Urogenitális rendszer radiológiája - mellékvese, vese, húgyvezeték, húgyhólyag, húgycső, ivarszervek Farkas Péter István Fehér Eszter PTE KK Radiológiai Klinika ÁOK IV. évf. 2016.11.14.
Mi van a spájzban? UH Transabdominalis Transvaginalis Transrectalis CT MR natív és k.anyagos rtg. Scintigraphia Angiographia (DSA) - kiválasztásos urographia - anterograd pyelographia - retrograd pyelographia - cystographia - urethrographia
Mellékvese Nomen est omen de ennyi! Páros szerv vesék felső pólusán Vese zsíros tokján belül Háromszög - V - Y alak hypothalamo-hypophysealis rendszer része humorális szabályozás hormontermelő szerv Kéreg (80%) mesodermalis, velő (20%) ectodermalis eredetű
Gyermekkorban UH elsődleges és célravezető! Magzati és perinatalis bevérzés
Felnőttkorban UH szerepe háttérbe szorul szűrő jelleg, nem kizáró Elsődleges vizsgálat: CT Alak, méret, bevérzés, meszesedés, zsír MR: további karakterizálás Nukleáris medicina szöveti eredet elkülönítése kéreg - norcholesterol velő MIBG/MIBI Natív hasi rtg célzottan nem, mellékleletként meszesedés (TBC, bevérzés, histoplasmosis stb.)
MELLÉKVESE - KÓRKÉPEK Mellékvesevérzés: leggyakrabban újszülöttkorban (hypoxia, asphyxia, stress, sepsis), felnőttkorban sepsis, trauma a leggyakoribb kiváltó ok UH: echoszegény, folyadéktartalmú terime CT: acutan hyperdens megnagyobbodás, meszesedéssel gyógyulhat Tuberculosis: haematogen szórás útján jön létre diff. dg.: térfoglalás későbbiekben meszesedik Cysták: UH: echomentes, vékonyfalú folyadéktartalmú képlet CT: folyadékdenzitás, nem halmoz, falában, belső septumokban mész lehet diff. dg.: malignoma cystás elfajulása: morfológia jelek + 7 cm-nél nagyobb méret
Hyperplasia Mellékvese hormon túltermeléssel jár ( Cushing sy., Conn sy. ) illetve hormonzavarhoz társuló hyperplasia ( adrenogenitális sy. ) De: hormontúltermeléssel járó állapotok nem feltétlenül járnak a szerv megnagyobbodással- endokrinológia, nukleáris medicina! Képalkotó diagnosztikai feladat: hyperplasia és adenoma elkülönítése (utóbbi esetben műtét) Hyperplasia lehet: egy v. kétoldali, egyenletes megvastagodás v. gócos CT, MR: adenomától való elkülönítés Nukleáris medicina: mellékvesekéreg szcintigráfia - hormontúltermés kimutatása
Adenomák: Jelentős részük hormomálisan inaktív, incidentaloma (74%) Gyakran kétoldaliak Magas lipid tartalom CT: jó kimutathatóság, denzitás (10 HU alatt), speciális halmozási dinamika (wash out), egyenletes halmozás De: lipid szegény adenoma MR szükséges lehet MR: specialis technikák: zsírelnyomás, chemical shift, in phase - out phase Diff. dg: metasztázisok CT, MR, szcintigráfia
Phaeochromocytoma Semimalignus daganat 10 % családi halmozódás, 10% kétoldali, 10% malignus transzformáció, 10 % extradrenerg, 10 % meszesedik, 10 % nem okoz sec. hypertensiot Felnőttekben a mellékvesevelő leggyakoribb tumora Hormonálisan erősen aktív (flush, hypertonia, hyperglycaemia) Bevérzések, necrosis, inhomogén erőteljes halmozás Extradrenerg lokalizációk: paracavalis sympaticus ganglion lánc, mediastinum, szív, pancreas, hólyagfal UH: szolid, inhomogén képlet CT: pontos méret, szöveti összetétel jellegzetes morfológia jódos kontrasztanyag adás kerülendő (adrenerg krízis), vagy ionizáló molekulák (mai kontrasztanyagok) α- adrenerg gátló védelemben nem Nukleáris medicina: mellékvesevelő szcintigráfia ( MIBG)
