A gerincsebészeti beavatkozások utáni rehabilitáció lehetőségei 2016.10.26. Budapest
Előadó: Dr. Bors István Béla Gerincsebész, ortopéd traumatológus Budai Egészségközpont E-mail cím: istvan.bors@bhc.hu Telefonszám: +36 1 88-77-900
MŰTÉT?? Végső döntés: beteg panaszai statusa életvitelbeli és életminőségi elvárások (munka, hobbi, sport, háztartás, stb.) belgyógyászati status összevonva az aneszteziológiai véleménnyel Tehát a terápiás terv a Beteg (Család?) Gerincsebész Aneszteziológus Belgyógyász (egyéb szakorvos?) közös, kompromisszumos döntése kell, hogy legyen, ami alapján a végső döntést természetesen a beteg hozza meg.
MILYEN MŰTÉT?? KICSI vagy NAGY??
A gerinc stabilitása A gerinc stabilitása klinikai értelemben az a képesség fiziológiás terhelés alatt, hogy a deformálódást a gerincvelőt vagy gyököket károsító szint alatt tartja, ezen túl megakadályozza a funkciót károsító deformitással vagy fájdalom kialakulásával járó strukturális elváltozást. PANJABI & WHITE Idegrendszer (motor + kontroll) Passzív rendszer Aktív rendszer
Discus deg. DD. mechanikai nocicepció abnormális nyomásprofil
Discus degeneratio folyamata Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5
A gerinc mozgási szegmentuma FSU biomechanikai fejlődéstani élettani biokémiai patoanatómiai egység
Az annulus fibrosus repedései A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE AKÁR TÖBB SORBAN IS A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE AKÁR TÖBB SORBAN IS A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE AKÁR TÖBB SORBAN IS 9
Bulging disc Symmetric (SBD) Asymetric (ABD) 10 10/27/
Protrusion (PDH) 11
Etrusion (EDH) 12
Sequestration (SDH) 13
Aialis Zónák 14
Fő Rehabilitátoraink Az Izmok Fő fleorok m. rectus abdominis m. obl. et. int. m. transversus abd. m. spoas major transvers. abd rect. abd. et obl. int obl. transvers. abd iliopsoas m. psoas min. et major
Fő etensorok m. sacrospin. m. transversospin. rövid háti izomcsoport
rectus abdominis et.obl. abd Lokális stabilizátorok egy izületet hidalnak át rövid az izomhossz tónusos izmok lassan fáradnak fő feladatok a stabilizáció multifidus, rot. longissimus thoracis psoas minor psoas major iliocostalis lumborum int.obl. abd transv.abd Globális stabilizátorok több izületet hidalnak át nagy forgató nyomaték glykolatikus anyagcsere gyorsabban fáradnak stabilizáló, mobilizáló funkció
Patológia Discopathia Degeneratio : Pfirrmann Gr. II,III Protrusio Discus Hernia Discus Hernia laminectomiát vagy foraminectomiát igényel Instabilitás (ad latus dislocatio, kóros mozgások, listhesis, Modic, stb) Degeneratív scolios is Stenosis, compres sio stabil, vagy már összeállt gerincen Stenosis, compres sio instabil, vagy még nem összeállt gerincen Műtét Discectomia decomp. Stabilizáció, fúzió Egyéb Dynesis, vagy egyéb mozgáscsökkentő, de megtartó műtétek Dynesis, vagy egyéb mozgáscsökkentő, de megtartó műtétek Dynesis, vagy egyéb mozgáscsökkentő, de megtartó műtétek Dynesis, vagy egyéb mozgáscsökkentő, de megtartó műtétek 18
Fogalmak.. Abszolút indikáció: egy műtétnél ezt akkor mondjuk, hogyha a műtét elmaradása a beteg életét súlyosan veszélyezteti, illetve a beteg olyan végleges funkciókiesést szenvedne el, ami a későbbiekben az életminőségét jelentősen rontaná (bénulások, széklet-vizelet inkontinencia, súlyos járászavar, stb.) vagy az állapotában olyan fokú romlás következne be, ami a későbbiekben nagy valószínűséggel visszafordíthatatlan. Ide sorolhatjuk még a súlyos fájdalomszindrómát is.
