A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika közleménye Tumor endoprotézis használata revíziós térdprotetikában, nagy csonthiány vagy szalagelégtelenség esetén DR. SKALICZKI GÁBOR, DR. ZAHÁR ÁKOS, DR. BEJEK ZOLTÁN, DR. LAKATOS JÓZSEF, DR. SZENDRŐI MIKLÓS Érkezett: 2008. augusztus 21. ÖSSZEFOGLALÁS Revíziós térdprotézis műtéteknél tapasztalt masszív csonthiány komoly feladat elé állítja a sebészt. A hiány pótlására több módszer mellett alkalmas lehet tumor endoprotézis használata is. A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján az elmúlt 5 évben 12 alkalommal történt revíziós térdprotézis műtétnél tumor endoprotézis beültetés. A szerzők a betegeket megvizsgálták, az átlagos utánkövetési idő 26 hónap volt. Értékelték a funkcionális eredményeket és elemezték a kialakult szövődményeket. A vizsgált betegeknél az átlagos mozgástartományt 8 90 fok volt, passzív extenziós elmaradást nem tapasztaltak. A leggyakoribb szövődmény a szeptikus komplikáció volt, amely az esetek negyedében jelentkezett, erre magyarázatul szolgálhat, hogy nyolc betegnél (66%) szeptikus lazulás miatt történt a revízió. Megállapítják, hogy megfelelően választott beteganyag esetén a tumor endoprotézis beültetés megfelelő alternatívája lehet a masszív csontgraftok alkalmazásának. Kulcsszavak: Arthroplastica, térd Módszerek; Térdízület Műtéti kezelés; Protézistervezés; Reoperáció; Térdprotézis; G. Skaliczki, Á. Zahár, Z. Bejek, J. Lakatos, M. Szendrői: The use of tumor endoprostheses in revision knee arthroplasty in cases of major bone defect or ligament deficiency The surgeon faces several difficulties during revision knee surgery, massive bone defects being the most challenging among them. Besides the use of structural allografts, prosthetic replacement with the implantation of tumor prosthesis can be a solution. At the Orthopedic Clinic of the Semmelweis University 12 tumor prosthesis implantations were done at knee revisions in the last 5 years, the mean follow-up was 26 months. On evaluating the results, good functional outcome was observed, however septic complications occurred in 25% of all cases. Revisions were performed because of septic loosening in 8 cases (66%), which can be an explanation for the higher infection rate. By the opinion of the authors, tumor prosthesis implantation can be an appropriate surgical method at knee revisions with massive bone defects, in carefully selected cases. Key words: Arthroplasty, replacement, knee Methods; Knee joint Surgery; Knee Prosthesis; Prosthesis Design; Reoperation; BEVEZETÉS Revíziós térdprotézis műtétek során több kihívással kerül szembe a sebész, amelyek közül az egyik legkomolyabb a masszív csonthiányok jelenléte. Tartós, sikeres protézisrevízióhoz megfelelő csontállományra van szükség, amely az esetek jelentős részében azonban hiányzik. A csonthiány kialakulhat szeptikus, vagy aszeptikus lazulás részjelenségeként, de létrejöhet trauma következtében, vagy két ülésben végzett szeptikus revíziók után a spacer csontot destruáló hatása miatt is (7, 10). Ugyancsak komoly nehézségeket okozhat a nagymérvű szalagelégtelenség, instabilitás is. A csonthiányokat azok jellege és mérete szerint osztályozzuk. Alapvetően kétféle típust ismerünk: az egyik esetben a corticalis csont körkörösen megtartott, a hiány a spongiózus Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3. 239
