kazuisztika A Pécsi Tudományegyetem ÁOK Ortopédiai Klinika közleménye

kazuisztika A Pécsi Tudományegyetem ÁOK Ortopédiai Klinika közleménye Cement spacerrel végzett kétüléses térdprotéziscsere hosszú távú eredményei a szeptikus szövődmény megoldásában Esetismertetés és irodalmi áttekintés DR. THAN PÉTER, DR. HORVÁTH GÁBOR Érkezett: 2008.május 16. ÖSSZEFOGLALÁS A totál térdprotézis egyik legsúlyosabb szövődménye a szeptikus komplikáció. Napjainkban már a hazai gyakorlatban is rutin eljárásnak tekinthető az infekció kétüléses implantátum cserével és cement spacer alkalmazásával történő megoldása. A szerzők egyrészt áttekintik a téma aktuális irodalmát, másrészt két saját esetük kapcsán bemutatják a jól ismert technika hosszú távú eredményeit a protézis túlélése, illetve az infekció szanálódása tekintetében. Az ismertetett két betegnél késői Staphylococcus aureus, illetve epidermidis mélyinfekció miatt kétüléses protéziscsere történt egyedileg előállított cement spacer alkalmazásával. Az egyik betegnél 11 éves, a másiknál 8 éves utánkövetés mellett a szeptikus szövődmény teljes szanálódása következett be, reinfekció hosszú távon sem alakult ki. Megfelelő funkcionális eredmény és szubjektív állapot mellett a radiológiai kontroll jó helyzetben levő, kilazulás nélküli protéziseket írt le. A jelen közleményben leírt kitűnő hosszú távú eredmények alátámasztják azt a nemzetközi irodalomban is egyértelmű véleményt, amely szerint a kétüléses csere elsődlegesen választandó eljárásnak tekintendő a térdprotézis beültetést követő késői mélyinfekciók ellátása során. Kulcsszavak: Térdprotézis Szövődmények; Arthroplastica, térd Módszerek; Posztoperatív komplikációk; Protézis infekció Műtéti kezelés; Reoperáció; P. Than, G. Horváth: Long term outcome of septic knee replacement revisions in two stages using a cement spacer. Case presentation and review of the literature Septic complication is one of the most severe complications of the total knee replacements is the. Elimination of the infection with two stage revision using cement spacer has become a routine procedure even in this country. The current literature is reviewed, and two cases are presented to prove the long term results regarding the survival of the prosthesis and eradication of the infection. In these two patients late Staphylococcus aureus and epidermitis deep infection occurred, and two stage prosthesis revision was done using custom made cement spacers. One patient had 11, the other 8 years follow-up, the septic complication completely healed, with no signs of re-infection. The functional and subjective stage was satisfactory, the radiological check-up showed the prostheses in good position, without the signs of loosening. Our excellent long term outcomes support the unequivocal opinion published also in the international literature that the two stage prosthesis revision is considered as the primary choice to treat deep infections following knee replacements. Key words: Arthroplasty, replacement, knee Methods; Knee prosthesis Adverse effects; Postoperative complications; Prosthesis-related infections Surgery; Reoperations; BEVEZETÉS A totál condylaris térdprotézis beültetés ma már a hazai gyakorlatban is 15 éves múlttal bíró, rutin eljárásnak tekinthető. A műtét hosszú távon is jó eredményeket ad, azonban Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 1. 69