Relatív indikáció: ezt akkor mondjuk, hogyha a beteg állapotában kisebb funkciókiesést, vagy fájdalomszindrómát észlelünk, ami a napi tevékenységét közepes, vagy kisebb mértékben korlátozza. Természetesen ez relatív, mert a napi aktivitások, a betegek jövőbeli saját céljaik különbözőek, ez a beteg és orvos közös döntése, ami figyelembe veszi az általános illetve fokozott műtéti kockázatot az altató orvosi vélemény mellett.
Abszolút kontraindikáció: ebben az esetben a műtét kockázata olyan magas (életet is veszélyeztető), hogy a műtéttől várható javulás mértéke nem arányos vele. Relatív kontraindikáció: ilyenkor műtét kockázata magas, az esetleges szövődmények előfordulásának esélye nagyobb, mint normál esetben, de a műtéttől várható javulás arányban áll vele. Műtéti kockázat: a műtét alatti és közvetlen utáni időszakban jelentkező sebészi és nem sebészi szövődmények előfordulásának a valószínűsége.
Standard műtéti típusok
Discectomia, decompressio, sequestrectomia
MICRODISCECTOMIA Mediolateralis discus herniák Korreláció a tünettan és a képalkotók között / MR, CT /
15-20 mm-es bőrmetszés
Flavotomia, laminotomia
Idegelemek mobilizálása a discus felett
Discectomia
Lumbalis stabilizációs, fúziós műtétek klasszikus TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) hátsó fúzió PF egyéb formák (PLIF: hátsó, oldalsó, ALIF: elülső, XLIF, Aial-LIF, Romeo interspacer stb.), nem terjedtek el hazánkban.
POSTERIOR LUMBAR INTERBODY FUSION - EVOLUTION 1. Classic PLIF 2. PLIF and transpedicular stabilization 3. IBS and rigid stabilization 4. TLIF, IBS and nonrigid stabilization Ralph B. Cloward
CLASSIC PLIF ( R. B. Cloward) Bone graft : providing support and bony fusion
Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (T-LIF): Modified PLIF: unilateral gate to the disk space
1992 1990 1994
10 years FU
FLEX - TLT (1996)
Discoplasty, Posterior fusion
Etremitások - SPORT
31 éves nő kajakos OK progresszív mko-i LU-IS, terhelhetetlen MR-n LS centralis stenosis, DH
23 éves nő dzsúdós OK Aialisan terhelhetetlen, 17 mozgsz-i műtét
Orvosi rehabilitáció, gondozás A műtétes betegek esetében a gondozási stratégiát befolyásolja a műtét típusa és műtét után eltelt időszak hossza attól függően, hogy a közvetlen, korai vagy késői posztoperatív időszakról van szó.
A rehabilitáció célja: Az életminőség javítása Az önellátási funkció maimalizálása A munkaképesség és a mindennapi aktivitás optimális szintre emelése A társadalmi beilleszkedés javítása A táppénzes idő csökkentése
csapatmunka a kezelő szakorvos, gyógytornász, pszichológus együttműködésével Egy-két-többszintes, stabilizációs-fúziókét csigolya spontán vagy műtéti úton történő egyesülése, egyesítése (fúzió)sdekompressziós műtétek után célszerű a programozott és prolongált rehabilitációs gondozás. Természetesen a daganat miatt operált betegek speciális onkológiai ellátást igényelnek.
A közvetlen posztoperatív műtét utáni időszakban az esetleges szövődmények (trombózis, embólia, sebgyógyulás, stb.) megelőzése és minél előbbi ellátása az elsődleges feladat, valamint az optimális függetlenség visszanyeréséhez szükséges mindennapi aktivitás elérése.
A korai rehabilitációs periódusokban ( a műtét utáni 4-5 naptól a 6. hétig) ideális esetben otthonra előírt programsorozattal a fő feladat a gerinc funkciójának a stabilitásnak és mobilitásnak helyreállítása.
