A Szabolcs Szatmár Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórház, Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály, Nyíregyháza, közleménye Acromioclavicularis ficamok kezelése clavicula horgaslemezzel DR. SZABÓ GÁBOR, DR. BARÁTH JÁNOS, DR. NOVICZKI MIKLÓS Érkezett: 2007. február 26. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők az elmúlt 8 évben 105 Rockwood III V. stádiumú acromioclavicularis (AC) ficamot operáltak clavicula horgaslemezzel. Elemzik az acromioclavicularis ízület biomechanikai jellemzőit, az egyes kezelési módok biomechanikai alapelveit, a műtéti eredményeket, a korai és késői szövődményeket. A 105 operált esetből 52 beteget felülvizsgáltak. A radiológiai és késői funkcionális eredmények alapján megállapítják, hogy a horgaslemezzel történő rögzítés más műtéti eljárásokhoz hasonlóan jó megoldásnak bizonyul, a szövődmények nagy része a széles feltárásból adódó sebgyógyulási zavarokkal függ össze. Feltételezik, hogy az AC ficamok ellátásában jelenleg hazánkban használatos módszerek további fejlesztésre szorulnak, korántsem jelentik a végleges optimális megoldást. Kulcsszavak: Acromioclavicularis ízület Műtéti kezelés; Ficamok Műtéti kezelés; Belső rögzítők; Lemezes rögzítés; G. Szabó, J. Baráth, M. Noviczki: Treatment of acromioclavicular dislocations with clavicular hook-plate The authors treated acromioclavicular (AC) luxation stage Rockwood III V. with hook plate in 105 cases through the last 8 years. They are reviewing the biomechanical characteristics of the acromioclavicular joint, the principles of operative procedures and the results of various methods with early and late postoperative complications. They reexamined 52 of the 105 patients. Based on the long term functional and radiological results they found the hook plate a good method, similar to other techniques. Most of the complications were caused by the open procedure s wounds. They suppose that the currently used techniques are not the most optimal, and need to be developed. Key words: Acromioclavicular joint Surgery; Dislocations Surgery; Bone plates; BEVEZETÉS Biomechanikai kutatások és funkcionális anatómiai elemzések (Kapandji, Codman) bizonyítják az acromioclavicularis (AC) ízület és a claviculát rögzítő coracoclavicularis (CC) szalagrendszer jelentőségét a vállöv funkciójában és stabilitásában. Az AC ízületben a vállízület mozgása során 45 fokos rotációs és 20 fokos csúszó mozgás jön létre, tehát egy funkciójában korlátozott szabad ízületnek tekinthető, amely a kulcscsonton keresztül erős szalagos összeköttetéssel kapcsolódik a scapula pocessus coracoideusához. A súrlódásmentes mozgást az ízületben egy discus biztosítja. A komplett AC luxatióval (Tossy III/Rockwood III VI.) ezek integritása megbomlik, kezelés nélkül súlyos vállízületi instabilitást, mozgásbeszűkülést és fájdalmat okozva a betegnek. A konzervatív kezelés mára már idejétmúlt, ám úgy tűnik, a műtéti kezelésben sem sikerült még megtalálni az arany standardot. Ezt mi sem bizonyítja jobban, mint hogy több mint 30 műtéti megoldás született az ízület rögzítésére. Az eljárások alapelveit táblázatban foglaltuk össze (I. táblázat). Támadáspontjuk alapján megkülönbözte- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4. 303
tünk acromioclavicularis (trans- vagy extraarticularis) és coracoclavicularis rögzítési módokat, amelyek lehetnek rigid vagy dinamikus jellegűek. Célunk volt, hogy a korábban általunk használt, viszonylag nagy feltárást igénylő, számos biomechanikai hátránnyal járó tűződrót húzóhurkos rögzítés helyett egy dinamikus, mozgásstabil, extraarticularis, lehetőleg minimál invazív technikát találjunk. Sajnos, egyidejűleg ezek a követelmények maradéktalanul nem teljesíthetők, biomechanikai megfontolások alapján mi az AO 1 clavicula horgaslemezt választottuk. I. táblázat A műtéti eljárások alapelvei Transarticularis Acromioclavicularis Extraarticularis Coracoclavicularis Rigid Tűzódrót + húzóhurok Transarticularis csavarozás Kettős