csontállományt érinti elsősorban (contained defect), míg a másik esetben mind a corticalis, mind a spongiózus csontállomány érintett, szegmentális defektus jön létre (uncontained defect). A szegmentális (uncontained) csoporton belül körkörös és nem körkörös (circumferential, non-circumferential) alcsoportokat különböztethetünk meg. Ezeken belül pedig a méret szerint tehetünk további különbséget: 3 centiméter alatti és 3 centiméter feletti típusokra osztva őket. (5) A felosztás nem öncélú, használatával a csontpótlás módszere is könnyebben megválasztható. Intakt corticalis csont mellett (contained defect) csontcementtel, vagy spongiózus csontőrleménnyel való kitöltést ajánl az irodalom (3, 6, 11, 12). Szegmentális corticalis csonthiány (uncontained defect) esetén inkább más módszer a választandó. Akár körkörös, akár nem körkörös a hiány, tengelyirányban három centiméternél kisebb defektusnál hagyományos revíziós térdprotézis rendszerekkel, megfelelő fém ékek használatával, bajonettszerűen modulált, állítható protézis szárral (offset) rendszerint stabil művi ízület építhető fel. A három centiméternél mélyebb, úgynevezett masszív hiányoknál, illetve súlyos szalagelégtelenség esetén azonban a hagyományos eljárások nem vezetnek sikerre. Ilyenkor vagy strukturális graftok, vagy tumor endoprotézis használata jön szóba (7, 10). Jelen munkánkban azokról a közelmúltban végzett esetekről számolunk be, ahol masszív csonthiány miatt revíziós térdprotézis műtétnél tumor endoprotézis beültetést végeztünk. ANYAG ÉS MÓDSZER A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján az elmúlt 5 évben 12 alkalommal végeztünk revíziós térdprotézis műtét során tumor endoprotézis beültetést. Nyolc esetben nő, négy esetben férfi betegnél használtuk ezt az eljárást. Nyolc betegnél szeptikus lazulás, kettőnél aszeptikus lazulás, egy alkalommal trauma utáni masszív csonthiány indokolta az implantátum választást, de akadt egy esetünk, amikor extrém instabilitás miatt kényszerültünk tumor protézist használni (1 2. ábrák). A betegek átlagos életkora a műtétkor 75 (43 85) év volt, a primer műtét és a tumor protézissel végzett revízió között átlagosan 111 (51 226) hónap telt el. A két időpont között a legtöbb műtét, átlagosan három, a szeptikus komplikáció miatt operált betegeinknél történt. Szeptikus lazulás esetén minden esetben két lépésben történt a revízió. Első műtétnél az infekt protézis eltávolítását, a pyogen membrán kimetszését és antibiotikus spacer beültetését végeztük el. Ezt követően betegeink a kórokozó érzékenységének megfelelő antibiotikus kezelésben részesültek minimum 12 hétig, vagy addig, amíg a gyulladásos laborértékek, ismételt ízületi punkcióval nyert bakteriológiai tenyésztések negatívvá nem váltak. A spacer beültetés és a reimplantáció közötti átlagosan 4,2 hónap telt el. A kórokozók két alkalommal MRSE, két másik alkalommal oxacillin érzékeny Staphylococcus Epidermidis, egy-egy esetben pedig koaguláz negatív Staphylococcus, Escheria Coli és Propionibacterium voltak. A műtétek során a Protetim céggel közösen kifejlesztett, és általuk gyártott tumor endoprotézis (ROTAX) került beültetésre, amely lehetőséget ad a csontdefektusok modul rendszerrel való pótlására, ugyanakkor rotációt is lehetővé tesz. A protézis két formában elérhető: a tumoros típusnál a csontdefektus elhelyezkedésétől függően választható, hogy a femur, vagy a tibia csontállományát pótolja-e. Létezik úgynevezett anatómiás verzió is, amely rotációt is biztosító zsanéros rendszerű protézis, itt elsősorban a stabilitás visszaállítása a cél nagyobb csontpótlás nélkül (3 4. ábrák). A műtéteket vértelenségben, thrombosis profilaxis alkalmazása mellett végeztük. A pyogen membránt kimetszettük, a nekrotikus csontot eltávolítottuk, a visszamaradó csontfelszíneket felfrissítettük és a teljes műtéti területet gondos mechanikai tisztítással minden szövettörmeléktől, cement darabtól megtisztítottuk. A protézist antibiotikus csontcementtel 240 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3.