A késői rehabilitációs időszakban ( a műtét utáni 6. héttől a 3. hónapig) a cél a gerinc funkcionális kapacitásának ( izomerő, állóképesség, mobilitás) növelése.
Gerincet Gerincet Gerincet Deréktáji gerincterhelést okozó kevésbé vagy közepesen Kockázat/ megnevezése munkahelyi erősen terheli nem terheli terheli kockázatok, terhelések, körülmények Könnyű fizikai munka Közepesen nehéz fizikai munka Nehéz fizikai munka 10 kg alatti teher emelése 10-25 kg közötti teher emelése 25 kg feletti teher emelése Görnyedés Térdelés Guggolás Előrehajlott testhelyzet Oldalra hajlott testhelyzet Tartós ülőmunka Képernyő előtti munkavégzés Tartós állómunka Sok gyaloglást igénylő munka Egyoldalú, ismétlődő, monoton mozgást igénylő munka Szintkülönbségek közötti munkavégzés - létrázás, lépcsőzés Zárt, szűk térben végzett munka Nyomásváltozásban végzett munka (súlytalanság, keszon) Helyileg ható vibrációval járó munka Egésztest-vibrációval járó munka Fokozottan balesetveszélyes munka ( magasban végzett munka, nagyfeszültség, mozgó járművek közötti munkavégzés,stb.) Terhelő munkahelyi klíma:hideg, meleg, változó hőmérséklet Futószalag melletti munka Egyéni védőeszköz okozta terhelés Fokozott pszichés terhelés ( döntés, felelősség) mellett végzett munka Munkaeszközök, technológiai folyamatok gyors váltogatását igénylő munka, időkényszer mellett
KÉZI TEHERMOZGATÁS ESETÉN terhelés megnevezése Kockázat/ Gerincet kevésbé/nem terheli Gerincet közepesen terheli Gerincet erősen terheli túl nehéz vagy túl nagy nem kézre álló vagy nehéz fogni instabil vagy tartalma elmozdulhat A teher jellemzői olyan módon helyezkedik el, hogy annak mozgatása során nincs lehetőség a törzs közelében történő elhelyezésére, vagy a törzs hajlításával vagy elfordításával lehet tartani, illetve mozgatni körvonalai (felszíne) vagy halmazállapota (állaga) miatt valószínű, hogy a munkavállaló sérülését okozza ütközés esetén túl megerőltető Szükséges fizikai erőkifejtés csak a törzs elcsavarodásával kivitelezhető a teher hirtelen elmozdulhat a test labilis helyzetében következik be ha nem kerülhető el, hogy előrehajolt helyzetben történjék az emelés nincs elég hely, különösen a függőleges irányban a teher mozgatásához A munkakörnyezet jellemzői a padozat vagy munkavégzés szintje változó, emiatt a terhet különböző szinteken kell mozgatni a padozat vagy a láb megtámasztása labilis a hőmérséklet, a páratartalom vagy a szellőzés nem megfelelő főként a gerincet érintő túl gyakori vagy túl hosszan tartó fizikai erőkifejtés a testi pihenési vagy a regenerációs periódus elégtelen az emelési, lerakási vagy továbbítási távolságok túlzottak A tevékenység követelményei Egyéni kockázati tényezők a munkaritmust olyan folyamat szabja meg, amelyet a munkavállaló nem változtathat meg a munkavégzéshez alkalmatlan ruházatot, lábbelit vagy más személyes tárgyat visel nem rendelkezik megfelelő ismeretekkel, illetve gyakorlattal
