Könyökízületi interpositiós arthroplastica dura materrel

A Budai Irgalmasrendi Kórház Kht. Ortopédiai Osztály, Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar, Ortopéd Tanszék, Budapest közleménye Könyökízületi interpositiós arthroplastica dura materrel DR. ARKASHÁZI MIKLÓS, DR. UDVARHELYI IVÁN Érkezett: 2001. november 28. ÖSSZE OGLALÁS A szerzõk az általuk kidolgozott, új mûtéti eljárással elvégzett könyökízületi interpositiós arthroplasticával szerzett tapasztalataikat ismertetik. 24 esetben végeztek nem liophylizált dura materrel interpositiót, 83%-ban rheumatoid arthritisben. Az átlagéletkor 52,2 év (24-75 év), az átlagos utánkövetési idõ 26,6 hó (8-45 hó). A betegek fájdalma szignifikánsan csökkent, a flexio-extensio szignifikánsan növekedett, ugyanakkor az instabilitás szignifikáns módon nõtt. A betegek életminõsége 92%-ban javult. A radiológiai értékelés során 33 %-ban észlelték a trochlea humeri részleges, illetve teljes absorptióját, a részleges absorptio átlagos értéke kisebb az irodalomban szereplõ absorptiós értékeknél. Az olecranon elvékonyodása 13%-ban volt megfigyelhetõ, átlagos mértéke úgyszintén kisebb az irodalmi adatokban szereplõknél. A dura mater interpositiót a rövidtávú klinikai és radiológiai eredmények alapján az implantatiós arthroplastica alternatívájaként ajánlják. Kulcsszavak:Könyökízület Mûtéti kezelés; Arthroplastica Módszerek; Arthritis, rheumatoid Mûtéti kezelés; Ízületi protézis; Dura mater Transzplantáció; Transzplantáció, heterológ; M. arkasházi, I. Udvarhelyi: Interposition arthroplasty using dura mater in the elbow The authors introduce their experience with their interposition arthroplasty in the elbow. Interposition was performed in 24 cases using non-lyophilised dura mater, in 83% of patients with RA. The average age of patients was 52,2 years (24-75) and the average follow up time was 26,6 months (8-45). Pain was significantly reduced, flexionextension was significantly improved however instability unfortunately increased. Concerning the quality of life 92% improvement was detected. Partial or full absorption of humeral trochlea was observed in 33% of cases. The average degree of partial absorption was less than in the literary data. In 13% of cases the humeral olecranon was absorbed as well, but the absorption was less than in other publications. The authors recommend this dura mater interposition method as an alternative method for elbow arthroplasty, based on their results. Key words:elbow joint Surgery; Arthroplasty Methods; Joint prosthesis; Arthritis, rheumatoid Surgery; Dura mater Transplantation; Transplantation, heterologous; BEVEZETÉS A könyökízület interpositiós arthroplasticája kezdetben a jelentõs instabilitással és a felsõ végtag funkcióvesztésével járó reszekciókhoz kötõdött. A Park és Moreau által 1806-ban tbc-s könyökízületi ankylosisban végzett subperiostealis, subcapsularis reszekció, valamint az 1860-ban és 1885-ben Verneuil és Ollier által azonos indikációval végzett reszekció interpositiót még nem foglalt magában (12, 2). Schüller volt az elsõ, aki rheumatoid arthritisben ajánlotta e mûtéti eljárást (2). Murphy 1902-ben az Egyesült Államokban népszerûsítette, fasciát és zsírt alkalmazva, Lexer 1909-ben az autológ szövet kiemelkedõ értékét hangsúlyozta, s megerõsítette Murphy azon állítását, miszerint interpositumként a zsír és a fascia a legalkalmasabb. A fascia életképes maradt, majd rostos, rostporcos szövettel fedõdött (2, 12). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 4. 259

Ezen,,új ízületté való transzformálódást Phemister és Miller is tanulmányozta, akiknek 1924- ben közölt megfigyelése szerint nem volt lényeges különbség az interpositummal, illetve a nélkül végzett porcreszekció utáni, hisztológiai értelemben vett porc transzformációban (12). A csontvégek fedéséhez ugyanígy,,élõ membránt, biológiai anyagot javasolt Payr 1910- ben és Putti 1921-ben (2). Campbell 1921-ben és 1924-ben két közleményben is beszámol fascia interpositummal szerzett tapasztalatairól. Az irodalomban elsõként a fascia lata-t tartja a legalkalmasabbnak, mivel könnyen elérhetõ, jól rásimul a csontfelszínekre, és a donort szembetûnõ károsodás nem éri. 34 esetben elvégzett könyökízületi fascia lata arthroplastica során fájdalommentesség, mozgástartomány növekedés volt igazolható, szignifikáns instabilitás nem jött létre (2, 12). Henderson 1918-ban 30 könyökízületi interpositio során 