dróttűzés Bosworth csavar Semi-dinamikus Egyszeres tűződrót Wolter lemez Debreceni lemez Coracoclavicularis dróthurok Dinamikus Balser lemez AO horgaslemez C hook ANYAG ÉS MÓDSZER 1999 óta 105 esetben alkalmaztunk AO horgaslemezt Rockwood III IV. típusú acromioclavicularis luxatiók ellátására. Alkalmaztuk még distalis (Jaeger Breitner I II típusú) claviculatörések esetében, ám ezt jelenleg nem tárgyaljuk. A műtétet a beteg félig ülő helyzetében, intubációs narkózisban végezzük, úgy, hogy az implantátum helyzetét a műtét végén képerősítővel ellenőrizni tudjuk. A feltárás operatőrtől függően haránt, az AC ízület és a coracoid közötti vonalban vezetett szablya-, vagy a claviculával párhuzamos hosszanti metszésből történik. Az AC ízületet látótérbe hozzuk, a discust sérülésétől függően reszekáljuk, vagy megvarrjuk. A lemez horgát a clavicula mögött az acromion alá vezetjük, ügyelve arra, hogy az, az ízület mögött maradjon. A lemezt mintegy emelőként használva a claviculát reponáljuk, 3,5 mm-es KFI corticalis csavarokkal rögzítjük. Képerősítővel ellenőrizzük az implantátum helyzetét. Az acromioclavicularis tokszalag gyakran annyira felrostozódik a sérülés következtében, hogy érdemben nem varrható, de amennyiben lehetséges, a sérülését adaptáló öltésekkel látjuk el. A coracoclavicularis szalag rekonstrukciójára egyes szerzőkkel ellentétben a mi gyakorlatunkban nem kerül sor. A sebet szívó drén felett rétegesen zárjuk, a drén eltávolításáig (24 48 óra), vagy maximum a seb gyógyulásáig a végtagot Gilchrist kötésben rögzítjük. Gyógytornász irányításával már másnaptól megkezdhetők az ingagyakorlatok. Fémkivételre általában 6 hónap után kerül sor (1. ábra). Felülvizsgálatunk során a vállfunkciót az ESSSE 2 által is preferált Constant Score szerint értékeltük. Szubjektív panaszok kikérdezése (35 pont) és objektív funkcionális tesztek elvég- 1 Arbeitgemeinschaft für Osteosynthesefragen 2 European Society for Surgery of the Shoulder and the Elbow 304 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4.
zése (65 pont) során a maximálisan megszerezhető érték 100 pont. Minden betegnél összehasonlító anteroposterior irányú röntgenfelvétel készült a vállakról. Megmértük az ép oldalhoz képest a coracolavicularis távolságot és az acromioclavicularis ízület tágasságát, figyeltük az egyéb eltéréseket (subluxatio, szalagmeszesedés, acromion usuratio, AC ízületi elváltozások). A lágyrészvizsgálat során a metszésvezetés irányát és a sebgyógyulást (keloid, hipertrófiás heg, sipoly) értékeltük. 1. ábra Tossy III. típusú AC ficam ellátása clavicula horgaslemezzel, majd fémkivétel után a gyógyult állapot. EREDMÉNYEK 1999 óta 105 esetben történt Tossy III. típusú acromioclavicularis ficam miatt AO-horgaslemez beültetése osztályunkon. A műtétek során három alkalommal fordult elő a lemez hibás behelyezése, amikor is a lemez horga nem akadt be az acromion alá) (2. ábra), két esetben ez még a műtéti záróképen felismerésre és kiigazításra került, egy esetben, másik ülésben történt a korrekció. Sebszövődmény tíz esetben fordult elő, ezek többsége felületes sebszétválás vagy gennyedés volt, három esetben volt szükség emiatt korai fémkivételre vagy sebfeltárásra, illetve egy esetben sipoly-kiirtásra. Felülvizsgálatunkon összesen 52 beteg jelent meg, öt esetben a fémeltávolításra még nem került sor, ezért őket a vizsgálatból kizártuk, így az összes eset 44,8%-át (47/105) értékeltük. Ezek közül 36 műtét történt szablyavágás-metszésből, a többi 11 pedig hosszanti feltárásból. 2. ábra Műtéttechnikai hiba: a lemez horga nem akadt be az acromion alá. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4. 305
