Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Az agy fejlıdési rendellenességeinek képalkotó vizsgálata Konzulens: Dr. Martos János Készítette: Lovas Csilla 200
I. Bevezetés.... Téma jelentısége... 2. Célkitőzés... 3. Kérdések... II. Szakirodalmi áttekintés... 2. Az idegrendszer fejlıdése... 2 2. A fejlıdési rendellenességek kóroktana... 4 3. Az agy és a koponya veleszületett rendellenességei... 5 4. Képalkotó vizsgálatok... 3 III. Anyag és módszer... 6 IV. Eredmények ismertetése... 6. Arachnoidealis cysta... 9 2. Corpus callosum hypogenesis/agenesia... 2 3. Cerebellum hypoplasia... 23 4. Vermis hypoplasia... 25 5. Schizencephalia... 27 6. Thalamus fusio... 29 7. Corpus pineale cysta... 29 8. Aqueductus stenosis... 30 9. Polymicrogyria... 3 0. Hydranencephalia... 32. Arnold-Chiari malformáció... 34 V. Következtetés... 38 VI. Összefoglaló... 4 Irodalomjegyzék... 43 Melléklet
I. Bevezetés. Téma jelentısége A fejlıdési rendellenességek oka mintegy 60%-ban ismeretlen. A malformáció típusa inkább a károsító hatás idıpontjától függ, mint a hatás jellegétıl. Ugyanazok a károsító tényezık más-más idıpontban hatva különbözı fejlıdési rendellenességet okozhatnak. A rendellenességek okai között több tényezı szerepelhet. Szőrıvizsgálatokkal az agyi fejlıdési rendellenességek felfedezhetık, és a malformáció súlyosságától függıen lehet dönteni a továbbiakról. 2. Célkitőzés Célom felmérni, hogy milyen gyakorisággal fordulnak elı az egyes fejlıdési rendellenességek, milyen képalkotó módszert alkalmaztak a felderítésében, a nemi megoszlás milyen arányba jelentkezik, milyen életkorban fedezték fel a rendellenességet, mely fejlıdési rendellenességek fordulnak elı együtt leggyakrabban, a fejlıdési rendellenességekhez társulnak-e egyéb betegségek, esetleg milyen kezelések jöhetnek szóba. 3. Kérdések Milyen gyakorissággal fordulnak elı az egyes fejlıdési rendellenességek? Milyen képalkotó módszert alkalmaztak a felderítésében? Milyen arányban jelentkezik a nemi megoszlás? Milyen életkorban fedezték fel a rendellenességet? Mely fejlıdési rendellenességek fordulnak elı együtt leggyakrabban? A fejlıdési rendellenességekhez társulnak-e egyéb betegségek? Milyen kezelések jöhetnek szóba? Központi Statisztikai Hivatal által gyüjtött adatok milyen mértékben egyeznek saját adataimmal?
II. Szakirodalmi áttekintés. Az idegrendszer fejlıdése Az embryogenesis második hetében az embryopajzs fejlıdik ki, amelynek ectoderma alkotja a dorsalis felszinét. Ennek körülbelül a közepén jelenik meg az ıscsomó (Hansen-csomó), melybıl az ectoderma és az endoderma között elırefelé növekedve a fejnyúlvány fejlıdik. Ebbıl alakul ki a chorda dorsalis (gerinchúr, notochord), ami késıbb hátrafelé, az embryopajzs farki végébe is kiterjed. A mesoderma telepét a gerinchúr melletti szövetek adják. A velılemez a chorda dorsalis feletti ectoderma, ami két hosszanti redöt vet, ezek a velısáncok, köztük egy hosszanti árok a velöbarázda. Az embryopajzsnak körülbelül a közepén kezdenek záródni a velısáncok cranial és caudal itányba. Ilyen módon alakul ki a velıcsı. Elıbb az elülsı vég (neuroporus anterior) záródik, majd a hátsó vég (neuroporus posterior) a canalis neurentericussal lép kapcsolatba és ezután záródik a lumbosacralis átmenet magasságában. A velıcsı cranialis vége fokozatosan kitágul, így alakul ki az elemi agyhólyag. [] Ebbıl három primer agyhólyag alakul ki: a prosencephalon, a mesencephalon és a rhombencephalon. A prosencephalonból alakul ki a telencephalon (páros nagyagyhólyag) és a diencephalon (páratlan köztiagyhólyag). A rhombencephalonból pedig a metencephalon és a myelencephalon fejlıdik ki. Az utóagynak és a gerincvelınek a határát jelöli a tarkóhajlat. A myelencephalonból a nyúltvelı, a metencephalonból a híd és a kisagy jön létre. A rhombencephalon üregébıl a IV. agykamra alakul ki, ennek caudalis folytatása a gerincvelı canalis centralisa. A mesencephalon ürege szükül és létrehozza az aqueductus cerebrit, ami a III. és IV. agykamrát köti össze. A diencephalon üregéböl alakul ki a III. agykamra, melynek elülsı részét a telencephalon alkotja. A telencephalon középvonali részének ürege a III. kamra legbelsı része, míg a nagyagyféltekék üregei az oldalkamrák. A nagyagyféltekék fokozatosan hólyagszerővé tágulnak és egymás után befedik a közti-, 2
közép-, és utóagyat. Elıre, hátra és lefelé növekedve a nagyagyféltekék létrehozzák a frontális, occipitalis és temporális lebenyt. A két félteke megfelelı részeit összekötı, ún. comissuralis rostok is kialakulnak az agykéreg differenciálódása során. A corpus callosum a legnagyobb comissurális rostrendszer, ami neocorticalis mezıket köt össze egymással. [2] A mesoderma által kifejtett dorsalis inductio eredménye a velıcsı záródása. A chorda dorsalis által kifejtett ventralis inductio pedig szerepet játszik a telencephalon hólyagjainak kialakulásában. A mesodermában késıbb elkülönül a fej-, a törzs-, és a farokmesoderma, majd a törzsmesoderma szelvényezetté válik és kialakulnak az ıscsigolyák (somiták). Dorsomedialis része a myotom, melybıl a hátizomzat fejlıdik ki, ventromedialis része a sclerotom, ami a maradandó csigolya telepe. Az ıscsigolyák a maradandó csigolyákkal nem azonosak. A discus intervertebralis a somita közepébıl alakul ki, a nucleus pulposus a gerinchúr maradványának felel meg. Az inductiós folyamatokat követıen megindul a sejtproliferáció és a differenciálódás a korábbi velıcsı falában. A periventricularis differenciálatlan sejtekbıl származik az összes neuron és glia sejt. A neuroblastok egy bonyolult osztódási ciklus után alakulnak ki, melyek a cortexet alakítják ki az oszlopokba rendezıdött radialis gliasejteken vándorolva. Elıször (egy primer sejtcsoport migrációja következtében) kialakul az elılemez (preplate), amelyet két rétegre osztanak az újonnan érkezı neuronok: egy pia materhez közeli felszini és egy mély rétegre. A mély rétegbıl alakulnak ki a corticalis lemez alatti neuronok, amelyek a kéreg szervezıdésében szerepet játszanak. A migráció során elıször a mélyebb corticalis rétegek neuronjai foglalják el helyüket, majd ezeken átvándorolva telepednek le a superficialisabb rétegek neuronjai. Az agykéreg columnalis organisatióját az oszlopokba rendezıdött radialis gliasejtek segítik elı. A radialis migráció játszik fı szerepet a cerebralis cortex kialakulásában, míg a cerebellumban a tangenciális migrácio is jelentıs. A kisagyi magvakat és a Purkinje-sejteket formáló neuroblastok radialis migrációval érnek a helyülre, a stratum 3
