L O K Á L I S O X I G É N K E Z E L É S, A K R Ó N I K U S S E B E K K E Z E L É S É N E K Ú J M Ó D S Z E R E
|
|
|
- Andrea Pásztor
- 6 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 L O K Á L I S O X I G É N K E Z E L É S, A K R Ó N I K U S S E B E K K E Z E L É S É N E K Ú J M Ó D S Z E R E DR. KÖKÉNY ZOLTÁN Pestszentlőrinc rinc-pestszentimre Egészségügyi Szolgáltató Nonprofit Közhasznú Kft., Sebészet Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház és Rendelőintézet, Sebészet XIX. ORSZÁGOS JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁSI KONFERENCIA; SZEPTEMBER 20-22, 22, BALATONFÜRED
2 A JÓ ELŐADÁS OLYAN, MINT A MINISZOKNYA: ELÉG RÖVID AHHOZ, HOGY FELKELTSE AZ ÉRDEKLŐDÉST, DÉST, DE ELÉG HOSSZÚ AHHOZ, HOGY LEFEDJE A LÉNYEGET
3
4 MIÉRT A TÉMAVÁLASZTÁS? A hazai lakosság 1,5% - 2%-ának van krónikus lábsebe. Ez napi szinten kb beteg ellátását teszi szükségessé. Mekkora teher ez a járóbeteg- és házi betegellátó rendszernek. A diabeteses lábsebek miatt évente több mint 7000 amputáció történik hazánkban. Ennek fele megelőzhető lenne. A vénás és diabeteses fekélyek kiújulási rátája igen magas, 40% és 70% közé teszik
5 EWMA Az oxigénkezelések alkalmazása a sebgyógyítás területén május
6 LOKÁLIS OXIGÉNKEZELÉS A lokális oxigénkezelésről szóló első beszámolót 1969-ben publikálták, akkor lokális hyperbarikus oxigénkezelésként nevezték, de a hyperbarikus hibás és félrevezető ebben az esetben
7 HBO
8
9 A MOLEKULÁRIS OXIGÉN SZEREPE A SEBGYÓGYULÁSBAN A megfelelő sebgyógyuláshoz elegendő mennyiségben kell rendelkezésre állnia molekuláris oxigénnek (O 2 ), és már rég felismerésre került, hogy gyakoribb a nem gyógyuló seb, ha a sebben a parciális oxigénnyomás (po 2 ) a kritikus küszöbérték alatt van. A rossz vérellátás hypoxiához, csökkent szöveti oxigenizációhoz vezet. Az oedema, a rossz mikrocirkuláció és a károsodott szövetekben kialakuló vasoconstrictio gátolhatja a megfelelő oxigénellátást
10 OKKLUZÍV HIDROKOLLOID KÖTSZER
11 A MOLEKULÁRIS OXIGÉN SZEREPE A SEBGYÓGYULÁSBAN Noha a hypoxia kezdeti fiziológiás szignálként működik, és elősegíti a sebgyógyulást, a tartós hypoxia fenntarthatja a proinflammatorikus állapotot, ami megakadályozza a sebgyógyulást
12 A MOLEKULÁRIS OXIGÉN SZEREPE A SEBGYÓGYULÁSBAN A po 2 sebhez közeli mérése, az úgynevezett transcutan oximetria (TCOM) jelenleg a legalkalmasabb módszer a sebalap oxigenizációjának mérésére. A mérés eredményét több tényező is erősen befolyásolja, ilyenek a lokális perfúzió, a hőmérséklet, valamint az oxigén bőr rétegein keresztül történő kiáramlása
13 LOKÁLIS OXIGÉNKEZELÉS Lokális oxigénkezelések (Topical Oxygen Therapies - TOT) Közel 50 éves klinikai alkalmazás ellenére a nem gyógyuló sebek esetén a lokális oxigénkezelés alkalmazása továbbra is vitatott. Definíciója szerint a lokális oxigénkezelés az oxigén sérült szövetek feletti, lokális alkalmazása, akár az oxigén folyamatos biztosítása révén, akár túlnyomásos rendszerek időszakos alkalmazása segítségével. A lokálisan alkalmazott oxigén hatására a seb szöveteiben a magasabb po 2 visszafordítja a lokális szöveti hypoxiát
14 LOKÁLIS OXIGÉNKEZELÉS Közvetlenül elpusztítja az anaerob baktériumokat, és fokozza a leukocyta-funkciókat, ami elősegíti az összes egyéb patogén elpusztítását. A seb szöveteiben nagy mennyiségben rendelkezésre álló oxigénmolekulák upregulálják a vascularis endothelialis faktort (VEGF) és a fibroblast növekedési faktor-2-t (FGF-2). Ez új erek képződését, és a fokozott fibroblast-aktivitás a kollagénszintézis stimulálását eredményezi. Mindez végeredményben elősegíti a sebalap granulálódását, az erős kollagénszövet kialakulását és a seb záródását
15 LOKÁLIS OXIGÉNKEZELÉS A sebgyógyulást elősegít segítő,, lokális oxigénkezelésre alkalmas módszerek Folyamatos, nem túlnyomásos oxigén biztosítása (Continuous Delivery of of non-pressurised Oxygen CDO, pl. Natrox, 12 ml oxigén/óra, okkluzív okkluzívkötszer alatt) Alacsony túlnyomású oxigén folyamatos biztosítása egy kamrában, amelyben amelyben benne van a végtag, 2-5 l/perc oxigén, legfeljebb 35 Hgmm) Hgmm) Ciklikusan magasabb túlnyomású oxigén, kamrában (5 50 Hgmm közötti közötti ciklusok) Oxigénfelszabadulás kötszerből, gélből Oxigén transzfer Reaktív oxigéngyökök alkalmazása 15
16 F O LYA M AT O S, N E M T Ú L N Y O M Á S O S O X I G É N NATROX
17
18 FOLYAMATOS, NEM TÚLNYOMÁSOS OXIGÉN BIZTOSÍTÁSA Lokális, folyamatos, normobárikusoxigént biztosít egy kis csövön keresztül. Okkluzívkötszert igényel a seben. Kicsi, hordozható, elemmel működő oxigéngenerátor, ami folyamatos, tiszta oxigénáramlást biztosít, napi 24 órán keresztül A kötést rendszerint hetente cserélik, az oxigéngenerátor kb. 1-2 hétig működik.
19 O X I G É N K A M R A ALACSONY TÚLNYOMÁSÚ VAGY CIKLIKUSAN MAGASABB TÚLNYOMÁSÚ OXIGÉN
20
21 Az alacsony, folyamatos túlnyomású eszközben a kamra egy egyszerű műanyag csizma, amelybe belehelyezik a fekélyes végtagot. Az állandó nyomás legfeljebb 35 Hgmm. Ciklikus, kissé magasabb nyomású verziója is van. 1B fokozatú igazolt pozitív hatás
22 S Z Ö V E T I O X I G E N I Z Á C I Ó T J AV Í T Ó KÖ T S Z E R OXYZYME
23 EGY HIDROGÉL KÖTSZERBEN LEJÁTSZÓDÓ BIOKÉMIAI REAKCIÓ SORÁN SZABADUL FEL AZ OXIGÉN. AKÁR 6 NAPON KERESZTÜL SZABADUL FEL BELŐLE LE AZ OXIGÉN. 2Bfokozatú ajánlás, a hatásosság kellő bizonyítottsága hiányában jelenleg gyenge ajánlás
24 E S E T I S M E R T E T É S
25 68 éves nő, hyperthyreosis, mélyvénás thrombosis, több mint 6 hónapja, korszerű kötszerekkel végzett kezelés ellenére is nehezen gyógyuló fekély
26 0. HÉT
27 0. HÉT
28 1. HÉT
29 1. HÉT
30 2. HÉT
31 2. HÉT
32 3. HÉT
33 4. HÉT
34 5. HÉT
35 6. HÉT
36 A kötszer jelenlegi nagykereskedelmi ára jelenleg 10 Font (kb Ft) 6 kezelés kiegészítő kötszerekkel együtt kb Ft. A jelenleg alkalmazott korszerű kötszerek ára 1 hónapra elérheti akár a Ft-ot, ebből a beteg Ft-ot fizet 1 hónapra, 6 hétre Forintot
37 O X I G É N T R A N S Z F E R HAEMOGLOBIN SPRAY
38 A HAEMOGLOBIN,, MINT OXIGÉN-HORDOZÓ. HATÁSMECHANIZMUSA PUSZTÁN A FOKOZOTT OXIGÉNSZÁLLÍTÁS FIZIKAI HATÁSÁN ALAPUL, NINCS FARMAKOLÓGIAI VAGY METABOLIKUS HATÁSA. 1Bfokozatú ajánlás, pozitív hatása statisztikailag igazolt, >50000 kezelés, több mint 20 országban, jelentősebb mellékhatás nélkül, egyértelműen pozitív haszon/kockázat arány
39 HAEMOGLOBIN SPRAY A sebkezelés során a haemoglobin spray-t a standard kezelés kiegészítéseként kell alkalmazni. A spray a legtöbb létező terápiás rezsimmel együtt alkalmazható, beleértve a kötszereket is. Értelemszerűen okkluzív kötszerekkel nem alkalmazható együtt. Egy vizsgálatban az átlagos O 2 -szaturáció 5 mm-es szövetmélységben jelentősen, 5 perc után 56,4%-ról 69%-ra, 20 perccel később pedig 78,8%-ra növekedett, egyszeri alkalmazás után. A vizsgálat szerzői azt a következtetést vonták le, hogy a lokális haemoglobin spray alkalmazása in vivo az O 2 -szaturáció növekedéséhez vezet a krónikus lábszárfekélyes betegeknél
40 E S E T I S M E R T E T É S E K
41 HAEMOGLOBIN SPRAY Javasolt a mindennapos alkalmazás, de minimum hetente kétszer. Okkluzív kötszer kivételével bármilyen kötszerrel alkalmazható. 4 hetes kezelés után, amennyiben nincs javulás, a kezelés folytatását újra értékelni kell. A BEMUTATÁSRA KERÜLŐ ESETEKBEN: hetenkénti kétszeri alkalmazás, 1-3 hét után 4 hetes szünet, majd újabb 2 hetes alkalmazás, a spray elfogyásáig.