76 %-ban számol be kiváló és jó, valamint 6 %-ban rossz eredményrõl, 1925-ben azonban már csak 63 %-ot értékel kitûnõ, illetve jó, 20 %-ot viszont rossz eredményûnek (2). Mac Ausland 1947-ben, Dickson, Stein és Bentley 1976-ban rheumatoid arthritises, valamint poszttraumás arthrosisos könyökízületbe ültetett be fasciát sikerrel (12, 3). Baer 1918-ban számolt be ón, cink, celluloid, dekalcifikált csont, valamint sertés húgyhólyagból elõállított úgynevezett Baer-membrán interpositummal szerzett kísérleti tapasztalatairól, ez utóbbi korai sikeres eredményeirõl (2). Jinnaka és Kono 1949-ben krómmal kezelt fascia lata-val (úgynevezett J-K membrán) csökkentette a Baer-membrán kiváltotta gyulladásos szöveti reakciót (9). J-K membrán beültetésérõl 31 esetben kielégítõ eredménnyel Kita számolt be 1977-ben (9). Szilikon gumilemezt elsõként Baer ültetett be, ezt követõen Smith és mtsai tudósítanak szilikon interpositióról 1983-ban haemophyliás könyökízületi arthropathiában 6 esetben szövõdmény nélkül (19). Rockwell 1963-ban felszívódó zselatin szivacsot ültetett be, azonban 25 %-ban az eredményt rossznak értékelte (15). Ugyanígy zselatin szivacs beültetésrõl számol be Shahriaree 1979-ben, 30 esetbõl 80 %-ban fájdalommentes, jó eredménnyel (18). Bõrrel végzett interpositióról elõször Loewe számolt be 1913-ban különbözõ ízületek esetében, térd- és könyökízületi alkalmazásáról Gui közleménye ad számot 1953-ban (12). Hisztológiai értelemben figyelemre méltó Brown 1958-ban tett azon megfigyelése, midõn térdízületi bõr interpositum vizsgálata során úgy találta, hogy az implantált bõr synovialis membránná alakult metaplasia útján (1). Hurri, Pulkki és Vainio 1964-ben, Mills és Rush 1971-ben számol be cutis grafttal kapcsolatos kedvezõ tapasztalatairól, hasonlóan roimson, Silva és Richey is 1976-ban jó eredménnyel alkalmazott bõrt interpositumként poszttraumás és rheumatoid arthritises könyökízületi destrukció esetén (6, 2, 5). Ljung és mtsai 1996-ban számoltak be szarvasmarha kollagén membránnal végzett könyökízületi interpositióról 35 rheumatoid arthritises eset kapcsán. Mûtéti eljárásuk ízületmegtartó, csak a trochlea felszínének modellálását végezték, a kollagén membránt az ízfelszínek közé helyezték, majd a kollagén graftot intraossealis öltésekkel rögzítették a humerushoz. A trochlea teljes felszínét tehát nem burkolták, eljárásuk mégis figyelemreméltó ízületmegtartó technikája miatt. Az utánkövetéses vizsgálat során 76 hónapos átlagos utánkövetési idõ mellett 64%-ban észleltek a humerus, 36%-ban az ulna esetében absorptiót. Az absorptio átlagos értéke a humerusnál 8, az ulnánál 5 mm volt (10). A dura mater interpositióról szóló elsõ közlemények az 1950-es években láttak napvilágot. 1954-ben Sewell és Koth állatkísérletek során lyophilizált dura matert alkalmazott dura defectusok fedésére kielégítõ eredménnyel (13). Stellbrink és Tillmann 1976-ban lyophilizált homológ dura matert használt interpositumként rheumatoid arthritises MCP ízületi destrukció miatt végzett reszekció során (20). Raunio 1981-ben csukló- és MCP-ízületekbe, Timmel 260 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 4.

és Grundschuber 1982-ben temporomandibularis ízületekbe ültetett be lyodurát (14, 22). Tillmann és Braatz 1989-ben vállízületi reszekciót követõ lyodura interpositióról számol be (21). Könyökízületi alkalmazásáról elsõként Wessinghage közleménye ad számot rheumatoid arthritisben kialakult ankylosis miatt, a humerus distalis részének reszekcióját követõen (24). Rustemeier poszttraumás proximalis radioulnaris synostosisban alkalmazta a membrana interossea partialis reszekciója mellett, errõl 1986-ban számolt be (16). Milbrink és Wigren 1990-ben megjelent közleménye az elsõ, amely nagyobb számú, hosszabb utánkövetési idõ alatt történõ könyökízületi lyodura interpositióról tudósít. A reszekciót a trochlea elvételét követõen az epicondylus villa megtartása mellett, annak dómszerû kialakításával végezte, az így kiképzett humeralis részt borította durával. 16 rheumatoid arthritises esetben, 5,5 éves átlagos utánkövetés alatt a mozgástartomány növekedése, kielégítõ stabilitás volt megfigyelhetõ 27 %-os humerus, valamint 7 %-os ulna csontresorptio mellett. 13%-ban az epicondylus villa területén új corticalis vonal volt igazolható, amely a Wagner és mtsai által 1973-ban, kutya kísérletekben igazolt tényt látszik alátámasztani, miszerint a dura graft a synoviából eredõen a környezõ szövetekkel helyettesítõdik (11, 23). 