Alkalmasság elbírálása- szakorvosi vélemény bekérése KEZELŐ ORVOS!!! Könnyű fizikai munka Közepesen nehéz fizikai munka Nehéz fizikai munka Munkakör tényező Megengedett Könnyített feltételekkel végezhető Nem végezhető 10 kg alatti teher emelése 10-25 kg közötti teher emelése 25 kg feletti teher emelése Görnyedés Törzs csavarodása Térdelés Guggolás Előrehajlott testhelyzet Oldalra hajlott testhelyzet Tartós ülőmunka Képernyő előtti munkavégzés Tartós állómunka Sok gyaloglást igénylő munka Egyoldalú, ismétlődő, monoton mozgást igénylő munka Szintkülönbségek közötti munkavégzés - létrázás, lépcsőzés Zárt, szűk térben végzett munka Nyomásváltozásban végzett munka ( súlytalanság, keszon) Helyileg ható vibrációval járó munka Egésztest-vibrációval járó munka Fokozottan balesetveszélyes munka ( magasban végzett munka, nagyfeszültség, mozgó járművek közötti munkavégzés,stb.) Terhelő munkahelyi klíma:hideg, meleg, változó hőmérséklet Munkaeszközök, technológiai folyamatok gyors váltogatását igénylő munka, időkényszer mellett, futószalag mellett végzett munka. A teher túl nehéz, nem áll kézre, vagy instabil, elmozdulhat. A teher mozgatása során nincs lehetőség a törzs közelében történő helyezésére, vagy a törzs hajlításával vagy elfordításával lehet tartani, illetve mozgatni. A teher körvonalai (felszíne) vagy halmazállapota (állaga) miatt valószínű, hogy a munkavállaló sérülését okozza ütközés esetén. A szükséges erőkifejtés túl megerőltető. A teher hirtelen elmozdulhat. A teheremelés előrehajolt testhelyzetben történik. Nincs elég hely, különösen a függőleges irányban a teher mozgatásához A padozat vagy munkavégzés szintje változó, emiatt a terhet különböző szinteken kell mozgatni. A padozat vagy a láb megtámasztása labilis. A hőmérséklet, a páratartalom vagy a szellőzés nem megfelelő. Főként a gerincet érintő túl gyakori vagy túl hosszan tartó fizikai erőkifejtés. A testi pihenési vagy a regenerációs periódusa elégtelen. Az emelési, lerakási vagy továbbítási távolságok túlzottak. A munkaritmust olyan folyamat szabja meg, amelyet a munkavállaló nem változtathat meg.
A műtét utáni rehabilitálhatóság és munkaképesség megítélése Anamnesztikus tényezők: családi, szociális háttér, támogatottság, pszichés tényezők, motiváltság a gyógyulásra, munkahelyi körülmények, viszonyok, speciális körülmények (pl.: a munkába való eljutás módja, utazás, autózás stb.) A beteg fizikális és bio-pszicho-szociális statusa
általános műtéti szövődmények, amik a korai fázisban léphetnek fel, folyamatos gondozás KÓRHÁZ munkaképességet valósan befolyásoló állapotokat (aminek kisebb része a kifejezett sebészi szövődmény) a műtét utáni javuló vagy stagnáló, esetlegesen romló tendenciával lehet jellemezni
a műtétek után 6-8 hetes állapotban áll be az első jelenetős javulás (mértéke: 30-40%) még egy jelentősebb a 3-4 hónapra (70-80%), utána egy közel jó állapotból egy lassú javulás következik be
Külön speciális helyzetek I. Érzészavarok komfort problémák munkavégzést nehezítettség, biztonság Pl: 8 órás ülőmunka fartáji zsibbadással (S1,2,3 gyökök) kimondottan kellemetlen és zavaró is lehet talpi érzészavar (L5, S1) a járást és munkavégzést bizonytalanná, dekoncentráltá teszi, balesetet okozhat (pl.: tetőács) Propriocepció, a mélyrefleek kiesése bonyolult mozgású álló, járó munkakörökben csökkenti a reakciókészséget (pl. magasépítők, sportolók
Segmental Innervation
II. Speciális járászavarok, ataiák - spinalis ataia jelentősen rontja az egyensúlyozást és a járást Spinalis claudicatio kirakatnéző betegség - fájdalom, terhelhetetlenség Bénulások - paresisek fokozatai (5-0) a plégia, teljes bénulás:0 - a 3-as a fordulópont - jelentős korlátozottság, mozgásbeszűkülés (m. gluteus medius, m. peronei, m.gastrocnemicus, m. quad. fem.)