42 J. J. 72 éves férfibeteg, súlyos érszűkülettel, rekonstruktív érműtét, bőrtranszplantáció után, nem gyógyuló, közel 8 hónapja stagnáló státusszal. Dohányzik
43 2015 ÁPRILIS
44 , 0. NAP
45 , 4. KEZELÉS
46 , 6. KEZELÉS
47 KEZELÉS ÉS 1 HÓNAPOS KIHAGYÁS UTÁN,
48 KEZELÉS UTÁN
49 , 3 HÉTTEL A GRANULOX SPRAY ELFOGYÁSA UTÁN
50 O. I. 58 éves nőbeteg, súlyos elhízás, coronaria sclerosis, krónikus vénás keringési elégtelenség. 2,5 éve jobb alsó végtagi körkörös ulcus cruris varicosum, a fekély nagy része begyógyult, a belbokánál lévő ulcus 5 hónapja stagnál, kifejezett környező, akut dermatitissel
51 NAP
52 , 7. KEZELÉS
53 HÓNAP KIHAGYÁS UTÁN
54 KEZELÉS
55 , 14 KEZELÉS
56 , 3 HÉTTEL A GRANULOX ELFOGYÁSA UTÁN
57 SZ. D. 57 éves férfibeteg, elhízás, krónikus vénás keringési elégtelenség, krónikus vesebetegség. 1 éve jobb alsó végtagi ulcus cruris varicosum, a fekély nagy része begyógyult, a belboka felett lévő ulcus 5 hónapja egy akut veseelégtelenség és oedema következtében kifejezett romlott, kb. 4 hónapja stagnál
58 , 0. NAP
59 ALKALOM
60 , 7. ALKALOM
61 08.29., 9. ALKALOM
62 HÉTTEL A GRANULOX ELFOGYÁSA UTÁN
63 GRANULOX SPRAY Jelenleg nem elérhető hazánkban. Korábban Ft volt egy palack, ez kb. 30 kezelésre elegendő. Híg, folyékony, kezelhetősége
64 LOKÁLIS OXIGÉNKEZELÉS Bár a publikált adatok nem felelnek meg a bizonyítékokra vonatkozó legmagasabb standardoknak, arra utalnak, hogy ezek a kiegészítő kezelések könnyen alkalmazhatók, biztonságosak, és potenciálisan hatékony módszerek a sebkezelés modern stratégiái sorában, speciális szubpopulációk esetén. Érdekes lehet majd a TOT más eljárásokkal, például a HBO-val, a vascularis intervenciókkal vagy a bőrtranszplantációval történő együttes alkalmazása
65 Sebkezelő központ dr. Kökény Zoltán
66 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!
ő ő ő ő ú É ü ú ú ű ú ű ő ő ő ő Á Á ü ő É É É É É É Á Ú Á Á ő ő ő ő ő É Á Á Á ő ő ő Á ü ő ő ü
ő É ő ő ő ő É Ü Ö Ö Ö Í Ö Ö Ö ő Ó Ó Ö Ö Á É É É ő Á É Á Á Ú Á Ú Ö Ö Á Ú Ö Á ű Á ú ő ő ü ü Ó ő ő ő ő ú É ü ú ú ű ú ű ő ő ő ő Á Á ü ő É É É É É É Á Ú Á Á ő ő ő ő ő É Á Á Á ő ő ő Á ü ő ő ü ő ő ő ő Á ü ú ú
ú ú ö ö ü ü ü ü ű ü ü
Ü ú ű ű ú ű ú ú ö ö ü ü ü ü ű ü ü ö ö ö ö ö ö ű ö ö ö ö ö ö ö ö ö ü ü ü Ú ú ü ű ü ú ű ö ű ú ö ö ö ö Á ú ú ű Á ú Á Á Á ü ö ö Á ö ö ü Á ú Á ú Á Á Ö Á Á ö ű ö ö ü ú ü ú ö ú ű ú ú ü ü ü ü ű ű Ő ú ö ű ú ú ű
ú ú ü ü Á ú ú ü ű ű ú ü ü ü ü
ü ü ü ú ú ü ű ü ű ü ü ű ü ü ü Í ú ú ü ü Á ú ú ü ű ű ú ü ü ü ü ú ü ü Á ű ü ü ü ü ü ü ü ú ü ü Í ú ü É Ö Ö ú Ö Ö Ö ú ú ü ú Á Ö Á ú É ü ú ú É ú ú ú Ü ü ű ú ű É ú ű ü ü Á ú É ü ű ü ú Á É É ú ü Ö Ö Ö ú ú Á Ö
Ö Ö Ú Ó Ö ű Ő Ő ű ű Ü Ő Ó Ő
ű É ű ű É Ö Ö Ú Ó Ö ű Ő Ő ű ű Ü Ő Ó Ő É Ó Ó É ű Ö ű Ö ű ű ű Ú Ú Ö ű ű ű Ö ű ű ű ű ű ű ű ű Ú É É É É Ö Ö Ú Ö É ű ű ű ű ű ű ű Ó ű Ö Ö ű ű ű É ű ű ű ű ű ű ű ű ű É ű ű ű ű ű ű ű ű ű ű Ö ű ű ű Ü ű ű ű ű Ö ű
É Ö Á Í Á Ó Ö ü
Ö ű Ö ő ü ő ő ő ű Ö Ö ü Á Á É Ö Á Í Á Ó Ö ü Ö ű ű Ö ű ű ú ű ű ú ú ő ő ü ű ű É Ö ú ű ő ű ű ú ő ü Ö ú ú ő ő ú ű ü ő ü ű ú ú ű Ü ő ő Ó ü É Ó Ö Ö ú ü ü ü ü Ű ú Ö Á ü É Ó ű Á Ö Á ű ü ú Ö ű ű ű ü ő ő ő Á ő ő
Í Ú É ő ő ú ö Ö ú ú ú ö ö ú ö ö ű ö ő ö ö ú ö ő ő ö ö ö ő ő ú ő ú ö ö ö ú ö ö ú ő ö ú ö ű ö ő Ó ő Á ö ő ö ö
ö ú ö ö ú ö ú Ü ő ú ő ö ő ő ő ö ö Í Ú É ő ő ú ö Ö ú ú ú ö ö ú ö ö ű ö ő ö ö ú ö ő ő ö ö ö ő ő ú ő ú ö ö ö ú ö ö ú ő ö ú ö ű ö ő Ó ő Á ö ő ö ö Ú ő ö ő ő ő ö ú ú ú ő ö ő ö ő ő ő ö ö ö ö ő ő ö ő ú ő ö ú ö
ü ö ú ö ú ü ö ü Á Ó ö ö ö ö ú ü ú ü ü ú ú ö ö ü ü ú ü ü ö ö ű ö ü ü ü ü ö ö
Í Á Ö Ú Á Á Ó Á ö ú ú ö ú ú ö ü ü ű ü ű ö ö ü ű ö ü ö ú ö ü ú ö ö ü ü ö ü ű ö ö ü ű ö ö ú ö ö ú ú ü ö ú ö ú ü ö ü Á Ó ö ö ö ö ú ü ú ü ü ú ú ö ö ü ü ú ü ü ö ö ű ö ü ü ü ü ö ö ü ö ü ö ö ü ö ö ú ö ü ű ö ü
é ú é é é é é é é é é é é é ú é ö é é é ö Ő é é é ú é é é é é é é é ö é é é ö é Ö é é ö é ö é é é ű é ö ö é ö é é ö ö é é ö ö é ö é Ö é ú é é é é é é
é ű ö Ö é é ö ú é é é é ö ö é ö é é é ö ö é é é ö ö é ű é é ö é é é é é é é é é é ö é ö é é é ű ö ű ö é é é Ö Ú Í é ö é é Ő ö ö ú é é é é é é é é é é ű é é é ú é é é ű ú é é é é é ö é ö é ö é é ö é é é
É ő ő ű ú Á ő Á ő ű ő ő ő ő ő ő ő ő ű ú ű ű ő ő ő ű
