Asztmás és COPD-s betegek ellátásának jellemzői a magyar egészségügyben

Asztmás és COPD-s betegek ellátásának jellemzői a magyar egészségügyben dr. Kontz Katalin 1, dr. Tomisa Gábor 2, Szénási Georgina 2, dr. Farkas Árpád 3, Jókay Ágnes 3, dr. Horváth Alpár 2 1Budapest XV. kerületi Tüdőgyógyászati Szakrendelés és Tüdőgondozó, Budapest 2 Chiesi Hungary Kft., Budapest 3 Magyar Tudományos Akadémia Energiatudományi Kutatóközpont Környezetfi zikai Laboratórium, Budapest Az asztmás és COPD-s betegek minőségi ellátásának fontosságát támasztja alá, hogy az elmúlt évtizedben világszerte, így hazánkban is tovább emelkedett a nyilvántartott betegek száma. Ezzel párhuzamosan az új terápiás lehetőségeknek köszönhetően javultak a betegek életkilátásai, növekedett a panaszmentesen eltölthető napjaik száma. A minőségi ellátás feltételeinek megítélésére online kérdőíveket, illetve pulmonológus szakorvosok bevonásával fókuszcsoportos megbeszéléseket alkalmaztunk. 262 pulmonológus, 102 asztmanővér, 321 háziorvos, 43 gyógyszerész vett részt a felmérésben. Felmérésünkben arra kerestük a választ, hogy a betegek ellátásában érintett egészségügyi szakemberek átlagosan naponta mennyi beteget látnak el, illetve mindemellett mennyi időt tudnak a betegek ellátásával, oktatásával eltölteni. A felmérés eredményei azt mutatják, hogy igen magas az ellátott napi betegszám (az átlag eléri a 30 beteg/napot), ami ahhoz vezethet, hogy a beteg szakszerű kivizsgálása mellett már nem jut elegendő idő a betegek oktatására, és gyakran elmarad az eszközhasználat ellenőrzése is. A helyzetet csak tovább nehezíti, hogy sem az alapellátás, sem pedig a gyógyszertárak szintjén nem állnak rendelkezésre megfelelő oktatóanyagok, betanító eszközök, amelyek segítenék a szűkös időkeret optimális kihasználását. A betegek nem rendelkeznek elegendő ismerettel betegségükről, magas az eszközhasználati hibák száma. Az egészségügyre jellemző szűkös humán erőforrás mellett az ellátó rendszer hatékonyságának növelése jelenthet megoldást úgy a betegek, mint az egészségügyi szakemberek számára. Kulcsszavak: betegvizsgálati és -oktatási idő, betegellátás, inhalációs eszközök használata, asztma, krónikus obstruktív tüdőbetegség Characteristics of medical care of asthma and COPD patients in the Hungarian healthcare system. The importance of the high quality care is supported by the fact that the number of registered patients with asthma and COPD has increased worldwide and also in our country in the last decade. In parallel with this, the life expectancy of the patients has improved and the number of days, during which the patient remains asymptomatic have increased due to the new therapeutic options. To assess the conditions of quality care we used on-line questionnaires and data were also collected from targeted focused populations involving pulmonologists. A total of 262 pulmonologists, 102 asthma nurses, 321 GPs and 43 pharmacists took part in the survey. Our survey aimed to investigate the average number of asthmatic and COPD patients treated by health professionals and in addition, the average MEDICINA THORACALIS 69. ÉVF. 4. 243