granulosum sejtjei pedig elıször a kisagy felszínén targenciálisan vándorolnak, ezután a Purkinje-sejtek rétegén áthaladva jutnak végleges helyükre. A migrációt az organisatio és a myelinisatio követi. Az organisatio során fejlıdnek ki a dendrit és axon nyúlványok, synapticus kapcsolatok létesülnek, a glia proliferál és differenciálódik. Fontos szerepet játszanak az organisatióban a corticalis lemez alatti neuronok a thalamocorticalis és corticocorticalis kapcsolatok kialakítása révén. Az agy fejlıdésében a programozott sejthalál (apoptosis) jelentıs szerepet játszik. A myelinisatio kíséri illetve követi az organisatio folyamatait, ami a terhesség második trimesterétıl a megszületés után még évekig tart. A leggyorsabb az extrauterin élet elsı hónapjaiban. MR-rel jól követhetı a myelinisatio folyamata. [] 2. A fejlıdési rendellenességek kóroktana A kis, tünetmentes rendellenességtıl a nagy, élettel összeegyeztethetetlen fejlıdési rendellenességekig többféle súlyosságú veleszületett malformáció is elıfordul. [3] A fejlıdési rendellenességek oka mintegy 60%-ban ismeretlen. A malformáció típusa inkább a károsító hatás idıpontjától függ, mint a hatás jellegétıl. Ugyanazok a károsító tényezık más-más idıpontban hatva különbözı fejlıdési rendellenességet okozhatnak. A rendellenességek okai között szerepelhetnek környezeti tényezık (gyógyszerek, toxikus anyagok, infekciók, sugárhatás), anyagcsere betegségek, genetikai faktorok, chromosoma-rendellenességek, valamint környezeti és genetikai faktorok kölcsönhatása. [] 4
3. Az agy és a koponya veleszületett rendellenességei 3.. Corpus callosum agenesia A corpus callosum részleges vagy teljes hiánya. Gyakran társul más fejlıdési rendellenességgel. A fejlıdési rendellenességet kiváltó okok a 8-3. gestatiós héten abnormális indukciót és migrációs zavart is okozhatnak. Másodlagosan is létrejöhet a rendellenesség, a magzati életben belövetkezı súlyos hipoxia által okozott encephalomalacia következtében. A corpus callosum tejles hiánya eseté a harmadik kamra tágult és elırefelé csúszik. Ha nem társul más fejlıdési rendellenességgel, akár tünetmentes is lehet. Általában a társult fejlıdési rendellenességek (pl. hydrocephalus) okozzák a klinikai tüneteket. Középvonali arachnoidealis cysták differenciáldiagnosztikai problémákat okozhatnak. A képalkotó vizsgálatok közül az ultrahang (újszülött) és az MR ajánlott. Ultrahanggal a corpus callosum és a septum pellucidum hiánya látható, az oldalkamrák lateralizáltak (ökörszarvszerőek), a harmadik kamra magasan lovagol, a sulcusok sagittalis metszetben sugárszerően futnak le a gyrus cinguli hiánya miatt, a hátsó szarvak és a trigonum tágult (colpocephalia). CT-n is megfigyelhetı, hogy a frontális szarvak egymástól távol kerülnek, és a harmadik kamra a frontális szarvak közé herniálódik. [4] 3.2. Intracraniális lipómák Az intracraniális lipomák olyan fejlıdési rendellenességek, amelyeknél a korai meninx (agyhártya) eltér a normálistól, differenciálatlan mesenchima veszi körülveszi a fejlıdı agyat. Normális esetben a kezdetleges meninx szétválasztja a lágyagyhártyát és a subarachnoideális teret. Valamilyen ismeretlen okból néhány betegben a meninx differenciálja a zsírt, és intracraniális lipómák alakulnak ki. Ezek a lipómák fejlıdési rendellenességek és nem daganatok, a lipóma sejtek nem szaporodnak. Mivel a lipóma helytelenül differenciálódik a subarachnoideális térben az erek és idegek szinte mindig áthaladna rajtuk, ezért mőtéti kezelés ritkán jöhet szóba. Az intracraniális lipómák leggyakrabban mélyen az interhemispherikus résben (40-50%), a lamina 5
quadrigemina/supracerebellaris cisternaban (20-30%), a supraselláris/interpedunculáris cisternaban (0-20%), a pontocerebelláris szögletben (kb. 0%), a sylvius árokban (kb. 5%) fordul elı. Az interhemispherikus lipómák szinte mindig coprus callosum hypogenesissel vagy agenesissel járnak. MR-rel jól látható a lipóma és a corpus callosum hypogenesise/agenesise. [5] 3.3. Cephalocelék és egyéb calvaria és koponya defektusok Ezek a malformációk a koponya csontosodásának zavara miatt alakul ki. Leggyakrabban az occipitalis csonton látható. Kis nyílás esetén általában meningocele (a herniálódott tömlı agyhártyát és liquort tartalmaz) fordul elı, azonban nagyobb defektusnál az agy, esetleg az agykamra egy része is belekerülhet a meningeális zacskóba (encephalo-meningochele, meningohydro-encephalocele). [6] Három típusos elıfordulási helye van: az occipitalis régió (75-90%), a frontoethmoidalis régió (8-3%), és a sphenopharingealis illetve sphenoorbitalis régió (2-2%). Mőtét általában akkor kísérelhetı meg, ha a herniálódott tömlı csak agyhártyát és liquort tartalmaz, idegszövetet pedig nem. [2] 3.4. Az agy cortikális részének fejlıdési rendellenességei Másodlagos malformációk a rendellenes sejt fejlıdésben és proliferációban A schizencephalia a kamrától a subarachnoidealis térig terjedı üreget vagy hasadékot jelent. Polymicrogyriás cortex alkotja a hasadék falát. A schizencephalia általában kétoldali, de ha csak egy oldali, akkor az ellenoldalon gyakran van corticalis dysplasia. [] Lokális hatásokra (pl. infarktus, vérzés) az agyállományban bárhol kialakulhatnak cystikus elváltozások, ekkor porencephaliáról beszélünk. Leggyakrabban ez a rendellenesség a 3-35. terhességi hét között alakul ki, általában vascularis eredető disruptio következtében. Porencephalia esetén az kamrarendszerrel kommunikálnak a liquortartalmú cysták, schizencephaliánál pedig a subarachnoidealis tér felé van a kapcsolat. (24. terhességi hét elıtt a rendellenesség súlyosságától függıen a terhességet meg lehet szakítani). [2] 6