ő ő ű ú Á ő ű ő ő ő ő Ö Ö Í Á É Á ő Ö Ö Í ő ő ő ő É ő ő ú ú ú ő Á Ö É ő ő ű ú Á ő Á ő ű ő ő ő ő ő ő ő ő ű ú ű ű ő ő ő ű ő ű ő ú Á ő ű ő ő ő ő ő ő Ö ő ú ú Ö ő ő ű ú Á ő ú Ó ű Ó ú ú ú ő ő ú ú ő ő ú ő Ú ú
ő ő Ű ü ú ú Ú ü ű ő ő ő ő Á Á Í ü É ő ő ő ő ő É ő ú ú ú ő Á Ö ő
ő ő ű ú ő ü ü ü ü ü ő ő ü ü ü ü ü ü ü ü ü ő Ö ő ő ő ő ő Ű ü ú ú Ú ü ű ő ő ő ő Á Á Í ü É ő ő ő ő ő É ő ú ú ú ő Á Ö ő ő ű ő ú ü ú ő ő ő ő ő ő ő ő ő ő ő É ü ű ő ü Á ő ú ű ű ő ő ő É ü ű ő ő ő ű ú ü ú ő ő ő
ő ö ő ú ő ö ö ő ó ő ö ü ú ö ö ó ő ö ü ó ó ó ó ő ő ő ó ó ú ő ü ő ö ö ó ü ö ö ő ű ö ö ő ú ú ó ö ő ű ö ó
ö ú Á ő ű ü ő ó ö ö ú ö ú ü ó ó ű ö ú ó ó ó ő ö ö ő ú ó ö ö ő ő ő ő ö ű ü ü ü ő ü ü ő ő ü ó ő ő ö ő ú ő ö ö ő ó ő ö ü ú ö ö ó ő ö ü ó ó ó ó ő ő ő ó ó ú ő ü ő ö ö ó ü ö ö ő ű ö ö ő ú ú ó ö ő ű ö ó ó ü ű
ű ú Í Ó Á ú Ű ű Ő Ö Á ú Ű Ü ú ú Á ú ű
É Á É É Ó Á ű Á ű ú ú ű ű ú ű ű ú Á ú ű ú ű ú ű ú ű Á ű ú ű ű Ö Ú Á ű ű Á ű ű ú Í Ó Á ú Ű ű Ő Ö Á ú Ű Ü ú ú Á ú ű ű ú ű ű ű ű ű ú ű ű ű ű ű ű Á ú ű ű ú ú ű ű ű ű ű ú ű Á ű ű ű ű ű ű ú ű ú ű ú ű Ö ú ű Ö
É ú É ö ö ű ö ö ö ú ú ú ű ű ú ö ű ö ű ű ü ö ö ü ű ö ü ö ö ö ö ú ü ö ö ö ú ö ö ú ö ö ú ü ú ú ú ű ü ö ö ű ú ű ű ü ö ű ö ö ö ű ú ö ö ü ú ü ö ö ö ü ú ö ű
É É É Ó Á É ú É ö ö ű ö ö ö ú ú ú ű ű ú ö ű ö ű ű ü ö ö ü ű ö ü ö ö ö ö ú ü ö ö ö ú ö ö ú ö ö ú ü ú ú ú ű ü ö ö ű ú ű ű ü ö ű ö ö ö ű ú ö ö ü ú ü ö ö ö ü ú ö ű ü ű ö ö ú ö ú ö ö ö ö ö ü ú ü ö ö ö ö ö ü
ö ö ö ö ö ö ö ü ö ü ö ű ö ú ü ű ö ü Í ö ú ü ü ű ö ú ü Á ü
Á Ó ö ü ü ü ú ú ü ü ö ü Ő ö ö ö ü ú ü Á ö ö ö ö ö ö ö ö ü ö ü ö ű ö ú ü ű ö ü Í ö ú ü ü ű ö ú ü Á ü ö ö ü ü ö ü ö Ó ö ö ü ü ö ü ö ú ö ú ü ö ü É É Á ü ű Ö ű ú ö ö ú ö ú ö ú ö ű ü Ö ö ű ü ú ö ü ú ű ö ű ú
ó ú ú ü ú ő ó ő ő ó ó ó ö ó ü ő ó ő ö ü ü ó ö ő É ó ö ö ö ó ó ö ü ü ö ü ó ó ő ó ü ó ü ü ö ö É ú ó ó ö ú ö ü ü ó ó ó ü Á ö ö ü ó ö ó ö ö ö ö ó ó ö ó ó
Ü Ű Ö É Á Á ö É É Ö Ú Ü ö ü ő ő ö ő Á ő ó ő ü ü ö ö ú É ű ó ü ű ö ú ü ö ó ö ö ü ű ö ó ó ö ö ö ö ü ű ö ő ö ö ó ö ö ő ó ő ü ő ó ő ö ö ő ü ü ö ő ó ú ú ü ú ő ó ő ő ó ó ó ö ó ü ő ó ő ö ü ü ó ö ő É ó ö ö ö ó
Ü ű ö Á Ü ü ö ö
Í Í Ü Ú ö ú Ö Ü ű ö Á Ü ü ö ö ú ü ü ö ü ö ö ö ö Ü Ü ö ö ö ö ö ü ü ö ü Ü ö ú ü ö ü ö ű ö ű Ü ü ö É ö ü ü ö ö ö ö ö ö ö ö Ó ö Ü ü Ü ü ü ö ö ö ö ö ö ö ú ü ö ű ü ö ú ű Ü ö ö ö ü Ü Ü Ü ú ö ö ü ű ö ű ö Á Á Í
É Í ü ú É ü ő ő ő ő ú ő ú ü ü ő ü ú ü ű ú ú ü ü Í ü ű ő ő É ő
ő Ü É Í ü ú É ü ő ő ő ő ú ő ú ü ü ő ü ú ü ű ú ú ü ü Í ü ű ő ő É ő ő ő ú ő ő ő ú ő ü ú ű ő ű É Í ő É Ü Í ő ü ő ő ő ő ő ő ú ü ű ő ú ő ű ő ő ő ű ő ű ő É Í Ú Ö Á Á É Á Á Á Ő Á É Á Ö Á Ö É É É ü ő Á ő ú ü ő
ő ő ő ő ő ő ú ő ü Á ü ü ő ő ő ő ő ő ő ő ő ő Ö Ó ő ő ő Ö ő ő ő
ő ő ő ü ő ő ő ő ő ő ő ú ő ü Á ü ü ő ő ő ő ő ő ő ő ő ő Ö Ó ő ő ő Ö ő ő ő ő ü ő ő ű ü ő ű ő ő ő ő ü ő ő ő ü ő ű ő ő ő ü ő ü ő ő ü ű ő ő ü ü Á ő Á ű ű ü Á ő ű ű ő ű ű ü ű ő ő ő ü ő ű Ó ü Í Á ő ű ő ő ő ő ü
é ö é Ö é é ő í ó í é ő ö ú é ó é ő ü ü é ó ö é é ó é é ö é ő í é é ő é é ö é ű ö é í ó é é í ö í ó í ó é é ö ó í ó ó í ó é é ö ő í ó ó í ó ü é í ü
é í ü é ö é é ő ü é é é ú é ó Í é é ő Í é ó ö í é ö é Ö é é ő í ó í é ő ö ú é ó é ő ü ü é ó ö é é ó é é ö é ő í é é ő é é ö é ű ö é í ó é é í ö í ó í ó é é ö ó í ó ó í ó é é ö ő í ó ó í ó ü é í ü é ö ő
Í Í Í Ü Ó Ó Ö Á Ü Ü Ó Ü Ü Ó Ö Í É Ö
Ö É Ö Í Í Í Ü Ó Ó Ö Á Ü Ü Ó Ü Ü Ó Ö Í É Ö Ü Ü Á É Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ú Í É Ó Á Ü Á É Á Ü Í Í Í Í Ü Í Í Í Í Í É Ö Á Í Á Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü Í Í É Í Í É É Í Í Í É Í Ü Í Ü Á Ü Ü
í Ó ó ó í ó ó ó ő í ó ó ó ó
í Ú Á Í í Ó ó ó í ó ó ó ő í ó ó ó ó í Ó Ó í ő ó Í í í í Ó í ó í í Ő É Ú Ű Í É Á ó Á É É ó ó í É Ü Í ő í ó í ó í Ő Ő Á Ó Ó Á É É Á Á É É Ő Á Ú É í ó Á í Á í í ő í í Ő Ő É Ú Ű Í É Á ó Á É Ö Í Í É ó ó í Ú
í ó ő í é ö ő é í ó é é ó é í é é í é í íí é é é í é ö é ő é ó ő ő é ö é Ö ü é ó ö ü ö ö é é é ő í ő í ő ö é ő ú é ö é é é í é é í é é ü é é ö é ó í é
ű ű ö é ő ó í ö ő ü é ő é ü ő ö ő ö é é í ö ő ö ó ő é ó í ö ő ü é é é é é ő é é é é í ő ö é é ő ű ő ö í ö é é é Ö ű ú ő é é ű ő í ü ö é é ő ó ö ö ő é é é é é é é é é é ő ü í í é ú í í í Ú í é ú é ő ó ó
Í ö ö ű ú ö ö Í ö ü ö ü