SZPONZORÁLT KÖZLEMÉNY 2016. AUGUSZTUS el. Érdekességképpen a szoros követés alatt lévő, szinte kizárólag pulmonológus szakorvos által ellátott, súlyos asztmás betegek száma igen közel áll a nemzetközi irodalmi adatokhoz (5). Ezen körülményeket és nemzetközi irodalmi adatokat figyelembe véve azt mondhatjuk, hogy az asztmás betegek valós prevalenciája Magyarországon 4 10% között lehet. Hasonló a helyzet a COPD-s betegek esetében is. A regisztrált COPD-s betegek száma 2000-ben mindössze 0,48%-os prevalenciának felelt meg, amely 2010-re 1,46%-ra, 2015-re 1,86%- ra növekedett. Ez utóbbi 183 800 nyilvántartott betegnek felel meg. A betegek valós száma a hazai dohányzási szokások alapján elérheti az 500 000 főt is (2). A különbség itt is abból adódhat, hogy hiányoznak a nyilvántartásból azon felnőtt betegek adatai, akiket a jelentési kötelezettséggel nem rendelkező kórházi szakambulanciák és pulmonológiai magánrendelések javaslatai alapján a háziorvosok gondoznak. A betegek számának növekedése ellenére az elmúlt években fokozatosan csökkent az őket ellátó háziorvosok és szakorvosok száma. Ennek fő oka az utánpótlás hiánya és az orvosok elvándorlása (6). A betegek diagnosztizálását, a kezelés alapját jelentő, kiemelt társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyszerek felírását kizárólag a pulmonológus szakorvosok végezhetik. A háziorvosoknak a már diagnosztizált betegek aktuális állatime health professionals can spend on their care and education. Results of the survey show that the daily number of patients treated by the healthcare professionals is considerably high (an average of 30 patients a day). This leads to lack of time for patient education after the qualifi ed medical care and the control of the proper use of the device is often skipped as well. The situation is made more diffi cult by the fact that appropriate educational materials and training tools are missing both in the basic care and in pharmacies which nevertheless could contribute to more effective exploitation of the tight time frame. Patients are not likely to have suffi cient knowledge of their disease and the number of errors due to the inappropriate use of their inhalation devices is high. Beside the improvement of the scarce human resources characteristic for the healthcare system, the increase of its effectiveness may provide solution for both patients and healthcare professionals. Key-words: patient examination and education time, patient care, use of inhalation devices, asthma, chronic obstructive pulmonary disease Az asztmás és COPD-s betegek ellátása az ellátórendszer több szintjén is megvalósul, de jelentőségét tekintve kiemelkedik ebből a szakrendelői és tüdőgondozói hálózat. Az európai szinten is egyedülálló struktúra eredetileg a TBC-s betegek ellátására jött létre. Az antituberkulotikumok sikeres bevezetését követően ezen betegek számának fokozatos csökkenésével a hangsúly egyre inkább az obstruktív tüdőbetegek ellátása felé tolódott. Napjainkban a hálózatban dolgozók munkájának jelentős részét a háziorvosok vagy más társszakmák által kiemelt obstruktív tüdőbetegek diagnózisának megerősítése, ezen betegek megfelelő kezelése és élethosszig tartó utánkövetése képezi. Az elmúlt évtizedben világszerte, így Magyarországon is folyamatosan nő az asztmás, és a halálozás tekintetében vezető helyet elfoglaló COPD-s betegek száma. Hazánkban 2015-ben a regisztrált asztmás betegek száma 290 422 beteg volt, amely 2,94%-os prevalenciának felel meg (előzetes adatok: 2000-ben 1,28%; 2010-ben 2,47%) (1, 2). A magas betegszámot az európai prevalencia adatokkal (5 6%) összehasonlítva jelentős különbséget tapasztalunk (3, 4). A különbség oka lehet, hogy jelentési kötelezettség hiányában nem szerepelnek a nyilvántartásban a 18 év alatti asztmás gyerekek, illetve azon betegek, akiket alkalmanként vagy folyamatosan a belgyógyászati osztályok, sürgősségi betegellátó központok és magánrendelések látnak 244 MEDICINA THORACALIS 69. ÉVF. 4.

