A Fővárosi Önkormányzat Heim Pál Gyermekkórház Sebészeti osztály 1, az Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet Gyermektraumatológiai osztály 2 és a Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék 3 közleménye Gyermekkori diszlokált radiusnyak törések velőűrsínes repozíciójával szerzett tapasztalataink DR. NOVOTH BÉLA 1, DR. HARGITAI ERNŐ 2, DR. KASSAI TAMÁS 2, DR. KŐVÁRI TAMÁS 2, DR. KECSKEMÉTI ÁKOS 2, DR. VÁNKOS ZOLTÁN 2, DR. FEKETE KÁROLY 3 Érkezett: 2003. július 28. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők 1995 2000. között a Judet III IV. típusú radiusnyak törés 9 esetében a perkután, velőűrsínes repozícióval szerzett tapasztalataikról számolnak be. A szerzők 7 sérült utánvizsgálatát végezték el. Két esetben a radiusnyak törés egyéb sérüléssel is társult. Ez utóbbi kettőt kihagyták a felmérésből. Hat alkalommal hat hét után teljes mozgásfunkciót találtak. Két esetben volt szükség repozíciós nehézség miatt a törés magasságában, a törési résbe vezetett dróttal történő repozícióra. Mindkét esetben periarticularis kalcifikációt észleltek. Ez az egyik esetben lényegében radioulnaris synostosisban nyilvánult meg, amely a prosupinatio teljes hiányát okozta. A másik esetben csak a röntgenképen látszott az elváltozás, mozgásbeszűkülést azonban nem okozott. Kulcsszavak: Radiustörés Műtéti kezelés; Töréskezelés, intramedulláris Módszerek; Velőűrsínezés; Gyermekkor; B. Novoth, E. Hargitai, T. Kassai, T. Kővári, Á. Kecskeméti, Z. Vánkos, K. Fekete: Our experience with the reduction and intramedullary fixation of displaced radial neck fracture in childhood The authors report their nine cases of reduction and percutaneous intramedullary fixation in Judet III-IV type radial neck fracture, performed between 1995 and 2000, seven patients were reviewed. There was other additional injury in two cases, excluded from the follow up. Full range of movement was experienced in six cases. In two cases due to difficulties of reduction direct manipulation was necessary at the level of fracture, introducing wire into the fracture gap, but periarticular calcification was developed. In the first case radioulnar synostosis developed with lack of proand supination and in the second case only the radiological feature was obvious without immobility. Key words: Radius fractures Surgery; Fracture fixation, intramedullary Methods; Bone nails; Child; BEVEZETÉS A gyermekkori radiusnyak törések a könyök traumás sérüléseinek 5 10%-át teszik ki (1, 6). Kezelésük gyakran nehéz, számos szövődmény léphet fel. A szövődmények egy részéért a diszlokáció mértéke a felelős, nagyobb részéért azonban a feltárás okozta keringészavar és ennek másodlagos következményei (1, 2, 3, 6, 7). Feltárással pontos repozíció, csavarokkal, Kirschner-dróttal vagy PDS-rúddal jó retenció érhető el. Hátránya azonban a radiusfej vérellátásának károsítása, amely növekedési zavarokhoz és következményes tengelydeformitáshoz, részleges vagy teljes radiusfej elhaláshoz, különböző mértékű peri- és intraarticularis kalcifikációhoz vezethet. Sérülhet a nervus radialis motoros ága is (1, 2, 3, 6, 7). A feltárás okozta szövődmények miatt a perkután ellátás került előtérbe. Legegyszerűbb módja a manuális repozíció és gipszrögzítés. Ez azonban csak kisfokú diszlokáció esetén 90 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2.