3. ábra A felülvizsgálaton megjelent, AC ficam miatt AO horgaslemezzel operált betegeink eloszlása a Constant Score alapján. Sebgyógyulás során három esetben keloid-képződést, 11 esetben legtöbbször enyhe fokú hipertrófiás hegképződést figyeltünk meg. Egy sérült sebe jelenleg is sipolyozik. A Constant Score (CS) alapján az átlag 85 pont volt (3. ábra). Figyelemre méltó, hogy kiváló eredményt (CS: 90 100 pont) betegeink 59,6%-ánál (28 eset) sikerült elérnünk, további 27,6%-nál (13 beteg) az eredmény jónak minősíthető (CS: 70-90 pont). A rosszabb eredményt mutató esetek között szerepel két sebgennyedés miatt nehezen gyógyuló, illetve egy súlyos társsérülésekkel szövődött eset (átlag CS 36 pont). A röntgenfelvételek segítségével vizsgáltuk az AC-ízület állapotát. Az AC-ízület tágassága átlagosan 2,3 mm-rel (0 10 mm) haladta meg az ép oldalét. 12 esetben találtunk jelentős AC-ízületi eltérést. Négy esetben volt az ízület subluxált (átlag CS: 85,75 pont), reluxatio nem volt. Két esetben arthrosist (átlag CS: 90 pont), két esetben ankylosist (átlag CS: 67,5 pont), a további esetekben pedig diszkrét prearthroticus szalagmeszesedést, csőrképződést, discus-meszesedést észleltünk. Az ép oldalihoz képest a coracoclavicularis távolság átlagosan 2,71 mm-rel volt nagyobb, 14 esetben észleltünk szalagmeszesedést (átlag CS: 87,6 pont). MEGBESZÉLÉS Az AC-ficamok ellátásával kapcsolatos elvárások: biomechanikailag adekvát és nagy szilárdságú legyen, dinamikus rögzítést, azonnali teljes terjedelmű vállmozgást tegyen lehetővé, fémvándorlás, fémtörés ne forduljon elő, az AC-ízületet ne károsítsa, a subacromialis teret ne szűkítse, legyen minimál invazív, lehetőleg ne legyen szükség fémkivételre. Tudjuk, hogy jelenleg még nincs olyan megoldás, amely minden elvárásnak megfelelne. A korábban általunk is használt feltárást igénylő tűződrót húzóhurkos rendszer a nagy mobi- 306 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4.
litású AC-ízületben rigid rögzítést hozott létre, az ízfelszínek kompressziójával károsítva az ízület rostos porcállományát, megteremtve az alapját a későbbiekben panaszokat okozó arthrosisnak, nem beszélve a komoly szövődményekkel járó implantátum-vándorlásról (16). A magyar szerzők által is ismertetett percutan, tűződrótos módszer hasonló eredményekkel járt, azonban az AC-ízület sérüléseinek ellátása (szalagvarrat, szakadt discus eltávolítása vagy varrata) nem volt elvégezhető (6, 18). Mindamellett, hogy a feltárásból származó sebszövődmények elkerülhetők voltak, a fém törése, vándorlása még mindig komoly gondokat okozhat. Az esetek jó részében a felülvizsgálatig eltelt idő rövidsége alapján a hosszú távú jó eredmények nem tekinthetők meggyőzően bizonyítottnak. Az angolszász területen előszeretettel használt, a claviculát a processus coracoideushoz rögzítő Bosworth-csavarozással is szereztünk némi tapasztalatot, de az eredmények nem voltak meggyőzőek (nem megfelelő csavarpozíció, a clavicula usuratiója, az AC-ízület sérülésének ellátás nélkül maradása, rigiditás). Egyes szerzők implantátumot nem használva az AC- és CC-szalagok varratát végzik, ám ez a módszer hoszszabb idejű külső rögzítést igényel, annak a glenohumeralis mozgást beszűkítő hatásával (17, 19). Az 1980-as években többen is próbálkoztak olyan implantátum kifejlesztésével, amely lehetővé teszi az ízületi sérülés biztonságos ellátását, elkerüli az AC ízületet (extraarticularis rendszer), ám emellett jó pozícióban, megfelelő szilárdsággal rögzíti azt (Wolter-féle horgaslemez, Debreceni lemez). Ezek furaton keresztül rögzülnek az acromionban, amely bizonyos fokban korlátozza az ízület szabad mozgását (13, 14). Az általunk használt AO-horgaslemez teljes mobilitást enged az AC-ízületben, kizárólag a claviculavég cranialis dislocatióját akadályozza meg, a fentebb említett csúszó és rotációs mozgásokat nem (7, 8, 15). Utánvizsgálatunkból (amely az irodalomban az egyik legnagyobb esetszámmal bíró munka) kiderül, hogy az AO-horgaslemez alkalmazása igen jó késői eredményeket mutat, rediszlokációval gyakorlatilag nem kell számolnunk, a mobilizálás korán megkezdhető, így a később jelentkező AC ízületi és CC-szalag területében bekövetkező meszesedések, degenerációk sem okoznak jelentős funkciókárosodást. A széles feltárás, a viszonylag nagy tömegű implantátum és az ebből adódó szövődmények, sajnos a módszer