potfelmérésében, állapotuk utánkövetésében, szakorvosi javaslat alapján receptjeik felírásában, az új betegek kiszűrésében és szakorvoshoz való irányításukban van kiemelt szerepük. Vizsgálatunkban célunk volt felmérni, hogy a szak- és alapellátásban tapasztalható szűkös humán erőforrások mellett átlagosan mennyi idő jut az asztmás, COPD-s betegek kivizsgálására, majd kontrollvizsgálatukra panaszmentes és panaszos állapotukban, a betegoktatásra, beleértve az inhalációs eszközök betanítását, valamint használatuknak ellenőrzését is. Ez utóbbiakat azért is tekintettük kiemelt célnak, mivel megfelelő betegségkontrollt bizonyítottan csak életen át tartó rendszeres és helyes eszközhasználat mellett lehet elérni. A nem megfelelő eszközhasználat rontja az életminőséget, növelheti az állapotromlások, exacerbációk számát és ezáltal csökkenti a várható élettartamot (7). Vizsgálati módszerek Az adatgyűjtés online kérdőívek segítségével anonim módon zajlott az ország teljes területén, 2014 május júliusa között, a kiválasztás pedig random módon történt. A kiküldött kérdőívekre 262 pulmonológus, 102 asztmanővér, 321 háziorvos és 43 gyógyszerész válaszolt. A pulmonológusok, asztmanővérek, háziorvosok esetében a felmérés reprezentatívnak minősül, míg a gyógyszerészek esetében a kis mintaszám miatt nem. A válaszadási hajlandóság a pulmonológusok esetében igen magas (74,8%) volt. A kérdőívekre a kiválasztott asztmanővéreknek közel a fele (46,4%), míg a háziorvosok megközelítőleg 10%-a válaszolt. A felmérést megelőzték, illetve a kiértékelést segítették azok a 4 8 fős csoportlétszámú, 2014. március április, illetve szeptember október között lezajlott fókuszcsoportos megbeszélések, amelyek 42, illetve 46 fő pulmonológus bevonásával zajlottak. Az elemzéshez R 3.0.1 statisztikai programot használtunk az xtable, gplots, hwriter és hwriter- Plus programkönyvtárakkal. A függetlenség vizsgálatokat Fisher próbával végeztük (8). Eredmények és megbeszélés Magyarországon a krónikus obstruktív tüdőbetegek (asztma, COPD) ellátásában döntően a pulmonológiai kórházi osztályok, pulmonológiai szakrendelések, tüdőgondozók, belgyógyászati osztályok, sürgősségi betegellátó centrumok és az alapellátásban dolgozó háziorvosok vesznek részt. A tüdőgondozói hálózat elsősorban az obstruktív tüdőbetegek diagnosztizálására és gondozására specializálódott. A betegek állapotának rendszeres ellenőrzése, az ezzel párhuzamosan végzett betegoktatás és életmód tanácsadás kulcsfontosságú lehet a beteg compliance növelése tekintetében (9). A WHO által közzétett becslések szerint a krónikus betegségben szenvedők kevesebb mint 50%-a használja hosszú távon előírt rendszerességgel, javasolt dózisban, jó inhalációs technikával a gyógyszereit (10). A nem megfelelő adherencia csökkenti a terápia hatékonyságát, a betegség súlyosbodásához, soron kívüli orvosi vizitekhez, sürgősségi ellátáshoz és végső soron a mortalitás növekedéséhez vezet, jelentősen növelve az egészségügyi kiadásokat. Obstruktív tüdőbetegség gyanúja esetén a háziorvos rendszerint a területileg illetékes tüdőgondozóba irányítja a beteget, ahol az anamnézis, fizikális, légzésfunkciós és egyéb vizsgálatok (pl. provokációs teszt, reverzibilitási teszt, röntgen, CT) alapján a pulmonológus alátámasztja vagy elveti az asztma, illetve COPD diagnózisának lehetőségét. A szakorvosi kontrollvizsgálatok gyakorisága ideális esetben 3 6 hónap. Panaszok jelentkezésekor (rövid hatású hörgtágítókra nem oldódó roham, exacerbáció) a beteg háziorvosához, a sürgősségi betegellátó centrumokhoz, illetve tüdőgyógyászati szakambulanciához, tüdőgondozókhoz és pulmonológiai magánrendelésekhez fordulhat. Munkahely, életkor, betegszám A felmérésünk eredményei alapján a megkérdezett pulmonológusok fő munkaidőben döntően szakrendelőben, illetve tüdőgondozóban, egyharmaduk kórházban és mindössze 6% magánrendelőben dolgozik. A 35 év alatti szakorvosok a kórházi ellátásban vesznek részt és magánpraxissal nem MEDICINA THORACALIS 69. ÉVF. 4. 245