Carcinoma Ritka, de rossz kórjóslatú Lehet hormon termelő v. inaktív Gyakori bevérzés, meszesedés, vesére való terjedés, thrombus képzés, metasztázis: tüdő, máj, retroperitonealis nyirokcsomók UH: irreguláris struktúrájú szolid terime CT: környezethez való viszony, staging Neuroblastoma 3. leggyakoribb gyermekkori malignus daganat neuroblastomák 35%-a mellékvese velőből indul leggyakoribb lokalizáció Gyakori necrosis, meszesedés Kifejezetten malignus: a felfedezés idején általában már metasztatikus (csontvelő, gerinc, máj, tüdő)
Metasztázis Gyakori primer tumor: tüdő, emlő, pancreas, vese, melanoma, lymphoma Általában kétoldali Ismert malignoma esetén inhomogén mellékvese gócok általában metasztázisok Differenciál diagnosztikai nehézség: kis metasztázis vs. adenoma MR, biopszia
Vese Páros szerv rostos tokban, 300-400 g, hossz: 10 12 cm, parenchyma vastagság: 10 20 mm perctérfogat 20-25%-át kapják - RBF 1200-1300 ml/perc fajlagosan nagyobb mennyiségű vért kap, mint az agy vagy a szív GFR (Glomerule Filtration Rate) 120 ml/perc A vese funkciói Metabolitok, anyagcseretermékek eltávolítása Só- és vízháztartás fenntartása Elektrolitok egyensúly Sav/bázis egyensúly metabolikus oldala Hormontermelés: Renin (nem hormon, de angiotenzin termelését szabályozza), Erythropoietin, Kalcitriol Glukoneogenezis
Fejlődési rendellenességek hajlamosító tényező vizeletpangásra, fertőzésekre, kőképződésre 1. A parenchyma fejlődési anomáliái dg: ultrahang, veseszcintigráfia Agenesia Hypoplasia: kicsi, de normál morfológiájú vese diff.dg: zsugorvese Számfeletti vese Dystopias vese: distalis dystopia (kismedence) diff.dg: ptosis renis, keresztezett dystopia Patkóvese (ren arcuatus) Vesecysta Cystás vesebetegségek: Polycystás betegség: örökletes, familiaris halmozódás kétoldali máj, pancreas érintettséggel járhat hypertoniához, veseelégtelenséghez vezet Multicystás vese: nem örökletes egyoldali lehet, nem vezet veseelégtelenséghez Medullaris szivacsvese, ren spongiosum: a tubulusok fejlődési zavara, tágulata nem látható képalkotó vizsgálatokkal a cysta! jellegzetes uh kép: echogen pyramisok
Fejlődési rendellenességek 2. Az üregrendszer fejlődési rendellenességei dg: UH, veseszcintigráfia, urographiák (hagyományos, CT,MR) Kehely diverticulum Congenitális hydronephrosis: pyelouretralis átmenet veleszületett stenosisa Pyelon et ureter duplex (Weigert-Meyer szabály) Ureter fissus: különálló pyelon és ureterek, melyek a hólyagba való beszájadzás előtt egyesülnek, egyszeres orificium a hólyagba Ectopias ureter szájadék: beszájadzás vaginába, urethrába Ureterocele: ureter intramuralis rétegének congenitális renyheségén alapul, okozhat külső kompressziót vizeletpangás Hólyagdiverticulum: veleszületett fal renyheség vagy emelkedett intravesicalis nyomás következménye vizeletpangás, kövek, fertőzés, környező szervek kompressziója.