hátrányai között szerepelnek, de bízunk benne, hogy ezek a műtéti technika finomításával csökkenthetők lesznek. Az ideális megoldás megtalálására a kutatások tovább folytatódnak (osztályunkon is), véleményünk szerint a jövő a coracoclavicularis dinamikus rögzítésé lesz, melyre jó példa lehet a finn szerzők által publikált, speciális emlékező fémből készült implantátum (C-hook) (11, 12). IRODALOM 1. Bathis H., Tingart M., Buoillon B., Tiling T.: Conservative or surgical therapy of acromioclavicular joint injury: what is reliable? A systematic analysis os the literature using evidence based medicine criteria. Chirurg, 2000. 71: 1082-1089. 2. Bradley J. P., Elkousy H.: Decision making: operative versus nonoperative treatment of acromioclavicular joint injuries. Clin. Sports Med. 2003. 22: 277-290. 3. Codman E. A.: The shoulder. Ed. Th. Todd et Co. Boston, 1934. 4. Constant C. R.: Constant Scoring Technique for Shoulder Function. SECEC information 1991. Nr. 3. 5. Constant C. R., Murley A. H. G.: A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin. Orthop. Relat. Res. 1987. 214: 160-164. 6. Csomor L., Gera L., Bányai T., Vass A., Oberna Gy.: Acromioclavicularis ficam kezelése percutan dróttűzéssel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2005. 48. 1: 26-31. 7. De Baets T., Truijen J., Driesen R., Pittevils T.: The treatment of acromioclavicular joint dislocation Tossy grade III with a clavicle hook plate. Acta Orthop. Belg. 2004. 70. (6): 515-519. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4. 307
8. Dittmer H., Jauch W. K., Wening V.: Die Versorgung der Schultereckgelenksverrenkung mit der Balser-Platte. Unfallheilkunde, 1984. 87: 216-222. 9. Galpin R. D., Hawkins R. J., Grainer R. W.: A comparative analysis of operative versus nonoperative treatment of grade III acromioclavicular separations. Clin. Orthop. Relat. Res. 1985. 193: 150-155. 10. Kapandji I. A.: Funktionelle Anatomie der Gelenke. Obere extremität. Bücherei des Orthopäden. Band 40. 1984. 38-71. p. 11. Ryhanen J., Leminen A., Jamsa T., Tuukkanen J., Pramila A., Raatikainen T.: A novel treatment of grade III acromioclavicular joint dislocations with a C-hook implant. Arch. Orthop. Trauma. Surg. 2006. 126. (1): 22-27. 12. Ryhanen J., Niemela E., Kaarela O., Raatikainen T.: Stabilisation of acute, complete acromioclavicular joint dislocation with a new C-hook implant. J. Shoulder Elbow Surg. 2003. 12. (5): 442-445. 13. Sánta S., Záborszky Z., Varga Zs.: A sérült acromioclavicularis ízület stabilizálása új típusú rögzítőlemezzel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1992. 32: 221-226. 14. Sánta S., Varga Zs.: Első hazai tapasztalatok Wolter-lemez alkalmazásával acromioclavicularis ficamokban. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1991. 34: 141-145. 15. Schindler A., Schmid P. J., Heyse C.: Temporare Fixation mit der Hakenplatte nach Balser bei der Behandlung der frischen vollstandigen Schultereckgelenkssprengung. Unfallchirurg, 1985. 88: 533-540. 16. Schwarz B., Heisel J.: Ursachen, Therapie und Ergebnisse der operativen Behandlung frischer und veralterer Akromioklavikularsprengungen. Akt. Traumatol. 1986. 16: 97-109. 17. Tienen T. G., Oyen J., Eggen P.: A modified technique of reconstruction for complete acromioclavicular dislocation. Am. J. Sports Med. 2003. 31. (5): 655-659. 18. Ulitzka R., Wenda K., Löw P., Runkel M.: Ergebnisse der Bohrdrahtfixation bei Schultereckgelenksprengungen (Typ Tossy III) mit oder ohne Naht der coraco- und acromioclavicularen Bandstrukturen. Akt. Traumatol. 1996. 26: 146-150. 19. Wickham M. Q., Wyland D. J., Glisson R. R., Speer K. P.: A biomechanical comparison of suture constructs used for coracoclavicular fixation. J. South Orthop. Assoc. 2003. 12. (3): 143-148. Dr. Szabó Gábor Jósa András Oktató Kórház, Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály 4400 Nyíregyháza, Szent István u. 68. E-mail: benke@josa.hu 308 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4.