Másodlagos malformációk a rendellenes neuronális migrációban Lissencephalia fı oka a génhibák és génmódosulások. Ezen kívül okozhatja a terhesség elsı trimeszterében az agy nem kielégítı oxigénellátása. Továbbá az okok között szerepelhet vírusos megbetegedés, mérgezés és kromoszóma hiba. [7] A lissencephalia sima agyfelszínt jelent, de sokszor csak az agynak egyes részein látható, más területeken pedig sok kicsi tekervény alakul ki ezért az agyria-pachygyria elnevezést tartják pontosabbnak. [] Másodlagos malformációk a rendellenes corticális organisatióban Polymicrogyria elnevezés nagyszámú kis gyrusra utal, aminek rendellenes mőködés a következménye. [] Az agykéreg rétegezettségének focalis vagy diffúz megváltozásával jár. Az ún. négyrétegő polmicrogyria valószínőleg intrauterin kialakult hypoxiás epizódok következménye. A rétegezettség nélküli típus általában társul más központi idegrendszeri fejlıdési rendellenességhez (scleosis tuberosaval viszonylag gyakran társul). [2] 3.5. Holoprosencephaliák Kialakulása akkor következik be, ha praechordalis mesoderma migrációja nem következik be és nem hasad ketté a prosencephalon, hanem egészben marad. Ennek következtében közös lesz az agykamra, egységes agykéreg és thalamus alakul ki, az olfactorius és az opticus bulbus fejlıdése is zavart szenved, a nasofrontalis nyúlvány differenciálódási zavara a középvonali képletek torz képzıdéséhez vezet. A holoprosencephaliának különbözı fokozatú és súlyosságú formái vannak. Alobáris holoprosencephalianál hiányzik a fissura longitudinalis cerebri, a falx cerebri, a septum pellucidum és a corpus callosum, a thalamus osztatlan, a neurohypophysis és a bulbus olfactorius pedig nem fejlıdik ki. Semilobaris holoprosencephalia esetén elkülönül a féltekék hátsó harmada, de a frontoparietális terület és az oldalkamrák nem válnak szét. 7
Lobaris holoprosencephalianál az alsó képletek nem, de nagyrészt a féltekék elıl és hátul elkülönültek, a tágult agykamrák csaknem teljesen szétválnak, kivéve a frontális szarvakat, a cavum septum pellucidi pedig hiányzik. [2] Az ultrahang vizsgálatnál coronalis metszetben a III. kamra és az oldalkamrák helyén patkó alakú, közös kamra látható. [8] 3.6. Arrhinia/Arrhinencephaly Az arrhinia a szaglógumó és a traktus hiánya, ez vagy izolált vagy más rendellenességekkel együtt fordul elı. Ilyenek az agy bázisnak és az arc középvonali struktúráinak a rendellenességei. Amikor a sulcus olfactorius hiányzik, az arrhinencephaliara utal. Arrhinia típus több veleszületett rendellenességgel társul. A leggyakoribbak az ajakhasadék, a szájpad hasadék, az orr hypoplasiája vagy hiánya és holoprosencephalia. Ennek legvalószínőbb oka a méhen belül történt komoly sérülés vagy kromoszóma mutáció. Ha több rendellenesség van jelen azt általában hamar diagnosztizálják. Ritka eseteknél, amikor a szagló apparátus elszigetelt, az anomália rejtve maradhat, amíg a gyermek nem kezdi hiányolni a szaglást. Képalkotó vizsgálatok közül az MR-rel vizsgálják az agyban a kapcsolódó anomáliákat. A változó súlyosságú arrhiniánál CT-vel látható az orr és orrüreg, a keményszájpad és orrcsontok hiánya. Arrhinencephaliánál MR-rel megfigyelhetı a sulcus olfactorius, a bulbus olfactorius és a tractus olfactorius hiánya, ezek legjobban coronalis metszetbıl láthatók. [5] 3.7. Septo-optic displasia A látóideg hypoplasiája és a septum pellucidum hypoplasiája vagy hiánya. A betegek mintegy kétharmadánál érintett a hipotalamus-hipofizis, melynek zavara lép fel. A klinikai megjelenés változó. A tünetek lehetnek nystagmus és látásélesség zavarok, azonban a beteg normálisan is láthat. Alkalmanként hypotelorism is jelen van. Hipotalamus-hipofizis zavar esetén, másodlagos növekedési retardáció jöhet létre. A látóideg hypoplasia és a septum hypoplasia vagy aplasia kombinációi nem homogének. Valószínőleg a septo-optic dysplasianak az elsı vagy a második trimesterben történt 8
genetikai rendellenességek és méhen belüli sérülések, köztük ischemiás sérülések az okai. [5] 3.8. A septum pellucidum izolált hiánya A septum pellucidum izolált hiánya egy viszonylag ritka strukturális rendellenesség, amelynek nincs neurológiai tünete. Mivel az izolált septum agenézia ritka, ezért gondosan kell vizsgálni az agyat az esetleges kapcsolódó anomáliák miatt. A septum hiányához kapcsolódó rendellenességek a holoprosencephalia, corpus callosum agenesia, septo-opticus dysplasia, schizencephalia, súlyos krónikus hydrocephalus, és Chiari II. malformáció. [5] 3.9. Chiari malformációk Ez a rendellenesség több anomáliából tevıdik össze és a kongenitális hydrocephalus egyik fı okát képviseli. A hátsó koponyaüreg kicsi. [3] A cerebellum részleges leereszkedése a gerinccsatornába a nyúltvelı és a gerincvelı mögé vagy a nyúltvelı leereszkedése a IV. kamra alsó felével a cervicalis csatornába a tágult foramen magnumon keresztül. A cerebellum és a nyúltvelı szinte bezárja a foramen magnumot. [9] A Chiari malformációnak négy típusa van (Chiari I-IV.). Az utóagy veleszületett rendellenessége, az érintett struktúrák, a kisagy, az agytörzs, a nyúltvelı és a koponya bázis. A Chiari I. típus a leggyakoribb és a legkevésbé súlyos, gyakran felnıtt korban diagnosztizálják. Jellegzetessége, hogy a kisagyi tonsillák caudalis irányba mozdulnak, a foramen magnum szintje alá. A Chiari II. típusnál (Arnol-Chiari malformáció) megfigyelhetı az alsó agytörzs (medulla, híd, IV. kamra) caudalis elmozdulása a foramen magnumba. A Chiari III. és IV. típus az élettel összeegyeztethetetlen. [0] Chiari III. típusú rendellenességnél a nyúltvelı, a kisagy és az occipitalis féltekék egy része az ún. occipito-cervicalis meningocelébe herniálódik. A Chiari IV. típusnál megfigyelhetı a kisagy hypoplasiája, ennek megfelelıen a fossa posteriort a tágult IV. kamra tölti ki. [2] 9
Ultrahang vizsgálatnál látható, hogy caudalis irányba helyezettek az echodús kisagyi struktúrák, banán alakú lehet a cerebellum, nem látható a cisterna magna, a pons és a medulla a canalis spinalisba csúszott. Hypoplasias a hátsó skála, lefelé helyezett az echodús tentorium, melynek incisurája tág és a foramen magnum is megnagyobbodott. [8] 3.0. Dandy-Walker variáns Ezt jellemzi a megnagyobbodott hátsó koponyagödör. A cerebellaris vermis hiányzik, ami nagyrészt a IV. agykamrát képezi. A IV. agykamra cysticusan megnagyobbodott. [3] Ultrahang vizsgálat során látható a megnagyobbodott hátsó skála. Felfelé helyezett a tentorium. A vermis és a cerebellaris hemispheriumok hypoplasiásak. Hatalmas cysta keletkezik a IV. kamra helyén, következményes supratentorialis hydrocephalust okozva. [8] 3.. A kisagyi cortikális rész fejlıdési zavara MR képalkotásnál a kiváló anatómiai ábrázolás lehetıvé tette a kisagykéreg anomáliáinak azonosítását. Jellemzıen polymicrogyriával vagy lissencephaliával társul. A hagyományos osztályozási rendszer besorolására vonatkozóan az anomáliák jellegét meghatározza a kisagyi sruktúrák csökkent fejlıdése azok teljes vagy részleges hiánya, laterális aplasia, mediális aplasia és hypoplasia. Sok cerebellaris hypoplasia oka a veleszületett anyagcserehibák, veleszületett fertızések vagy nagy kromoszóma anomáliák. [5] 0
