DIABETESES LÁB SZINDRÓMA A septicus diabeteses láb sebészi kezelése Vitályos Tibor, Sesztakov Román, Bálint András Szent Imre Kórház, Budapest, a Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Oktatókórháza, Diabeteses Láb Ambulancia A cukorbetegek egyik legrettegettebb, sok szenvedést, nem ritkán végtagvesztést és akár halálos kimenetelt is eredményező szövődménye a diabeteses láb szindróma akut szövődményes formája, a septicus diabeteses láb. Világszerte, így Magyarországon is a nem traumás végtag-amputációk mintegy 60-70%-a diabetesasszociált elváltozás miatt történik.4 Az akut septicus diabeteses lábbal leggyakrabban ügyeletben az általános sebészeti osztályon jelentkezik a beteg. Nagyon sok múlik azon, hogy megfelelő kivizsgálási és kezelési stratégiával rendelkezve a beteg végtag az amputációtól megmeneküljön. A cikk célja, hogy a nemzetközi ajánlások és saját tapasztalataink alapján összefoglaló útmutatót adjon a septicus diabeteses láb javasolt ellátási algoritmusáról. A cikk követi a Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság által 2012. február 4-én szervezett, a diabeteses láb szindrómával foglalkozó kerekasztal során elhangzott előadás anyagát. Kulcsszavak: diabeteses láb, septicus, sebészeti kezelés, interdiszciplináris Surgical treatment of the diabetic food syndrome The septic diabetic foot is one of the most severe complications of the diabetic patients leading often to major amputation or death. The patients usually are presenting with septic foot problem at the surgical emergency department. It is very important to have a proper diagnostic and care strategy to reach a limb salvation. We intend to give a short summary of the most important steps of the management of septic diabetic foot regarding international guidelines and our experience. The article follows the presentation performed at round table conference about diabetic foot syndrome organised by the Hungarian Society for Angiology and Vascular Surgery Keywords: diabetic foot, septic, surgical management, interdisciplinary Levelezési cím: DR. VITÁLYOS TIBOR, 1115 Budapest, Tétényi út 12 16., e-mail: vitalyostibor@gmail.com A diabeteses láb laesio, mely septicus szövődménynek utat nyithat, többfajta patomechanizmus útján alakulhat ki, főbb formái a neuropathiás, ischaemiás, illetve neuroischaemiás láb. A laesiók kialakulhatnak krónikusan, illetve valamilyen akut sérülés kapcsán. A neuropathia motoros komponense miatt kialakult lábdeformitások, a megváltozott talpi nyomásviszonyok, a lábat érő tartós mikrotraumák (pl. szűk konfekciócipő), a fájdalmat nem tudatosító szenzoros neuropathia és a protektív reflexek hiánya előbb-utóbb a típusos neuropathiás malum perforans kialakulásához vezet, amely az egyik legfőbb kapuja a mélybe terjedő fertőzésnek. További típusos fertőzési kapu a száraz, berepedezett, fissurát kialakító bőr, az onychomycosis miatt kialakuló paronychia, illetve az akut traumák közül a pedikűrsérülések, az érzéskiesés miatt fellépő kisebb-nagyobb égési-fagyási sérülések vagy idegentest okozta nyomási sérülések. Vitályos Tibor: A septicus diabeteses láb sebészi kezelése 51
Minden krónikus seb tartalmaz baktériumokat. A fertőzöttség szintje függ: a baktériumok számától a baktériumtörzs virulenciájától a szervezet ellenálló képességétől Contaminatio Colonisatio Kritikus colonisatio Infekció Nem osztódó baktériumok a sebben Nem osztódó baktériumok a seb szöveteihez kötődve, nem okoznak kárt a gazdaszerevezetben Sebgyógyulási zavarokat okozó baktériumok Osztódó baktériumok a sebben, a gazdaszervezet (lokális vagy szisztémás) károsodása Bakteriális egyensúly fennáll Bakteriális egyensúly felbomlik 1. ábra. Bakteriális terhelés 1. táblázat. Diabeteses láb