Renovascularis hypertonia Jelentősége: súlyos hypertonia (diast:110-130 Hgmm) hypertonias betegek 2-5%-a egyoldali stenosis esetén is hypertonia (renin-angiotensin rendszer aktivált) kezelésével hypertonia rendezhető! végszervek védelme Eredete szerint: atheroscleroticus alapon ált. időskori fibromuscularis hyperplasia talaján fiatal hypertoniások! Kivizsgálási taktika: UH: kisebb vese Doppler: indirekt jelek ( alacsony RI, spektrum eltérések) CTA / MRA Radiorenographia Captopril terheléssel: renin-angiotensin rendszerre való hatás megítélése, terápiás beavatkozás hatásának feltérképezése DSA: csak tervezett terápiás beavatkozás előtt! Terápia: stentelés, tágítás (intervenció) Kontroll: UH - restenosis a stentelés utáni értékhez viszonyítva kimutatható
Keringési zavarok Veseinfarktus a veseállomány részleges v. teljes elhalása háttér: thrombembolia (bal pitvar, AAA), aorta dissectio, vasculitis vesetáji fájdalom haematuria nélkül UH: acutan nagyobb, duzzadt vese, később térfogat csökkenés érelzáródást Doppler csak elviekben képes kimutatni! CT, CTA: ka. telődés elmaradása, occlusio kimutatása
Keringési zavarok Vese véna thrombosis thrombogen állapotokban, tumor thrombus halmoz UH: nagyobb vese, echoszegény parenchyma, jellegzetes Doppler eltérések (indirekt jelek) CT, CTA: vese vérkeringési zavarára utaló kép, v. renalis elzáródás kimutatása, thrombus nagysága, kiterjedése
Keringési zavarok Shock-vese háttér: trauma, hypoxia, sepsis, toxicus hatás perifériás keringési elégtelenség acut tubularis károsodás acut oligo-anuria, azotaemia, uraemia UH: nagyobb vese, echodús duzzadt parenchyma, relatíve echoszegény pyramisok Doppler: emelkedett RI - képalkotó STOP!
Urolithiasis Vesekő: kólika, hányinger, hányás, dysuria, haematuria (macro- v. microscopos) Kivizsgálási taktika: UH: akutan - üregrendszeri tágulat kimutatása, kő látható lehet lokalizációtól függően ( vese, ureter felső harmad, vesico-ureteralis határ), de nem feltétlenül ábrázolható! Natív felvétel: vesico-ureterális határ kövei esetleg azonosíthatók Kiválasztásos (iv.) urographia: akutan nem! Kólika után reflektórikus anuriás vese lehet, kontrasztanyag vesekárosodást okozhat. Cystoscopia, ureter katéterezés: diagnosztikus és terápiás beavatkozás is! Amennyiben medicatioval nem érhető el a kőürülés, ma ez a választott módszer.
Urolithiasis CT: kis kövek kimutatására is alkalmas => kő keresésére low dose CT napjainkra gold standarddá vált MR: üregrendszeri tágulatot egyértelműen jelzi, követ nem. Uroszepszis esetén: képalkotó vezérelt percutan nephrostoma v. nephroureterostomias katéter akutan a vizelet deviációra Hólyagkövek: dysuria, recidív cystitis UH (telt hólyag) natív felvétel urographia, CT-urographia cystoscopia!
Obstructív uropathiák a vizelet elvezető rendszer beszűkülése v. elzáródása Kiváltó tényezők: Mechanikus ok: kő kólika, haematuria tumor fokozatos kialakulás trauma Intramuralis folyamat: atresia, strictura Külső kompresszió: retroperitonealis folyamatok, fibrosis kismedencei folyamatok: tumorok, prostata hypertrophia Congenitális kórképek: atonia, stenosis Aberráns veseartéria, retrocavalis ureter
diagnosztikus sor Acut obstructio UH: acut pyelectasia (üregrendszer alakja - megtartott kehelyvégek), nagyobb vese, esetleg háttérben álló ok kimutatása ( kő, tumor) CT: háttérben álló ok biztonságosabb kimutatása (kő, tumor, külső kompresszió, kismedencei status, aberrans erek) Cystoscopia, ureter katéterezés Retro-cavalis ureter VCI fejlődési anomália
Chronicus obstructio Diagnosztikus sor UH: Chronicus üregrendszeri tágulat (jellegzetes forma - lekerekítettség), kisebb vese, elkeskenyedett parenchyma hydronephroticus zsákvese CT: kiválasztás késik ( károsodott vesefunctio) Izotóp vizsgálat: vesefunkció károsodására utaló eltérések terápiás beavatkozás tervezése!