3.2. Joubert syndroma A vermis agenesise mellett az agytörzsre is kiterjedı fejlıdési rendellenesség miatt újszülöttkorban periodikus hyperpnoe, n. oculomotorius rendellenesség, arcaszimmetria, késıbb ataxia, mentális retardáció és epilepszia jellemzi. Társulhat hozzá retinaanomália, chorioretinalis coloboma, lapos electroretinogramm és vesefejlıdési rendellenesség. Jellegzetes a sagittalis kép, amelyen a vermis helyén a IV. kamrától a cysterna magnaig terjedı rés látható. [] 3.3. Rhomencephalosynapsis Jellemzı rá a kisagyi féltekék fúziója és a vermis hiánya. Klinikai megjelenése változó. Az agyi amomáliáknál gyakran jelen van a kisagyi magvak, a kisagyi kocsány és a thalamus fúziója, a septum pellucidum hiánya, az olivary hypoplasiaja, a limbikus rendszer anomáliái és a hydrocephalus. A képalkotó vizsgálatok jellegzetes képet mutatnak, látható a kisagyi féltekék fúziója, a vermis hiánya, a felsı kisagyi kocsány fúziója, és a septum pellucidum hiánya, ezek együttesen a kamrarendszer tágulatát okozzák. CT-n a cerrebellaris anomaliákat nehéz felismerni, de következtetni lehet a IV. kamra alakjából, a tágult oldalkamrákból és a septum pellucidum hiányából. A diagnózist legkönnyebben MR-rel lehet felállítani. A kapcsolódó anomáliák között szerepelnek a corticalis fejlıdési rendellenességek, hydrocephalus és többszörös varrat synostosis. [5] 3.4. Lhermitte-Duclos syndroma (Dysplastic Cerebellar Gangliocytoma) A szemcsesejtek rendellenes proliferációja és differenciálódása miatt körülírtan kiszélesedett a cerebellaris cortex. Az intracraniális nyomás emelkedett és cerebellaris tünetek alakulnak ki. []
3.5. Hydranencephalia Az agyféltekék veleszületett hiányát jelenti, ez feltehetıen az arteria carotis internák korai elzáródása következtében jön létre. A hemisphaeriumok helyén csak egy gliaszövet eredető hártya található, amelyet a liquor a koponyacsontok belsı falához nyom. Azok a területek, amelyeket a hátsó agyi artériák látnak el (agytörzs, cerebellum, basalis ganglionok, középagy) zavartalanul fejlıdnek ki. Az esetek -2%-ában a praenatalis ultrahang vizsgálatnál hydrocephalusnak véleményezhetik. Az I. és II. ultrahang szőrés során a telencephalon normális anatómiai szerkezetet mutathat, ami késıbbiekben még átalakulhat hydranencephaliás jellegővé, ezért a rendellenesség biztonsággal csak a III. ultrahangszőrés segítségével zárható ki. A postnatalis élettel a malformáció gyakorlatilag összeegyeztethetetlen. [2] 3.6. Arachnoidealis cysta A hemispheriumok felszínén, a Sylvius árokban, illetve az elülsı, középsı vagy hátsó scalaban elhelyezkedı, arachnoidealis szövettel körülvett képlet az arachnoidealis cysta. Egyaránt lehet subarachnoidealis vagy intra-arachnoidealis az elhelyezkedés. Kialakulhat fejlıdési rendellenességhez társulva, fertızés, vérzés vagy obstructio kapcsán lévı liquorpangás következtében. Tünetmentes az esetek nagyobb részében, idınként neurológiai tüneteket, esetleg epileptiform rohamokat okozhat. [2] 3.8. Aqueductus stenosis Ez a malformáció a Sylvius-vezeték (aqueductus cerebri) szőkületével illetve elzáródásával jár. Ha a Sylvius-vezeték 0,25mm alá csökken, akkor liquor keringési zavara alakul ki és ún. triventricularis, supratentorialis hydrocephalus alakul ki. [2] 2
4. Képalkotó vizsgálatok Az agy fejlıdési rendellenességeinél az ultrahang és MR az ajánlott vizsgáló eljárás. [6] Ultrahang vizsgálat indikációja az intrauterin vagy születés után észlelt fejlıdési rendellenesség. Intrauterin vizsgálatnál az anya telt hólyagja akusztikus ablakot képez a kismedence felé. A kora terhességi szőrıvizsgálatok (. és 3. hát között) elterjedésével növekszik a különbözı anomáliák egyre korábban történı azonosítása. Születés után a koponya ultrahang vizsgálatot a kutacsok záródása elıtt lehet végezni. A kutacsok 6 8 hónapos kor körül záródnak. Minimum 0,5 x 0,5 cm nagyságú kutacs szükséges a jó minıségő vizsgálathoz, de az ideális a 2 x 2 cm-es. A kiskutacson keresztül a hátsó skála pontosabban ábrázolható. A kutacsok záródása után transtemporálisan végezhetı ultrahang vizsgálat, de ilyenkor a képminıség nem túl jó. A vizsgálat során nem szükséges az altatás. [8]. ábra Nagykutacs mint akusztikus ablak http://www.doki.net/tarsasag/seaokgyermek/upload/seaokgyermek/document/vrkonyiildikagyuh.pdf Az MR-vizsgálatnak nagyon jó a kontraszt felbontása, ezért kitőnıén alkalmas az agyban zajló folyamatok vizsgálatára. MR az elsıként választandó módszer, ha valószínősíthetı, hogy állományi folyamatról van szó. A fehér- és a szürkeállomány 3
egymástól jobban elkülöníthetı, aminek következtében nagyon eredményes a demyelinisatiós kórképek, a migrációs és gyrificatiós zavarok felderítésében. A finomabb agyi elváltozásoknál a diffúziós és perfúziós képalkotás igen eredményes. MR-vizsgálatnál tetszılegesen meg lehet választani a leképezési sík irányát, de általában az axiális, coronalis és sagittalis síkot használják. T súlyozott felvételeket készítenek leggyakrabban, ezeken a zsír és a zsíros csontvelı adja a legerısebb jelet, ami fehéren látszik. A szürkeállomány jelszegényebb, ezért sötétebb szürke, mint a fehérállomány, ami gazdag myelin-taramú. A liquor a képen fekete mivel jelszegény. T2 súlyozott felvételen a víz adja a legerısebb jelet, ezért a liquor fehér, az ödéma pedig világos. A szürkeállomány világosabb a fehér-állománynál, mivel sejtdús, a nedvességtartama nagyobb és ennek folytán magasabb a jelintenzitása. [] A modern MR-berendezések gyors mérési módszerének segítségével magzati vizsgálat végezhetı, ha az ultrahang nem ad egyértelmő eredményt. Régebbi MR-készülékekkel végzett méhen belüli vizsgálatnál a mozgási mőtermékek elkerülése érdekében a magzat gyógyszeres nyugtatását kellett végezni. A megfelelı készüléknél olyan gyors mérési módszerek is léteznek, amelyeknél nem szükséges a gyógyszeres nyugtatás. Az MR-vizsgálat elsısorban a magzat méhen belüli idegrendszeri fejlıdési rendellenességeirıl adhat információt, ezért a vizsgálatnak nagy szerepe van. Negatív hatása nem ismert, de a terhesség elsı harmadában nem ajánlják. Ma már világszerte alkalmazzák. [2] 2. ábra 32 hetes magzatról készült MR felvételek http://www.neuroct.hu/menu/teriteses_ellatas/vizsgalati_tipusok/magzati_mr 4