1969-tõl Neumann nevéhez fûzõdõen kezdõdtek el a kísérletek abból a célból, hogy a költség- és idõigényes,,fagyasztva-szárításos módszert egyszerûbbé tegyék (13). 1973 óta áll rendelkezésre a nem lyophilizált, hanem úgynevezett organikus oldószerrel szárított és gamma sugárral sterilizált dura mater, mely mûtéti beavatkozásra is alkalmazható. Az elsõ humán klinikai tapasztalatokat érdekes módon urológiai vonatkozásban, húgyhólyag plasztika során nyerték, errõl 1974-ben Schmiedt és mtsai, majd 1975-ben Kelami számolnak be (17, 8). Közleményünkben a nem lyophilizált Tutoplast dura materrel szerzett tapasztalatainkról, valamint az általunk bevezetett új interpositiós mûtéti eljárásról számolunk be. ANYAG ÉS MÓDSZER A protézis implantáció alternatívájaként 1997-ben végeztünk elsõ alkalommal dura mater interpositiót. Az általunk alkalmazott dura graft Tutoplast Dura néven forgalmazott, nem lyophilizált cadaver dura mater. A lyophilizálástól eltérõen a graft konzerválása nem fagyasztva-szárításos módszerrel történik. A lyophilizálás során jégkristályok keletkeznek, melyek következtében az eredeti kollagén szerkezet struktúrája megváltozik, mechanikai behatásokkal szembeni ellenállása jelentõsen gyengül. A Tutoplast Dura esetében alkalmazott módszer lényege a graft eredeti kollagén struktúrájának megõrzése, fizikai és biomechanikai tulajdonságainak megkímélése. Ezt speciális, úgynevezett oldószeres, osmoticus eljárással érik el. Az így létrejött graft összekötõ kollagén rostokból, valamint háromdimenziós elhelyezkedésû fibrinszálakból áll, ennek köszönhetõen sokirányúan nagy szakító- és húzószilárdsággal rendelkezik (30 N). A preparálási folyamat végén a baktériumok és a vírusok teljes inaktiválása jön létre (4). 1997. májusától 2000. júliusáig 23 betegnél 24 esetben végeztünk dura mater interpositiót, egy esetben bilateralisan. A nemek szerinti megoszlás alapján 15 nõ és 8 férfi betegünk volt, az átlagéletkor 52,2 év (24-75 év). 17 esetben jobb, 7 esetben baloldalon végeztük el a mûtétet, 17 esetben a domináns oldalon. A betegek 83%-a rheumatoid arthritises (RA), 8% -a poszttraumás osteoarthrosisos, 8%-a juvenilis krónikus arthritises (JCA) volt. A mûtét indikációját legfõképpen a nagyfokú, konzervatív kezelésre nem reagáló fájdalom, valamint a jelentõs mozgáskorlátozottság, fibrosus ankylosis, radiológiailag a Mayo III- IV. stádium képezte. A mûtét relatív kontraindikációját jelentette a m. biceps brachii és a m. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 4. 261

triceps brachii bénulása, egyes pszichiátriai betegségek, valamint a nehéz fizikai munkavégzés. Abszolút mûtéti kontraindikációt képezett a mély infekció, a csontos ankylosis és a nagyfokú csontdestrukció. MÛTÉTI TECHNIKA Kialakításakor arra törekedtünk, hogy a mûtét során ne jöjjön létre olyan definitív elváltozás a csontstruktúrában, mely lehetetlenné teszi késõbbiekben egy esetlegesen szükségessé váló protézis beültetését. E megfontolásból a Kashiwagi által 1978-ban közölt ulnohumeralis arthroplastica technikai alapjainak felhasználásával született meg az az interpositiós megoldás, mellyel kapcsolatos közlemény sem a külföldi, sem a hazai szakirodalomban ez ideig nem jelent meg, tehát új mûtéti eljárásnak tekinthetõ. Az ulnohumeralis arthroplastica a könyökízület primer arthrosisában alkalmazott eljárás, melynek során az olecranon, valamint a fossa olecrani perforálását követõen a proc. coronoideus osteophytája kerül eltávolításra (7) (1. ábra). 1. ábra: A Kashiwagi-szerinti ulnohumeralis arthroplastica 2. ábra: Az elõkészített dura mater graft 3. ábra: A dura graft az áthúzást követõen 4. ábra: A dura graft rögzítése utáni állapot eltárás Oldalfekvésben, regionális lokálanesztéziában, vagy intubatiós narcosisban, vértelenségben Van Gorder-szerint hátulról tárjuk fel az ízületet. A n. ulnaris kipreparálását, a triceps lebeny kialakítását, az izomzat és a tok átvágását követõen synovectomiát végzünk, majd az olecranon osteophytáit eltávolítjuk. Ezt követõen a radiusfejet exploráljuk, amennyiben a fej anterior subluxatióját, nagyfokú destrukcióját észleljük, partialis radiusfej reszekciót végzünk. Trochlea plasztika A peremszéli felrakódásokat eltávolítjuk, majd a trochlea destruált ízfelszínét fraserrel subchondralisan elsimítva elõkészítjük a dura graft fogadására. 262 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 4.

