Az Országos Traumatológiai Intézet közleménye A tibia distalis vég ízületbe hatoló pilon töréseinek kezelése FIXATEUR EXTERNE, VERSUS LEMEZ DR. TASNÁDI LÁSZLÓ, DR. SZITA JÁNOS, DR. KURUCZ LÁSZLÓ, DR. MARTSA BALÁZS A szerzôk röviden ismertetik a tibia distalis vég ízületi törések ellátásának történetét, a 90-es évek végéig kialakult két fô terápiás taktikát. Kiemelik e régió a gyógyítás és gyógyulás szempontjából is kedvezôtlen anatómiai viszonyait. Felsorolják a sérülésforma létrejöttének lehetséges mechanizmusait és az így létrejövô sérülésformákat. 10 éves intézeti anyagot mely idôszak derekán szemlélet- és módszerváltás történt dolgoztak fel. A módszerváltás fô célja a sebészi gennyedés visszaszorítása volt. Elemzô munkájukban több szempontból infectio, redislocatio, poszttraumás arthrosis összehasonlítják a vizsgált idôszak két kezelési módszerével (lemezes osteosynthesis és fixateur externe) szerzett tapasztalataikat. L. Tasnádi, J. Szita, L. Kurucz, B. Martsa: Management of distal, intraarticular tibia fracture-pilon-fixateur externe v. plate Authors introduce briefly the history of distal intraarticular tibia fractures and the two main therapeutic tactics, developed until the end of 1990. They point out the disadvantages of the anatomic situation of the region from the respect of the management and the recovery. The possible mechanisms of the injury and the consequent destructions are listed. They evaluated the material of 10 years from their institution meanwhile the veiw and the method was changed. The main reason why the method was changed to reduce the infection. Two methods were compared (fixateur externe and plate fixation) from the respect of infection, redislocation and posttraumatic arthritis. BEVEZETÉS A tibia distalis vég ízületi törései terápiás problémát jelentenek. Nagy számú nemzetközi és kevesebb hazai közleménybôl is az derül ki, hogy nincs olyan optimális kezelési módszer, mely ezen sérülések mindegyikében jó eredménnyel alkalmazható lenne. A századforduló környékén Lambotte demonstrálta, hogy ezeket a sérüléseket belsô stabil rögzítéssel gyógyítani lehet, mely a korai mobilizációt is megengedi. Eredményeit sajnos mások nem tudták reprodukálni és a legtöbb kísérlet desishez, sepsishez vagy amputatiohoz vezetett (15). Ezt követôen ezen típusú sérülések kezelése többnyire extensio vagy primer desis lett. Érdekes módon a,,pilon elnevezés nem sebésztôl, hanem a radiológus Destot-tól, 1911-bôl származik (1, 7, 8). A mai napig több elképzelés, terápiás management áll egymással szemben. Az 1960-as évek végéig mind a konzervatív, mind az operatív kezelés rossz eredményeket hozott, habár Charnley megállapította, hogy ezen sérüléseket jó eredménnyel csak anatomiai repositioval, rögzítéssel és korai mozgatással lehet gyógyítani (15). Az AO International az 1960-as évek végén és a 70-es évek elején kidolgozta e törések kezelési elveit. Ebben leírták a nyílt repositio és a belsô stabil rögzítés technikáját, amellyel Ruedi, Allgöwer és Heim 75%-ban jó eredményt értek el. Ezzel szemben az amerikai szerzôk Kellam, Waddell, Bourne ugyanezen módszerekkel, különösen a,,c típusú töréseknél rossz eredményeket közöltek (1, 3, 4, 11, 13, 16, 17, 18). A klinikai eredmények analízisét követôen a 80-as évek végére és a 90-es évek elejére e két módszer vált általánossá: a nyílt repositio és belsô rögzítés (ORIF), és a zárt repositio és külsô fixatio (REF). Renner professzor úr tiszteletére 65. születésnapjára Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998.1. 57