Natív röntgenfelvétellel az agyról nem lehet információt nyerni, mivel a koponyacsontoknak nagy a sugárelnyelése és ez megakadályozza az idegi struktúrák finom elnyelıdésbeli különbségeinek kimutatását. A koponyafelvételek és a kiegészítı felvételek (sziklacsont, koponyaalap, foramen opticum stb.) a csontelváltozások, fiziológiás és pathológiás meszesedések, és a sugárfogó idegentestek kimutatására alkalmasak. Angiográfia (DSA-digitális szubtrakciós angiográfia) az érrendszer vizsgálatára, valamint az egyes szervek vérellátásának vizsgálatára szolgáló módszer. [3] E módszerrel az agyi erek katéteres feltöltését lehet végezni, illetve különbözı érelváltozások pontosabb ábrázolására van lehetıség, amikor az elızetesen végzett CT vagy MR ilyen jellegő betegségre utal. [] Koponya CT-vizsgálatot szoktak alkalmazni a 48 órán belüli neurológiai történések kivizsgálására. Elsıként natív CT-vizsgálatot végeznek. Friss vérzések kimutatására jobban alkalmazható az MR-nél. Jól megítélhetık lágyulások, tumorok, csontos elváltozások, meszesedések. A finomabb szerkezeti eltérések ábrázolásában az MR-rel szemben alul marad. A sella és a hátsó koponyagödör területén, illetve a vaskosabb csontok közelében a CT képet sok mőtermék zavarja. [] 5
III. Anyag és módszer Kutatásom a B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Gyermek Egészségügyi Központjának Gyermek Radiológiai osztályán 200.0.20 200.0.29 között végeztem. 2005 és 2009 közti dokumentumokat elemeztem, melyeknél a legrégebben született gyermek 990-ben jött világra. Ezen idıtartam között 62 gyermeket vizsgáltak agyi fejlıdési rendellenesség gyanújával. Kutatásomat retrospektív dokumentumelemzéssel végeztem. A dokumentum elemzésnél figyelembe vettem a nemi megoszlást, milyen életkorban fedezték fel az adott elváltozást, milyen gyakorisággal fordulnak elı a rendellenességek, milyen képalkotó diagnosztikai módszert alkalmaztak, mely rendellenességek fordulnak elı együtt, egyéb megbetegedés társul-e hozzájuk, esetleg kezelés hatására javult-e az állapotuk. IV. Eredmények ismertetése 2005 és 2009 közötti idıszakban 62 gyermek vizsgálati eredményét találtam a kórház számítógépes rendszerében. Ebbıl 40 gyermek 2005 és 2009 között született, 22 gyerek 988 és 2004 közötti idıszakban. 27 gyermeknél nem találtak agyi fejlıdési rendellenességet, 9 esetben subependimális vérzés volt mely késıbbi kontroll vizsgálat kapcsán láthatóan felszívódott, és -nél spinalis meningocelet diagnosztizáltak. 26 esetben fedeztek fel agyi fejlıdési rendellenességet, ebbıl gyermek 989 és 200 között született. esetben nincs más társuló agyi fejlıdési rendellenesség. Mivel 5 esetnél egyszerre több rendellenesség fordult elı, ezért az elváltozásokat külön vizsgálom, és külön esetnek veszem. 6
. eset Arachnoidealis cysta, cerebellum hypoplasia 2. eset Arachnoidealis cysta, oldalkamra aszimmetria 3. eset Arachnoidealis cysta, oldalkamra aszimmetria, hydrocephalus 4. eset Arachnoidealis cysta, pinealis cysta 5. eset Arachnoidealis cysta, oldalkamra aszimmetria 6. eset Arachnoidealis cysta, corpus callosum hypoplasia 7. eset Talamus fúzió, cerebellum hypoplasia, arachnoidealis cysta, oldalkamra aszimmetria, gyralis rajzolat elsimultabb 8. eset Corpus callosum részleges agenesia, septum pellucidum agenesia 9. eset Schizencephalia, corpus callosum hypoplasia, temporalis lebeny hypoplasia, microcephalia 0. eset Schizencephalia, oldalkamra aszimmetria, vermis hypoplasia, cerebelum hypoplasia. eset Corpus callosum agenesia, schizencephalia 2. eset Corpus callosum hypoplasia, vermis hypoplasia, oldalkamra aszimmetria, mérsékelt fokú corticalis atrophia 3.eset Arachnoidealis cysta, vermis és bal cerebellum hypoplasia, mega cysterna magna 4.eset Vermis hypoplasia, cerebellum hypoplasia 5. eset Corpus pineale cysta, mega cysterna magna. táblázat Az. táblázatban látható, hogy a 5 esetben milyen agyi fejlıdési rendellenességek társulnak egymással. 7
Elıforduló agyi fejlıdési rendellenességek: Aracgnoidealis cysta, corpus callosum hypogenesia vagy agenesia, cerebellum hypoplasia, vermis hypoplasia, schizencephalia, thalamus fúzió, pinealis cysta, aqueductus stenosis, polymicrogyria, hydranencephalia, Arnold-Chiari malformatio. Elıforduló agyi fejlıdési rendellenességek Arachnoidealis cysta Corpus callosum hypogenesis/agenesis Cerebellum hypoplasia Vermis hypoplasia 5 2 Schizencephalia Talamus fúzió 3 3 4 5 Corpus pineale cysta Aqueductus stenosis Polymicrogyria Hydranencephalia Arnold-Chiari malformáció 3.ábra A 3. ábrán megfigyelhetı, hogy az egyes agyi fejlıdési rendellenességek milyen arányban fordulnak elı. 8
. Arachnoidealis cysta 2 esetben diagnosztizálták a rendellenességet. Nemi megoszlásnál megfigyelhetı, hogy a lányoknál gyakrabban fordul elı, mint fiúknál. A 2 felfedezett rendellenességbıl 9 lány és 3 fiú. Újszülött korban 7 esetben fedezték fel a rendellenességet, gyermeknél 2 évesen, valamint 4 gyereknél 0 és 5 éves kor között. 5 4 3 2 0 996 2005 2006 2007 2008 2009 4. ábra Elıfordulás a diagnosztizálás évét tekintve Az 4. ábrán látható, hogy 2007-ben diagnosztizálták a legtöbb arachnoidealis cystát, 2005-ben és 2006-ban 2-2 eset volt, 996-ban, 2008-ban és 2009-ben pedig - esetet diagnosztizáltak. Ultrahang vizsgálatot újszülött korban 7 gyermeknél végeztek, mely segítségével diagnosztizálták az elváltozást és a késıbbiek során kiegészítı vizsgálatként MR-t végeztek. 3 esetben MR-vizsgálat volt az elsıdleges képalkotó eljárás, mivel a betegek egy éves korukon túl voltak, a kutacsok már záródtak, ezért az ultrahang vizsgálat kivitelezhetelen volt. esetnél viszont a CT volt az elsıdlegesen elvégzett vizsgálat és ez után készült MR 9