Radicular Symptoms Lumbosacral Spine
III. Merev hát szindróma Vegetatív funkciózavarok
A gerincműtétek után felmerülő kérdések, speciális állapotok a sérv kiújulása, a recidív sérv szomszédos szegmentum szindróma ASS - ALS Failed Back Szindróma: FBS a több szegmentumra kiterjesztett fúzió, az elmerevített gerinc
Reherniatio - Barricaide
ASS - DYNESYS; DTO (DYNESYS TRANSITION OPTIMA)
Többszörös lazulások fémérzékenység!!
A gerincműtétek és speciális munkakörök, helyi hatások kapcsolata rezgések, vibráció, nehéz tárgyak emelése, rotatio, torzió a normálhoz képest későbbi időpontra javasolja. hyperbárikus munkavégzés nincs egyértelmű állásfoglalás. mágneses mezőknek való kitettség tiszta titánból készülnek, de minimális szennyezettség lehet bennük az éveken keresztül a mágneses mezőben való munka implantált betegnél megfontolandó.
két hetes varratszedés Standard Kontrollok 6 hetes 3, 6, 12, 24 hónapos
Discus hernia műtét utáni visszatérés I. 0-2 hét: intenzív rehabilitáció, táppénz, varratszedés 2-6 hét között: panaszmentes, szövődménymentes esetben, gerincet nem vagy enyhén terhelő munkakörbe visszatérhet (egyéni elbírálással sz.e. könnyített munkakör, munkaidő csökkentés) 6. hét után gerincet nem/vagy enyhén terhelő munkakör esetén teljes munkaidőben gerincet közepesen terhelő munkakör esetén könnyítéssel, munkaidő csökkentéssel gerincet erősen terhelő munkakörben nem dolgozhat
3 hónap után a gerincet közepesen terhelő munkakörben lehet alkalmas teljes munkaidőben is II. 6 hónap után - gyógyult, tünet és panaszmentes esetben gerincet erősen terhelő munkakörben is alkalmas lehet 1 év után gyógyultnak nyilvánítható
1-3 szintet érintő stabilizációs műtét utáni visszatérés I. 0-2 hét: intenzív rehabilitáció, táppénz, varratszedés 2-6 hét között: panaszmentes, szövődménymentes esetben, gerincet nem vagy enyhén terhelő munkakörbe visszatérhet (egyéni elbírálással sz.e. könnyített munkakör, munkaidő csökkentés) 6. hét után gerincet nem/vagy enyhén terhelő munkakör esetén könnyített feltételekkel lehet alkalmas
II. 3 hónap után a gerincet nem vagy enyhén terhelő munkakörben lehet alkalmas teljes munkaidőben is 6 hónap után tünet és panaszmentes esetben gerincet közepesen terhelő munkakörben alkalmas lehet 1 év után gyógyultnak tekinthető és szakorvosi vélemény alapján esetleg gerincet erősen terhelő munkakörbe is visszahelyezhető fokozott figyelemmel kísérés mellett
3-nál több szintet érintő stabilizációs műtét Ezekben az esetekben az alkalmasság, foglalkozási rehabilitáció egyedi esetként bírálandó el.