ragasztottuk be, majd a műtét után 2 hétig intravénás, további 10 hétig pedig per os antibiotikus kezelést alkalmaztunk a kórokozó érzékenységének megfelelően. A posztoperatív szakban a drenázst a 2 4. nap között szüntettük meg. A 2. posztoperatív naptól kezdve passzív mozgatást (CPM) és aktív tornát kezdtünk. Betegeink kezdetben járókerettel, majd amennyiben ezt koordinációs képességük lehetővé tette könyökmankóval tehermentesítettek a 1. ábra Masszív csonthiány szeptikus komplikáció miatti térdprotézis eltávolítás és spacer beültetés után. 2. ábra Térdprotézis beültetés utáni állapot medialis oldalszalag elégtelenséggel. 3. ábra Anatómiás tumor protézis. 4. ábra Distalis femurt pótló tumor protézis. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3. 241
6. hétig, ezt követően további 6 hétig részterheléssel jártak. A teljes terhelést 12 hetes kortól engedtük meg. EREDMÉNYEK Betegeink a műtétek során átlagosan 22 napot töltöttek kórházban. Hazabocsátásukkor átlagosan a térdflexió 91 fok volt, passzív extenziós elmaradást nem találtunk, az aktív elmaradás 9 foknak bizonyult. Egy beteget szem elől tévesztettünk, egy másik elhunyt. Három esetben ismételt szeptikus komplikáció alakult ki, így itt további műtétek következtek: egy korai komplikációnál feltárás, debridement, míg két további esetben kétüléses revízió. Egy betegünk a 14. posztoperatív napon elesett, protézise luxálódott, a ligamentum patellae leszakadt. Revíziós műtét során a protézist reponáltuk, a ligamentumot rekonstruáltuk. Ezt követően szövődménymentesen gyógyult. Hét beteg jelenleg is panaszmentes, aktív térdmozgásuk átlagosan 8 90 fok, passzív extenziós elmaradásuk nincs, a beültetett protézisek mind radiológiailag, mind klinikailag stabilak. Közülük egy betegnek nincs szüksége segédeszközre, hárman egy botot, ketten két botot, egy betegünk pedig egy könyökmankót használ. MEGBESZÉLÉS Amennyiben egy térdprotézis revízióra szorul, kezelésére a kialakult helyzettől függően többféle megoldás kínálkozik. A legjobb eredményt újabb térdprotézis beültetéstől várhatjuk (7), előfordulhatnak azonban olyan esetek, amikor a masszív csonthiány, súlyos szalagelégtelenség, vagy egy esetlegesen visszatérő fertőzés miatt más technikát kell választani. Kezelhetetlen, recidív fertőzés, multirezisztens kórokozó, korábbi többszörös műtétek esetén megfontolandó arthrodesis végzése, amennyiben az technikailag kivitelezhető. Így fájdalommentes, jól terhelhető végtag hozható létre, amely egy rosszul működő térdprotézisnél funkcionálisan mindenképpen kedvezőbb helyzetet teremt (1). Ugyancsak a fenti nehéz esetekben, különösen rossz állapotú betegnél jön szóba reszekciós arthroplastica, vagy femoralis amputáció, bár ezek a megoldások funkcionálisan gyengébb eredményt adnak (9). Jobb eredménnyel kecsegtetnek azok az eljárások, amelyek segítségével megpróbáljuk helyreállítani az eredeti viszonyokat, és így megfelelő revíziós protézis rendszer használatával alakítjuk ki a művi ízületet. Az eredeti viszonyok helyreállításához vagy az elveszett csontot kell pótolni, vagy megfelelő protézissel, jelen esetben tumor endoprotézissel kell a hiányzó csontállományt és/vagy a hiányzó szalagfunkciót helyreállítani. Az irodalomban számos közlemény ismert, amely masszív graftok felhasználásáról szól, a hosszú távú eredményeket azonban még csak mostanában ismerjük meg. A tapasztalatok alapvetően biztatóak, bár néhány szerző óvatosságra int. Engh és munkatársai 50 hónapos utánkövetéssel 35 műtétet vizsgáltak, és 87%-os sikerrátáról számoltak be (4), habár az általuk vizsgált esetek közül csak hatnál volt körkörös csonthiány. Ghazavi és munkatársai 24 hónapig követtek 30 beteget és 77%-os sikerről írtak (7). Clatworthy és munkatársai 50 beteget követtek 8 évig, 75%-os sikerről tudósítanak (2). A szerzők azt is hangsúlyozzák, hogy az eredmények összemérhetők az allograft nélküli térdprotézis revíziók eredményével. Ugyanakkor ismert Mnaymneh és munkatársai közleménye is, akik teljes proximalis tibia vagy teljes distalis femur beültetésekor 50%-ban számoltak be súlyos szövődményekről (8). Szintén megfontolandó, hogy Clatworthy 8%-ban számol be a graft felszívódásáról, valamint szintén 8%-ban szeptikus szövődményről, szemben a revíziós térdprotézisek után az irodalomban elfogadott körülbelül 3 4,5%-kal (9). Jelen munkánkban azokat az eseteket dolgoztuk fel, amikor revízió során a masszív csont- 242 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3.