Az elvégzett vizsgálatok alapján az arachnoidealis cysták mérete átlagosan 6x26mm (a legnagyobb 65x35mm, a legkisebb 0x5mm) volt. A rendellenesség mellett 4 esetben oldalkamrai aszimmetria is megfigyelhetı volt, 2 esetben cerebellum hypoplasia, 2 esetben a cysta összefüggésben volt valamely cisternával, ezenkívül egy-egy esetben látható volt thalamus fúzió, cerebellum hypoplasia, microcephalia, cerebellum aszimmetria, vaskosabb nervus opticus, pinealis cysta, hydrocephalus, elsimultabb gyralis rajzolat. Egy gyermeknél genetikai ártalom miatt koponya deformitás és dysmorphia, szemmozgatási zavar, és mentális retardáció volt jelen. Ezen rendellenességek mellett még elıfordult 4 esetben veseérintettség, 2 esetben a máj kissé megnagyobbodott, 2 gyermeknél migrén jelentkezett, izom-rendellenesség, esetnél izomtónus rendellenesség, esetben pitvari sövényhiány. 2 gyermekbıl 8-nál megfigyelhetı egyéb agyi fejlıdési rendellenesség is, 4-nél nem látható más agyi elváltozás, 9 gyereknél egyéb betegség is van. a b 5. ábra (a) MR, T2 súlyozott, axialis metszeten és (b) MR, T súlyozott, coronalis felvételen arachnoidealis cysta látható B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház archívumából 20
2. Corpus callosum hypogenesis/agenesia 5 esetnél diagnosztizálták az elváltozást, ami nemi megoszlás szerint 3 lánynál és 2 fiúnál fordult élı. 2005-ben 2 gyermeknél fedezték fel a rendellenességet, 990-ben, 200-ben és 2009- ben pedig egy-egy eset fordult elı. Születés után mindegyik esetben történt ultrahang vizsgálat, kiegészítı vizsgálatként MR és egy esetben CT is készült. Egy gyermeknél MR vizsgálatnál derült ki az elváltozás. Évente kontroll vizsgálat. Corpus callosum hypogenesishez/agenesishez társuló rendellenességek Corticalis atrophia 2 Vermis hypoplasia Temporalis lebeny hypoplasia Schizencephalia Septum pellucidum agenesia Arachnoidealis cysta Látóideg sorvadás Oldalkamra aszimmetria Microcephalia Macrocephalia Cisterna magna tágabb 6.ábra A 6. ábrán megfigyelhetı, hogy 2 gyermeknél schizencephalia is elıfordul. Ezenkívül egy-egy esetben megjelenik corticalis atrophia, vermis hypoplasia, temporalis lebeny hypoplasia, septum pellucidum agenesia, arachnoidealis cysta, látóideg sorvadás, oldalkamra aszimmetria, microcephalia, macrocephalia és a ciszterna magna tágabb. Valamint társul még hydrocephalus, axialis hypotonia, hypotoniás izomzat, izomtónus rendellenesség, epilepszia melyet gyógyszeresen kezelnek, valamit 2 esetben retardáció, spasticus tetraplegia, széklet és vizelet inkontinentia, izületi contractura. 2
Terápiás javaslat ként szerepelt masszázs és gyógytorna. 2009-ben született fiú gyermeknél (B. Á) intrauterin fejlıdés során corpus callosum agenesiát fedeztek fel. Születés után készült koponya ultrahang és MR vizsgálat, amin látható volt: corpus callosum elülsı kétharmad hypoplasiás, splenium corporis callosi agenesia. Septum pellucidum agenesia, tractus opticus mindkét oldalon keskeny, sella sekély, cisterna magna mérsékelten tágabb (7. b, c ábra), macrocephalia. A késıbbiekben kialakult axialis hypotonia és hydrocephalus (7. a ábra). Javaslat: gyógytorna a b c 7. ábra (a) MR, T súlyozott, axialis metszet, (b) MR, T súlyozott, coronalis metszet, (c) MR, T2 súlyozott, sagittalis metszet B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház archívumából 22
3. Cerebellum hypoplasia 4 esetben diagnosztizálták az elváltozást, melynél a nemi megoszlást tekintve 3 lánynál és fiúnál fordult elı. Minden gyermeknél az elsı ultrahang vizsgálatnál fedezték fel az elváltozást és ezután MR vizsgálat készült kiegészítésképpen. Évente kontroll vizsgálat. 2007-ben 2 esetnél fordult elı, 992-ben és 2005-ben pedig csak egy-egy esetet diagnosztizáltak. A cerebellum hypoplasiahoz társuló agyi fejlıdési rendellenességek 2 Vermis hypoplasia Arachnoidealis cysta Talamus fúzió Schizencephalia 2 8. ábra A 8. ábrán megfigyelhetı, hogy 2 esetben társul vermis hypoplasia és arachnoidelis cysta, egy-egy esetben pedig thalamus fúzió és schizencephalia. Ezek mellett még elıfordul microcephalia, 2 esetben axialis hypotonia, izomrendellenesség, veseérintetség (szők pyelon vagy pyelectasia) és epilepszia, melyet gyógyszeresen kezelnek. Javaslatok közt szerepel Dévény kezelés, egészséges életmód, speciális fejlesztés és egy esetben kezelésnél Konakion (2mg phytomenadion). 23
992-ben született lány gyermek (K. K) Ultrahang, MR és CT vizsgálatot végeztek, melyen látható volt: cerebellum hypoplasia, vermis hypoplasia (9. a, b ábra), jobb oldalkamra mérsékelten tágabb, vontatott motoros és mentális fejlıdés, antiepileptikumot szedett (epilepszia). Motorosan és mentálisan lassan fejlıdik, mindent beszél idınként nyelvtanilag hibásan. A gyermek nem tartja magát betegnek, foglalkoztató iskolába jár. Javaslat: egészséges életmód, speciális fejlesztés. a b 9. ábra (a) MR, T2 súlyozott, sagittalis metszet, (b) MR, T2 súlyozott, coronalis metszet B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház archívumából 24
4. Vermis hypoplasia 3 gyermeknél diagnosztizálták az elváltozást. Nemi megoszlást megfigyelve a rendellenességet 2 lánynál és fiúnál fedezték fel, akik 992-ben, 200-ben és 2007- ben születtek. Születés után készült koponya ultrahang, késıbb MR vizsgálat az elváltozás pontosabb megítélésére. Évente kontroll vizsgálat. Vermis hypoplasiahoz társuló rendellenességek 2 Corpus callosum hypoplasia Cerebellum hypoplasia Schizencephalia 2 Corticalis atrophia Microcephalia Oldalkamra aszimmetria 0. ábra A diagram (0. ábra) alapján megfigyelhetı, hogy 2 esetben cerebellum hypoplasia és oldalkamra aszimmetria fordul elı, ezenkívül egy-egy esetben még társul corpus callosum hypoplasia, schizencephalia, corticalis atrophia és microcephalia. Ezek mellett még elıfordul axialis hypotonia, hypotoniás izomzat, izom rendellenesség, valamint 2 esetben epilepszia is társul melyet gyógyszeresen kezelnek. E mellett esetben elıfordul súlyos somato-motoros-mentális retardáció, és esetben vontatott motoros és mentális fejlıdés. 25
Javaslatként általában masszázs, Dévény kezelés, egészséges életmód és speciális fejlesztés fordul elı. 200-ben született lány gyermeknél (Sz. R.) koponya ultrahang és MR vizsgálat készült, látható: vermis hypoplasia, corpus callosum hypoplasia, oldalkamra aszimmetria, mérsékelt fokú corticális atrophia (. a, b ábra), fehérállomány keskenyebben ábrázolódik. Súlyos somato-motoros-mentális retardáció, epilepszia. Hypotoniás izomzat, az alszárak mindkét oldalon hypoatrophiásak, ülıegyensúly nincs, járni nem tud (4 évesen). Javasolt: állapotára való tekintettel egészségügyi gyermekotthonban elhelyezése a b. ábra (a) ultrahang felvétel, coronalis metszet, (b) ultrahang felvétel, sagittalis metszet B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház archívumából 26