Irodalom A.Malmivaara, U. Häkkinen, T. Aro, ML. Heinrichs, L. Koskenniemi, E. Kuosma, S. Lappi, R. Paloheimo, C. Servo, V. Vaaranen, et al. 1999. The treatment of acute low back pain--bed rest, eercises, or ordinary activity? N Engl J Med. Feb 9;332(6):351-5 J. D. Rompe P. Eysel J. Zöllner J. Heine 1999. Prognostic criteria for work resumption after standard lumbar discectomy Eur Spine J 8 :132 137 P. Donceel, M. Du Bois, D.Lahaye 1999. Return to work, after surgery for lumbar disc herniation (A rehabilitation-orientetd approach in insurance medicine) Spine Vol24 No 9:872-8762 E. J. Carragee, M.Y. Han, B.Yang, D H. Kim, H. Kraemer, and J. Billys 1999. Activity Restrictions After Posterior Lumbar Discectomy A Prospective Study of Outcomes in 152 Cases With No Postoperative Restrictions Spine Vol24 No 22:2346-2351 R. F. McLain 2004.: Functional Outcomes After Surgery for Spinal Fractures: Return to Work and Activity Spine Vol. 29, No 4: 470 477 A. H. McGregor Ć A. K. Burton Ć P. Sell Ć G. 2007. Waddell 2007. The development of an evidence-based patient booklet for patients undergoing lumbar discectomy and un-instrumented decompression Eur Spine J 16:339 346 P. R. Nielsen*,J. Andreasen, M. Asmussen and H. Tønnesen 2008. Costs and quality of life for prehabilitation and early rehabilitation after surgery of the lumbar spine BMC Health Services Research 8:209 K. Puolakka, J. Ylinen, M. H. Neva, H. Kautiainen, and A. Häkkinen. 2008. Risk factors for back pain-related loss of working time after surgery for lumbar disc herniation: a 5-year follow-up study Eur Spine J. March; 17(3): 386 392 Kang San Kim, M.D., Hyung Sik Hwang, M.D., Je Hoon Jeong, M.D., Seung Myung Moon, M.D., Sun Kil Choi, M.D., and Sung Min Kim, M.D. 2009. The Change of Adjacent Segment and Sagittal Balance after Thoracolumbar Spine Surgery J Korean Neurosurg Soc. November; 46(5): 437 442. A.H. McGregor*, C.J. Doré, T.P. Morris, S. Morris, K. Jamrozik 2010. Function after spinal treatment, eercise and rehabilitation (FASTER): improving the functional outcome of spinal surgery BMC Musculoskeletal Disorders 11:17 A. K. Singh, MRCS, M. Ramappa, MRCS, C. K. Bhatia, MS(Orth), FRCS, and M. Krishna, FRCS, MCh(Orth) 2010. Less Invasive Posterior Lumbar Interbody Fusion and Obesity Clinical Outcomes and Return to Work Spine Vol. 35, No 24: 2116 2120 S. Morris, * T. P. Morris, A. H. McGregor. C. J. Doré, K.Jamrozik, on behalf of the FASTER Team 2011. Function After Spinal Treatment, Eercise, and Rehabilitation Cost-Effectiveness Analysis Based on a Randomized Controlled Trial Spine Vol. 36, No 21:1807 1814 AH. McGregor, PhD, * C. J. Doré, BSc, T.P. Morris, BSc, S. Morris, PhD, K. Jamrozik, PhD, on behalf of the FASTER team 2011. ISSLS Prize Winner: Function After Spinal Treatment, Eercise, and Rehabilitation (FASTER) A Factorial Randomized Trial to Determine Whether the Functional Outcome of Spinal Surgery Can Be Improved SipneVol. 36, No 21: 1711 1720 P. V. Theodosopoulos, M.D., A. J. Ringer, M.D., C. M. McPherson, M.D., Ronald E. Warnick, M.D., C. Kuntz IV, M.D., M. Zucca rello, M.D., and J. M. Tew Jr., M.D. 2012. Measuring surgical outcomes in neurosurgery: implementation, analysis, and auditing a prospective series of more than 5000 procedures Clinical article J Neurosurg 117:947 954 L. Koenig PhD, T. M. Dall MS, Q. Gu PhD, J. Saavoss BA, M. F. Schafer MD 2013. How Does Accounting for Worker Productivity Affect the Measured Cost-Effectiveness of Lumbar Discectomy? Clinical Orthopaedics and Related Research Doi 10.1007/s11999-013-3440-6 G. L. Svensson, G. K. Wendt, PhD, R. Thomeé, PhD, and E. Danielson, PhD, 2013. Patinets Eperince of health three years after structured physiotherapy of surgery for lubar disc hernaition J Rehabil Med 45: 293 299 Elizabeth M. Poppert and Kornelia Kulig 2013. Rehabilitation Following Lumbar Diskectomy Phys Ther. 93:591-596.