Í Í ö ú ö ö ö ö ű ö ö ö ö Í ű ű ö ü ú ö ú ú ű Í ö ö ű ú ö ö Í ö ü ö ü ö ú ü ü ö ú ö ű ö Í ű ú ú ö ú ú ű Á É Á ö ű ú Í ö ö ü Í ú ö ú ö ö Í ű ö Í ú ö ö ö Í ö ö ö ö ö Í ö ö ö Í ö ö ö ö Í ű ö Í ú ö Í ö ö ű
ű í ú ü ü ü ü ü Ó í ü í í í É Á
ü ű ü ú ű í ú í ű í ú ú ú ú ű í ú ü ü ü ü ü Ó í ü í í í É Á ű í í í Á ü É í í Ö Ö Á í Á É Á ú ú ú í ű í ú ű í í í É í í É í ű í ü í ú ű í ű í É í Ú í í í ű í ú ű í í í ü í í ú í ú í Ö ű í í í ü ü Ő í í
ö ö ó ú ö ö ú ü ó ö ö Í ö ö ö ü ó ö ö ú ú ö ü ó ü ó ü ö ú ü ó ü ö ó Á Á ö ü ú ó ö ü ü ö ó ü ü Á ü ö ü ö ü ö ö ö ü ö ú ö ö ö ü ú ö ú ö ű ú ú ü ö ó ö ö
ö ö Ő Ö ü ö Ö ü ü ü ó ö ö ö ü ö ú ü ü ö ö ú ú ö ú ó ú ó ü ú ú ú ú ó ú ö ú Á ö ö ö ó ú ö ö ú ü ó ö ö Í ö ö ö ü ó ö ö ú ú ö ü ó ü ó ü ö ú ü ó ü ö ó Á Á ö ü ú ó ö ü ü ö ó ü ü Á ü ö ü ö ü ö ö ö ü ö ú ö ö ö
í ö Á ö ö ö Á í ö ű ü í í ű ö ú ü íí ö ű ö ü ú ü ö í ü ű í ö ö ü ü í ö ü ö ű ö í ű ü í ö í í ü í Á Á í í ü ö ö ü ű í í ö ö ü í ű ü ö í ö ű ü í í ű ö í í í ö ö í ö ö ö ö ö ö í í ű Á Á Á Á Á í í ú í ö ö
ú ü ü ú Ö ú ü ü ü ü ü ú ü ú ü ű Í ü ü ű ü ű Ó ü Ü ű ú ú Á ü ű ű ü ü Ö ü ű ü Í ü ü
ű ü ü ú ü ú ú ű ü ú ú ü ü Ó Ö Í ü ú ú ű Ö ú ú ú ü ü ú ÍÍ ú ü ü ú Ö ú ü ü ü ü ü ú ü ú ü ű Í ü ü ű ü ű Ó ü Ü ű ú ú Á ü ű ű ü ü Ö ü ű ü Í ü ü ü Ü ü ü ú ü ű ü ü ü Ü ú ú ü ü ü ü Í ü ü ú ű ü ü ü ü ü ü Í Í ü
Í Í Ó ű Ü Ó Ó Ü ü Ö Í Ü Í Í ú Ö Ó Í ú ú Ö Ó É Í ű ú
ű É Í Á Á Á Ó É Á Á Ó Í Ö Á Á Á Ö ü Í Ó Í ű ű ü ú Í Í Ó ű Ü Ó Ó Ü ü Ö Í Ü Í Í ú Ö Ó Í ú ú Ö Ó É Í ű ú ü Í ú Ü Ű Ó Ó Í ú Í ú Ö Ó ü Ü ü ű Ó ú Í ü É Í Í Á Á Ó Í Á ú Ö Í Ó ú ú ú Í ú ú ű ú Ü ü ü Í Á ü ú Í ú
ü É ö É É ö ö ö ü ö ö Á ű ö ű ű ű Á Í ö ö Ó ö
Ü É ű ü ü ö Í ü ö ö ü ű Í Í ü ű ö Ö ö ö ö Í ü ü É ö É É ö ö ö ü ö ö Á ű ö ű ű ű Á Í ö ö Ó ö ü ü ü Í ü ö ö ö ö ö ö ö ü Í Í ű ö ö ö ü ü ö ü ö ö ö ü ö ö ö ö ü ü ű ü ö ö ö ü ö ü ű ö ü ö ö ű Í ü ü ű Í ö ü ö
ő ö ő ű ó ö ó ű Í Ö Ö Á Í Ó Ö Ü É Ö Ö Ö Á Á Ö É Á Ö
Í Í Ő Ó Ü Ö Ő ő ö ő ű ó ö ó ű Í Ö Ö Á Í Ó Ö Ü É Ö Ö Ö Á Á Ö É Á Ö ő ö ő Í ó ö ó ú Í Ö Í ÍÍ É Ó Ü Ü Ó Ó Ö É Ö ő ö ő ű ó ö ú Í Ö Í Ö Í Ö Ó Ó Ó Ó Ü Ö Ü Ü É Ú Ö Ó Ó Í Í ő ö ő ű ó ö ó ú É Ö Í Í ÍÍ Í Í Í É Í
ö ö Ö ó ó ö ó ó ó ü ö í ü ú ó ó í ö ö ö ó ö ü ú ó ü ö ü ö ö Ö ü ö ö Ö ó
ü ö ö Ö ü ü ö ö Ö ö ó ö ú ó ü ö ö ö Ö í ó ü í í ü ö í í ó ó ü ö ü ö ö ü í ó ö ö Ö ó ó ö ó ó ó ü ö í ü ú ó ó í ö ö ö ó ö ü ú ó ü ö ü ö ö Ö ü ö ö Ö ó ö ö Ö ü í ö Ö ö ö ó ü í ö ó ó ü ö ó í ü ü ü ö ö ü í ü
ú ű ű É ü ű ü ű ű í ü í ő í Ü ő ő ü ú Í ő ő í ú ü ü ő ü
ü ü ü ü Ó í Ó Éü í ú ű ű É ü ű ü ű ű í ü í ő í Ü ő ő ü ú Í ő ő í ú ü ü ő ü ű ű ű í ü ő ű ü ü ő ú ú ő ü ő ő ő ü ú ű ú ú ú ő ő ú ő ő í ú í Ó ú ü ő ú ú ú ű ú ú Ű ű ő ű ű ő Á ü í ü ú ü í ú ő ú ő ű ő í ő ő
Ü
Ó Á ú Á É Ü Ö Ö Ö É É É Ö É Ü Ö É É É É É Ó Ö Ó Í Ö Ö Ö Ö Í Ö Ö É É É Í Ö Ö É Ö Í Á Ó Í Á É É Ó É Ú Á Í É É É Ö Ö Ó Ö Ö Ö Ö Ó Ó Ó Í Ü Ö É É Ö Ó Ö Ó ö Ö Ö Ö Ö Ö Ó Ü Ö Ó É ű É É É É É É É É Í Ö Ó Ö É Ö Ö
ű ú ú Ö ó Ö ó ó ó Ö ű ó ű ű ü Á ó ó ó ó ü ó ü Ö ó ó ó Ö ű ű ü Ö ű Á ú ú ú ó ű í í Ő ú Á É Ö í ó ü ű í ó ű ó Ö ú Ő ú ó í ú ó
ü ű ú ü ű ú ú Ö ó Ö ó ó ó Ö ű ó ű ű ü Á ó ó ó ó ü ó ü Ö ó ó ó Ö ű ű ü Ö ű Á ú ú ú ó ű í í Ő ú Á É Ö í ó ü ű í ó ű ó Ö ú Ő ú ó í ú ó ü í í í í ó ü ó Ö ó ü Ö í ó ű ó ó ó Ö Ö ó ó í í Ö Ö ó ó í Ö ó ű í í ü
ö ü ü ú ó í ó ü ú ö ó ű ö ó ö í ó ö í ö ű ö ó Ú ú ö ü É ó í ö Ó Á í ó í í Ú ö ú ö ű ü ó
ö Ö ó ü Ú ú ű ó ú ü ö Ö ü ó ü ü ó ó ö ö ó ó ö Ú ö í ó ö ö ö í í ú ü ó ö ü ü ú ó í ó ü ú ö ó ű ö ó ö í ó ö í ö ű ö ó Ú ú ö ü É ó í ö Ó Á í ó í í Ú ö ú ö ű ü ó ó ó Ó Ú ö ú ó í í ú ó ö ü ü Ö ó ü ü í Ö Ö ú
É Í Á Á É Ü Ó É É É É Í Ó Ó Ő Á Á É Á É É É É Á É É Á Á É É Á É Í
Í É Í Á Á É Ü Ó É É É É Í Ó Ó Ő Á Á É Á É É É É Á É É Á Á É É Á É Í É Á É Í Í É É Í Í Í Á Í Á Á ö ó ö ö ő ő ő ö ö ó ő ű ö ö ö ö ü ö ö ö ü ü ó ö Á ó ó ö ö ő ő ő ő ö ó ü ó ó ó ó ó ó ö ü ü ó ö Ó Í Í É É
ó É ó í ó ó í í ö í ó í ö ö ö ü ö ó ó ó ü ú ö ü ó ó ö ö ü ü ü ö ö ó ö í ó ű Ü ó í ú í ö í ö í Í ó ó í í ö ü ö ö í ö í ö ö ö ü ó í ö ö ó í ú ü ó ö
Á Ö É Á É Ő Ü Ü ü ö Ö ü ú ö í ü ü ó ó Á ö ó ö ö ö Ö í ü ü ü í í ü ü ö ü ü ü ü ö í ó ó Ő ó ó ö ó ö í ü í Í ó í ó ö í ó ó ö ó ó ö ó ó É ó í ó ó í í ö í ó í ö ö ö ü ö ó ó ó ü ú ö ü ó ó ö ö ü ü ü ö ö ó ö í