minden nagyízületi protézis implantációhoz hasonlóan speciális szövődmények lehetőségét is magában hordozza. Ezek közül az egyik legsúlyosabb a protézis körül kialakuló felületi, valamint mély bakteriális infekció, amely a leggyakrabban Staphylococcus auerus, illetve Stapholycoccus epidermidis törzsekre vezethető vissza. Az infekció maradandó következményeként akár a protézis teljes eltávolítására, legsúlyosabb esetben a végtag amputációjára is sor kerülhet. Az aktuális irodalom továbbra is a revíziót igénylő leggyakoribb problémák közé sorolja a szeptikus szövődményeket. Sharkey és munkatársai közleményükben a revízióhoz vezető negyedik leggyakoribb okként írják le, az összes revideált esetük 17,5%-át az infect szövődmények képviselték (15). A közlésekből az is nyilvánvaló, hogy az általánosságban elfogadott és nagy szériákon igazolt 0,5 1% körüli korai mélyinfekció rizikó még a legmodernebb műtéttechnikák, steril műtők és prevenciós eljárások mellett sem csökkenthető érdemben tovább. Ennek okát egyrészt a rezisztens törzsek kialakulásában, másrészt az indikáció kiterjesztésében, az egyre bonyolultabb, elhúzódó műtétekben kereshetjük. A késői mélyinfekciók további problémát jelentenek, amelyek hátterében többnyire a szervezetben lévő egyéb lokalizációjú bakteriális gócból történő hematogén szóródás áll. Ezek az esetek természetesen a primer műtét során alkalmazott preventív technikákkal nem védhetők ki. Az említettek mellett napjainkban speciális szempont a minimalizált feltárások térnyerése, amelyek mellett a műtétek főleg tapasztalatlan kézben elhúzódóvá válhatnak, a szövetek szempontjából nagyobb traumatizációt jelenthetnek. Mindkét faktor emelheti a gennyedés kockázatát, ezt azonban egyelőre irodalmi adatok nem támasztják alá. Az elméleti lehetőséget több publikáció is felvetette, McGrory szerkesztőségi közleményben hívta fel a figyelmet az emelkedett infekció kockázatra, a minimál invazív technikák kapcsán (13). A szakirodalomból ismert, hogy sikertelen elsődleges kezelés esetén számos műtétre és a probléma elhúzódására lehet számítani. Christie és munkatársai beteganyagában az eredménytelen primer ellátást átlagban 13 további beavatkozás követte, az amputáció prevalenciája 6% körüli volt (2). A krónikussá váló korai, vagy későn kialakuló mélyinfekciók megoldására számos módszer létezik, napjainkban a nemzetközi irodalom egyértelműen a kétüléses protéziscserét tekinti elsődlegesen választandó eljárásnak, a két műtét közötti időszakra beültetett távtartó alkalmazásával. A technika a nyolcvanas évek második fele óta széles körben tárgyalt az irodalomban, előnyei jól ismertek: a lokális antibiotikus hatás, a tér megtartása, a lágyrész zsugorodás megelőzése, valamint a csontfelszínekre kifejtett mechanikus hatás és csont minőség megőrzés növelik az eredményes reimplantáció valószínűségét (1,21,22). A hazai irodalomban számos közlemény jelent meg a kétüléses protézis reimplantációval kapcsolatban, klinikánkról 1997-ben közöltük a műtéti technikát és egy esetünk kapcsán annak rövid távú eredményeit (17). Az elmúlt évtizedben több magyar szerző is ismertette a spacer technikával elért eredményeit mind a csípő-, mind a térdprotetika területéről (10, 11, 16, 19, 20, 23). Tóth és munkatársai a műtét anyagi kihatásait is vizsgálták, megállapításaik a figyelem középpontjában álló hazai egészségügyi ellátórendszerben napjainkban különösen fontosak (18). Közleményünk célja a hazai irodalom kiegészítése a spacer technika hosszú távú eredményeivel, különös tekintettel az esetleges protézislazulásra, két saját esetünk kapcsán. ESETISMERTETÉS Első eset Betegünk esetét e lap hasábjain adtuk közre először 1997-ben (17). Akkor 49 évesen a két évvel korábban beültetett totál térdprotézis szeptikus szövődménye miatt esett át klinikánkon, 70 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 1.