A pilon tibiale törés több, mint egyszerû boka vagy lábszártörés. Az atrumatikus mûtéti technika nehéz. Ezen törések ellátásának azonban a legnagyobb problémáját az infekció nagy veszélye okozza (2, 9). A lábszár distalis harmadának anatomiai adottságai szerény lágyrészborítás, relative rossz mikrocirkuláció és vénás drainage már eleve rossz körülményeket teremtenek a sebészi beavatkozások számára. Ehhez járul a sokszor nagy erejû trauma hatására létrejövô lágyrészsérülés, amely zárt törések esetén is bullák, bôrnecrosis kialakulását eredményezheti és fejlôdésével a trauma jellege és energiája is megváltozott gyakoribbá váltak a direkt erôbehatásra létrejövô sérülések (16). Ilyen körülmények között a korai feltárás nagy kockázattal jár, a gyakori infekció a kezelés csôdjét jelentheti, annak gyógyítása pedig hosszú, szakmailag igen nehéz és költséges feladat. A visszamaradó ízületi incongruentia poszttraumás arthrosist, fájdalmat, mozgáskorlátozottságot okoz, megoldása az arthrodesis pedig végleges egészségkárosodást eredményez (14). Az ízfelszín precíz helyreállítása kizárólag sebészi úton érhetô el. A törés rögzítése, a lágyrészsérülés ellátása mellett az ízületi congruentia helyreállítása is megoldandó feladat (5, 6). A pilon törések általában háromféle erôbehatás következtében jöhetnek létre: 1. torziós 2. kompressziós és 3. nyíró erôk hatására. A sérülést létrehozó erô irányától és nagyságától függôen eltérô mértékû lágyrész-, porc- és csontsérüléssel találkozunk. A rotatios erôk hatására elsôsorban a metaphysis sérül, az ízfelszín lényegesen nem károsodik és legkisebb a lágyrészsérülés. Az axialisan ható erô súlyos ízületiporc károsodást eredményez, de a metaphysis és a lágyrészek károsodása is jelentôs. A nyíró erôbehatás súlyos lágyrész-roncsolódást, nem ritkán nyílt sérülést okoz, mely durva csontsérüléssel, esetenként csonthiánnyal is jár. A porcsérülés kisebb mértékû lehet (3., 4., 5., 6. ábra). 1. ábra. AO III-ban nyílt pilon-törés. 58 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 1.
2. ábra. Priméren fedett sérülés esetében a bôrkontúzió helyén a bôr teljes vastagságát érintô necrosis alakult ki. 3. ábra. A sérülést létrehozó erôbehatások és törésfajták. 4. ábra. Rotációs indirekt behatás következtében létrejövô pilon-törés. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998.1. 59
5. ábra. Axialis direkt trauma okozta töréstípus. 6. ábra. Nyíró erô hatására létrejövô törésforma. ANYAG ÉS MÓDSZER A külföldi tapasztalatok alapján Intézetünkben is felvetôdött a pilon tibiale sérülések ellátására vonatkozó szemlélet- és módszerváltás. Ezért 1989-tôl a tibia distalis vég ízületi töréseit primeren alapvetôen fixateur externe-nel láttuk el. Az idô múltával kézenfekvô volt a korábban alkalmazott nyílt repositio, lemezes rögzítés és az új methodus, zárt repositio, fixateur externe felhelyezés, az ízületi minimal synthesis eredményeinek összehasonlítása. Intézetünk 10 éves anyaga, és az 1 1 perióduson belüli,,egysíkú ellátási forma kitûnô anyagot biztosított erre. Az összehasonlítás alapjául munkatársunk, Martsa által közölt és 1993-ban a Magyar Traumatológiában megjelent cikke szolgált (10). Dolgozatunk és egyben az összehasonlítás anyagát az 1983 1987. között 68 lemezes osteosynthesissel ellátott és az 1989. március 1994. március között fixateur externe-nel kezelt sérültek képezik. Az összehasonlítás szempontjai a következôk voltak: 1.) sikerült-e a szeptikus szövôdmények számának csökkentését elérni? 2.) Az új módszer alkalmazása jár-e 60 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 1.
