (1. ábra.) De Bakey I. típusú dissectio 2 esetben fordult elı, az átlagéletkor 56,5 év, a férfiak és nık aránya egyenlı volt, a legidısebb betegünk 83 éves, a nemek aránya mindkét típusban egyenlı volt. (I. táblázat.) A mőtéteket kardiopulmonalis bypass (CPB) védelmében, médián sternotomiás behatolásból végeztük. A narkózis bevezetésére intravénásán Mindazolámot (10-15 mg) és Fentanylt (300-500 mikrogramm) izomrelaxásként az intubáláshoz Pipecuromiumot (6-8 mg) alkalmaztunk. A narkózist folyamatos intravénás adagolásban Fentanil, Mindazolan és Propofol adásával tartottuk fenn. A szívizomzat védelmére egyszeri 800 ml 4 C-os kriszt alloid kardioplegiát alkalmaztunk. Aorta ascendens pótlás (2. ábra) 5 esetben történt, a kardiopulmonalis bypass átlagidı 226 perc. az aorta lefogási idı átlagosan 87 perc volt. Aorta ascendens és ív cserét 2 esetben végeztünk, a kardiopulmonalis bypass idı átlagosan 130 perc, az aorta lefogási idı átlagosan 75 perc volt. Bentall mőtétre 2 esetben, Bentall és koronaria bypass mőtétre 3 esetben került sor. A kardiopulmonalis bypass idı átlagosan 309, illetve 259 perc. az aorta lefogás ideje átlagosan 130, illetve 126 perc volt (II. táblázat). 2. ábra Az aorta ascendens pótlása mőanyag prothesissel. A prothesisen készített nyílás a coronaria beültetésére szolgál.
3 II. táblázat. Mőtéti adatok. Mély hipotermiát és keringés megállítást aorta ascendens pótlásánál 3 esetben alkalmaztunk, a keringés megállítás ideje 24 perc volt. Aorta ascendens és ív csere egy esetben történt, a keringésmegállítás ideje 26 perc volt. Bentall és koronaria bypass mőtétnél 1 esetben alkalmaztunk mély hipotermiát, a keringésmegállítás ideje 20 perc volt (III. táblázat). Megvizsgáltuk a posztoperatív idıszakban a gépi lélegeztetés, a vérveszteség, az ébredési idı, az inotrop igény és a posztoperatív legmagasabb szérum KN és kreatinin értékek alakulását a mély és és mérsékelt hipotermiás csoportban. Összehasonlítottuk e két betegcsoportban a mőtét utáni halálozást és a halál okát. Eredmények III. táblázat. Keringés-megállítás mély hipotermiában. A posztoperatív idıszak vizsgált paramétereit összehasonlítva a mérsékelt hipotermiában operált 7 betegnél a gépi lélegeztetési idı átlagosan 49 óra, míg a mély hipotermiás csoportban a gépi lélegeztetés ideje ennél sokkal kevesebb, átlagosan 26 óra volt. A mőtét után, a mellkasi dréneken ürülı vérveszteség is jóval kedvezıbben alakult a mély hipotermiában operált betegeknél, ahol átlagosan 512 ml, míg a mérsékelt hipotermiában, hagyományos módon operált betegeknél átlagosan 1710 ml volt. Az inotrop igény tekintetében nem találtunk (IV. táblázat) különbséget a két vizsgált csoport között. Az ébredési idı a mérsékelt hipotermiás csoportban 6 óra, míg a mély hipotermiában operáitaknái 15 óra volt. A vesefunkcióra utaló legmagasabb szérum KN és szérum kreatinin a mérsékelt hypotermiás csoportban 14,5 mmol/1 és 101 mikromol/1, a mély hipotermiás csoportban 16,9 mmol/1 és 161 mmol/1 volt. (V. táblázat.) Az aorta ascendens pótlás 2 esetben történt mérsékelt hipotermiában, mindkét beteg gyógyult, 3 esetben történt mély hipotermiában, 1 beteget vesztettünk el akut miokardialis infarktus miatt. Aorta ascendens és ív csere 2 esetben történt, a mérsékelt hipotermiában operált beteg veseelégtelenség miatt halt meg, a mély hipotermiában operált beteg jól gyógyult.
4 IV. táblázat. Posztoperatív paraméterek I. V. táblázat. Posztoperatív paraméterek II. Bentall és coronaria mőtét 2 esetben történt mérsékelt hipotermiában, 1 beteget veszítettünk el akut miokardialis infarktus miatt, 1 esetben mély hipotermiában történt, a beteg akut bal szívfél elégtelenség miatt exitált. (VI., VII. táblázat.) A mőtéti mortalitás az aorta ascendens pótlás esetén volt a legalacsonyabb, a Bentall és coronaria bypass mőtétnél volt a legmagasabb. Az 5 halálesetbıl 4-ben a halál oka posztoperatív kardiális szövıdmény volt. A mély hipotermia és keringésmegállítás nem fokozta a mőtéti mortalitást. VI. táblázat. Eredmények moderált hipotermia alkalmazásánál. VII. táblázat. Eredmények mély hipotermia alkalmazásánál.