Í Ó ü ü í ü ü ü í Í í É í í Í Í ü ü ü í Í ü
É Á í É Á Á ü Ú ű í Í Í Ü ü ú ü Í ü ü ü ü Í ü Í í ü ü ü ü ü ü ü ü ü í Í Ó ü ü í ü ü ü í Í í É í í Í Í ü ü ü í Í ü Í Ó Í Ó ü ü ü Í ü ü É ü ü ü ü ü É ü ü Í ü ü ü Í Ó Í Ó í Á í É ü í Í ü í Í í í ü ü É ü ü
ö Ó ű ö ó í ó ü ö Ó ó í ö ö ó Ö ó ö í ó í ó Á í ó Á Á Ő ú ü ó Í ü ú ü
ú Ö Ú ú ú ó Ő Ö ü Ú ú ö Ö Í ó í ü ü ó ó ó Í ö ö ö ö í ü ó ö ü ü ú í ű ö ó ó ö ö ö ű ö ó ó ö ö Ó ű ö ó í ó ü ö Ó ó í ö ö ó Ö ó ö í ó í ó Á í ó Á Á Ő ú ü ó Í ü ú ü ü ö ö ó ó Í ü ö ó ú ü ü ö ó ö ö Í í ó ó
ű Á ü ő ö í ö ö ő ő ő ő ö
Á É í ü í í í ü í í ö í ű í í í í í í í í í ü ő ö ö ö ű ő ö ű Á ü ő ö í ö ö ő ő ő ő ö ö ő ő ő ö ö Ű ú Á ö ú ú ö ü í ő ő ú É í í ő ö í ö ú í ő ü í í í í í ö í ű í í í í í í í í í ü ő ö ö ö ű ű ő ű ü í Ö
í í É í ó ó É ö í ó í ó í ó ó í ó í í ó ó ó í ö ö ö ö í í í ó ó ö ó
Á Á Ó Ö Á í í É í ó ó É ö í ó í ó í ó ó í ó í í ó ó ó í ö ö ö ö í í í ó ó ö ó ó í í ó ó ű ű ö ű ú í ö ó ó í ó ó ö ö Ü ú ó Ü ö ö í ö í ó ó ó ű í ó ö ö í í ö ö í ö Í ó ö í ö ö ó ó ö ö í ó ö ö í í ö í ú Í
Ö ő ü Ö Ö Ő ü ő Ö Ö ü ű Á Í Ö ű ü ő ő ő Ö ü ü ő ő ő Ü ü ő ő ő ü ő ő ü ü
Ö ő ü Ö ő ü Ö Ö Ő ü ő Ö Ö ü ű Á Í Ö ű ü ő ő ő Ö ü ü ő ő ő Ü ü ő ő ő ü ő ő ü ü ü ő ő ő ú ű ő ő ú Ö ő ü ő ő Ö ő ü ő ő ő ő ő ő ü ü ő ő Ö ő Í Ö Ö Ö ü Ü Ö ő ő Ö ü Ö Ö ü Ö Ö ü Ö Ü Ö ü ü ü ő ű Ö ő Ö ü ü ü ő Ű
í ó í ó ó ó í í ü ú í ú ó ó ü ü í ó ü ú ó ü í í ü ü ü ó í ü í ü ü í ü ü í ó ó ó í ó í ü ó í Á
Ö ü ó Ö ü ó ó ó ó ó ó ó ó ó ó í ü í í ü ü ü ü ó ü ü ú ó ü ü ü í ó í ü ü í ó í ó í ó ó ó ó í ó ó ó í í ó ü ú É Ö í í í ú ó í ü í ó í ó ó ó í í ü ú í ú ó ó ü ü í ó ü ú ó ü í í ü ü ü ó í ü í ü ü í ü ü í ó
ü ő ő ü ü ő ő ű í í ű ő ő ő ü ő ő í í ő ő ő ő ő ő ü ü í ő Ö ő ü í ő ü í í ő ü ő í ő ő í í ő ü ü í ő ü í ő í ő í ő ü í ő í ü í í ő
ő Á Á Á Ű Ö É Á Ö ő ő ő ű Ö ű ú ő ü ű ü ü ő ü ő ő ú í ü í í ü ő í ő ő í ő ő í ő ő í ü ő í ű ő ü ű ő ü í ü ü ő ü ü í ü í ü ü Ú í Ő Í ü ő ü ü í Ö í í ü ő ő ü ü ő ő ű í í ű ő ő ő ü ő ő í í ő ő ő ő ő ő ü ü
í í ü í í í í í Ó ő ő í í í Ú ü Ú í í Ú ő ü Ú ü ő
É Á Á ő ü í ü ü í ü ő ü ő ü ü ü í í í í í ü í í ő í í ü í í í í í Ó ő ő í í í Ú ü Ú í í Ú ő ü Ú ü ő ő í ő í ű ű í í ü í í ő í í í í í ű í ő í í í í ü í ő í ő í ü í ű ő ű ü í ü ü í ő ő ü ő í í Ö ü í ü ü
ű ú ü ü ü Í ü ö ü ö ü ö ü Ó ü ö ü ö ö ü ű ű ú ü ö ö ü Ó ö ű ü ö ú ö ö ü ü ű ü ü ö ö ü ü ú ö ö ü ü ú ü
ű ö ű ö ü ú ú ú ö ö Í ú ü ú ú ö Í ü ö ü ü ö ü ö ü ü ű ö ü ü ö ü ú ú ú ú ú ű ú ü ü ü Í ü ö ü ö ü ö ü Ó ü ö ü ö ö ü ű ű ú ü ö ö ü Ó ö ű ü ö ú ö ö ü ü ű ü ü ö ö ü ü ú ö ö ü ü ú ü ű Á Í ű ű ö ü ö ü ü ú ű ö
ü ö ö ő ü ó ó ú ó
ö ö ő ü ü ü ő ö ü ö ö ő ü ó ó ú ó Ő Ö ü ö Ö ó ü ü ü ö ö Ö ó ó ü ö ó ő ü ó ü ő ó ő ó ü ö ö ö í í ó ő ú ü ö ö ó ü ö ő í ő ő í ő ü ó ő ü ű ö ú ó ú í ü ó ü ö ó ó ü ö Ö ó ő í ó ő ü ö ü ő ö ö ö ö Ö Ó ő ü ü ó
ö ö ö Ö ö ú Ö í Ö ű ö í Ö í ö ü ö í ú Ö Ö ö í ű ö ö í ö ö Ő ö í ü ö ö í Ö ö ö í ö í Ő í ű ű í Ö Ó í ö ö ö ö Ö Ö ö í ü ö ö Ö í ü Ö ö í ö ö ö ö ö Ö ö í
Á ö Á Á É Ö í ö Ö Á Ó Ű ú ű Ü ö ö ú ö ú í ö í ö ö ö í Ö ö í ö Ő ü ö ö í Á Ö Ú ű Ö í Ö ö ö Ö ü ű ö ű ö Ö ü ö Ö Ö Ö ö í ö ö Ö ö í Ö ö Ú ö ö ö ö Ö ö ú Ö í Ö ű ö í Ö í ö ü ö í ú Ö Ö ö í ű ö ö í ö ö Ő ö í ü
í ü í ü ő ő ü Í ő ő ő ú í ő ő ö ö ö ű ü í ő ő í ú ö ö ú ő ő ú í ő í ő ö ö í ő ü ü í ő ö ü ü ú í í ü ő í ü Í í í í ö ő ö ü ő í ő ő ü ű ő ő í ő í í ő ő
ö Ö ő ü ü ő Á ü ö ö ő ő ű ő ü ő Ö ö ő í ő ö í ö ö ő ő ö í ú Á Á Á í Á í ü Á ő í í ő Á í ő ő ú ő ö ö ő Í í ő ő í í ö í ő Ó ő ő í ö ő ő ü ö ö ő ö í ö ő í ü í ü ő ő ü Í ő ő ő ú í ő ő ö ö ö ű ü í ő ő í ú ö
ó ö í í ü Ű Ö ó ó ű ö ü Í í í ö Ö Ó ö Ű Ö ú ó ó í í ű ö ö ö ö í ó ö ö í ö ű ö ű ö ö ö ö ö í ó Ö Ö ü ú ö ó ü ö Ö ű ö Ö ü ó ö ö ó ö ö Ó í ű ö ű ö ö ű í
ö Ö ü ö Ü Ö Ö ü ú í Ó ü ü ö ó ö ö Á ó ó ó ü í ö í ö ö ó ö ö í í Ő í ó Ő ü ú ó ö ö ó ö í ü ó ó ö í ó í ó ö í í ü Ű Ö ó ó ű ö ü Í í í ö Ö Ó ö Ű Ö ú ó ó í í ű ö ö ö ö í ó ö ö í ö ű ö ű ö ö ö ö ö í ó Ö Ö ü
ű ö ú ö ö ö ö í ű ö ö ö ű ö ö ö í ü ú í ű í ö í ú ű í ü ö ö ú ö í ö ű ú ü ö ö í ö ü ö ú ű ö ö ö í Á í ü í ö ü ö í ü ö Ő ü ö í ű ü ö í í í í í
ü ö É ű ö ú ö ö ö ö í ű ö ö ö ű ö ö ö í ü ú í ű í ö í ú ű í ü ö ö ú ö í ö ű ú ü ö ö í ö ü ö ú ű ö ö ö í Á í ü í ö ü ö í ü ö Ő ü ö í ű ü ö í í í í í í í ö Á í ű í ü ö í ű ö í ú ű í ű ü ö í ű ö ű ö ö ű ö