Gyulladásos kórképek 1. Belgyógyászati vesebetegségek Glomerulonephritisek Interstitialis nephritisek Rendszer betegségek: SLE, Wegener granulomatosis, vasculitisek, myeloma Diagnosztikus sor: UH: acut stádium: nagyobb vese, parenchyma echogenitása fokozott chr. stádium: kisebb vese, parenchyma echogenitása fokozott egyéb képalkotó NEM indokolt! (kontrasztanyag nephropathia veszélye fokozott) Vesebiopszia: terápia tervezése céljából
2. Bakteriális gyulladások Pyelonephritis Acut: láz, vesetáji fájdalom, pyuria klinikai diagnózis! UH: duzzadt, nagyobb vese, jelzett üregrendszeri tágulat (tónustalan üregrenszer), inhomogén, inkább echoszegény parenchyma, filmszerű perirenalis folyadék CT: csak ha szövődmény (abscedálódás), apostematosus pyelonephritis gyanúja áll fenn, egyébként kontraindikált, gyulladt vese - fokozott hajlam veseelégtelenség kialakulásra (kontrasztanyag!) Chronicus pyelonephritis: UH heges behúzódásokat illetve végstádiumban zsugorvesét kimutatja. Abscessus, pyonephros, pyelonephritis apostematosa műtéti indikációt jelenthet, CT ebben az esetben indokolt.
3. Tuberculosis Haematogen szóródás következménye Klinikai tünet kezdetben nincs, majd caseous beolvadás után fájdalmatlan haematuria, steril pyuria UH: negatív, vagy papilla necrosis szerű kép Dg: mikrobiológia lelet Késői stádiumban urographián: elhúzódó kiválasztás pyramis destrukció (cavernák) beszűkülő kehelyszárakkal együtt margaréta alakjára emlékeztető üregrendszer, durva meszesedések Üregrendszer egyéb részeire is terjedhet, szűkületeket hoz létre.
Veselégtelenség Kezdetben tünetmentes, majd uraemiához társuló tünetek Eredete szerint praerenalis: homeostasis zavarok Renalis UH: parenchyma echogenitás eltérések Postrenalis: obstruc ók UH: üregrendszeri tágulat CT: környezet, retroperitoneum vizsgálata (külső kompresszió okának kimutatása) Kórlefolyás szerint Acut UH: nagyobb vese, Doppler: vesevéna thrombosis, biopszia terápia tervezése miatt szóba jön Chronicus UH: kisebb vese, veseszcintigáfia: maradék vesefunkció megítélésére
Jóindulatú daganatok Ritka: adenoma myoma fibroma haemangioma Gyakori: angiomyolipoma (hamartoma) Dg: UH - ált. jellegzetes kép, 3 hónapos, majd éves kontroll ha atípusos megjelenés: CT, MR: zsírtartalom 5 cm fölö ruptura veszély embolisa o szóba jön
Rosszindulatú daganatok Hypernephroma (vesesejtes rák, Grawitz tumor) gyakran tünetmentes, haematuria kivizsgálás vagy gyakran véletlen UH lelet Diagnosztikus sor: CT staging: tumor méret, környezetre való terjedés, nyirokcsomó status, erekhez való viszony, tumor thrombus távoli áttétek, csontérintettség (de primeren csontscintigraphiával) feltérképezés, majd célzott rtg. felvétel v. SPECT- CT) mindig urographiás fázissal kiegészítve, rekonstrukciókkal műtéti tervezéshez, kiválasztásos urographia kiváltására MR: kis tumor rezekábilitásának megítélésére, a környezetre terjedés pontosabb kimutatására szövettani dg: UH v. CT vezérelt célzott biopszia Angiográfia: csak terápiás céllal embolisatio, chemoembolisatio Intervenció: radiofrekvenciás ablatio
Nephroblastoma (embrionalis adenomyosarcoma, Wilms tumor) kialakulás embrionalis korban, korai gyermekkorban kifejlődés, felfedezés, mint tapintható hasi terime (4-5 éves kórban) Dg: UH - Vegyes echoszerkezetű, bevérzésekkel, cystosus részletekkel, többszörös terime, 10%-ban kétoldali, korai tüdő áttétek (mellkas felvétel) Pyelon daganatai: uroepithelialis carcinoma haematuriát követő vese kólika gyakran multiplex megjelenés Dg: UH bizonytalan ábrázolhatóság CT: urográfiás fázissal, mely egyben a tumor staginget is biztosítja, urographia kiváltására szövettani diagnózis: endoscopiák, ennek kapcsán retrograd pyelographia