kedvezôtlen következményekkel, különös tekintettel a redislocatióra és a posttraumás arthrosis kialakulására? Mivel az összehasonlítás alapjául szolgáló dolgozatban (10) a funkcionális végeredmény egyértelmûen nem szerepel, így jelen közleményünkbôl is kimarad e nem kis jelentôségû tényezô. Vizsgáltuk a nyílt sérülések elôfordulásának arányát, a primer sérülés napján végzett mûtétek, a szeptikus szövôdmények, a reoperatiót igénylô redislocatiók számát és gyakoriságát, a poszttraumás arthrosis súlyosságát. Csak a feltárást igénylô, osteitist okozó mély fertôzések szempontjából végeztük az elemzést. Az adatok a sebészi terápia nélkül antibiotikus instillálásra gyógyuló pin infekciókat, felületes sebgyógyulási zavart nem tartalmazzák. EREDMÉNYEK A két beteganyag feldolgozásából kiderült, hogy a második idôszakban nagy mértékben nôtt a direkt erôbehatásra (nyíró-, axialis erô) létrejövô sérülések elôfordulása. Ennek megfelelôen az elsô idôszakban elôfordult 12,8%-os nyíltsági arány 23%-ra emelkedett (1. táblázat). A zárt lágyrészsérülések összevetését nem tudtuk elvégezni, mivel az említett dolgozatban (10) erre nem volt utalás. 1.) A pilon tibiale töréseinek kezelésében történt módszerváltásunk elsôdleges célja az 1. táblázat. EsetszámDirekt trauma Nyílt sérülés Primer operáció 1983 1987 68 lemez 1/3 13 (12,8%) 46 (68,2%) 1989 1994 47 fixateur externe 2/3 11 (23,0%) 47 (100%) infekció visszaszorítása volt. A szeptikus szövôdmények arányát összehasonlítva e tekintetben a management eredményes volt, mert az infekciós ráta 7,4%-ról, 4,2%-ra esett vissza. Ennek értékét növeli a második periódusban elôfordult súlyosabb zárt lágyrész- és több nyílt sérüléssel járó törések elôfordulása. 2.) A posztoperatív redislocatiót elemezve megállapíthatjuk, hogy a primer repositióhoz képest az 5 -nál nagyobb valgus-, varus, illetve ante-, recurvatio és 2 mm-es ízületi incongruentia az elsô periódusban 18 esetben (26,4%), míg a második idôszakban 14 esetben (29,7%) fordult elô, így a fixateur externnel kezelt esetekben kis mértékben nôtt. 3.) A poszttraumás arthrosis értékeléséhez Bargon felosztását használtuk. A,,0' csoportra a subchondralis sclerosis kialakulása jellemzô. Az,,1' fokozatnál kifejezett csôrök észlelhetôk, a,,2' fokozatban beszûkült az ízületi rés is, és a legsúlyosabb,,3' fokozatnál az elôbbi elváltozások mellett cystikus csontelváltozások is láthatók. Mindkét operált anyagban az volt megfigyelhetô, hogy a súlyosabb törésformák általában súlyosabb poszttraumás arthrosist okoztak. A két anyag összehasonlítása során ebbôl a szempontból lényeges különbséget nem tudtunk megfigyelni. Az elsô csoportban 27 esetben (39,7%), míg a második csoportban 16 esetben (34%) észleltünk,,2' és,,3' súlyossági fokú elváltozást. Várható lett volna, hogy az ízfelszín precíz mûtéti egyesítése után az arthrosis aránya csökken. Ezt nem tapasztaltuk! Feltevésünk, hogy az atraumatikusabb ligamentotaxis útján végzett indirekt repositio és a minimal synthesis ellensúlyozta a nyílt feltárás okozta traumát (2. táblázat). Munkánkat összegezve megállapíthatjuk, hogy az 1989-ben történt szemlélet- és módszerváltás célját részben elértük. Csökkent az infekciók aránya, de nem sikerült a késôi posttraumás arthrosis kialakulásának súlyosságát és arányát csökkenteni. Dolgozatunk összeállítása során is bebizonyosodott az a véleményünk, hogy a Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998.1. 61