í í í í ó í ó ö ö í ű ü ó ó ü ú Á Á ó ó ó ó ó ó í ó ö ö ü Ó ö ü í ö ó ö í í ö í ó ó í ö í ú ó ú í ö ú ö ö ö í ó ó ó ú ó ü ó ö í ó ó í í í Á í ó ó ó
Í ö í ú ú ó ú Ö ü Ú ú Ö ü ó ü ó ö ö ó ó ö í ó í ó í Í ó í ö ö ö ó í ü ó ö ü ü ú ó ó ó ó ó ó í ó ó ó í ú ó ó ó ó ó í ü í í í í ó í ó ö ö í ű ü ó ó ü ú Á Á ó ó ó ó ó ó í ó ö ö ü Ó ö ü í ö ó ö í í ö í ó ó
ű ú ó ó ü í Á Á ú ó ó ó ó ó ó ó ó ó ó ó ó ó ó í ó ü É ű ü ó í ü í í í í í ó í ü í í ó ó Á
ü ű ú í í ü í ű ú ó ó ü í Á Á ú ó ó ó ó ó ó ó ó ó ó ó ó ó ó í ó ü É ű ü ó í ü í í í í í ó í ü í í ó ó Á ó ű ó í Á í ó ü í ó ó í ü ü ű ó í ü í í ü í í í ó í ó í ü ó Ó í ó ó ó í í í ü Í ó ó í í í í ó í í
Engedélyszám: 18211-2/2011-EAHUF Verziószám: 1. 2438-06 Angiológia követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai
1. feladat Munkahelyére kardiológiai és angiológiai szakasszisztens tanulók érkeznek. Az a feladatuk, hogy az arteriosclerosis témáját dolgozzák fel megadott szempontok szerint. Segítséget kérnek Öntől.
Az első hazai, teljes településen/háziorvosi praxisban elvégzett diabeteses láb szűrővizsgálat és annak eredményei
Az első hazai, teljes településen/háziorvosi praxisban elvégzett diabeteses láb szűrővizsgálat és annak eredményei DR. KÖKÉNY ZOLTÁN 1,2 JUHÁSZ JUDIT 2 1 JAHN FERENC DÉL-PESTI KÓRHÁZ ÉS RENDELŐINTÉZET,
ő ű í ő ú í í Á ű í ő ő ő ő í É í í ő Ö Ö Ö Á Í Á ő ő ő ő É ő ő ú ú ú í ő Á Ö ő ő
Á ő ő ű í ú ő ő ő ő í í í ő ő ő ő í ő ő ő ű í ő ú í í Á ű í ő ő ő ő í É í í ő Ö Ö Ö Á Í Á ő ő ő ő É ő ő ú ú ú í ő Á Ö ő ő í ő ő ű í ú í í ű í ő ő ő ő í ő ő ő ő í ő ő ő ő í É í í í í ű ő í í ő ú ű í ú í
Í Á ő é é é é é ő é ő é ő é Í Á Ú Á Á é ő é ő é é é é é ű é é é é é é é é Á é é é é é ú ú é é é é é é é ú é é é é é é é é é é é ő é é é é é é é é ű é
é é é Í Ó é é ü ő é é é ű ő ő ű é ő Í Ó ő ü é ő é ü é ő é é é é é é ú é ú Í Á é é é é é ű é é é é é é ú é ő é é é é ú é é é é é é é é é é é é é ő é é ő Í Á ő é é é é é ő é ő é ő é Í Á Ú Á Á é ő é ő é é
í ű í í í ű ö ü ü ö ú ű ú ö ö í í í ű ö ü ü ö ö ö ö í í í ű ö ü ü ö ü ö í í í ű í ö í ö ö ű í ü ü ö í ö ö ö ü í í ű í ú ö ö ö ü ö ö ú ö ö ö ü ö ö ö ö
ö í ű ü ú ü ü ü ö ü ö ö ö í Ő É ö ö ö ü ö ö í í ö ü í ö ö í í É ö ö ű í Á É É ö ö í ö í í ü ö í É í í í ú ú í ű í í í ű ö ü ü ö ú ű ú ö ö í í í ű ö ü ü ö ö ö ö í í í ű ö ü ü ö ü ö í í í ű í ö í ö ö ű í
ú ü ú ö ú í ü í ű ö ü ü ú ú ö ú ö íö í ú ü
í ú ü ú ö ú í ü í ű ö ü ü ú ú ö ú ö íö í ú ü ö í ú ú í ü ü í í ö í ö í Ö í ű ü ü ö ú í ű í í ú í ö ö ú í ö ö ö í ü í ö ö í ű ű ö ö ü í í ű ö í í ü ö ü ü ö ö ö ö í í ü ö ö ö ö ü ü í í ű í ö ö ö ú ú í ű
Ú ú ö é ö é Ú ú ö ű ö ö ű ö é ö ö é í í Ö ö í í Á Á Ó é ű ü é é ü ú é ü é ű ü é
ö é Ö í é ü Ú ú é Í Ú ú ö é Ö é ü é ü ö ö ö ü ö ö é é ö é é é é é ö ö ö ö é í ü é ü ö ü ü ú é ü Ú ú ö é Ö ö é é Ú ú ö é ö é Ú ú ö ű ö ö ű ö é ö ö é í í Ö ö í í Á Á Ó é ű ü é é ü ú é ü é ű ü é Á Á Ú ú ö
Á Ó É É Ú É ő í ő ő ö ő ö ő í ö ö ü í ő í ő ö ű ő í ü ü ő í ö ő ü ő ú ü í í ű ü ő ő ő í ö í ú ö ő ö ü ő ő ő É
É É Á Á Á É Á É Á ő Á ő Ő ő Ú Á Á Ő Á É Á Í Á Á Ü Á É É í Á ő Á Ó É É Ú É ő í ő ő ö ő ö ő í ö ö ü í ő í ő ö ű ő í ü ü ő í ö ő ü ő ú ü í í ű ü ő ő ő í ö í ú ö ő ö ü ő ő ő É ő ú ő ö ő ő í ő ö ő ö ü ö ű í
Á ú ú ű ű ú ú Í ú ú Ö ű Ö ű Ö Ö ű ű ú ÍÍ Í ú Í Í Í Í Í ú ú
ú Á ú ű ú ú ű ú ű ű Ö Í ű ű Í ú Í ú Á Í ú ú ú Á ú ú ű ű ú ú Í ú ú Ö ű Ö ű Ö Ö ű ű ú ÍÍ Í ú Í Í Í Í Í ú ú Ö Í ű ű Í ű Ö Í Í Í ű Í ű Í ú ű ú Í Í ú ú ú ú Í ú Ü Á ú ű ú ű ű Í Í Í ű ú Ö ú ű ű Í Í Í Í ű ű Í
Á ó ó ö ó ó ó ö ó ó ö ü ö ó ü ö ó ü ó ö ó ü ó űö ú ü ö ú ó ó ó ő ü ö ö ó ö ó ó ó ó ö ó ő ú ü ö ó ö Ú ü ó ü ő ö ü ö ö ó ó ü ő ő ó ő ü ó ó ó ö ű ő ő ű ü
Ü ö ő ó ó ó ü ö Ó ö ú ó ó ó ő Ü ó ó ú ü ő ó ó ő ö ó ó ó ö Á ú ó ó ö ó ó ó ó ö ó ó ó ó ö ö ö ó ü ö ó ú ű ó ó ö ö ú ő ó ó ő ö ü ó ó Ő ó ó ö ö ö ö ó ó ü ö ö ő ő ó ö ö ó ó ü ű ö ű ö ű ó ú ü ö ó ö ó ó Á ó ó
ó ú ó ó ó ó ó ó ó ó ó ó ü ó ü ö ü ó Á Á Ő ű ü ó ó ó Í ó ü ú ü Á Á ű ö ó ó ó ó ö ü