SZPONZORÁLT KÖZLEMÉNY 2016. AUGUSZTUS 1. táblázat Az asztma és COPD ellátásában résztvevő egészségügyi szakemberek életkor szerinti eloszlása, munkahelye és az általuk ellátott napi átlagos betegszám. Tüdőgyógyász Asztmanővér Háziorvos Gyógyszerész Életkor (%) Munkahely (%) Napi betegszám (%) 35 év alatt 4,6 Kórház 30,2 1 20 29,4 36 50 év 27,5 Szakrendelő/Gondozó 64,1 21 30 35,5 51 65 év 51,5 31 40 21,4 Magánrendelés 5,7 65 év felett 16,4 41 felett 13,7 35 év alatt 5,9 Kórház 23,5 1 20 11,8 36 50 év 51,0 Szakrendelő 74,5 21 30 27,4 51 65 év 40,2 31 40 25,5 Magánrendelés 2,0 65 év felett 2,9 41 felett 35,3 35 év alatt 4,7 Felnőtt praxis 55,5 1 20 2,2 36 50 év 24,0 Gyerekpraxis 24,0 21 30 10,6 51 65 év 54,8 Vegyes praxis 18,7 31 40 26,8 65 év felett 16,5 Helyettesítő 1,8 41 felett 60,4 35 év alatt 37,2 Közforgalmú gyógyszertár 100 1 3* 44,2 36 50 év 30,2 4 8* 51,2 51 65 év 25,6 65 év felett 7,0 9 felett* 4,6 *gyógyszerészek esetében az asztmában/copd-ben indikált gyógyszert kiváltó betegek számára kérdeztünk rá rendelkeznek. Az orvosok átlagéletkora igen magas. Az 51 65 év közöttiek aránya mind a pulmonológusoknál, mind a háziorvosoknál 50% feletti. A már nyugdíjas korúak, de aktívan dolgozók aránya mindkét csoport esetében többszörösen meghaladja a 35 év alattiak számát. A válaszadó asztmanővérek jellemzően szakrendelőben/tüdőgondozóban dolgoznak. A gyógyszerészek koreloszlása viszont a fiatalabb generáció irányába tolódik. Több mint egyharmaduk 35 év alatti. A fenti adatokat, illetve az ellátott betegszámokat részletesen az 1. táblázat tartalmazza. A beteggel töltött idő A tüdőgyógyászok több mint egyharmadát 21 30, ezzel szemben a háziorvosok közel kétharmadát 40 fő feletti beteg keresi fel naponta. Természetesen ez a betegszám a tüdőgyógyászok esetében a légúti megbetegedések teljes palettáját lefedi, míg a háziorvosok esetében ez csak néhány asztmás/copd-s beteget jelent napi szinten. A felmérésünk azt mutatja, hogy a diagnózis felállításakor amikor első alkalommal történik meg a betegoktatás az esetek többségében 11 15 perc, negyedében pedig 16 20 perc jut egy betegre. Ez rövid időnek tűnik, még akkor is, ha a feladatok megoszlanak a szakorvos és az asztmanővér között. Meglepő módon az asztmanővérek a szakorvosnál is több asztmás/copd-s beteggel találkoznak naponta, viszont tény, hogy nekik kevesebb a feladatuk az egyéb tüdőbetegségben szenvedő betegekkel (részletes adatok 1., 2. táblázat). A fókuszcsoportban résztvevők véleménye alapján erre az lehet a magyarázat, hogy a kontroll vizitek egy kis részében a panaszmentes beteg nem kíván vagy nem tud a kezelőorvosával közvetlenül találkozni, így kizárólag a nővér ellenőrzi a beteg eszközhasználatának helyességét, javítja a felmerülő hibákat. Valószínűleg a betegek ezen alkalmakkor a lehető legkevesebb időt szeretnék a szakorvosi vizsgálatra való várakozással tölteni. Ez azon helyeken lehet jellemző, ahol még nem működnek 246 MEDICINA THORACALIS 69. ÉVF. 4.