ossa olecrani perforatio A fossát kitöltõ zsírszövet eltávolítása után kisméretû vájt vésõvel a fossát perforáljuk, majd rongeur-rel a laminectomiát kiszélesítjük, vigyázva arra, hogy a condylusok felé a perforációs nyílás szélessége szimmetrikus legyen. Ellenkezõ esetben a supracondylaer rész elvékonyodása miatt a humerus fraktúrája következhet be. A dura graft behelyezése A 4x10 cm-es Tutoplast dura graftot a behelyezés elõtt 30 perccel 0,9 %-os NaCl oldatba helyezzük, melyhez a beteganyag fokozott rizikófaktora miatt Gentamycint is hozzáadunk. Ezután a graftot fonalra vesszük, ehhez serosa tût használunk, majd a fossa olecrani nyílásán keresztül a trochlea alatt (ventralisan) az ízületi rés felõl kiindulva dechamp-ot gördítünk át, s az elõzõleg fonalra vett dura graftot a trochlea alatt áthúzzuk, majd a szélek felé a trochleára simítjuk (2-3. ábra). A dura graft rögzítése Tekintettel arra, hogy az RA-s betegek esetében fennálló osteoporosis az intraossealis öltések behelyezését biztonságosan nem tenné lehetõvé, ezért a graft rögzítéséhez az osztályunkon dr. Schäfer Miklós által a vállízületi plasztikák elvégzésére bevezetett OR I II. titán csavart használunk (4). A csavarokat a humerus condylusában úgy helyezzük el, hogy a dura graft lehetõség szerint gyûrõdésmentesen simuljon a trochleára. Négy darab csavar behelyezése elegendõ a stabil rögzítéshez, amennyiben szükséges, a tokszélhez behelyezett kiegészítõ öltésekkel a rögzítés megerõsíthetõ. ontos megemlíteni, hogy a csavarok nem a grafton haladnak keresztül, hanem azon a csavarokba elõre behelyezett fonalakat öltjük át, s ezáltal húzzuk a graftot a csavarokhoz (4. ábra). Az utánkövetéses vizsgálat 2001. márciusában történt, a vizsgálaton a 23 betegbõl az összes beteg megjelent. Az átlagos utánkövetési idõ 26,6 hó (8-45 hó), ez 2,2 évnek felel meg, tehát relatíve rövidnek értékelhetõ. A klinikai értékelést a Mayo Performance Index (MPI) alapján végeztük (12). A mozgástartomány megállapítását Penny & Giles elektrogoniométerrel végeztük. A radiológiai értékelésnél az egyik legfõbb szempont a csontresorptio kialakulásának nyomon követése volt, mivel ennek kialakulása az interpositiós arthroplasticák egyik legfõbb szövõdmény lehetõsége. Az értékelést Ljung és mtsainak 1996-ban megjelent közleményében ajánlottak szerint, a pre- és posztoperatív röntgenfelvételek alapján a trochlea magasságának összevetésével, oldalirányú röntgenen az olecranon elvékonyodásának mértékével, valamint a lokális csont atrófia megjelenésének, esetleges progressziójának értékelésével valósítottuk meg (10). Értékeltük ezen kívül a mûtét során behelyezett OR I II. titán csavarok helyzetét, különös tekintettel a csavarlazulás radiológiai jeleire. Az utánvizsgálat eredményeinek statisztikai értékelése SPSS programmal, a paired student,,t teszt elvégzésével történt, a p<0,05 érték jelentett szignifikanciát. EREDMÉNYEK 1. KLINIKAI ÉRTÉKELÉS ájdalom Értékelése a vizuális szubjektív analóg skála és az MPI összevetésével készült (5. ábra). A preoperatíve 1 (4%) fájdalmatlan arány az utánkövetésnél 12-re, 50%-ra nõtt. A preoperatíve 1 fájdalmatlan betegnél JCA alapdiagnózis mellett a nagyfokú, mindennapi élettevékenysé- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 4. 263

get jelentõsen korlátozó mozgásbeszûkülés miatt végeztük el a mûtétet. Az utánkövetésnél jó, fájdalmatlan mozgáspálya volt megfigyelhetõ. Enyhe fájdalom preoperatíve egy esetben sem, az utánvizsgálatnál 7 (29%) volt regisztrálható. A mérsékelt csoportban az arány csaknem ugyanaz, 6 (25%), illetve 5 (21%). Utóbbiak közül 2 preoperatíve ide sorolt beteg a mûtét után is ebbe a csoportba tartozott, 3 a korábban nagyfokú csoportból került át, ezek fájdalma tehát mérséklõdött. Nagyfokú fájdalom preoperatíve 17 betegnél, 71%-ban jelentkezett, ez a magas arány érthetõ, hiszen ez képezte az esetek többségében a mûtét fõ indikációját. Az utánvizsgálatnál nagyfokú fájdalmat egy beteg sem jelzett. Statisztikailag a fájdalom vizuális szubjektív analóg skálán jelzett átlagos pontérték csökkenése 6 pont volt, a különbség szignifikáns (p<0,001). Mozgáspálya (a) lexio-extensio A preoperatíve átlagos flexiós-extensiós mozgáspálya 71 (0-110 ) volt, mely az utánvizsgálatkor 99 -ra (10-130 ) nõtt. Az MPI szerinti megoszlást a 6. ábra mutatja. Míg preoperatíve az eseteknek csak 4%-a tartozott a 100 -ot elérõ, vagy azt meghaladó