Húgyutak
haematuria, fájdalom, anuria Ureter Vizsgáló módszerek UH: korlátozott, csak felső harmad CT- urographia: kielégítő ábrázolás MR urographia: jó ábrázolás Kiválasztásos urographia Retrograd pyelographia, ált. biopszia részeként, terápiás tervezés előtt Kórképek Ureterolithiasis Külső kompresszió: retroperitoneális és kismedencei tumorok retroperitoneális fibrosis Külső invázió: gyulladások diverticulitis, Crohn-betegség tumorok nőgyógyászati tumorok, rectum, colon Stricturák: gyulladások tbc iatrogen (sebészi beavatkozás, katéter sérülés, nőgyógyászati műtétek) Trauma VUR Tumorok: fibroepitelialis polypusok, uroepithelialis carcinoma
Húgyhólyag haematuria, dysuria, pyuria, bacteriuria Vizsgálómódszerek UH: telt hólyag mellett jó ábrázolhatóság, de nem kizáró értékű kő, nyálkahártya megvastagodás, intracysticus növedék, sűrű tartalom (vér, genny) CT-urographia: kontrasztanyaggal teljesen telt hólyag MR urographia: jó ábrázolhatóság Cystographia: önállóan v. urographia részeként Elsődlegesen választott módszer: cystoscopia Kórképek Cystitis: labor diagnózis, recidív esetben háttérben álló ok kimutatására urológiai, nőgyógyászati kivizsgálás ( labor ált. elégséges, ha nem UH, cystoscopia, urographia) Papilloma: UH, cystoscopia Hólyagkő: UH, cystoscopia Diverticulum: cysoscopia, retrograd cystographia Fistulák: cystoscopia, retrograd cystographia, MR (telt hólyag!) Hólyag daganatok: UH, cystoscopia, MR- staging endovesicalis v. transrectalis UH: környezeti terjedés megítélése ( előzetes műtét ezt zavarja)
dysuria, haematuria, bacteriuria Urethra Vizsgálómódszer: Mictios urethrocystographia nők Retrograd urethrographia - férfiak Kórképek: Diverticulum Hátsó urethra billentyű Strictura: gyulladásos szövődmény ( tbc, gonorrhea), transurethralis műtétek, katéteres beavatkozások Sérülés: baleset, iatrogén húgycső ruptura ballonos tágítás szövődményeként, idegen test Incontinencia Tumor - ritka
Genitáliák
VIZSGÁLÓMÓDSZEREK UH - Elsőként választandó képalkotó eljárás Transabdominalis UH: feltétele a feszesen telt hólyag: acusticus ablak a kismedence egészének áttekintése cystosus, szolid, béleredetű folyamat? környezethez való viszony megítélésére korlátozottan alkalmas Transvaginalis UH: a hüvelyhez közeleső uterus és adnexumok részletgazdag megjelenítése (zavaró gázok, rétegvastagság nincs) Transrectalis UH: prostata, rectum részletgazdag ábrázolása Transperinealis UH: gáttáji elváltozások, placneta praevia
VIZSGÁLÓMÓDSZEREK Here UH vizsgálata: magas frekvenciájú, linearis UH transducerrel Doppler UH: kismedencei érképletek, méhlepény, magzati szívműködés 3D és 4D ultrahang: magzati diagnosztika, fejlődési rendellenességek UH hystero-salpingographia: tubák átjárhatósága UH vezérelt intervenciók: biopszia, folyadék leszívás, tályog drenázs, magzati intervenció: pl. hydronephrosis, hydrocephalus
VIZSGÁLÓMÓDSZEREK CT Acut diagnosztika: nőgyógyászati kórképekben ritkán Polytraumatizált beteg: kivizsgálási protokoll részeként Térfoglalások kismedencén kívüli staging-je, terápia követése CT angiographia: kismedencei érképletek CT urographia: ureterhez, húgyhólyaghoz való viszony késői fázis: húgyhólyag is jól telődjön MR A kismedence második legalkalmasabb képalkotó eljárása Térfoglalások, gyulladások differenciál diagnosztikája: fehérje, zsír, haemosiderin elkülönítés speciális szekvenciák Daganat staging: környezethez való viszony legpontosabb megítélése