2. táblázat A beteggel töltött idő betegségük diagnosztizálásakor, illetve kontrollvizsgálatok alkalmával. Diagnosztizáláskor* Kontrollvizsgálatkor panaszmentes Kontrollvizsgálatkor panaszos Beteggel töltött idő Pulmonológus (%) Asztmanővér (%) Háziorvos (%) 1 10 perc 16,8 15,7 10 15 perc 42,7 53,0 15 20 perc 26,0 19,6 20 25 perc 9,5 8,8 25 perc 5,0 2,9 1 10 perc 58,4 42,2 91,9 10 15 perc 34,7 50,9 6,2 15 20 perc 4,6 6,9 1,9 20 25 perc 0,8 0 0 25 perc 1,5 0 0 1 10 perc 7,2 6,9 39,0 10 15 perc 47,7 46,1 43,6 15 20 perc 33,9 31,3 13,7 20 25 perc 7,3 11,8 3,7 25 perc 3,9 3,9 0 * Átlagosan mennyi időt foglalkozik betegével a betegség diagnosztizálásakor (beleértve a vizsgálatot, inhalatív gyógyszer használatának bemutatását, betanítását, a betegség hátterének és jövőbeli lefolyásának elmagyarázását - betegoktatást)? megfelelő hatékonysággal a beteg előjegyzési rendszerek. A háziorvosok fele a krónikus obstruktív betegekkel, függetlenül alapbetegségüktől, legfeljebb 5 percet tölt. Náluk a betegek állapotfelmérő tesztjeinek kitöltése, az inhalációs eszköz használatának ellenőrzése csak ritkán történhet meg. A panasszal érkező betegekre legfeljebb 11 15 percet tudnak fordítani. Eszközhasználat betanítása Az asztmás, COPD-s betegek terápiájában kiemelkedően fontos az inhalatív eszköz megfelelő használata. A gyógyszer dobozban található képekkel illusztrált gyógyszerhasználati útmutató nem helyettesítheti a placebo eszközzel történő oktatást. Ilyenkor a beteg az orvos vagy asztmanővér felügyelete mellett begyakorolhatja az eszköz helyes használatát, a hatóanyag túladagolásának veszélye nélkül. Kiemelt pontként vizsgáltuk, hogy az egészségügyi szakemberek közül ki/kik végzik az eszközhasználat betanítását, milyen gyakran ellenőrzik a helyes alkalmazást, rendelkeznek-e megfelelő számú placebo, illetve tréning eszközzel, valamint azt, hogy mit tapasztalnak az ellenőrzés során, megfelelően alkalmazza-e a beteg az inhalációs eszközét. Eredményeink alapján a tüdőgondozókban/szakambulanciákon az esetek csaknem felében a pulmonológusok végzik elsődlegesen az eszközbetanítást. A fennmaradó részben ez az asztmanővérek vagy más egészségügyi személy (pl. gyógytornász) feladata. A háziorvosi praxisban az orvosok csak minden 7., a nővérek minden 10. obstruktív betegnek mutatják meg vagy magyarázzák el szóban az eszköz döntően a rohamoldó spray-k helyes használatát. Gyakran azt feltételezik, hogy a betanítást a gyógyszertárban, szakrendelésen vagy tüdőgondozóban elvégzik, ezért ezzel külön foglalkozniuk nem kell, még eszközhasználati kontroll szintjén sem. A gyógyszerészek még kisebb arányban foglalkoznak rendszeresen az eszközhasználat betanításával. Ennek egyik oka az lehet, hogy a háziorvosokhoz hasonlóan ők sem rendelkeznek tréning eszközökkel, a gyógyszerkészítmények dobozait pedig nem bonthatják fel. Másik ok lehet, hogy úgy a gyógyszerészeknek, mint a háziorvosoknak MEDICINA THORACALIS 69. ÉVF. 4. 247