csoportba, addig az utánvizsgálatkor ez az arány 67%-ra nõtt. Az 50-100 -os csoportba preoperatíve tartozóknál talált 20 (83%) érték a vizsgálatkor 7-nek (29%) adódott. E preoperatíve csoportból 5 (25%) az utánvizsgálatnál is ebben a csoportban maradt, 15 (75%) a 100 -ot elérõk, illetve azt meghaladók csoportjába került, ami azt jelenti, hogy ez utóbbiak 94%-a a korábban 50-100 -os csoportból került át. Három esetben (13%) volt preoperatíve 50 -nál kevesebb mozgástartomány érték. Közülük az utánvizsgálatnál kettõ az 50-100 -os csoportba került, egy ugyanebben a csoportban maradt. Ez utóbbi két éve fennálló, poszttraumás eredetû fibrosus ankylosis volt, amelynél az intrinsic contractura jelentõs lágyrész zsugorodással párosult, amit az interpositio során nem sikerült megoldani. Ebben az esetben a semiconstrained protézis beültetés kedvezõbb eredményt adott volna. A mozgástartomány növekedés átlagos értéke 29, a különbség szignifikáns (p<0,001). A flexiós contractura csökkenésének átlagos értéke 8, a különbség nem szignifikáns (p<0,128). A flexio végpontjának növekedése átlagosan 21, a különbség szignifikáns (p<0,001). (b) Rotatio A supinatio átlagértéke preoperatíve 50 -ról (0-90 ) az utánvizsgálatnál 69 -ra (0-90 ) nõtt. A supinatio növekedésének átlagos értéke 20, a különbség szignifikáns (p<0,001). A pronatio preoperatíve átlagértéke 49 -ról (0-90 ) 65 -ra (0-90 ) nõtt. A növekedés átlagértéke 16, a különbség szignifikáns (p<0,001). 5. ábra: A fájdalom megoszlása 6. ábra: A flexiós-extensiós mozgáspálya megoszlása 264 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 4.

Stabilitás A stabilitást a könyökízület maximálisan kivihetõ extensiós helyzetében valgus-varus stressz alatt szögmérõvel mért tengelyállása alapján vizsgáltuk. A stabilitás mértéke szerinti megoszlást a 7. ábra mutatja. Preoperatíve az esetek 67%-a volt stabil, ez az utánvizsgálat során 50%-ra csökkent. Mérsékelt instabilitást preoperatíve 13%-ban, az utánvizsgálatnál 17%-ban észleltünk. Szembetûnõ a preoperatíve 21%-os értékkel szembeni 33%-ra történõ utánvizsgálati aránynövekedés a nagyfokú instabilitással rendelkezõknél. Az utánvizsgált 8 esetbõl 5-nek (63%) a mûtét elõtt is nagyfokú, átlagosan 12 -os instabilitása volt valgus-varus irányban, 2 betegnél (25%) mérsékelt valgus-varus irányú, míg 1-nél (13%) stabil ízület volt preoperatíve észlelhetõ. Tehát mindössze ebben az egy, rheumatoid arthritises esetben alakult a stabil ízület jelentõsen instabillá. 3 (19%) további, korábban stabil könyökízületû beteg a mérsékeltekhez került át a mûtétet követõen, közülük 1 JCA-s, 2 RA-s volt. A stabilitás csökkenésének, az instabilitás növekedésének átlagértéke 4, a különbség szignifikáns (p<0,026). Tehát az instabilitás mértéke szignifikánsan növekedett. 7. ábra: A stabilitás megoszlása Mindennapi funkció A mûtétet követõen az utánvizsgálatkor a betegek 96%-a táplálkozási, 91%-a a higiénés szempontból teljes értékûnek tartotta interpositión átesett könyökízületét, szemben a preoperatíve idõszak 4%-os arányával. Ez jelentõs, 92%-os életminõség javulást jelent. Összesített Mayo Performance Index A preoperatíve átlagos MPI 31 pontról (15-75 pont) 81 pontra (25-100 pont) nõtt. Ez legnagyobb mértékben a fájdalom drasztikus csökkenésének, illetve megszûnésének, valamint a flexiós-extensiós mozgáspálya növekedésének köszönhetõ. A megoszlást a 8. ábra mutatja. Preoperatíve az esetek 96%-a tartozott a rossz minõsítésû csoportba, míg az utánvizsgálatnál 13% volt ugyanitt található. Ez utóbbi három között szerepel a poszttraumás fibrosusos ankylosisos beteg, valamint két RA-s, mindkettõ a visszatérõ fájdalom és a mozgásbeszûkülés miatt kapott rossz minõsítést. A preoperatíve egy (4%) jó minõsítésû esetben JCA miatt kialakult jelentõs mozgásbeszûkülés képezte a mûtéti indikációt. Az utánvizsgálatnál az esetek 8%-a kielégítõ, 29%-a jó, 12 eset, a betegek fele kitûnõ minõsítést Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 4. 265