Kontrasztanyagos vizsgálatok VIZSGÁLÓMÓDSZEREK Hysterosalpingographia Korábban: ionizáló sugárzás és jódos kontrasztanyag használata Ma: hacsak lehet ultrahang kontrasztanyag és transabdominalis UH használata Cervixbe vezetett eszközön keresztül a méh üregének feltöltése, majd a tubák átjárhatóságának vizsgálata - kontrasztanyag a hasüregbe jut Angiographia Ma már csak terápiás céllal, szelektív angiográfia: embolisatio, chemoembolisatio, szelektív chemoterápia, myoma embolisatio Urographia Cystographia térfoglalások diagnosztikájában esetleg Irrigoscopia Cavernographia - cavernosogram extrém ritkán merevedési zavarokban
Prostatitis: klinikai diagnózis Prostata hypertrophia PROSTATA szövődmény (tályog) esetén: UH, CT a mirigyállomány hyperplasiája, adenoma a panaszok és az adenoma mérete között nincs összefüggés, a fennálló urethra szűkület a döntő vizeletelvezetési akadály súlyosságának megítélésére, a terápiás tervezéshez ill. hatékonyságának követésére alkalmazott diagnosztika UH: prostata: méret, szerkezet, hólyag: residuum, hólyagalap megemeltsége, kő, nyálkahártya hypertrophia, diverticulum vesék: üregrendszer állapota, parenchyma károsodás, parenchyma reductio transrectalis UH: részletgazdagabb kép CT: homogen denzitás, kövek MR: részletgazdagabb, zonális szerkezet
Prostata carcinoma A férfiak második leggyakoribb daganata, második leggyakoribb daganatos halálok Életkor növekedésével előfordulási gyakorisága nővekszik PSA! szűrés, diagnózis, kezelés hatékonyságának követése Képalkotó nem feltétlenül tudja kimutatni! Transabdominalis UH: nem elég érzékeny Transrectalis UH: variabilis megjelenés az inhomogen prostatán belül, power Doppler hypervascularisatiot mutathat- de gyulladásban is MR: nem kórjelző értékű kis daganatnál szövettanilag igazolt tu. esetén környezethez való viszony érzékeny megítélése, a kismedencei staging legpontosabb módszere Dg: transrectalis UH vezérelt biopszia minden quadransból
Prosztata tumor Képalkotó módszerek jelentősége nem a diagnosztika, hanem a stádium meghatározás Transrectalis UH biopszia UH vezérelt? 60-70 %-ban echoszegény terület, de lehet izoechogén vagy echodús is CT vizsgálat Nem alkalmas primer tumor kimutatására!!! Mire jó? - Nyirokcsomó megnagyobbodás, távoli metasztázis, hydronephrosis kimutatása - Általában kezelést követő kontroll során
Prosztata tumor Multiparametrikus MR - gold standard T1, T2, DWI/ADC, DCE dinamikus kontrasztanyagos vizsgálat Pozitív prediktív értéke 98% vs T2 szekvencia önmagában 68% DE kis daganatnál nem kórjelző értékű <0,5 cm 3 (d<10 mm) esetén szenzitivitása alacsony szabály : Gleason 3 esetén >10mm Gleason 4 esetén >7mm (0,2 cm 3 ) Identifikálható konzekvensen 74% szenzitivitás, 88% specifitás
Fejlődési rendellenességek HERE Cryptorchismus: fizikális vizsgálat, elakadás helyének kimutatása: UH időszakos ellenőrzés - malignizálódási veszély Gyulladások Herezacskóban jelentkező fájdalom UH: diff. dg: orchitis v. epididymoorchitis, hydrocele kimutatása Doppler: hypervascularisatio Varicositas A herezacskó vénáinak tágulata UH + Doppler: pontos részletek tisztázására Véna spermatica phlebographia: sclerotisatio részeként
Rosszindulatú daganatok 20-30 éves kor, fájdalmatlan duzzanat Szövettanilag: seminoma, embrionalis sejtes cc.,teratoma, teratosarcoma, choriocarcinoma UH: jellegzetes inhomogén morfológia Lymphogen terjedés: elsődleges nyirokcsomó áttétek: vesehilus, felső paraaor cus régió hasi CT szükséges (illetve: felső paraaor cus nycs. conglomeratum here UH!) Metastasis: elsődlegesen tüdő mellkas CT Ellenoldali here fokozott kockázata miatt továbbiakban is időszakos UH szűrés
Köszönöm a figyelmet!