ö Ö Í Ú ú Í ó ú Ó ó Ú ú ö Ö ü ú ó ü ö ö ö ó ö ö ó ó ó ö ó ó ó ó ö ö ö ó ö ü ü ű ö ú ó ü ű ö ó ó ó Ú ú ö ű ö ó ó ú ó ó ó ó ó ó ó ó ó ó ü ó ü ö ü ó Á Á Ő ű ü ó ó ó Í ó ü ú ü Á Á ű ö ó ó ó ó ö ü Ö ö Í ö ű
ö ű é é é é é é ü é é é é ű é é ü é é é é é ó ó é Í é í é é é é ó ö é ö ö ö ó é é í é é é é Ő é é é ü ü é é é ö ö ö é ü é é í é ó ü é é ü é ó é ó ó é
ö é ü ö ö Ö ú é ü ü é é é ó é é é é é ó é é Ö ö é é ó é é ó é é í é é ö ó ó ó ö ö ü é é ü é í ü é ö í é é é é é ü é ó é ü ö í í ó í ü Í é é é ü é é é ü é é ü ö ö ó ó é é í é é é é é é é Ö í ó é í ö é é
ü ű ü ó ő ó ű ú ő ó ő ű ü ó ő ó ő í ő ó ó ő ő í ó ő ő ü ó ű ü ó ő ő Ö ő ü íí ő í ű ü ó ő ü ő í ő ű ü ó ő ő
Ő Ö ü Ö ő ü ó ü ő ü Ö ó ő ő ő ő í ó ő ő ő í í ü ő ő ü ü Ö Ö Ö ő ő í ü ü ő ő ő ő ő í ő í ó ő ő ő í ő ő í ő ü ő ű ü ó ő ó ű ú ő ó ő ő ü í ő ő ő ő ő ü ú ő ő ő í ő ü ű ü ó ő ó ű ú ő ó ő ű ü ó ő ó ő í ő ó ó
Á Á Á ö ö Á É É ö ú É Á É É ű ö ö ö Á É É É ö Á Í Á É ö ö ö Ö Ö ű ö Ö ű Ó ü ö ű ö Ó Ó ú ö ö Á É É ö ű É Á É É ö
ö ö ö ű ö ö ö ú ö ö ű ö ö ö ö ö Á Á Á ö ö Á É É ö ú É Á É É ű ö ö ö Á É É É ö Á Í Á É ö ö ö Ö Ö ű ö Ö ű Ó ü ö ű ö Ó Ó ú ö ö Á É É ö ű É Á É É ö Ö ö Á É É ö ü É É É ö ö ü Ű ö É É É É Á Á Á Á ü É ű É É É
í ü ü ú í ü ú ú É Á í ű Á ú í ü í Ő Ű í Ó ű í ü í ű Ú ú É í ü í í
Ő Ö ü Ö ú í Á í É ú í ü í ü ü ü í ü í ü í í ú í Ó ü í ü ü ú í ü ú ú É Á í ű Á ú í ü í Ő Ű í Ó ű í ü í ű Ú ú É í ü í í í í ü ű í ű í ű Ú í Á Á ű ú í í í ú Ő ü í í ü í Ú Ü É ü í ü í É í í Á í É ú ü í í í
ő ő ó é ő ő ő é ú é ő é é ú ó é é é í é í í é ű é ö é é é Ö ó í é é é ő ő é ö ó é Í ö ö ő é é é ő ó ó ú ö ó í ó ő ő é é ő ü ö é é é Ö é í í é ú ü é ö
ő ö é ü ö ö Ö é é ő ü ü é ő é é ó é é é ő é ő é ó ő ő é é Ö ö ó é ő ő ő ö ő ó ó ő ő ó ö ö ü é é ő ü é í ő ü ő ő í Í é ő ö í ő ő é ő é é é ő ü é ó é ü ő ö í ő í ó ő í ü ö ő ő é ö ó é ö ö ö é é é ő ő ő ú
ö í Á Á Á ö É É í É Á Á Á Á Á É ő ö í ő ö ő ö í ü ő ö ő ö ő ü ö ő ö í ő ő ő ö í ő ő ú ö ű ö ő ö í
ú ö ű ö ő ö í Á Ü ú Á Á Á ö É É í É É Á ö í Á Á Á ö É É í É Á Á Á Á Á É ő ö í ő ö ő ö í ü ő ö ő ö ő ü ö ő ö í ő ő ő ö í ő ő ú ö ű ö ő ö í ö í Á Á Á ö É É í É Á Á Á Á ö ö ú ö ű ö ő ö ö ő í ö í ö í ő ö ü
Á ó ö í í ö í ö ö ó í ű ó í
Á Ö É Ö Á Á Í ó ó Á ó ö í í ö í ö ö ó í ű ó í ó ú ö ó ó ö ó í í ü í í í ü Í í í ó í ú ö ó ü ű ó í ü ö ö ű ö í í ü ó ö í ö ö É Í ö Í ö ö ö ü ű ó ó ó Í ö ó ó ö í ö í ó ú ö ó ü ó ó ö ö í ü ö ö ó ó ö ö ü ö
íő ö Ú ö ö ő í ű í ű í í ű ö í ö Ü ö
ő ö É Á Ő Á Á ő ű ö ő Ü Á ő ű ő ű ő ö ö í ő í ő íő ö Ú ö ö ő í ű í ű í í ű ö í ö Ü ö ő ö ű ö ü ö ö ö ö í Ü ű ö ő ö ő ü í ö ü ő ő ő í Ü í Ú Ü ő ö ő ö ő ű ö ő ő ü ő ő ő Á ő ő ö ö ő ő ő ő ö ő í ő í í ő ő
ó ú ő ö ö ó ó ó ó ó ő ő ö ú ö ő ú ó ú ó ö ö ő ő ö ö ó ú ő ő ö ó ő ö ö ö ö ö ö ó Á É ű ó ő ő ű ó ó ö ö ő ó ó ú ő Ű ö ö ó ó ö ő ö ö ö ö ő Ú ú ó ű ó ó ő
Á É É É Ö ó É Á ó É Ü Ü ő Ü ő ö ö ó ő ó ö ö Ö Ú ú ö ö ö ó ó ó ó ö ö ő ő ó ó ő ö ö ö ö ó ö É ö Ö É ó ö ó ú ö ö ó ó ó ó ú ú ö ú ő ó ó ö ó ö ű ö É ö ö ő ó ö ó ö ó ö ő ó ú ő ö ö ó ó ó ó ó ő ő ö ú ö ő ú ó ú
ó í ú ő ó ó ü ő í ú ó ü Ö Í ö ő ü ö ö ó ő ü Ü ö Ö ö ü ó ü ú ö Ö í í ő ö ü ú ü ü ó í ő ő ü í ü É ő ő Í ö ö ó ő ó ó ő ü ö ü ő ó ő ő ö Ö ő ü ő ő ő ü ö ö
ő ö ü ú Ö ő ü ü ő ő ó ő ő ö ö í ő ü ő ő í ü ó ü ő í ú ü ő ó ő ó ú ö ü ő ü ő ő ő ü ő ó ő ü ö Ö ő ü ö Ö ő ü ú ü ö ő Í ő Í ú Í ü ő ó ü ö ü ő ó ő ü ő ó ü ő ó ó í ú ő ó ó ü ő í ú ó ü Ö Í ö ő ü ö ö ó ő ü Ü ö
é ú ó é í é é é é í é ő é é ő é é í é é é ó é í ó ö é ő ő ő é í ó Í ő í é ö ő é í ó é é ű ó é Ú é í é é í é í é ó é í é ö é ő é ó ó ó é ö é Ö ü é ő ö
é é í Í Í í ö é ő ó ö ü é ó é ü ő ö ő ö é é ö ő ö é ő é ó ö ü é é é é é é ő é é é é í ő ö é é ő í ű ő ö í í ö é é é ö é Ö ő é ő ü ö é é ő úő ö ö ő é é é é é é é é é é ü ú é ú ó é é ú ú é ő ó ó é ú é é
É É Í ú ú Ü ú ú ű
É Ú Á É É É Í ú ú Ü ú ú ű Ú Á É Á Á É É Á Á Á Á ú ú ű Í Í Á ú ú ű Á Á Á Á ü ú ü ú ü Ö Ó Ú É Á Á Á ú Í Ó É É Ü Ö Í Á Á É Ö Á Ü É Ö Á Á Á É Ő Á Á Á É É ú Ö Ú É Ú Á É É Ö ü ű ü ü Ö Ú É É Ö Á ú ü ú Ú É Á Á
É ö É ó Á É ó ü Á Ő Ö ü ö Ö ő ü ö ő Ü ű ő ó ő ó ő ő ő í ö ö ö í ő ü ü ő ü ü ő ö ó ő ő ú ő ő ö ö ő ő ő ú ő ő ü ú
Ő Ö ö Á ö Á Á ó É ö É ó Á É ó ü Á Ő Ö ü ö Ö ő ü ö ő Ü ű ő ó ő ó ő ő ő í ö ö ö í ő ü ü ő ü ü ő ö ó ő ő ú ő ő ö ö ő ő ő ú ő ő ü ú ő ú ő ö Ö ö ö ö ő ú ö ü ő ú ő ö ő ő ö ő ö ó ő ö ö ö ő ó ö ü ö ü ő ű í ű ó