kapott. Utóbbiak között szerepel mindkét JCA-s, s az egyik posttraumás beteg, a többi valamennyi eset RA-s volt. Kiemelendõ, hogy a preoperatíve észlelt 4%-al ellentétben a kitûnõ és a jó csoportba tartozott az utánvizsgálatnál az esetek 79%-a. Statisztikailag az összesített MPI növekedés átlagos értéke 53 pont, a különbség szignifikáns (p<0,001). 8. ábra: Az összesített Mayo Performance Index megoszlása 2. RADIOLÓGIAI ÉRTÉKELÉS I. stádiumú betegnél nem végeztünk mûtétet. II. stádiumban 9 esetben, 38%-ban történt interpositio, e betegek átlagéletkora 41,4 év volt, alapbetegségük 8 esetben RA, egy esetben JCA volt. Az utánvizsgálatnál, a mûtét után 42 hónappal (3,5 év) egy beteg a III. stádiumba került a trochlea kezdõdõ resorptiója miatt. A III. stádiumban 11 (46%) esetben végeztük el a mûtétet. Az értékelésnél két eset, de ugyanaz a beteg, akinél a mûtét bilateralisan történt, a trochlea jelentõs absorptiója, kezdõdõ mutilatio miatt a IV. stádiumú csoportba került, ez az összes III. stádiumú eset 18%-a, egy korábbi, elõbb említett II. stádiumú beteg pedig ebbe a csoportba sorolódott. IV. stádiumban négy (17%) eset tartozott preoperatíve, közülük egy poszttraumás eredetû fibrosus ankylosis, három RA diagnosissal került mûtétre. Az utánkövetésnél e szám hatra (25 %) bõvült a két korábbi, ebbe a csoportba átkerült III. stádiumú eset miatt. A trochlea absorptiója nyolc esetben, 33%-ban következett be, öt esetben kezdõdõ, részleges jelleggel, három esetben teljesen. Ez utóbbiak közül korábban kettõ a III., egy a IV. stádiumba tartozott. A részleges absorptio átlagos mértéke 2,2 mm volt. Az olecranon elvékonyodása három esetben, 13%-ban volt megfigyelhetõ, közülük egy esetben korábban is jelen volt. Az elvékonyodás mértéke átlagosan 1,6 mm-nek adódott. Lokális atrophia öt esetben, 21%-ban alakult ki, három esetben a capitulumban és a lateralis condylusnak megfelelõen, két esetben a medialis condylusban. A csavarok körül négy esetben, 17%-ban észleltünk progrediáló osteolysist, közülük kettõ korábban a III., kettõ pedig a IV. stádiumú csoportba tartozott. 3. SZÖVÕDMÉNYEK Nervus ulnaris sérülésre utaló neurológiai tüneteket egy esetben sem észleltünk, ugyanígy nem alakult ki a m. triceps gyengesége vagy rupturája sem. 266 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 4.

Reoperáció Reoperációt egy esetben, 4%-ban végeztünk 51 éves rheumatoid arthritises nõbetegnél az interpositiót követõ 3 hónappal késõbb kialakult fájdalom, mozgáskorlátozottság miatt. A reoperáció során a primer mûtétnél meghagyott, subluxált radiusfejet reszekáltuk, a beteg ezt követõen panaszmentessé vált. MEGBESZÉLÉS A protézis alternatívájaként a klinikai gyakorlatba osztályunkon 1997-ben bevezetett dura mater interpositiós arthroplastica mûtéttechnikailag újnak tekinthetõ. A könyökízületi arthroplasticák történetében a többnyire drasztikus reszekciókhoz kapcsolódó interpositiós technika helyett az ízület struktúráját megõrzõ eljárást dolgoztunk ki a Kashiwagi-féle ulnohumeralis arthroplastica elvét felhasználva. Az irodalomból ismert lyophilizált dura mater helyett Tutoplast dura mater graftot alkalmaztunk, melynek szakító- és húzó szilárdsági paraméterei meghaladják a lyophilizált duráéit. Az interpositiós eljárások során gyakran alkalmazott autológ fascia lata-val szemben a Tutoplast graft elõnye úgyszintén jobb mechanikai tulajdonságaiban, valamint abban rejlik, hogy külön feltárást nem igényel, hátránya homológ jellege. A graft implantációt követõ beépülését évtizedek óta figyelemmel kísérik. A szöveti reakciókat állatkísérletekben tanulmányozták, a beépülés folyamatának idõbeli változását jól dokumentáltan rögzítették, minderrõl Pesch és Stöss közleménye ad átfogó képet (13). A fehér patkányok hasizomzatába implantált graft körül, a beültetést követõ 3-48 órában intenzív neutrophyl granulocyta szám növekedés tapasztalható. Az elsõ macrophagok a 36. órában jelennek meg és 48 óra után nagy számban észlelhetõk. 7-10. nap: a neutrophyl granulocyták eltûnnek, a transzplantátum-izom határon ér- és sejtgazdag resorptiós granulatiós szövet található, amely macrophagokból és erõs endoplasmaticus reticulummal, valamint nagy sejtmaggal rendelkezõ fibroblastokból áll. A dura transzplantátum megmaradt szerkezetén nagy mennyiségben vékony, újonnan képzõdött, a recipiensre jellemzõ kollagénfibrillumok helyezkednek el. 10. nap-4. hét: tovább folytatódik a transplantatum átépülése a periféria felõl a centrum felé, ezáltal a periférián egyre inkább csak a graft eredeti szerkezetének maradékai találhatók. 5-6. hét: az átépülési folyamat, a sejt- és kötõszövetes reparáció egyre sejtgazdagabbá válik. 7. hét: a fibroblastok fibrocytákká transformálódnak, a fibrocytákat a köztük lévõ, hullámosan összefolyó kollagénfibrillumok zárják körül. 