5. Schizencephalia 3 gyermeknél fedezték fel a rendellenességet. Nemi megoszlást tekintve lánynál és 2 fiúnál diagnosztizálták az elváltozást, akik 990-ben, 2005-ben és 2007-ben születtek. Születés után ultrahang vizsgálatot végeztek melyen látható volt az elváltozás, pontosabb diagnózis érdekében a késıbbiekben MR vizsgálatot végeztek. Évente kontroll vizsgálatra járnak. Schizencephaliahoz társuló rendellenességek Corpus callosum hypogenesis/agenesis 2 2 Cerebellum hypoplasia Vermis hypoplasia Temporalis lebeny hypoplasia Jobb oldalkamra hypoplasia Microcephalia Látóideg sorvadás 2. ábra A kördiagramon (2. ábra) látható, hogy a corpus callosum hypogenesis/agenesia és a microcephalia 2 esetben fordul elı, egy-egy esetben pedig társul cerebellum hypoplasia, vermis hypoplasia, temporalis lebeny hypoplasia, jobb oldalkamra hypoplasia és látóideg sorvadás. Ezek mellett még megjelenik súlyos somato-mentális retardáció, izom rendellenesség. Epilepszia is fellelhetı melyet gyógyszeresen kezelnek. Javaslatnál masszázs, gyógytorna és Dévény kezelés szerepel. 990-ben született fiú gyermeknek (M. Á) koponya ultrahang és MR vizsgálat készült, melyen frontalisan a középvonalban liquorcysta, a cysta és a convexitás között keskeny hasadék (schizencephalia) figyelhetı meg, corpus callosum agenesia, jobb oldal kamra 27
hypoplasiás, frontálisan mediálisan a kéregállomány szabálytalan, a jobb frontális fehérállomány nagy részét elfoglalja (3. a, b, c, d ábra). Idiopathias fokális epilepsia, tartósan rohammentes, de a Carbamizepin cognitiv zavart okoz, ezért Adydanra váltanak. Mivel rohammentes 8 évesen gyógyszercsökkentést megpróbálják, de elhagyása alapeltérés miatt nem lehetséges. (szobafestınek készül) a b c d 3. ábra (a,b) MR, T2 súlyozott, sagittalis metszet, (c,d) MR, T2 súlyozott, axialis metszet B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház archívumából 28
6. Thalamus fusio 2005-ben született lány gyermeknél, születést követıen ultrahang és MR vizsgálatot végeztek, melyen megfigyelhetı a thalamus fúziója (cm széles összeköttetés), cerebellum hypoplasia, (tentorium cerebelli lefutása merıleges), gyralis rajzolat elsimultabb, oldalkamrák között aszimmetria és arachnoideális cysta látható. Hasi ultrahang vizsgálaton a pyelon résnyien ábrázolódott. 7. Corpus pineale cysta 5 gyermeknél diagnosztizálták a rendellenességet. Nemi megoszlás szerint 2 lánynál és 3 fiúnál fordult elı, akik 989 és 996 között születtek. Mindegyik esetben csak az MR vizsgálatok eredményei voltak elérhetık, melyen 5x4mm és 3xmm közötti cisták fordultak elı. esetben mega cisterna magna és esetben arachnoidealis cysta volt látható. a b 4. ábra (a) MR, Tsúlyozott, kontrasztanyagos, axialis metszetben és (b) MR, T2 súlyozott, sagittalis metszetben corpus pineale cysta látható B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház archívumából 29
8. Aqueductus stenosis 2006-ban születtet fiú gyermeknek ultrahang és MR vizsgálatot végeztek, melyen az aqueductus keskenyen ábrázolódik, az oldalkamrák aszimmetrikusak, frontoparietalisan a sulcusok tágabbak (5. a, b ábra). Hydrocephalus miatt endoscopos III. kamra fenesztráció történt. A hydrocephalus valószínőleg az aqueductus stenosis következtében alakult ki. a b 5. ábra (a) ultrahang felvétel, coronalis metszet, (b) ultrahang felvétel, sagittalis metszet B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház archívumából 30
9. Polymicrogyria 2009-ben született lány gyermeknél fél éves korában vették észre, hogy bal karját kevésbé használja, bal oldala ügyetlenebb. Megállni nem tud. Elsıdlegesen CT-t végeztek, majd MR vizsgálat készült. A vizsgálatok kimutatták, hogy a jobb oldalon fronto-parieto-temporálisan a gyarlis rajzolat elsimult, a sulcusok sekélyek. A subcorticalis fehérállomány az ellenoldalihoz képest keskenyebben ábrázolódik. A jobb oldali hemispheriumot érintı elváltozás polymicrogyriának felel meg. A cisterna magna mérsékelten tágabb (6. a, b ábra). a b 6. ábra (a) MR, T2 súlyozott, axialis metszet, (b) MR, T2 súlyozott, sagittalis metszet B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház archívumából 3
0. Hydranencephalia 2008-ban született fiú gyermek. Gondozatlan terhességbıl 37. terhességi hétre, 2700 grammal született. Szülés elıtt végzett ultrahang vizsgálaton hydrocephalus miatt kivizsgálásra került. Képalkotó vizsgálatokkal hydanencephaliát állapítottak meg. Progresszív fej körfogat növekedés miatt a 23. életnapon ventriculo-peritoneális shunt beültetésre került sor. Születés után rögtön elvégzett UH vizsgálat, késıbb MR majd CT készült. Az ultrahang vizsgálaton a kamrarendszer nem ábrázolódott. A cerebellum csak sejthetı. Kevés agyállomány mindkét oldalon, a középvonal mellett occipitalisan, valamint a középvonalban a cerebellumtól ventrálisan látható. Az intracraniális tér nagy részét liquornak megfelelı folyadéktartamú terület foglalja el, amely egészen a convexitásig követhetı. A frontális, parietális és temporális lebenyek egyik oldalon sem ábrázolódnak (7. a, b ábra). MR vizsgálat eredményeként a IV. kamra normál tágasságú. Szabályos supratentoriális kamrarendszer nem ábrázolódik. Elkülöníthetı a cerebellum, amely cranio-caudalis irányban komprimált és caudal felé helyezett. Ábrázolódik a medulla oblongata, a pons, a mesencephalon és mindkét oldalon a thalamus. A medulla oblongatán kis megtöretés látható. Mindkét oldalon kevés agyállomány megfigyelhetı. Mindkét oldalon frontalisan kis agyállomány sziget figyelhetı meg. Ábrázolódik a falx és a tentorium cerebelli. Bal oldalon frontálisan a convexitás közelében a liquortéren belül csontkontúrtól-csontkontúrig húzódó septum szerő képlet ábrázolódik (7. c, d, e ábra). CT vizsgálaton látható, hogy a IV. kamra mérsékelten tágabb. Az agytörzs és a törzsdúcok egy része szabályos szerkezető. Az agyalapi cisternák nyitva vannak. A nagyagyi hemisferiumokból csak occipitalisan láthatók agyszigetek a tentorium fölött. A fronto-temporo-parietalis lebeny helyének megfelelıen liquor látható, melyen belül egy-egy septum képzıdés figyelhetı meg. Alkalmazott terápia: Mannit, Sumetrolim, Sabril, Convulex, Diazepam desinit, Sevenaletta, Rivotril, Cataflam, Aerius, Spiropent, Flixotide, Lioresal. 32