5 Megbeszélés A mély hipotermia segítségével az agy ischaemia tőrıképessége jelentısen növelhetı, és lehetıvé teszi korlátozott ideig a keringés teljes megállítását. Keringésmegállításban, vértelen környezetben az aortaív rekonstrukciója, a nagyerek revíziója könnyebben kivitelezhetı. Az érfal a disztalis anasztomózis területén kirekesztéstıl mentes marad. Az elsı mély hipotermiában végzett aorta ív helyreállító mőtétet Griepp és mtsai (7) írták le 1975-ben. Azóta a mély hipotermiát széles körben alkalmazzák mellkasi aorta mőtéteknél. Cooley és mtsai (8) 1981-ben számoltak be acut ascendens dissectio esetében a disztalis anasztomózis keringésmegállításban, nyitott technikával történı ellátásáról. A vértelen sebészi technika segítségével a posztoperatív szövıdmények csökkenthetık. Az általunk vizsgált 12 betegnél a posztoperatív kardialis és vesefunkciót a mély hipotermia alkalmazása nem befolyásolta. A mély hipotermiás keringésmegállításban végzett mőtétek után a posztoperatív vérveszteség jelentısen csökkent. A mőtét utáni légzés funkció gyorsabban rendezıdött. A nagy klinikai tanulmányok azt bizonyították, hogy a keringés megállítás 40 percig biztonságos mély hipotermiában 20 C-on, 60 perc fe lett az agyi szövıdmények elıfordulása, különösen idıs betegek esetén jelentısen emelkedik. Betegeinknél a mély hipotermiában történı keringésmegállítás minden esetben 30 perc alatt volt. A mőtét utáni ébredés elhúzódott a mérsékelt hipotermiás csoporthoz viszonyítva, de tartós neurológiai szövıdmény nem alakult ki. Crawford és mtsai. (9) 717 esetrıl számoltak be, 44%-ban alkalmazták a mély hipotermiás keringésmegállítást, a mortalitás 9,7% volt. Svensson és mtsai (10) szerint a mortalitási ráta 17,9%- ról 12,3%-ra volt csökkenthetı a hipotermiás keringésmegállítás bevezetésével, melyet 656 betegnél alkalmaztak. Ergin és mtsai (2) megállapították, hogy a mortalitást meghatározó tényezık: a beteg kora, a mőtét sürgetı jellege és a mőtét elıtti haemodynamikai állapot mellkasi aorta mőtétek esetén mély hipotermia alkalmazásánál. Összefoglalva tehát: a mortalitás tekintetében a mély hipotermiában alkalmazott keringésmegállítás nem kockázatfokozó tényezı. A mély hipotermiával a keringésmegállítás 30 perc idıtartamig biztonsággal alkalmazható. Irodalom 1. Griepp, R. B., Stinson, E. B., Hollingsworth, J. F. et al: Prosthetic replacement of the aortic arch. J. Thorac Cardio- vasc Surg 70: 1051-1063, 1975. 2. Ergin, M. A., Calla, J. D., Lamsmann, S. L. et al: Hypother- mic circulatory arrest in operations on the thoracic aorta. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 107: 788-799, 1994. 3. Usui, A., Hotta, T., Hiroura, M. et al: Retrograde cerebral perfusion through a superior vena caval canula protects the brain. Annals of Thoracic Surgery 53: 47-53, 1992. 4. Usui, A., Hotta, 71, Hiroura, M. et al: Cerebral metabolism and function during normothermic retrograde cerebral perfusion. Journal of Cardiovascular Surgery 1: 107-112, 1993.
6 5. 5. Usui, A., Oohara, K., Tong-Lin, L. et al: Comparative experimentál study beween retrograde cerebral perfusion and circulatory arrest. Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery 107: 1128-1236, 1994. 6. 6. Usui, A., Oohara, K., Tong-Lin, L. et al: Determination of optimum retrograde cerebral perfusion conditions. Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery 107: 300-308, 1994. 7. 7. Griepp, R. B., Stinson, E. B., Hollingsworth, J. F. et al: Prosthetic replacement of the aortic arch. J. Thorac. Surg. 70: 1051-63, 1975. 8. 8. Cooley, D. A. Ott, D. A., Frazier, O. H. et al: Surgical tre- atment of aneurysms of the transverse aortic arch: Experien- ce with 25 patiens using hypothermic techniques. Annals of Thoracic Surgery 32: 260-272, 1981. 9. 9. Crawford, E. S., Saleh, S. A.: Transverse aortic arch ane- urysm. Improved results of treatment employing new modi- fications of aortic reconstruction and hypothermic cerebral circulatory arrest. Ann. Surg. 194: 180-188, 1981. 10. 10. Svensson, L. G" Crawford, E. S., Hess, K. R. et al: Deep hypothermia with circulatory arrest: determinants of stroke and early mortality in 656 patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 106: 19-31, 1993. 11. 11. Szabolcs Z.-Bartha E.-Bodor E. és munkatársaik: Az aorta-gyök rekonstrukciójával szerzett tapasztalataink. Magyar Sebészet 1998. 51-287. 12. 12. Windisch M.-Nagy G.-Szabolcs Z. és munkatársaik: Mély hipothermiában végzett mőtétek során szerzett tapasztalataink. Magyar Sebészet 1998. 51-297. Dr. Simonfalvi Imre HIETE Szív- és Érsebészeti Klinika 1135 Budapest, Szabolcs u. 33-35. Érbetegségek: 1998/4. 133-136. oldal