kétüléses cserén cement távtartó behelyezéssel (1. ábra). A kórokozó Staphyloccus epidermidis volt. A betegnél a klasszikus elveknek megfelelően, a protézis eltávolítását és a saját készítésű csontcement spacer beültetését 8 hetes antibiotikum kezelés követte. A laborparaméterek normalizálódása és a klinikai tünetek megszűnte után hagyományos, hátsó keresztszalag megtartó totál condylaris térdprotézist implantáltunk. A beteg panaszmentessé vált, megfelelő mozgástartomány mellett, segédeszköz nélkül járóképes lett, és az infekció szanálódott. Három évvel ezelőtt a jobb csípő előrehaladott coxarthrosisa miatt cement nélküli protézist kapott, amellyel azóta is panaszmentes. A legutóbbi kontroll 11 évvel a protéziscserét követően történt. Radiológiai és fizikális vizsgálatot végeztünk és felmértük a beteg szubjektív állapotát. A fizikális vizsgálat során 0 100 fok közötti, fájdalommentes flexiót, 10 fokos valgus tengelyállást találtunk inflammatióra utaló klinikai jelek nélkül (2. ábra). A beteg időszakosan patella alatti mérsékelt fájdalmakról számolt be, azonban ez napi életvitelében nem korlátozza. A röntgenfelvétel során a protézis femoralis komponensének trochlealis része alatt minimális csontreszorpciót észleltünk, ezen kívül érdemi kilazulásra utaló jelei nem voltak. Az implantátum egyebekben megfelelő röntgenanatómiai szituációt mutatott, a 10 évvel korábbi felvételhez képest pozícionális eltérést nem észleltünk (3. ábra). Ellenoldali, nem operált térdében körülbelül 15 fokos valgus állás mellett kezdődő arthrosist találtunk, mely a betegnek időszakosan panaszokat okozott. 1. ábra A kilazult térdprotézis (balra) és a beültetett spacer (jobbra) kétirányú röntgen-felvételei 1. eset 2. ábra A protézis-cserét 11 évvel követő funkcionális eredmény (balra) és a tengelyállás (jobbra) 1. eset. 3. ábra A bal és a jobb ábrán láthatók az eset 11 éves kontroll röntgenfelvételei. Második eset A primer beavatkozáskor 53 éves nőbeteg bal térdébe PFC Sigma (DePuy) típusú, hátsó keresztszalag megtartó totál condylaris protézist ültettünk be 1999-ben. Öt évvel a műtét után heveny cholecystitis zajlott le, melyet négy hónappal követően az operált ízületben panaszok jelentkeztek, elsősorban a térdhajlatban fellépő fájdalmak formájában. Lokális infekcióra utaló tünetei és láza nem volt. A röntgenfelvétel a protézis femoralis komponensének egyértelmű, a tibialis komponens gyanítható lazulását vetette fel (4. ábra). Punkciót végeztünk, amely- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 1. 71

ből Staphylococcus aureus tenyészett ki, ezért a protézis eltávolítása mellett döntöttünk. A műtéti feltárás során az implantátum körül egyértelmű gennyedést észleltünk. A térdhajlatban nagy kiterjedésű, gennyel telt Baker-cisztát találtunk, ezért ennek külön explorációját végeztük dorsalis feltárásból, ide perfúziós öblítő drént tettünk. A térdízületbe házilag készített spacert helyeztünk be alapos débridementet követően (5. ábra). Az előírásoknak megfelelő antibiotikus kezelés mellett az ízületet térdrögzítőben nyugalomba helyeztük a beteget részterhelés mellett mobilizáltuk. Nyolc hét után hagyományos tibialis komponenst, intramedullaris toldalékkal kiegészített, hátsó keresztszalag stabilizáló femoralis komponenst implantáltunk. A beteg a hagyományos rehabilitációs protokoll mellett panaszmentessé és láztalanná vált, a végtagot jól terhelte, infekciós tünetei megszűntek. Legutóbb 8 évvel az operáció után végeztünk kontrollvizsgálatot, amely során fiziológiás tengelyállás mellett, 0 90 fok közötti fájdalmatlan flexiót találtunk (6. ábra). A protézis radiológiailag lazulás tüneteit nem mutatta (7. ábra). A beteg teljesen panaszmentes, segédeszköz nélkül jár és kereskedelmi ügynökként napi munkát végez. 4. ábra Második esetünk szeptikus szövődmény miatt kilazult protézisének röntgenfelvétele. 5. ábra A protézis eltávolítását követően behelyezett blokk spacer 2. eset. 6. ábra A protézis-cserét 8 évvel követő funkcionális eredmény (A) és tengelyállás (B) 2. eset. 7. ábra Második esetünk 8. éves kontroll röntgenfelvételei. MEGBESZÉLÉS A kétüléses protéziscsere hosszú távú eredményeit a hazai irodalomban még nem olvashattuk. A nemzetközi irodalomban is csak néhány ilyen közlemény található, ezek közül az egyik legjelentősebb Halem és munkatársai publikációja, akik 94 beteg 96 térdénél végeztek kétüléses reimplantációt, valamennyit statikus távtartóval. Átlagban 7,2 évvel a műtét után ellenőrizték az eseteiket, 15 térdnél (16%) kellett reoperációt végezniük, ezek közül 9-nél (10%) 72 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 1.