8. hét-3. hónap: ér- és rostgazdag kötõszövet látható sûrûn elrendezett kollagénfibrillumokkal, valamint elszórtan elhelyezkedõ fibrocytákkal. Az elsõ 4 hét alatt idegentest típusú többmagvú óriássejt csak szórványosan észlelhetõ. Lymphocyták és plasmasejtek csak a postoperatív 10. napig voltak csekély számban megtalálhatók. 1997-tõl 24 esetben végeztük a Tutoplast dura graft interpositióját. Az átlagos utánkövetési idõ 26,6 hónap volt. Az utánkövetésnél az értékelést a Mayo Performance Index (MPI) alapján végeztük. A nagyfokú fájdalom minden esetben megszûnt a preoperatíve tapasztalt 71%-os aránnyal szemben. A betegek fele fájdalommentessé vált, 29%-a enyhe, 21%-a mérsékelt fájdalomról számolt be. A fájdalom átlagos pontérték csökkenése 6 pont, a különbség szignifikáns (p<0,001). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 4. 267

A mozgáspálya növekedése szintén jelentõsnek mondható. A növekedés átlagos értéke 29, a különbség szignifikáns (p<0,001). A flexiós contractura mértéke átlagosan 8 -al csökkent, a különbség nem szignifikáns (p<0,128). A rotatio esetében mind a supinatio, mind a pronatio vonatkozásában jelentõs, szignifikáns mozgástartomány növekedés volt kimutatható (p<0,001). A nagyfokú instabilitás az interpositio esetében nem jelent abszolút mûtéti contraindikációt, hiszen sok esetben éppen ettõl a mûtéti eljárástól várható csak a legkedvezõbb eredmény. Beteganyagunkban a mûtét elõtt a betegek könyökízülete 67%-ban stabil volt, ez az arány az utánvizsgálatnál 50%-ra csökkent. A stabilitás csökkenésének, tehát az instabilitás növekedésének átlagos értéke 4 volt, a különbség szignifikáns (p<0,026). A betegek életminõségében jelentõs, 92%-os javulás következett be az alapvetõ élettevékenységeket illetõen. Az összesített MPI értékelésénél figyelemfelkeltõ, hogy míg preoperatíve a betegek 96%- a tartozott a rossz minõsítésû csoportba, addig a mûtét után ez az arány 13%-ra módosult. Az MPI növekedés átlagos értéke 53 pont, a különbség szignifikáns (p<0,001). Az interpositiós arthroplasticák legfõbb szövõdmény lehetõsége a csontresorptio kialakulásának veszélye. A radiológiai értékelésnél tehát elsõsorban ennek jeleit vizsgáltuk, ehhez Ljung és mtsai-nak 1996-ban közölt értékelési módszerét alkalmaztuk, a-p röntgenfelvételen értékeltük a trochlea humeri absorptiójának, valamint oldalirányú röntgenen az ulna elvékonyodásának mértékét. A szerzõk kollagén membránnal 35 esetben elvégzett ízületmegtartó interpositiót követõen átlagosan 6,3 évvel 8 mm-es humeralis és 5 mm-es ulnaris csontveszteséget diagnosztizáltak (10). Anyagunkban, 8 esetben, 33%-ban jött létre a trochlea absorptiója, 5 esetben részleges, 3 esetben teljes mértékben. A részleges absorptio mértéke átlagosan 2,2 mm volt. Az olecranon elvékonyodása 3 esetben, 13%-ban volt megfigyelhetõ, mértéke átlagosan 1,6 mm-nek adódott. Tehát mind a humerus, mind az ulna esetében a részleges absorptio mértéke kisebb a Ljung és mtsai közleményében említettnél. A vizsgálat során értékeltük a lokális atrophia kialakulásának helyét is. Lokális atrophia 5 esetben, 21%-ban alakult ki, 3 esetben a capitulumban és a lateralis condylusnak megfelelõen, 2 esetben a medialis condylusban. Vizsgáltuk a behelyezett OR I II. titán csavarok környezetét is. A csavarok körül 4 esetben, 17%-ban észleltem progrediáló osteolysist, közülük 2 korábban a III., 2 pedig a IV. stádiumú csoportba tartozott. Reoperációt egy esetben, 4%-ban végeztünk rheumatoid arthritisben, 3 hónappal a mûtétet követõen a radiusfejet reszekáltuk. A dura graft szövettani vizsgálatára az egy reoperált esettõl eltekintve nem volt módunk, ekkor plasmasejtek és lymphocyták által infiltrált kötõszövet volt felismerhetõ óriássejtekkel, melyek egy része synoviocyta-, más része idegentest eredetûnek látszott. három esetben MRI vizsgálat történt a mûtét után fél, 1, illetve 2 évvel, azonban a behelyezett titán csavarok okozta jelzavar a korrekt értékelést nem tette lehetõvé. A Tutoplast dura mater interpositio a rövidtávú klinikai és radiológiai eredmények alapján az implantációs arthroplastica alternatívájaként a meghatározott indikációs szempontok figyelembe vételével jó eredménnyel alkalmazható. IRODALOM 1. Brown J. E., Mc Graw W. H., Shaw D. T.: Use of cutis as an interposing membrane in arthroplasty of the knee. J. Bone Joint Surg. 1958. 40-A: 1003. 268 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 4.