SZPONZORÁLT KÖZLEMÉNY 2016. AUGUSZTUS Értékelés megoszlás (%) 30 25 20 15 10 11,8 27,1 19,6 14,7 26,8 Egysze N 14 11,6 18,6 1. ábra Az eszközhasználat betanítási nehézségének megítélése. 5 0 Pulmonológus Asztmanővér Háziorvos Gyógyszerész a kísérőiratokban foglaltakon túl az eszköz helyes használatát bemutató oktatásra is szükségük lenne. A betanításának nehézségére az Előfordul-e, hogy egyes eszközök használatának bemutatása túl bonyolult (nehézséget okoz bemutatása)? kérdést használtuk. A résztvevők vizuális analóg skála (VAS) segítségével adhatták meg válaszaikat 1 7 közötti tartományban. Amennyiben a válaszadó az 1, illetve 2 értéket választotta, úgy a betanítást könnyűnek, 3 5 között közepesen nehéznek, míg 6, illetve 7 esetében kifejezetten nehéznek ítéltük. Az 1. ábrából látható, hogy a pulmonológusok, akik jól ismerik az eszköz helyes használatát, könynyen észreveszik a betegek által elkövetett apró hibákat is, nagy százalékban tartják nehéz feladatnak a terápia betanítását. Az utóbbi időben az alapvető nehézséget a nagyszámú eszköz és azok kombinációinak jelentős száma, az eszközök gyakran gyökeresen eltérő alkalmazási módja adja. Az oktatás szempontjából kiemelt figyelmet érdemel az originális készítményről generikumra való áttérés. Ugyan a hatóanyag lehet megegyező, de az eszköz működése jelentősen eltérhet a beteg által korábban megszokottól. Napjainkban ez lehet az egyik fő oka annak, hogy originális készítményről generikumra csak szakorvos válthat. Az asztmanővérek a szakorvosnál kevesebb hibát vélnek felfedezni, könnyebbnek ítélik az eszközök betaníthatóságát. Ezzel ellentétben, meglepő módon a háziorvosok, akik ritkán foglalkoznak a betanítással 27%-ban úgy vélik, a betanítás nem okoz nehézséget. A kedvező arány magyarázata lehet, hogy ők szinte kizárólag a rohamoldó készítmények (döntően pmdi) betanításával foglalkoznak. Ennek betanítását érthető módon egyszerű használhatósága miatt könnyűnek ítélik. A háziorvosok több mint fele nyilatkozott úgy, hogy egyáltalán nem állnak rendelkezésére bemutató eszközök, míg 32%-nak csak korlátozottan. A gyógyszerészek 84%-a nem rendelkezik bemutató eszközzel, ezzel szemben 56%-uk úgy gondolja, hogy erre nagy szüksége lenne. Eszközhasználat ellenőrzése A gondozásba vett beteggel való találkozáskor az asztmanővérek és a gyógyszerészek fele kérdez rá és ellenőrzi, hogy a beteg ismeri-e az inhalációs eszközének a helyes használatát. A pulmonológusoknál ez az arány 29%. Esetükben szignifikáns az összefüggés a panaszmentes beteggel töltött idő és az eszközhasználat ellenőrzésének gyakorisága között (p=0,031). Aki több időt tölt a beteggel, az gyakrabban is ellenőrzi az eszközhasználatot. Továbbá szignifikáns az összefüggés (p=0,039) a kor szerinti eloszlás és az eszközhasználat bemutatása és megtanítása között is. A fiatal, kizárólag kórházban dolgozó orvosok több mint fele nem ellenőrzi az eszközhasználatot. Az idősebb korosztály, akik inkább a tüdőgondozókban dolgoznak, nagyobb arányban fektetnek hangsúlyt a eszköz megfelelő használatának ellenőrzésére. A háziorvosok az eszközhasználatra szinte kizárólag csak akkor kérdeznek rá, ha felvetődik annak gyanúja (tünetek alapján), hogy a beteg rosszul használja az eszközét. A panaszos betegekre fordított idő 248 MEDICINA THORACALIS 69. ÉVF. 4.