hiányt és/vagy súlyos szalagelégtelenséget tumor endoprotézissel pótoltuk. A protézis típusának kiválasztásánál az eredetei ízületi sík beállítása volt a legfontosabb cél: attól függően, hogy a csonthiány a femurt, vagy a tibiát érintette-e elsősorban, femurt pótló vagy tibiát pótló protézist ültettünk be. Így amellett, hogy az ellenoldalival közel azonos magasságú lett az ízületi sík, a patella felfekvése is megfelelővé vált. Annál az esetünknél, ahol a tumor protézis beültetést nem a masszív csonthiány, hanem a szalagrendszer elégtelensége indokolta, az úgynevezett anatómiás verziót használtuk. Ez a típus nem pótol csonthiányt, azonban zsanéros felépítése miatt az eredeti szalagrendszertől függetlenül tökéletes stabilitást biztosít. Mindkét verzió extenziós véghelyzetben stabil, 20 fokos flexiónál azonban 5 10 fokos rotációt megenged, így csökkentve a komponensek közötti, valamint a csont és a protézis közötti stresszt, és lassítva ezzel a lazulási folyamatokat. Nagy szerepet kapott a műtét során az extenzor apparátus egységének megőrzése is. Mivel a protézis pótolja az eltávolított csontot, ezért a reszekciónál is bátrabbak voltunk, a nagyobb csontdarabok reszekciójával pedig könnyebb lett a feltárás, így módosított behatolásra (quadriceps ín lehajtás/behasítás, tuberositas tibiae leválasztás) nem volt szükség. Abban az esetben, amikor a csonthiány a tibiát érintette, a tuberositas tibiae-t pajzsszerűen meghagytuk, és a protézis helyét e mögött, a tölcsérszerűen kitágult tibiában alakítottuk ki. Így megmaradt az extenzor apparátus integritása. A kapott eredmények alapján megállapítható, hogy szűkebb indikációs területtel, súlyos, 3 centiméternél nagyobb csonthiánynál, teljes oldalszalag elégtelenségnél a rotációt-flexiót biztosító anatómiás vagy tumor térd endoprotézis alternatívája lehet masszív csontgraftok beültetésének. Erre utal az, hogy dacára a számos korábbi műtétnek a funkcionális eredmények (aktív mozgástartomány, extenziós elmaradás, stabilitás) jónak bizonyultak. Segédeszközt talán több betegünk használ, mint azt egy revíziós térdprotézis műtét után várnánk, azonban ebben nyilván szerepet játszott a relatív magasabb életkor, és az ebből adódó koordinációs zavarok is. Az anyagunkban észlelt átlagosnál nagyobb arányú (25%) szeptikus komplikációkat azzal magyarázzuk, hogy ezen betegeknél már többszörös műtétek történtek szeptikus lazulás miatt, ráadásul két esetben a kórokozó multirezisztens volt (MRSA, MRSE), de elképzelhető, hogy jelentőséggel bír a szokásosnál nagyobb méretű beültetett fémanyag is. A jövőben erre a problémára megoldást jelenthet az implantátum ezüsttel való bevonása. Összefoglalva a fentieket, azt mondhatjuk, hogy irodalmi adatok alapján a strukturális graftok használatának előnye, hogy biokompatibilis anyag kerül beültetésre. Tudni kell azonban, hogy a beültetett masszív csont teljes átépülése nem történik meg, ráadásul a vascularisatio hiánya miatt az antibiotikum koncentráció is alacsony lesz esendővé téve a beültetett csontot a szeptikus komplikációkkal szemben. Ismert még a graftokkal kapcsolatos gyakoribb mechanikai szövődmények (törés, álízület