a gyulladás kiújulása, 6%-nál pedig aszeptikus lazulás miatt. Az ismételt infekció kialakulási ideje átlagosan egy év volt, de volt olyan beteg, akinél 9,8 évvel a revízió után lépett fel újabb gyulladás. A reinfekciós rizikó szempontjából nem találtak szignifikáns különbséget a patogének között. Az átlagos protézis-túlélési idő az összes revíziós okot figyelembe véve 90% volt öt évvel, 77% tíz évvel a protéziscsere után. Az infekció mentes protézis-túlélési ráta 93,5% volt öt évvel és 85% tíz évvel a műtét után. Az öt éves aszeptikus lazulásmentes túlélési ráta 96,2 % volt, a tíz éves 91% (6). Az irodalomban fellelhető további hosszabb távú eredményeket leíró publikáció Hofmann és munkatársai közleménye, akik mozgó spacerrel szerzett tapasztalataikat adták közre 50 beteg kapcsán. 73 hónapos átlagos utánkövetés mellett a HSS score 89 pont volt, 90%-os jó és kitűnő eredményt értek el. Reinfekció 6 betegnél (12%) alakult ki (7). Az említett két publikáción kívüli egyéb közlések többnyire kisebb esetszámok vagy rövidebb követési idők mellett tárgyalják az eredményeket, a reinfekciós ráta ezekben 7 15% közötti. A szerzők egyetértenek abban, hogy a funkcionális eredmények csak minimálisan maradnak el a primer beültetések eredményeitől, 100 fok körüli flexiót a betegek nagy részénél el lehet érni és a HSS értékek is többnyire 85 pont felettiek (3, 4, l2, 14). A spacer technika egyik leginkább vitatott kérdése, hogy szükséges-e mozgó távtartót alkalmazni. Számos közlemény foglalkozik a témával, általában eltérő módon kezelt betegcsoportok összehasonlító vizsgálata révén. Az egyik legrészletesebb, hosszú távú eredményeket ismertető ilyen dolgozatot Emerson és munkatársai publikálták, akik 26 betegnél statikus, 22-nél artikuláló spacert alkalmaztak. Átlagban 7,5 évvel a műtét után ellenőrizték a statikus spacereiket, a mobilis távtartók utánkövetési ideje 3,8 év volt. A mobilis spacereknél szignifikánsan jobb mozgástartományt találtak (107 fok átlagos flexió versus 93 fok flexió). A reinfekciós ráta mindkét csoportban közel ugyanaz volt, 36 hónapnál 7,6% a blokk spacereknél, 9% a mobilisaknál (4). E konklúziókat a többi irodalmi adat is alátámasztja. A közlemények egységes véleményen vannak a tekintetben, hogy az előre elkészített mobilis spacerek és a műtét során házilag készített távtartók között a reinfekciós kockázat tekintetében szignifikáns különbség nincs, a funkció szempontjából a gyárilag készített távtartók nagyobb előnyökkel járnak (5, 8, 9, 12). Saját két esetünk természetesen nem alkalmas az irodalmi adatokhoz érdemben hasonlítható, mélyebb következtetések levonására. A hosszú utánkövetési idő mellett azonban mindkét eset igazolja azt, hogy a szeptikus lazulás kétüléses cseréje infekciómentes állapotot biztosít. A primer műtéttel elérhetőhöz közel hasonló eredmények és szubjektív elégedettség várható. A funkcionális eredmény megközelíti a primer totál protézisekét, a 90 fokos flexió és a teljes extenzió e műtétek után is elvárásnak tekinthető. A reinfekció kockázata hosszú távon sem magasabb, az aszeptikus lazulás valószínűsége az egyéb okokból elvégzett revíziókéval megegyezőnek tekinthető. A műtét sikerességéhez véleményünk szerint helyes időben történő indikáció, standard kezelési protokoll, konzekvensen végigvitt antibiotikus terápia és jó műtét technika szükséges. Eseteink azt igazolják, hogy a saját készítésű, statikus távtartó alkalmas a korrekt kezelésre, a mobilis távtartókkal saját tapasztalatunk nincs. Amennyiben gazdaságossági