Ó é Ó ü é é é é é é ú é é é é é é Ó é é é é é é Í é é é é é é é é Ó é é é é é é é Ó é ü é é é é é é é é é Ó é é é é ú é é é é é é é é é é é ü é é é é
Ó Á Á Á Ü Á Ó Ü Á Á Á Ü é é é Ó é é é é é é é ű é é é ű é é ü ű é é é é é é ü é é é é é é é é é é é é é é Ó é é é é é é é é é ü é é é é é Ó é é é é é é é é é é é é ú é ű Í ü é é é é ú é é é Ó é é Ó é é
Ó ö ü í ü ö ü ü ü ö ü ö ö í ü ü ü ü ö ö í ö ü ö É ü ü ü É ö ü ö ö ü ü ö ü í ü ö í
É Á í ö É Á Á ű ü ö í ö ú í Ü í ö ö ü ö ü ü ü ö ö ö ü ü í ö ö ö ü ü ö ü í ü ü ü ü Ó ü í í í ü ö ö ü É ö ö ö ü ü í ö ü ü Ó ö ü í ü ö ü ü ü ö ü ö ö í ü ü ü ü ö ö í ö ü ö É ü ü ü É ö ü ö ö ü ü ö ü í ü ö í
ü í ű í ó ö ó ü ö ú ó í Á ó ö ú ü ó í ö ó ó ó Á ó ö ú ó ó ó íú ü ó ö ö í ü ó ö ú ó í í í í Ö í ö ú ó í í ú í ü ű ö Í í ó Ö Ö ö ű ö í ó í Í í ü í
Ö É É Ő Ü Á ö ü ö Ö ó Ö ü í ü ü ó í ó ó ö Á ö ö ö í ü ü ü í í ü ö ü ü í ó í ü ó ü ö ó ü í ü ü ó í ú ü ö ú ó í Á ü ű ö Ö í ó ó ö ó Á ö ú í ó ó ó ó ö ö í ó ü í ű í ó ö ó ü ö ú ó í Á ó ö ú ü ó í ö ó ó ó Á
ö Ö Í ó ö ü ö ö ó ó ü ó Í ö ö ö ó Á ü ü
Í ö ü ó ü ó ö Ö Í ó ö ü ö ö ó ó ü ó Í ö ö ö ó Á ü ü ó ö Í ó ö ó ü ó ó ó ö ö ü ü ö Ó Í Í ü ö ö ö ó ü ó ü ö Ö ö ü Ü ö ö ü ó Í ö ö ö ó Ü ö ö ö ó ó ó ó ü ó Ü ö Ü ó Á Á ö ö ö ó ó ó ó ó ó ö ó ű ó ö ö ö ö ü ú
ő ő ó ő ö ú ű ő ó í ő í ő ó ő í ó ó ő í ő í Ü ú ó ő ö ő É ő ő ő Ü í ó í Ü í ó ó Ü Ü ó ő ó ó Ü Ü ó ó ó í ó Ü ű í Ü Ü ő Ü ó É ó ő í ú
Ü ó ö ú ö ú í ó í í ó ő ö ö ö ő ö ú ő Ü ö ó ó ő í ő í ö ö Ü ö ú ó ó í Ü ó Ü ö ú ű ő ó í ő í Ü ű ó ö ű ő ő ó ő ö ú ű ő ó í ő í ő ó ő í ó ó ő í ő í Ü ú ó ő ö ő É ő ő ő Ü í ó í Ü í ó ó Ü Ü ó ő ó ó Ü Ü ó ó
Ó Í Ó Í ü ü Ö ú ú ü ü ü Ü ü ü ÍÜ ü ü ü ü ü Í ü ü ü Í ü ü ü ü ü ü ú ü ü ü Í ü
Á Ü ú ű Í Í Ü ú ú Á ú ü Í ü ü ú Ü Á ú ü ü Á ú ü ü ü ü Ó Í Ó Í ü ü Ö ú ú ü ü ü Ü ü ü ÍÜ ü ü ü ü ü Í ü ü ü Í ü ü ü ü ü ü ú ü ü ü Í ü Í Ó Á ü ü ü Á ü Ü ü ü ü ü ú ü ü ü ü Ö ü ü Ó ü ü ü ú Í ú ü Í Ó Ó Ü Á ü
ő ü ö ö ó ő ú ü ö ü ü ö ő ö ö ö ő ö ő ó ö ö ő ö ö ő ó ó ő ő ü ő ő ő ü ő ő ü ő ő ó ö É Ö Ü Á Á ö ö ő ö ü ó ö ü ő ő ó ö ö ö ü ö ö ö ő ö ü ő ü ö ö ő ö ü
ö Ö ő ü ö ö ó ö ő ö Ö ó ő ő ö ő ó ó ö ö ó ö ő ö ü ö ö ó ő ő ö ü ö ő ő ó ó ö ö ó Ü ü ő ö ő ó ó ü ő ő ő ü ö ű ő ó Á Á É ö ö öú ú ó ö ó ö ü ő ü ú ő ű ö ü ó ő ő ü ü ö ö ü ő ö ö ö ü ő ű ö ő ő ő ű ü ö ö ó ü
ü ü ó í ö Ö ü ó ö ö Ö ü ö Ö ö ö ö ö ú ö Ó ö ú ö í ö í ö ü ú ü ó í ú ü ó í ö ö ú ó ó ö ü ó ü ö ö ö
ö ü Ő Ö ü ö ó ü ü í ü ö ö ö ö ü í ü ü ö ó í ö ú ö ö ö Ö ö ó ó ó ü ü ó í ö Ö ü ó ö ö Ö ü ö Ö ö ö ö ö ú ö Ó ö ú ö í ö í ö ü ú ü ó í ú ü ó í ö ö ú ó ó ö ü ó ü ö ö ö ö ö ö ö ö ö í ö ü ú ö ö ö ö ö ö í ö í ü
ö ő í ő ü ö ö í ö ö ö ű ő ö í ü í ö ű í ő ö ö ú ö í ö ö í ö ú ö ő í ö ő Á ű ö
ö ő ü Ö ő ő ő ö í ö Ö ő ü ö ö í ű ö ő ö ö í ö ö ö ő ö ö ő ö ö Ó ö ő ő í ő í ő ő ö ő í ő ü ö ö í ö ö ö ű ő ö í ü í ö ű í ő ö ö ú ö í ö ö í ö ú ö ő í ö ő Á ű ö ö í ő Í í ő ő í í í ö ö ö ú ö í Á í í í í í
ö ö ö ü ö ü ű ö Ö ü ü ü ü ú ö ú ö ö ű Á ö ú ü ü ö ü ö
ö Ó Í Á ű ü ö ö ü ű ö ö ű ü ú ű Ó ű ü ü ö ü ö ű ű ö ö ö ü ö ü ű ö Ö ü ü ü ü ú ö ú ö ö ű Á ö ú ü ü ö ü ö ö ü ö Á ö ü Ú ö ŐÁ Í ö ú ű Ö Ő Ö ö ö ö Ő Ú Á ü Á ö ö ö ö Í ö ü ú ö ö ü ű ü Á Ó ö Ő ö Á Ő ű ö ö ö
ó ő ő ó ü ó ő ő ő ő ő ő ő
Ö ő ő ő Ö ü ü Í ő ó Ű ő ó ű ű ű Í ü ü ü ó Á ó ó ü ó ú ü ó ő ő ó ü ó ő ő ő ő ő ő ő Á Ö ő ő ü ő ú ó ú ü ő ü ő ó Í ú ő ő ű Á ü ü ó ő ő őí ő ő ő ó ó ő ő ó ő ő ó ó ó É ó ű ő ó ő ó ű Í ó ó ő ü ő ó ó Í ő ó ő
é é é é í é ű ü ü é ú é í é ü ü é í ű é é é é é é é é ü é ü é ü é í é é é é í é ü é é ü ü é ü ű é é é ű ü é ü ü é ű é ü é éú é ü é ü ű é ü é éú é é é
é Ö é ü é é é ü é í é Ó é Ö é Ú Á é í í ü é é é é ü ü é é é ü é é é ü é ü é í ü é é ü é ü í ü é ü ű é ü ú ü é Í ú ú é ü é é é é í ü é é ü é é é é é é í é ű ü ü é ú é í é ü ü é í ű é é é é é é é é ü é ü
Ú ű í í ő í ü ü ű ő ü ő ü ő ü ú ő ü ú í ő ő ő í í í ü ő ü ő í ő ü í ő í ő ú ű í ő í ű ő ő í ú í í ő ő ő í
ú ú ő ú í ű ú í ű ú ü ő ő ő ő ú ú ú ő ú í őí í ő ő ú ő ő ő ő ú ú Á ő í ú ű í í ő í ü í ú ü Ö ú ü Ú ű í í ő í ü ü ű ő ü ő ü ő ü ú ő ü ú í ő ő ő í í í ü ő ü ő í ő ü í ő í ő ú ű í ő í ű ő ő í ú í í ő ő ő