laesio klasszifikációja Wagner szerint 0 = rizikós láb ( fekély, deformitás, hyperkeratosis nincs) 1 = nem fertőződött felszínes fekély 2 = mély, gyakran fertőzött fekély, csontfolyamat nincs 3 = mély fekély, csont- vagy/és ízületi gyulladásos folyamattal, tályoggal 4 = lokalizált gangraena (ujjak, lábhát, sarok) 5 = egész lábra ráterjedő gangraena A macroangiopathiás beteg acralis necrosisa nagyon gyakran szintén valamilyen mikrotrauma kapcsán lép fel. A necrosis eleinte lehet száraz, reakciómentes környezetű, de előbb-utóbb infektálódik, septicus szövődmények lépnek fel. A típusos macroangiopathiás beteg érzéskvalitásai megtartottak, a fájdalmat hamarabb érzékeli, orvoshoz is korábban fordul, míg a neuroischaemiás beteg a kiesett fájdalomérzés miatt sokszor későn fordul orvoshoz. A diabeteses beteg neutrophyl diszfunkciója, meggyengült ellenálló képessége gyakran hozzájárul a septicus állapot kialakulásához. Minden krónikus seb felszínén találhatók kórokozók (contaminatio = nem osztódó baktériumok a sebfelszínen, colonisatio = nem osztódó baktériumok a seb környéki szövetekhez kötődve, de nem okoznak kárt a gazdaszervezetben), amelyek amíg a szervezettel egyensúlyban 2. táblázat. Diabeteses lábfekély: Univ. of Texas Wound Classification System Staging Grading 0 I II III A Pre- vagy posztulceratív laesio, ép hám* Felszínes fekély, csak a subcutisig hatol Fekély, mely az inakat, ízületi tokot eléri Fekély, mely a csontot, ill. ízületet eléri B + infekció + infekció + infekció + infekció C + ischaemia + ischaemia + ischaemia + ischaemia D + infekció és ischaemia + infekció és ischaemia + infekció és ischaemia + infekció és ischaemia** *0% major amputáció esélye; **100% major amputáció esélye Lavery LA et al.: Classification of Diabetic Foot Wounds, 1991 52
vannak, nem jön létre infekció. Amint ez az egyensúly megbomlik (kritikus colonisatio = sebgyógyulási zavarokat okozó baktériumok, infekció = osztódó baktériumok a sebben, a szervezet lokális vagy szisztémás károsodása) kialakulnak az infekció lokális vagy szisztémás tünetei. A fertőzöttség szintje függ a baktériumok számától, virulenciájától és a szervezet ellenálló képességétől (1. ábra). A septicus laesio beosztása történhet a klasszikus Wagner-klasszifikáció alapján, amely a laesio szöveti struktúrájának mélysége, érintettsége alapján osztályoz I V fokozatba (1. táblázat).6 A septicus laesio érinthet felszínes szöveteket bőr, bőr alatti lágyrész (cellulitis, paronychia, phlegmone, abscessus), mélyebb lágyrészeket (myositis, fasciitis necrotisans), illetve egyéb mélyebb struktúrákat ízület, ín, csont (tendinitis, arthritis septica, osteomyelitis). A Texas University által javasolt klasszifikáció a prognózis és a teendők szempontjából használhatóbb rendszert jelent. A legmélyebb struktúrák érintettsége ischaemiával és infekcióval szövődve a major amputáció veszélyét csaknem 100%-ra emeli (2. táblázat)! A septicus láb ellátási algoritmusában vannak olyan lépések, amelyek halaszthatatlanok, meghatározzák a beteg végtagjának és életének sorsát, ezért ezeket a lépéseket gyorsan és hatékonyan, egymással párhuzamosan kell elindítani és konzekvensen végigvinni. Az állapot stabilizálása és a javuló tendencia mellett van idő további, nem sürgős teendők megszervezésére. Infekciókontroll A helyes infekciókontroll alapja az infekció lokális (bőrpír, duzzanat, fájdalom, gennyes váladékozás, funkciócsökkenés) és általános tüneteinek (láz, hidegrázás, tachycardia, hypotensio, somnolentia, nyugtalanság, zavartság, hányás, acidosis) felmérése és helyes értékelése. Diabeteses betegeknél nem mindig észlelhetők a tünetek egyértelműen. Lényeges a laborvizsgálatok (fvs-szám, We, CRP, PCT, vese- és májfunkció), képalkotó vizsgálatok (rutinszerűen rtg, ill. elérhetően csontscan, MRI) helyes értékelése. A rutin rtg-vizsgálaton az osteomyelitis képe gyakran összetéveszthető az osteoneuroarthropathia képével. Itt a klinikum dönthet. A helyesen kivitelezett bakteriológiai mintavétel nagyon fontos. A patogén kórokozók mindig a fertőzött mélyebb szövetekben találhatók, ezért a felszíni mintavétel általában nem releváns. Törekedni kell a mélyebb szövetből vett mintavételre, illetve a gyors transzportra. Az infekció tüneteinek értékelése meghatározza a további teendőket. Iránymutató lehet az Amerikai Fertőző Betegségek Társasága alapján kiadott klasszifikáció (3. táblázat),5 amely alapján az enyhe gyulladásos tünetek mellett a beteg ambulanter kezelhető, a közepesen és nagyon súlyos esetek hospitalizációja indokolt. Fontos ismerni a leggyakrabban előforduló kórokozókat. A felszínes laesiók fertőzései általában monomikrobásak, többnyire Gram-pozitív kórokozók izolálhatók. Minél mélyebb struktúrák érintettek, annál inkább polimikróbás fertőzés igazolható, megjelennek a Gram-negatív és anaerob kórokozók. A gyakori néha szükségtelenül vagy nem helyesen megválasztott ambulanter antibiotikumkezelés vagy gyakori, visszatérő hospitalizációt követően a rettegett rezisztens kórokozók (MRSA, ESBL, VRE) tenyészthetők ki.7 3. táblázat. A diabeteses lábfertőzés klinikai felosztása Fertőzés klinikai megnyilvánulása Nem gennyedző és egyéb gyulladásos jeleket sem mutató seb Gennyedző seb és/vagy legalább két gyulladásos tünet, de a cellulitis vagy az erythema a fekély körül legfeljebb 2 cm-es sávra terjed ki; az infekció a bőrre és a szubkután szövetek felszíni rétegeire korlátozódik Fertőzés (gennyképződés és/vagy legalább két gyulladásos tünet) kielégítő általános állapotban lévő, stabil anyagcsere-státusú betegnél, ha legalább egynek a megléte igazolható a fekély körül: több, mint 2 cm-es sávot érintő cellulitis, a lymphangitisre utaló fertőzés, csíkozottság, a felszíni fascia alá terjedés, a mélyszöveti kifekélyesedés, a gangraena, az izom-, ín-, ízületi vagy csontérintettség közül Fertőzés (gennyképződés és/vagy legalább két gyulladásos tünet) szisztémás toxicitásra vagy metabolikus instabilitásra utaló tünetek (pl. láz, hidegrázás, tachycardia, hypotensio, zavartság, hányás, leukocytosis, acidosis, nagy fokú hyperglykaemia, azotaemia) mellett Fertőzés súlyossága Fertőzés nem áll fenn Enyhe gyuladás Közepesen súlyos Súlyos fertőzés Lipsky BA, Berendt A, Deery G, et al., for the Infectious Diseases Society of America (Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004;39[7]:894) nyomán, módosítva Vitályos Tibor: A septicus diabeteses láb sebészi kezelése 53
Az antibiotikumválasztás szempontjai: empirikusan, majd az izolált kórokozó alapján célzottan szükség szerint kombinált, szekvenciális kezelés megfelelő dózisválasztás, mely a farmakokinetikát, a keringési viszonyokat is figyelembe veszi lehetőség szerint baktericid szert válasszunk a vesefunkciót figyelembe véve nefrotoxikus antibiotikum kerülése lehetséges gyógyszer-interakciókra figyelni kell (pl. sulfonamidok a SU-t leszorítják a kötésből, hypoglycaemiát válthatnak ki) a diabeteses gastroparesis miatt az orális gyógyszer felszívódása bizonytalan, a csúcskoncentráció csökken létezik immunmoduláns hatás (a clindamycin fokozza a leukocyták motilitását és migrációját). Az antibiotikumválasztás szempontjai a fertőzés súlyosságának függvényében: Enyhe fertőzés (amputáció nem fenyeget): orális: clindamycin, amoxicillin/clavulansav, parenteralis: cefazolin, oxacillin, clindamycin Közepesen súlyos fertőzés (amputáció veszélye fenyeget): orális: ciprofloxacin + clindamycin, parenteralis: ciprofloxacin + clindamycin, amoxicillin/clavulansav, ampicillin/sulbactam, piperacillin/tazobactam, imipenem/cilastatin. Súlyos fertőzés (életveszély): parenteralis: imipenem/cilastatin, ampicillin/sulbactam + aminoglycosid, piperacillin/tazobactam + aminoglycosid, ertapenem + vancomycin. Legújabb ajánlások szerint a közepesen súlyos és nagyon súlyos fertőzésekben indításként empirikusan ertapenem és/vagy vancomycin, vagy amikacin adása ajánlott a rezisztens kórokozók kiválasztódásának megelőzésére, majd ezt a kombinációt lehet a tenyésztés alapján szűkebb spektrumú antibiotikumra váltani.3 Keringési viszonyok felmérése és kezelése Kellő sebgyógyulás csak akkor várható, ha a seb területén megfelelő oxigén- és tápanyagellátás biztosított. A beteg felvételekor a keringési viszonyok első felmérése a fizikális vizsgálattal történik. Amennyiben a pedalis pulzusok jól tapinthatók, macroangiopathia kizárható. Gyengén vagy egyáltalán nem tapintható pulzus további eszközös vizsgálatokat tesz szükségessé, ekkor már ajánlott angiológust, érsebészt vagy/és intervenciós radiológus konzíliumot igénybe venni. Ajánlások alapján, ahol a diabeteses láb ellátásával koncentráltan foglalkoznak ( diabeteses láb centrum ), a fenti kollégák elérhetősége 12-24 órán belül kívánatos, de ad abszurdum azonnal lenne optimális. Az eszközös vizsgálatok lehetnek nem invazív (Doppler, duplex scan), illetve invazív vizsgálatok (angio-ct, angio-mri, angiographia), amely utóbbi során keringésjavító intervenció PTA, stentimplantáció elvégezhető. Ugyanakkor eldönthető, hogy intervenció vagy érsebészeti beavatkozás jön szóba. Mindezen döntéseket a beteg felvételét követően rövid időn belül (max. 24 óra) interdiszciplináris teamdöntésként ajánlott meghozni.6 A mikrocirkuláció felmérése és követése a sebgyógyulás prognózisa szempontjából fontos. Amennyiben elérhető, a parciális oxigénnyomás transcutan mérésével ajánlott meghatározni a seb környezetében a szöveti oxigénnyomást. 40 Hgmm alatti érték mellett a seb gyógyulása kérdéses.1 A lézeres Doppler-vizsgálat vagy videokapillármikroszkópia kevésbé informatív a sebgyógyulás szempontjából, inkább a neuropathiás microangiopathia felmérését célozzák. A radiológiai vagy érsebészeti keringésjavító beavatkozások mellett számos, a reológiai viszonyokat javító kezeléssel tudunk javítani a mikrocirkuláción: folyadékterápia, véralvadásgátlók (LMWH), thrombocytaaggregáció-gátlás(clopidogrel, ASA), antioedemás terápia (Endotelon, Detralex), kompressziós terápia (fásli, gumiharisnya). Sebészeti beavatkozások A sebészeti beavatkozások (incisio, lavage, drainage, debridement, sequesterectomia, minor amputáció) alapelve a széles (akár anatómiai határokat sem respektáló), de lebenyeket hagyó feltárás, minden devitalizált szövet eltávolítása (2., 3. ábra). Lényeg, hogy jó vérellátású sebalap maradjon. A kis méretű incisio, átdrainálás nem megfelelő (4., 5. ábra). Szükség szerint a sebet revideálni kell, újabb debridement elvégzésével. A sebészeti beavatkozás idejének és magasságának megválasztása döntő jelentőségű. A lábcompartment felépítése miatt a rekeszben felgyülemlő és hamar lokális nyomásfokozódást okozó septicus váladék, oedema nagyon hamar lokális keringészavart, necrosist okoz, még megfelelő nagyérkeringés mellett is. Ezért a mielőbbi széles feltárás, akár az egyidejű minor amputáció fontos, ugyanakkor magasabb amputáció ilyenkor szükségtelen. Major amputáció csak életveszélyes, terápiarezisztens sepsis, illetve definitív ischaemia miatt indikált. A lokális sebkezelés modern elveinek betartásával a sebgyógyulás kézben tartása, facilitálása könnyen elérhető. Alapelvek: szövetkímélő technika, 54