kényszer nem áll fenn, a mozgó spacer előnyös lehet, leginkább a funkció megőrzése tekintetében. A csontvesztés mértékétől függően általában a femoralis komponens intramedullaris szár toldalékkal történő kiegészítése javasolt, azonban első esetünk azt igazolja, hogy a hagyományos protézissel is megfelelő hosszú távú eredmények biztosíthatók. Két betegünknél elért eredményeink alapján továbbra is úgy gondoljuk, hogy a 6 hónapon túli, késői mélyinfekciók esetében egyéb műtét technikákat hátterébe szorítva a cement spacerrel végzett kétüléses protéziscsere az elsődlegesen választandó eljárás. Bár minden eset Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 1. 73

egyéni elbírálást igényel, a műtéti döntést felmerülő lazulás, klinikai tünetek és/vagy kitenyészett kórokozó mellett nem érdemes elodázni, mert az időben meghozott indikáció biztosíthatja a jó funkcióval bíró, hosszú távon túlélő protézist. IRODALOM 1. Booth R.E., Lotke P.A.: The results of spacer block technique in revision of infected total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 1989. 248: 57-60. 2. Christie M. J., DeBoer D. K., McQueen D. A., Cooke F. W., Hahn D. L.: Salvage procedures for failed total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. Am. 2003. 85-A. (Suppl. 1.): 58-62. 3. Durbhakula S. M., Czajka J., Fuchs M. D., Uhl R. L.: Antibiotic-loaded articulating cement spacer in the 2-stage exchange of infected total knee arthroplasty. J. Arthroplasty, 2004. 19: 768-774. 4. Emerson R. H. Jr., Muncie M., Tarbox T. R., Higgins L. L.: Comparison of a static with a mobile spacer in total knee infection. Clin. Orthop. Relat. Res. 2002. 404: 132-138. 5. Fehring T. K., Odum S., Calton T. F., Mason J. B.: Articulating versus static spacers in revision total knee arthroplasty for sepsis. The Ranawat Award. Clin. Orthop. Relat. Res. 2000. 380: 9-16. 6. Haleem A. A., Berry D. J., Hanssen A. D.: Mid-term to long-term follow up of two-stage reimplantation for infected total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 2004. 428: 35-39. 7. Hofmann A. A., Goldberg T., Tanner A. M., Kurtin S. M.: Treatment of infected total knee arthroplasty using an articulating spacer: 2- to 12-year experience. Clin. Orthop. Relat. Res. 2005. 430: 125-131. 8. Hsu Y. C., Cheng H. C., Ng T. P., Chiu K. Y.: Antibiotic-loaded cement articulating spacer for 2-stage reimplantation in infected total knee arthroplasty: a simple and economic method. J. Arthroplasty, 2007. 22: 1060-1066. 9. Jämsen E., Sheng P., Halonen P., Lehto M. U., Moilanen T., Pajamäki J., Puolakka T., Konttinen Y. T.: Spacer prostheses in two-stage revision of infected knee arthroplasty. Int. Orthop. 2006. 30: 257-261. 10. Jónás Z., Kiss L., Ifj. Noviczki M., Noviczki M., Csernátony Z.: Totál térdízületi endoprotézis késői szeptikus szövődményének megoldása az implantátumok megtartásával. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2007. 50: 366-370. 11. Juhász L., Detre Z., Magyar M., Nemes J.: Antibiotikus spacer alkalmazása szeptikus szövődménnyel járó csípőtáji törések kezelésében. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2004. 47: 189-194. 12. Lombardi A. V. Jr., Berend K. R., Adams J. B., Karnes J. M.: Articulating antibiotic spacers: the standard of care for an infected total knee arthroplasty. Orthopedics, 2007. 30: 786-787. 13. McGrory B., Callaghan J., Kraay M., Jacobs J., Robb W., Wasielewski R., Brand R. A.: Editorial: minimally invasive and small-incision joint replacement surgery: what surgeons should consider. Clin. Orthop. Relat. Res. 2005. 