kialakulása) előfordulása is. A tumor protézis beültetés véleményünk szerint a masszív csontgraftok használatának az alternatívája lehet, különösen akkor, ha nincs megfelelő csontbanki háttér, amely a szükséges friss fagyasztott csontot biztosítani tudja. Így megfelelően választott betegcsoportban nagy csonthiánnyal és/ vagy szalagelégtelenséggel járó revíziós térdprotézis műtétek esetén jó menekülési műtéti megoldás lehet. IRODALOM 1. Bargiotas K., Wohlrab D., Sewecke J. J., Lavinge G., DeMeo P. J., Sotereanos N. G.: Arthrodesis of the knee with a long intramedullary nail following the failure of a total knee arthroplasty as the result of infection. Surgical technique. J. Bone Joint Surg. 2007. 89-A: 103-110. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3. 243
2. Clatworthy M. G., Ballance J., Brick G. W., Chandler H. P., Gross A. E.: The use of structural allograft for uncontained defects in revision total knee arthroplasty: a minimum five-year review. J. Bone Joint Surg. 2001. 83-A: 404-411. 3. Dorr L. D., Ranawat C. S., Sculco T. A., McKaskill B., Orisek B. S.: Bone graft for tibial defects in total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 1986. 205: 153-165. 4. Engh G. A., Herzwurm P. J., Parks N. L.: Treatment of major defects of bone with bulk allografts and stemmed components during total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 1997. 79-A: 1030-1039. 5. Ghazavi M. T., Stockley I., Yee G., Davis A., Gross A. E.: Reconstruction of massive bone defects with allograft in revision total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 1997. 79-A: 17-25. 6. Harris A. I., Poddar S., Gitelis S., Sheinkop M. B., Rosenberg A. G.: Arthroplasty with a composite of an allograft and a prosthesis for knees with severe deficiency of bone. J. Bone Joint Surg. 1995. 77-A: 373-386. 7. Holnapy G., Illyés Á., Böröcz I.: Egy térdprotézis-beültetés tanulságai. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2005. 48: 269-277. 8. Mnaymneh W., Emerson R. H., Borja F., Head W. C., Malinin T. I.: Massive allografts in salvage revisions of failed total knee arthroplasties. Clin. Orthop. Relat. Res. 1990. 260:144-153. 9. Sierra R. J., Trousdale R. T., Pagnano M. W.: Above-the-knee amputation after a total knee replacement. Prevalence, etiology, and functional outcome. J. Bone Joint Surg. 2003. 85-A: 1000-1004. 10. Than P., Horváth G., Bellyei Á.: Térdprotézis beültetést követő aszeptikus lazulás és periprotetikus tibiatörés megoldása tumor endoprotézissel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2003. 46: 355-359. 11. Tóth K., Kelecsényi M., Greksa F., Fröhlich P.: Revíziós protézisek alkalmazása elsődleges térdízületi implantációk során. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2006. 49: 275-279. 12. Whiteside, L. A.: Cementless revision total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 1993. 286: 160-167. Dr. Skaliczki Gábor SE Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út 27. Tel.: 06 (1) 466 6611; Fax: 06 (1) 466 4787 E-mail: skaliczki@hotmail.com 244 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3.