eredményes. A törési résbe vezetett Kirschner-dróttal végzett repozíció és tűzés esetében is jelentősen megnő az ízületkörnyéki kalcifikáció veszélye, amely mozgáskorlátozottságot okoz (1, 2, 3, 4, 7, 9, 10). Az észlelt szövődmények miatt Metaizeau és munkatársai egy merőben új technikával álltak elő, amelynek tematikáját és eredményeit 1993-ban közölték (6). (Az eljárás leginkább a felnőttkori pertrochanter töréseknél korábban alkalmazott Ender-szeggel való repozícióhoz hasonlítható.) Ezen eredmények láttán kezdtük el mi is a fedett, velőűrsínnel történő töréshelyretételt és rögzítést. Meglepetéssel észleltük, hogy a módszer valóban egyszerű, könnyen kivitelezhető, nem igényel különleges felszereltséget. ANYAG ÉS MÓDSZER A törés klasszifikációjához a Judet-beosztást alkalmaztuk. Mivel 10 éves korig a 20 30 fokos, 10 éves kor felett a 10 15 fokos elbillenés még jól korrigálódik, a velőűrsínes repozíciót a remodelláció mértékét meghaladó Judet III IV. típusú törések esetén alkalmaztuk (3, 5, 6, 8). 1995 óta az elmozdulás nélküli, vagy 10 20 fokos diszlokációval járó töréseknél (Judet I II.) esetleg manuális repozíciót és háromhetes gipszrögzítést végzünk. A funkció késői károsodását nem észleltük. Két alkalommal az orsócsontfej diszlokált töréséhez proximalis harmadi ulnatörés is társult. Ellátás után ezek is teljes funkcióval gyógyultak. A Judet I II., valamint a társ-sérüléssel kombinált eseteket a felmérésbe nem vettük be. Indikációk: diszlokált radiusnyak törések, illetve epiphyseolysisek, ahol az elmozdulás foka nagyobb a remodelláció várható mértékénél; radiusnyak töréssel szövődött könyöktáji sérülések és törések, ahol ezek helyreállítása után a radiusfej repozíciója is szükséges; a könyöktáj hámsérülése, vagy a bőr betegsége, amely mindenképpen távoli behatolást igényel; A sérült gyermek és a szülők felvilágosítása: A szülők figyelmét fel kell hívni a növekedési zavar és a periarticularis kalcifikáció lehetőségére. Meg kell említeni, hogy emiatt elsősorban a rotációs mozgásokban mozgáskorlátozottság jöhet létre. A bevezetés helyén a nervus radialis érző ága sérülhet, amely ettől distalisan érzéskiesést, rosszabb esetben neuromás fájdalmat okozhat. Nem kell mindenáron a pontos, anatómiai repozícióra törekedni, mivel a radiusnyakon jó remodelláció várható. Négy hat hetes korban lesz a fémeltávolítás, amely ismételt altatást igényel. Sok esetben gyógytorna szükséges. Műtéti technika: 1. A 1,5 2 mm-es velőűrsínt egyik végénél körülbelül 2 mm-re kissé meggörbítjük. A másik végét hosszabban vele egy irányban derékszögbe hajlítjuk (1. ábra). 2. A radius dorsoradialis oldalán a distalis epiphysis fugától 1 1,5 cm-rel proximalis irányban kis hosszanti bőrmetszésből a radius metaphysisére jutunk. Itt a csonton árral akkora lyukat ejtünk, amelyen a velőűrsín könnyen befér. Vigyázzunk a nervus radialis itt futó érző ágára! 3. A velőűrsínt az enyhén meghajlított végével a velőüregbe vezetjük, és proximalis irányban ütögetve addig toljuk előre, amíg a törési rést elérjük. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2. 91
4. A meghajlított részt a lebillenés irányába fordítjuk, majd továbbütjük. Ezzel a zömült törési felszíneket egymástól kissé eltávolítjuk, valamint a drótot a proximalis törtdarabban megakasztjuk. 5. A proximalis darabban megakadt drótot a radius csukló felőli részén kiálló drótvéggel ulnaris irányba rotáljuk, és ezzel a mozdulattal a radiusfej a helyére kerül (2. a c ábra). Ha nagy a billenés foka, és egyszeri manőver rel megfelelő helyzet nem érhető el, a drótot visszahúzzuk, és a 4. pontban leírtakhoz hasonlóan ismételt repozíciót végezhetünk. 6. Ha a primer billenés 40 foknál kevesebb, és jó helyzetet érünk el, a drótot kissé visszahúzzuk. A könyököt 1. ábra A velőűrsín meghajlítása 2. a c ábra A velőűrsínt distalis irányból a radius velőüregébe vezetjük, a proximalis törtdarabban megakasztjuk, majd a drót elforgatásával a törtdarabot reponáljuk képerősítő alatt minden irányban megmozgatjuk. Amennyiben az elért helyzet stabil, a velőűrsínt eltávolíthatjuk (3. a b ábra). Nagyobb fokú billenésnél, vagy ismételt elbillenési hajlam esetén a velőűrsínt bent hagyjuk (4. a c ábra). Ekkor képerősítő alatt a könyököt megmozgatjuk, és ellenőrizzük, vajon a velőűrsín a törést elég stabilan tartja-e? 7. A drót distalis végét levágjuk, a bőr alatt elsüllyesztjük. A bőrt bevarrjuk, a sebet bekötjük. 8. Derékszögű gipszrögzítést helyezünk fel három hétre. A kart szükség szerint háromszögletű kendőbe helyezzük. Megjegyzés: Felvetődik a kérdés, hogy rotációs manőverrel egy oldal felé lebillent törés hogyan 92 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2.
