Autoimmun hemolitikus anaemiák, jellemzőik, transzfúziós konzekvenciák Dr. Molnár Attila OVSZ MTV
Definíció, felosztás A szervezetben a saját vvt-k ellen termelt ellenanyagok okozzák a hemolízist. Anaemia akkor alakul ki, ha az erythropoesis nem képes lépést tartani az immunhemolízissel. Megjegyzés: az autoantitestek jelenlétét nem mindig követi a laboratóriumi vizsgálatoknak megfelelő elváltozás (hemolízis). Az AIHA felosztása történhet: 1. az antitestek típusa szerint 2. kísérőbetegségek jelenléte vagy hiánya szerint
Az antitestek típusa szerint: 1. Meleg antitestes (65-70%) 2. Hideg antitestes (20-25%) 3. Kevert típusú A kísérőbetegség jelenléte vagy hiánya szerint: 1. Primer AIHA (45%) 2. Szekunder AIHA (55%)
Az immunhematológiai sajátosságokat meghatározó tényezők Milyen hőmérsékleten reagál az autoantitest? (ártalmatlan, +4 o C-on reagáló autoantitest egészséges egyénben is előfordulhat) Van-e szabad antitest? Rendelkezik-e az autoantitest vércsoportspecificitással? Pozitív-e a direkt-coombs?
Az autoantitestek jelentősége Immunhemolízishez vezethetnek A vércsoport meghatározásnál nem várt eredményt okozhatnak, a meghatározást nehezítik Elfedhetnek klinikailag jelentős alloantitesteket
Hideg antitestek okozta hemolitikus anaemiák Idiopathiás (primer) hidegagglutinin-betegség Nagyon ritka Főleg 60 éves kor felett, nőkön kissé gyakoribb Szekunder (általában infekcióhoz társul) Heveny forma Mycoplasma pneumonia Mononucleosis infectiosa Idült forma Lymphoproliferativ betegség Autoimmun betegségek Tumorok (tüdőcarcinoma, mellékvese-adenocc., coloncc.met.) Paroxysmalis hideg haemoglobinuria
Paroxysmalis hideg haemoglobinuria Bifázisos IgG típusú ún. Donath-Landsteinerantitest Az antitest hidegben kötődik a vvs-ekre Komplementtel kötődve felmelegítéskor intravasalis súlyos hemolízis alakul ki Hideg hatására a szabad testrészek fájdalmas cyanosisa Melegben hirtelen jelentkező háti fájdalom, hasi görcs, hányinger, hasmenés, haemoglobinuriára jellemző sötét vizelet.
Kezelés hideg antitestek okozta hemolízis estén Legfontosabb a lehűlés kerülése, különösen a végtagok és az orr védelme Szekunder formáknál elsődleges az alapbetegség kezelése Cyclophosphamid Szteroidkezelés ritkán hatásos, nagy dózisokkal lehet próbálkozni Alfa-interferon ritkán hatásos Anti-CD20 monoklonális antitest (Rituximab) refrakter esetekben szteroiddal szinergizmusban hat Plazmaferezissel a keringő antitestek mennyisége csökkenthető hemolítikus krízisben. Splenectomiától általában nem várható eredmény.
Transzfúzió hideg antitestek okozta hemolízis estén Transzfúzió csak nagyon súlyos anaemia esetén Vitális indikációval A készítményt 37 Celsius-fokra felmelegítve A beteg testét melegen tartva végezhető!
Meleg antitestek okozta autoimmun hemolítikus anaemiák Testhőmérsékleten kötődő ellenanyagok Főként IgG típusúak A hemolízis intenzitása függ a vvs. felszínéhez kötődő IgG molekulák számától és alosztályától (leggyakoribb az IgG1 és IgG3) Elimináció a szervezet fagocita sejtjeiben Extravasculáris sejtlízis: Lépben: elsősorban az IgG-vel fedett vvs-ek Májban: az IgG-vel és komplementtel fedett vvs-ek
Meleg antitestek okozta autoimmun hemolítikus anaemiák felosztása Idiopathiás (primer) forma Szekunder forma Gyógyszeres eredetű
Idiopathiás (primer) AIHA 1-2 új beteg/100 000 lakos/év Minden életkorban előfordul Nőkön közel kétszer gyakoribb Familiáris előfordulása genetikus predominanciára utal Gyakoribb a HLA-A1, -B7, -B8 csoportban Lappangó kezdet, hullámzó lefolyás Előfordulnak enyhe, tünetszegény és súlyos anaemiához vezető esetek is A heveny forma gyakran fertőző betegséghez kapcsolódik
Szekunder AIHA Poliszisztémás autoimmun betegségek Lymphoproliferativ betegségek Neoplasiák (disseminált carcinoma) Fertőzések (EBV, CMV, HIV, parvovírus, Mycoplasma, Chlamidia) Idült gyulladások (colitis ulcerosa), syphilis Immundeficiens-szindrómák (HIV) Az AIHA az alapbetegséget hónapokkal, évekkel is megelőzheti! Erre gondolva a diagnózist időnként revideálni kell!