2. táblázat Szeptikus szövôdmény Redislocatio Arthrosis 1983 1987 5 (7,4%) 18 (26,4%) 27 (39,7%) 1989 1994 2 (4,2%) 14 (29,7%) 16 (34,0%) pilontöréseket differenciáltan és gyakran több lépésben kell kezelni! A primer ellátás szempontjából a legfontosabb a lágyrészállapot helyes megítélése. Ebben a baleset mechanizmusa s az anatómiai adottságok ismerete segít. A kezelésnek lágyrészcentrikusnak kell lennie! Ép lágyrészviszonyok esetén torziós trauma végezhetô primer lemezes osteosynthesis, adott esetben halasztva is, mivel itt nem fenyeget a bôr necrosisának, compartement syndroma kialakulásának veszélye. Fedett lágyrészkárosodás vagy nyílt sérülés esetén a primer fixateur externe felhelyezés a javasolt eljárás. Ez kiegészítendô képerôsítô alatt végzett indirekt repositióval és minimal synthesissel. A lágyrészállapot rendezôdése után primer ellátás eredményétôl, esetleges csonthiánytól függôen, 2 3 hét múlva, jobb körülmények között is elvégezhetô a feltárás, a mozgásstabil osteosynthesis. Csonthiány esetén minden esetben spongiosa plasticát javasolunk. IRODALOM 1. J. P. Ayeni: Pilon fractures of the tibia: a study based on 19 cases. Injury 1988. 19. 109 114. 2. Berentey, Gy., Feckó J., Sárváry A.: Új karmoslemez alkalmazása bokatörés mûtéti kezelésére. Magyar Traumat. 21. 242 260, 1978. 3. E. Beck: Results of operative treatment of pilon fractures. Major Fractures of the pilon. 49 51, (H. Tscherne, J. Schatzker) 1993. 4. L. Bone, P. Stegmann, K. McNamara and R. Seibel: External fixation of severely comminuted and open pilon fractures. Major Fractures of the pilon. 53 58. (H. Tscherne, J. Schatzker) 1993. 5. Csomor L., Dömötör E., Kapornay S., Tege A., Nagy J.: Tibia és fibula distalis ízületi vég töréseinek mûtéti kezelése. Magyar Traumat. 27, 183 190, 1984. 6. Csomor L., Dömötör E., Oberna Gy.: A tibia pilon törések kezelése. Magyar Traumatológia 30, 33 38, 1987. 7. U. Heim: Morphological features for evaluation of pilon tibial fractures. Major fractures of the pilon. 29 41. (H. Tscherne, J. Schatzker) 1993. 8. D. L. Helfet., K. Koval, J. Pappas, R. Sanders, T. Di Pasquale: Intraarticular,,pilon fracture of tibia. Chlinical Orthopedics 1994. 298. 221 228. 9. D. Höntzch, N. Karnatz, T. Jansen: Ein oder zweizeitige (mit fixateur externe) Versorgung der schweren Pilon- Tibial-Fraktur. Akt. Traumatol. 20 (1990), 199 204. 10. Martsa B., Fekete Gy., Renner A.: Tapasztalataink a tibia distalis vég ízületbe hatoló (pilon) töréseinek kezelésével Magyar. Traumat. 36, 2, 1993. 11. J. W. Mast, P. G. Spegel, J. N. Pappas: Fractures of the tibial pilon. Clinical Orthopaedics 230, 1986. 68 82. 12. Minik L., Benkô L.: A tibia distalis végén létrejött törések kezelése a,,fibula pro tibia elv alapján Magyar Traumat. 28, 318 324 1983. 13. Muhr G., Breitfuss H.: Complications after pilon fractures. Major fractures of the pilon 65 67. (H. Tscherne, J. schatzker) 1993. 14. P. M. Rommens, P. Clear, P. De Boodt, k. H. Stappaerts, P. L. Broos: Therapentisches Vorgehen und Langzeit Ergebnisse bei der Pilonfraktur in Abhängigkeit vom primeren Weichteilschaden. Unfallchirurg. 1994. 97. 39 46. 15. T. Rüedi: Treatment of pilon tibial fractures: state of the art. Major fractures of the pilon 3 5. (H. Tscherne, J. Schatzker) 1993. 16. O. Trenzt, H. P. Friedl: Critical soft tissue conditions and pilon fractures. Major fractures of the pilon 59 64. (H. Tscherne, J. Schatzker) 1993. 17. J. R. Treadwell, L. M. Fallat: Dynamic unilateral distraction fixation: Surgical management of tibial pilon fractures. 18. J. P. Waddel: Tibial plafound fractures. Major fractures of the pilon 43 48. (H. Tscherne, J. Schatzker) 1993. Dr. Tasnádi László Országos Traumatológiai Intézet 1081 Budapest VIII., Fiumei út 17. 62 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 1.