2. Campbell W. C.: Operative orthopaedics. Ed. A. H. Crenshaw. 1987. 3. Dickson R. A., Stein H., Bentley G.: Excision arthroplasty of the elbow in rheumatoid disease. J. Bone Joint Surg. 1976. 58-B: 227-232. 4. arkasházi M., Lang P., Udvarhelyi I., Hegedûs Zs.: A könyökízület nem-implantatiós arthroplasticájának alternatívái. Magyar Reumatológia. 1998. 39: 94-102. 5. roimson A. I., Silva J. E., Richey D.: Cutis arthroplasty of the elbow. J. Bone Joint Surg. 1976. 58-A: 863-865. 6. Hurri L., Pulkki T., Vainio K.: Arthroplasty of the elbow in rheumatoid arthritis. Acta Chir. Scand. 1964. 127: 459-465. 7. Kashiwagi D.: Intra-articular changes of the osteoarthritic elbow, especially about the fossa olecrani. Jpn. Orthop. Assoc. 1978. 52: 1367. In: Morrey B..: The elbow and its disorders. Philadelphia. Saunders. 1993. 622. 8. Kelami A.: Duraplasty of the urinary bladder-results after two to six years. Eur. Urol. 1975. 1: 178. 9. Kita M.: Arthroplasty of the elbow using J-K membrane. Acta Orthop. Scand. 1977. 48: 450-455. 10. Ljung P., Jonsson K., Larsson K., Rydholm U.: Interposition arthroplasty of the elbow with rheumatoid arthritis. J. Shoulder Elbow Surg. 1996. 5. (2/1): 81-85. 11. Milbrink J., Wigren A.: Reszekción interposition arthroplasty of the elbow in rheumatoid arthritis. J. Orthop. Rheum. 1990. 3: 95-106. 12. Morrey B..: The elbow and its disorders. Philadelphia. Saunders. 1993. 13. Pesch H. J., Stöss H.: Lösungsmittelgetrochnete Dura mater. Chirurg. 1977. 48: 732-736. 14. Raunio P.: Synovectomy of the elbow in rheumatoid arthritis. Recontsr. Surg. Traumatol. 1981. 18: 63-69. 15. Rockwell M.: Arthroplasty of the elbow /abstract/. J. Bone Joint Surg. 1963. 45-A: 664. 16. Rustemeier M.: Posttraumatic proximal radioulnar synostosis. Unfallchirurgie. 1986. 12: 220-224. 17. Schmiedt E., Karl P., Staehler G., Wanner K.: Subtotaler Ersatz der Harnblase durch ganze menschliche Durakalotten. Urologe A. 1974. 13: 228. 18. Shahriaree H., Sajadi K., Silver C. M., Sheikholeslamzadeh S.: Excisional arthroplasty of the elbow. J. Bone Joint Surg. 1979. 61-A: 922-927. 19. Smith M. A., Savidge G.., ountain E. J.: Interposition arthroplasty in the management of advanced haemophylic arthropathy of the elbow. J. Bone Joint Surg. 1983. 65-B: 436-440. 20. Stellbrink G., Tillmann K.: Reszekcións-Interpositionsarthroplastik des Handgelenks bei der chronischen Polyarthritis. Verhandl. der Deutsch. Gesellsch. für Rheum. 1976. 4: 530-534. 21. Tillmann K., Braatz D.: Reszekción interposition arthroplasty of the shoulder in rheumatoid arthritis. Rheumatology. 1989. 12: 68-72. 22. Timmel R., Grundschuber.: The interposition of lyodura in operations for ankylosis of the temporomandibular joint. J. Maxillofac. Surg. 1982. 10. 193-199. 23. Wagner R., Bierther M., Sarvestani M.: Zytologische Veranderungen der Hund-synovialis nach totaler Gelenktransplantationen ind Arthroplastic mit lyophilisierter Dura. Aktuelle Traumat. 1973. 3. 59-67. 24. Wessinghage D.: Reconstructive Operationen beim Polyarthritiker. Kurz ung Gut, Heft. 1976. 10: 13-19. Dr. arkasházi Miklós Budai Irgalmasrendi Kórház Kht. Ortopédiai Osztály 1027 Budapest, rankel Leó út 17-19. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 4. 269