Gyógyszer okozta AIHA Haptén típusú (gyógyszer + sejtmembrán fehérje ellen) Penicillin nagy adagja Cephalosporinok, tetracyclin, tolbutamid Alpha-metildopa típusú (direkt a gyógyszer ellen) Alpha-metildopa Levodopa, prokainamid A teremelt IgG ellenanyag a gyógyszer jelenléte nélkül is képes kötődni a vvt-ek felszínére Immunkomplex okozta antitestképzés (gyógyszer + szérumfehérje-molekula ellen) Kinidin Ritka a súlyos reakció Splenomegalia nem szokott lenni Jó prognózis: a kiváltó gyógyszer elhagyása után 2-3 héten belül spontán megszűnhet a hemolízis
Diagnózis Anaemia, reticulocytosis, indirekt bilirubinszint-növekedés a hemolízis intenzitásának függvényében Gyakran a thrombocytaszám is csökkent (Evans-szindróma) Leukopenia is előfordulhat Feltűnően gyorsult vvt-süllyedési sebesség Csökkent komplement titer Döntő az IgG antitestek bizonyítása Coombs próbával Vérkenetben polychromasiás vvt-ek (sok reticulocyta), mikrosphaerocyták, fragmentocyták (ez a monocytamacrophag aktivitásra utal), ritkán normoblastok Nagyon intenzív antitesttermelés esetén a reticulocyták ellen irányulva csontvelőn belüli hemolízis lehet, ilyenkor nincs reticulocytosis, ugyanakkor a csontvelőben hyperplasiás erythropoetikus rendszer látható Fontos az anamnézis beleértve a gyógyszerszedésre vonatkozó adatokat!
Differenciáldiagnózis Microangiopathiás (nem immun-) hemolízis (fragmentocytosis jellemzi) Sphaerocytosissal járó egyéb anaemiaformák Coombs-pozitivitás előfordul közelmúltban transzfundáltakon és nagyon ritkán egészségeseken is Szervtranszplantáltakon alloimmun hemolízis lehet Paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria (PNH)
Meleg antitestes AIHA kezelése Glukocoricoid szerek Jó hatás, ha a vvt-ken csak IgG kötődött, kevésbé, ha IgG+komplement, legkevésbé, ha IgM+komplement Splenectomia A szteroidkezelésre 4 hét után nincs javulás Sikeres kezelés után néhány héten belüli relapszus Tünetmentesség csak folyamatos >15-20 mg napi adag prednisolonnal biztosítható Immunszuppresszív szerek Azathioprin, cyclophosphamid, cyclosporin, 6- merkaptopurin, vinblastin Ritkábban alkalmazott kezelések IgG nagy adagja iv. Anti-CD20 monoklonális antitest Plazmacsere vagy aferezis Léptáji besugárzás Szupportív kezelés
Transzfúzió Szupportív kezelés Számolni kell azzal, hogy a transzfundált sejtek ugyanolyan arányban hemolizálnak Indirekt Coombs-próba pozitivitásakor többnyire lehetetlen kompatibilis vért találni A kockázatok miatt csak vitális indikáció alapján, nagyon súlyos anaemia esetén, aregeneratív krízis alkalmával végezhető, különleges körültekintéssel Friss fagyasztott plazma (FFP) adása NEM célszerű, ha szükséges, alvadásifaktorkészítménnyel kell helyettesíteni Thrombocytakészítmény reszuszpendálva (nem FFP-ben) alkalmazható
Köszönöm a megtisztelő figyelmet!