2. ábra. Intervenció (PTA+stent implantáció) után tervezett amputáció, debridement 3. ábra. Amputáció, széles debridement, ép visszamaradt szövetek 4. ábra. Insufficiens feltárás, átdrainálás 5. ábra. Insufficiens feltárás, átdrainálás citotoxikus, allergizáló szerek (hidrogén-peroxid, Betadin, nehézfémek) kerülése, lokális antibiotikumok kerülése, a sebgyógyulás fázisainak megfelelő nedves sebkötöző alkalmazása, lokálisan sebgyógyulást elősegítő szerek (hialuronát, kollagén, növekedési faktorok). Az ideális kötszer: megköti vagy eltávolítja a sebváladékot, nedves sebkörnyezetet biztosít, védi a sebet a másodlagos fertőződéstől, fájdalommentesen és sérülés nélkül eltávolítható. Metabolikus kontroll A septicus diabeteses lábbal akutan osztályra bekerülő betegek szénhidrát-háztartása gyakran jelentős mértékben felborul. A sebészeti beavatkozás, kezelés sikere nagyban függ az anyagcserehelyzettől, ezért lényeges, hogy erélyesen és gyorsan tudjuk a helyzetet normalizálni. Lehetőség szerint diabetológus bevonásával kell a kezelést beállítani, mely általában inzulinkezelést (ötszöri reguláris vagy ICT kezelés) jelent. Amennyiben ügyeletben nincs kéznél diabetológus segítség, akkor is el kell kezdeni a jelentős hyperglycaemia csökkentését az ún. Alberti-séma szerint. Hosszú távú cél, hogy a sebészeti kezeléssel párhuzamosan stabilizáljuk az anyagcsere-kisiklást, mivel a seb státusa és az anyagcserestátus egymásra hatással vannak. A septicus állapot rendeződésével párhuzamosan várható az inzulinigény csökkenése, ezért erre is oda kell figyelni. Tehermentesítés Az akut septicus tünetek megszüntéig mindenképpen javasolt teljes ágynyugalom, majd a fokozatos mobilizálás, gyógytorna, értorna mellett a sebgyógyulás ütemének megfelelő tehermentesítés javasolt. Ennek eszközei Vitályos Tibor: A septicus diabeteses láb sebészi kezelése 55
Perioperatív egyéb teendők A beteg gyógyulását elősegíti a perioperatív szakban alkalmazott: fájdalomcsillapító kezelés, roboráló kezelés, kísérő betegségek kezelése, neuropathia felmérése és a kezelés beállítása. Késői posztoperatív teendők 6. ábra. Diabetic walker (Aircast) a tehermentesítő ortézisek, kötözőcipők, gyógycipő + totalkontakt betét, illetve a Diabetic Walker (6. ábra). A beteg testi és lelki rehabilitációja, edukációja, az újabb szövődmények megelőzése, összességében a beteg további gondozása elengedhetetlen és a beteg életminőségét jelentősen befolyásolja. Ezen cél eléréséhez ideális lenne olyan diabeteses láb gondozó hálózat létrehozása és fenntartása, amely folyamatosan biztosítja a szükséges szakmák képviselőinek elérhetőségét és ezáltal kvalifikált, magas szintű interdiszciplináris ellátás biztosítását. Fontos lenne régiónként legalább egy olyan centrum megszervezése, mely a fenti elvek alapján működik, megszervezi a régióban az első szintű szűrőés gondozóhálózatot, amely alapvetően az alapellátásra támaszkodik, valamint folyamatos progresszív ellátást nyújt a szövődményes esetek számára. IRODALOM 1. Armstrong DG, Lavery LA: Diabetic Foot Ulcers: Prevention, Diagnosis and Classification. Am Fam Physician 1998; 57: 1325-1332. 2. Bader MS: Lábfertőzések diabetesben, Orvostovábbképző Szemle 2008; XV: 53-65. 3. Edmonds M: The treatment of diabetic foot infections: focus on ertapenem. Vascular Health and Risk Management 2009; 5: 949-963. 4. International Working Group on the Diabetic Foot: International Consensus on the Diabetic Foot, 1999. 5. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW et al.; Infectious Diseases Society of America: Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis 2004; 39: 885-910. 6. Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen. Version 2.8. Deutsche Diabetes Gesellschaft, Februar 2010. 7. Richard JL Sotto A, Lavigne J-P: New insights in diabetic foot infection, World J Diabetes 2011; 2: 24-32. 56