3. a ábra Hét éves lány, bal oldali radiusnyak törése, 40 foknál kisebb billenéssel 3. b ábra: Velőűrsínnel elvégeztük a repozíciót. Nem észleltünk rediszlokációt, és a törés stabil volt, a velőűrsínt a manipuláció után eltávolítottuk tehető helyre? Ennek magyarázata, hogy a proximalis törtdarab nem csak radialis, hanem dorsalis irányban is elmozdult. Oka lehet, hogy a periosteum hátsó része épen marad, és ezen, mint forgástengelyen, a törtdarab elfordul és lebillen. Ez azonban a röntgenfelvételen a radiusfej szimmetrikus hengerformája miatt nem látszik. Ezt a feltevést támasztja alá az a tapasztalati tény is, hogy manuális külső repozíciónál akkor érünk el sikert, ha a proximalis darabot dorsoradial felől nyomjuk ventralis és ulnaris irányba. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2. 93
4. a c ábra Hat éves lány bal oldali diszlokált radiusnyak törése. A velőűrsín distalis végét a műtét során a bőr szintjében levágtuk Posztoperatív kezelés: A keringésvizsgálatot a műtét után, a neurológiai vizsgálatot a sérült ébredése után meg kell ismételni. A rögzítési idő derékszögű gipszsínben három hét. Ezt követően gyógytorna és bőrápolás szükséges. A fémeltávolítás négy hat hetes korban esedékes. Szövődménymentes esetben hat hét után teljes mozgásfunkció várható. Hibák, veszélyek, komplikációk: Ügyeljünk a sín bevezetésekor a radius distalis epihysis-fugájára, és ettől proximalisan végezzük el a sín bevezetését. Igyekezzünk tompa preparálással elkerülni a nervus radialis érző ágának sérülését. A drót levágását úgy végezzük, hogy a bennmaradt rész a bőrt később ne usurálja, de túl rövid se legyen, különben igen nehéz eltávolítani. Judet IV. típusú törésnél, ha a repozíció velőűrsínnel nem vihető ki, és perkután, a törési résbe vezetett tűződróttal kell reponálnunk, fennáll a periarticularis kalcifikáció, esetleg radioulnaris synostosis veszélye. Ennél a helyi perkután repozíciónál sérülhetnek a nervus radialis motoros ágai is. A primer sérüléstől függően növekedési zavar, radiusfej deformitás és következményes mozgásbeszűkülés fordulhat elő. Pseudoarthrosis elvileg lehetséges, mi nem tapasztaltuk. Az irodalomban e technika mellett nem írtak le álízület képződést. EREDMÉNYEK Hét esetben történt Judet III IV. típusú törés miatt fedett repozíció és gipszsín rögzítés. A műtétet minden alkalommal primeren végeztük el. Az átlagéletkor 9,7 év (6 15). A diszlokáció mértéke 30 65 fok között mozgott. Az utánkövetési idő átlagosan 1,2 év (6 hónap 3 év) volt. Teljes mozgást hat hét után hat esetben észleltünk. Két esetben Judet III. típusnál a repozíció 94 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2.
után az elért helyzetet stabilnak találtuk és a repozíciót követően a velőűrsíneket eltávolítottuk. Három hét gipszrögzítést követően elkezdtük a könyök mozgatását. Két esetben (Judet III IV. típusnál) a repozíció velőűrsínnel nem sikerült. Itt perkután, a törés magasságában a törési résbe bevezetett Kirschner-dróttal végeztünk repozíciót, amelyet velőűrsínes helyretétellel és rögzítéssel egészítettünk ki. Az egyik esetben periarticularis ossificatiót észleltünk, amely csak röntgenleleten látszott, funkciókiesés nélkül (5. ábra). A másik esetben radioulnaris synostosis és ulnaris exostosis alakult ki. A flexio-extensio teljes, a gyermek panaszmentes, de a csukló középállásban rögzült. A CT képen jól látható a radius és ulna fogaskerékszerű összekapcsolódása (6. a d ábra). Az összehasonlító, késői röntgenfelvételeken a radius tengelye minden esetben oldalazonos volt. A nyak és a fej kisebb-nagyobb mértékű kiszélesedését négy esetben találtunk (7. a b ábra). Fejnekrózist, tengelyeltérést vagy neurológiai károsodást egy esetben sem tapasztaltunk. A kizárólagosan velőűrsínes repozícióval ellátott esetekben teljes gyógyulást és teljes mozgásfunkciót értünk el. 5. ábra Hét éves lány, bal oldali III. típusú radiusnyak törése 3,5 hónappal az ellátás után. A repozíció csak egy, a törés magasságában perkután bevezetett tűződróttal volt lehetséges. A rögzítést velőűrsínnel egészítettük ki. Ebben az esetben a röntgenfelvételen látható periarticularis meszesedést találtunk, amely funkciózavart nem okozott. 6. a b ábra Hét éves fiú IV. típusú radiusnyak törése csak a törési résbe vezetett perkután Kirschner-dróttal volt lehetséges. A rögzítést velőűrsínnel egészítettük ki Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2. 95