Látás, hallás magatartás bizonytalan. Tetraparetikus, fokozott nyugtalanság. Motoros- és mentális retardáció. Terápiarezisztens epilepszia. A szakirodalom szerint a malformáció a postnatális élettel általában összeegyeztethetetlen, ezzel ellentétben a gyermek él, utolsó zárójelentését 200.09.3. állították ki. a b a c a d a e a 7. ábra (a) ultrahang, (b) ultrahang coronalis, (c) MR, T súlyozás, coronalis metszet, (d) MR, T súlyozott, sagittalis metszet, (e) MR, T súlyozott STIR, axialis B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház archívumából 33
. Arnold-Chiari malformáció 2000-ben született lány gyermeknél igazolódott a malformáció. Születés után ultrahang vizsgálatot végeztek majd MR vizsgálat készült. A vizsgálatok kapcsán látható volt, hogy a kisagyi tonsillák a foramen magnum szintje alá érnek, mely Arnold-Chiari malformációra utal (8. ábra). Generalizált epilepszia jelentkezett, melynek gyógyszeres beállítására 200 nyarán került sor. Karbamid ciklus rendellenessége, mentális retardáció enyhe viselkedésromlással, alacsonynövés, az elvárható normális élettani fejlıdés egyéb hiányosságai jelentkeztek. Alkalmazott gyógymódok: Convulex, Kreon, Laevolac 8. ábra MR felvétel, T súlyozott, sagittalis metszet B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház archívumából 34
A következı diagramokat és táblázatokat a Központi Statisztikai Hivatal által győjtött adatok alapján készítettem 9. ábra Az idegrendszer veleszületett rendellenességei (Q00-Q07) 0-8 éves korig (B-A-Z megye) 20. ábra Az idegrendszer veleszületett rendellenességei (Q00-Q07) 0- hónapos korig (B-A-Z megye) 35
A Központi Statisztikai Hivatal által összegyőjtött adatok alapján készítettem a diagrammot, melyen a háziorvosokhoz és a házi gyermekorvosokhoz bejelentett esetek száma látható Borsod-Abaúj-Zemplén megyére vonatkozóan. Mindkét ábrán (9. és 20. ábra) megfigyelhetı, hogy 999-ben jelentették a legtöbb idegrendszeri fejlıdési rendellenességet. A 0- hónaposaknál 999-et kivéve minden évben a fiúknál fordult elı gyakrabban. A 0-8 évesek között pedig minden évben a fiúk vannak többségben. Megfigyelhetı, hogy az évek elırehaladtával csökken az elıfordulások száma. Ez a csökkenés valószínőleg a szőrések és a képalkotó diagnosztikai módszerek fejlıdésének tudható be. Inrtauterin fejlıdésben idıben észrevett fejlıdési rendellenességnél lehetıség van a terhesség megszakítására. Az idegrendszeri veleszületett rendellenességekkel sújtott esetek terhességi kimenetel szerint Q00-Q07 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Élve szülöttek 58 5 83 84 20 82 Késıi magzati halálozások 4-3 3 2 - Spontán vetélés - - - - 4 Prenetális diagnosztizált esetek 76 53 57 47 85 77 Ismeretlen - - 7-4 9 Összesen 38 04 60 34 225 69 Ebbıl: csecsemıhalálozás 2-3 2 - - 2. táblázat Az idegrendszeri veleszületett rendellenességekkel sújtott esetek száma nemek szerint Q00-Q07 Fiú Lány Ismeretlen nemő Összesen A fiúk aránya % 2003 26 40 38 04 25,00 2004 59 69 43 7 34,5 2005 47 47 40 34 35, 2006 76 77 72 225 49,7 2007 64 49 56 69 37,9 3. táblázat A 2. táblázat alapján megfigyelhetı, hogy 2006-ban volt a legnagyobb számban az idegrendszeri rendellenességekkel sújtottak száma. Látható, hogy évente az összes 36
rendellenességnek csak kb. a felét diagnosztizálták prenatálisan, és az összes rendellenességbıl kb. csak a fele született élve. A 3. táblázatban látható a fiúk és lányok közti elıfordulás. Az adatok alapján 2007 kivételével a lányoknál gyakrabban fordult elı veleszületett idegrendszeri rendellenesség. Régiók szerint az idegrendszer veleszületett rendellenességeinek (Q00-Q07) elıfordulása 2003-ban és 2004-ben Területi egység Q00-Q07 Az idegrendszer veleszületett rendellenességei Q00-Q07 Az idegrendszer veleszületett rendellenessége Közép- Magyarország 4 33 Közép-Dunántúl 0 2 Nyugat-Dunántúl 6 8 Dél-Dunántúl 4 26 Észak- Magyarország 6 6 Borsod-Abaúj- Zemplén 0 7 Észak-Alföld 23 28 Dél-Alföld 2 29 Ismeretlen 0 Ország összesen 04 7 2003 2004 4. táblázat A 4. táblázatban lévı adatok alapján látható, hogy a legtöbb idegrendszeri veleszületett rendellenesség 2003-ban az Észak-Alföldi régióban fordult elı, 2004-ben pedig Közép- Magyarországon. A legkevesebb 2003-ban Dél-Dunántúl és 2004-ben Nyugat- Dunántúl volt. Borsod-Abaúj-Zemplén megyében 2003-ban 0, 2004-ben pedig 7 eset fordult elı. 37
V. Következtetés A 26 agyi fejlıdési rendellenességben szenvedı esetbıl 5-nél fordult elı több rendellenesség, ezért a különbözı malformációkat külön vizsgáltam és külön eseteknek vettem. Így összesen 36 eset adódott, a továbbiakban ezt az esetszámot vettem alapul. Nemi megoszlás szerint a lányok többségben vannak. 23 lánynál fordultak elı különbözı agyi fejlıdési rendellenességek, még fiúknál csak 4 esetben (2. ábra). 4 Lány Fiú 23 2. ábra Nemi megoszlás Az esetek nagy részében az elváltozást a születést követıen fedezték fel. Képalkotó diagnosztikai módszerként legtöbb esetben az ultrahang vizsgálat volt az elsıdleges, majd MR vizsgálatot végeztek az elváltozás pontosabb megítélésére. CT vizsgálatot csak néhány esetben végeztek, sugár higiénés megfontolásból, valamint az MR felvételen jobban látszódnak az agyi struktúrák. MR és CT vizsgálatokat kisgyermekeknél altatásban végezték. 38
9 8 7 6 5 4 3 2 0 990 992 996 2000 200 2005 2006 2007 2008 2009 22. ábra A különbözı agyi fejlıdési rendellenességek elıfordulása A diagrammon (22. ábra) látható, hogy melyik évben hány fejlıdési rendellenesség fordult elı. Megfigyelhetı, hogy 2005-ben és 2007-ben találták a legtöbb agyi fejlıdési rendellenességet. A corpus callosum hypogenesiahoz/agenesiahoz társult agyi fejlıdési rendellenességek a corticalis artophia, vermis hypoplasia, temporalis lebeny hypoplasia, schizencephalia, septum pellucidum agenesia, arachnoidealis cysta, microcephalus, macrocephalus, cisterna magna tágasabb, és látóideg sorvadás. A cerebellum hypoplasiaval elıfordult vermis hypoplasia, arachnoidealis cysta, thalamus fúzió, schizencephalia, microcephalia és oldalkamra aszimmetria. A vermis hypoplasiahoz társult corpus callosum hypogenesia/agenesia, corticalis atrophia, cerebellum hypoplasia, schizencephalia, microcephalia és oldalkamra szimmetria. A schizencephaliaval elıfordult corpus callosum hypogenesia/agenesia, jobb oldalkamra hypoplasia, temporalis lebeny hypoplasia, cerebellum hypoplasia, vermis hypoplasia, microcephalia, látóideg sorvadás. 39