440: 251-254. 14. Pietsch M., Hofmann S., Wenisch C.: Treatment of deep infection of total knee arthroplasty using a two-stage procedure. Operat. Orthop. Traumatol. 2006. 18: 66-87. 15. Sharkey P. F., Hozack W. J., Rothman R. H., Shastri S., Jacoby S. M.: Insall Award paper. Why are total knee arthroplasties failing today? Clin. Orthop. Relat. Res. 2002. 404: 7-13. 16. Sólyom L.: Szeptikus csípőprotézis-lazulás kezelése két ülésben végzett reimplantációval és antibiotikummal kevert csontcementből kialakított spacerrel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1997. 40: 221-230. 17. Than P., Kránicz J., Halmai V.: Térdízületi totál endoprotézis beültetést követő infekció kezelése antibiotikum tartalmú cement spacer után végzett reimplantációval. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1998. 41: 273-277. 18. Tóth K.: Mennyibe kerül a csípő és térdízület totál endoprotézis infekció kezelése antibiotikum tartalmú cement spacer beültetése után végzett reimplantációval. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2000. 43: 124-129. 19. Tóth K., Fabula J., Nemes J.: Antibiotikus spacer alkalmazási technikája totál térdprotézis szeptikus lazulása esetén. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2001. 44: 120-129. 20. Vámhidy L., Naumov I., Farkas G., Wiegand N.: Térdprotézisek szeptikus szövődményeinek kezelése kétfázisú rekonstrukcióval. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2006. 49: 5-11. 74 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 1.

21. Whiteside L. A.: Treatment of infected total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 1994. 299: 169-172. 22. Windsor R. E., Insall J. N., Urs W. K., Miller D. V., Brause B. D.: Two-stage reimplantation for the salvage of total knee arthroplasty complicated by infection. J. Bone Joint Surg. Am. 1990. 72-A: 272-278. 23. Zahár Á., Kiss J., Vajda A.: Totál felszínpótló térdprotézis szeptikus komplikációjának megoldása antibiotikus távtartó ismételt beültetésével és célzott lokális antibakteriális kezeléssel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2003. 46: 60-65. Dr. Than Péter PTE ÁOK Ortopédiai Klinika, 7643 Pécs, Ifjúság útja 13. KONGRESSZUSOK 2009 Május Magyar Traumatológus Társaság 2009. Évi Kongresszusa és Fiatalok Fóruma 2009. május 7 9. Tapolca www.asszisztencia.hu, www.mtrauma.hu 10th European Congress of Trauma and Emergency Surgery 2009. május 13 17. Antalya, Törökország www.eurotrauma2009.org, www.symcon.com.tr X. Magyar Osteológiai Kongresszus 2009. május 20 23. Balatonfüred www.osteoporosis.hu Június XIVth International Congress of Federation of the European Societies for Surgery of the Hand (FESSH) 2009. június 3 6. Poznan, Lengyelország - www.fessh2009.pl 1st European Hand Injury Prevention Congress 2009. június 25 27. Bursa, Törökország www.elcerrahi.org/handprevention Szeptember 8th World Symposium on Congenital Malformation of the Hand and Upper Limb 2009. szeptember 10 12. Hamburg, Németország http://www.worldcongenital2009.info 50. DAH Symposium - 2009. szeptember 17 19. Zürich, Svájc, www.dah.at 2nd Heidelberg Deformity Day International Congress for the Correction of Complex Foot Deformities 2009. szeptember 18 19. Heidelberg, Németország - www.intercongress.de Október Magyar Kézsebész Társaság 16. Kongresszusa és Fiatalok Fóruma 2009. október 8 10. Győr www.asszisztencia.hu Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 1. 75