6. c d ábra Ebben az esetben egy év múlva radioulnaris synostosist találtunk ulnaris exostosissal. A CT-képen jól látható a radius és ulna egymás felé néző felszínei közötti fogaskerékszerű összekapaszkodás. 7. a-b. ábra A radiusfej és -nyak megvastagodása 10 éves lánynál a jobb oldali radiusnyak törés után 1,5 évvel MEGBESZÉLÉS A radiusnyak törések Metaizeau által leírt velőűrsínes technikával történő ellátásával jó tapasztalataink vannak (6). A műtéti megterhelés minimális, és gyakran a repozícióra használt velőűrsín el is távolítható, így a gyermekek, gyakran a fémeltávolítás okozta újabb műtéttől is mentesülnek. Igen gyorsan teljes mozgásfunkció érhető el. A két esetben észlelt periarticularis kalcifikáció miatt, a törés magasságában, a törési résbe vezetett Kirschner-drótos repozíciót igyekezzünk elkerülni, és a kellő repozíciót más módon elérni. A 90 fokban, vagy e felett lebillent törések helyretételét érdemes először manuális repozícióval kezdeni. Amennyiben a diszlokáció csökkent, véghezvihető a velőűrsínes repozíció. Sajnos az elmozdulás néha nem szűntethető meg ennek a két eljárásnak a kombinációjával sem. Ekkor a helyi, Kirschner-drótos repozícióra szorulunk, melynek szövődményeivel tisztában kell lennünk. Ha a proximalis törtdarab oly mértékben elmozdult, hogy gyakorlatilag a helyéről luxálódott, feltárás nélkül a radiusfej helyretehetetlen. Ekkor igen nagy szerencse kell ahhoz, hogy a radioulnaris synostosist elkerüljük. Ezeknek a szövődményeknek a valószínűsége a primer röntgenfelvételen már látható. Ha a szülőknek a műtét előtt elmondjuk a várható szövődményeket és ezek hatását a könyökfunkcióra, sok későbbi kellemetlen magyarázkodástól menthetjük meg magunkat. 96 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2.
IRODALOM 1. D souza S., Vaishya R., Klenerman L.: Management of radial neck fractures in children: a retrospectiv analysis of one hundred patients. J. Pediatr. Orthop. 1993; 13: 232-238. 2. Ehrensperger J.: Osteosynthese proximaler Radius Frakturen mit Ethipins beim Kind. Z. Unfallchir. Versicherungsmed. 1990; 83: 84-90. 3. Häβle M., Mellerowicz H.: Frakturen des proximalen Radius im Wachstumsalter. Unfallchirurgie, 1991; 17: 24-33. 4. Fraser K. E.: Displaced fracture of the proximal end of the radius in a child. J. Bone Joint Surg. 1995; 77-A: 782-783. 5. Keller H. W., Huber R., Rehm K. E.: Die intramedulläre Schienung von Frakturen im Wachstumsalter mit einem neuen Implantat. Chirurg, 1993; 64: 180-184. 6. Metaizeau J. P., Lascombes P., Lemelle J. L., Finlayson D., Prevot J.: Reduction and fixation of displaced radial neck fractures by closed intramedullary pinning. J. Pediatr. Orthop. 1993; 13: 355-360. 7. Rodriguez-Merchan E. C.: Displaced fractures of the head and neck of the radius in children: open reduction and temporary transarticular internal fixation. Orthopedics, 1991; 14: 697-700. 8. Rodriguez-Merchan E. C.: Percutaneous reduction of displaced radial neck fractures in children. J. Trauma, 1994; 37: 812-814. 9. Steele J. A., Graham H. K.: Angulated radial neck fractures in children: a prospective study of percutaneous reduction, J. Bone Joint Surg. 1992; 74-B: 760-764. 10. Szemlédy F., Kustos Gy.: Módosított eljárás a gyermekkori collum radii törések helyretevésére, Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1982; 25: 311-313. Dr. Novoth Béla Fővárosi Önkormányzat Heim Pál Gyermekkórháza, Sebészeti Osztály Traumatológiai részlege 1089 Budapest, Üllői út 86. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2. 97