100 0,9 A válaszok százalékos megoszlása 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 54,9 34,3 10,8 28,6 44,7 26,7 Asztman vér Pulmonológus 40,2 58,9 Háziorvos 48,8 41,8 9,4 Gyógyszerész Ige mi ig Kiz l e ese é Nem 2. ábra Eszközhasználat ellenőrzése (legalább rákérdezés szintjén) a vizitek alkalmával. 40 Százalékos megoszlás 35 30 25 20 15 10 5 0 Pulmonológus Asztma Gyógysz sz 1 2 3 4 5 6 7 3. ábra Hibás eszközhasználat súlyosságának megítélése az egészségügyi szereplők (pulmonológus, asztmanővér, gyógyszerész) által (1 előfordulnak hibák, 7 kizárt a hiba lehetősége) 80 Százalékos megoszlás 70 60 50 40 30 20 10 0 Pulmonológus Asztma Gyógysz sz A fiatalabbak gyakrabban hibáznak A kor nem befolyásolja Az idősebbek hibáznak gyakrabban 4. ábra Hibás eszközhasználat és a kor összefüggése és az eszközhasználat ellenőrzésének gyakorisága között esetükben szignifikáns az összefüggés (p=0,0001). (Részletes eredmények lásd 2. ábra.) Hibás eszközhasználat A betegek helyes eszközhasználatának felmérésére 1 7-ig terjedő VAS skálát (1-előfordulnak hibák, 7-kizárt a hiba lehetősége) alkalmaztunk. Vizsgáltuk azt, hogy az egészségügyi személyzet beteggel töltött ideje, a beteg életkora befolyásolja-e az eszközhasználat helyességét (3, 4. ábra). Mindhárom vizsgált csoport azt tapasztalta, hogy a beteg gyakran helytelenül használja inhalációs eszközét. A legtöbb hibát a pulmonológusok fedezik fel. Ennek magyarázata az lehet, hogy gyakrabban kérik meg a beteget az eszközhasználat MEDICINA THORACALIS 69. ÉVF. 4. 249

SZPONZORÁLT KÖZLEMÉNY 2016. AUGUSZTUS bemutatására, nem csak rákérdeznek arra, így apróbb hibák is felszínre kerülnek. Úgy gondolják, hogy az idősebb betegek gyakrabban és többet hibáznak, továbbá az iskolai végzettség szintjét is fontos befolyásoló tényezőnek tartják. Azt tapasztalják, hogy a magasan képzettek kevesebbet hibáznak. Az asztmanővérek közepes gyakoriságúnak ítélik a hibás eszközhasználatot. Úgy vélik, hogy az idősebb betegek gyakrabban használják helytelenül az inhalációs eszközüket (50%), de az iskolai végzettségnek ők már kisebb jelentőséget tulajdonítanak. A fiatalabb gyógyszerészek vélik leginkább úgy, hogy a hibás eszközhasználat életkorfüggő. Kétharmaduk az iskolai végzettséggel hozza összefüggésbe a helyes eszközhasználatot. Betegoktatás A betegek terápiahűségének növelése az egyik legnagyobb probléma a krónikus betegségek kezelése során. A gyógyszer adherencia mértéke alacsony, betegségtől függően 30 70% közötti értékkel (11, 12). Hazai és nemzetközi vizsgálatok bizonyítják, hogy a betegek ismerete a betegségükről, a betegoktatás minősége jelentősen befolyásolja terápiahűségüket (13, 14). A krónikus légzőszervi betegségekben szenvedők megfelelő egészségügyi ellátásának elengedhetetlen feltétele a betegek és családjuk megfelelő tájékoztatása. A megfelelő színvonalú, részletes betegoktatás segíti a beteget abban, hogy elfogadja betegsége hosszútávú kezelésének szükségességét, továbbá azt is, hogy felelősségteljesen és tudatosan legyenek képesek meghozni a kezeléssel kapcsolatos rövid- és hosszútávú döntéseiket. Napjainkban a betegoktatás legelterjedtebb és leghatékonyabb módja az, amikor képzett egészségügyi szakember (pl. orvos, nővér, gyógyszerész) közvetlen tájékoztatásban részesíti a beteget. A betegoktatás hatékonyságának növelése kiemelkedő fontossággal bír, ezért a felmérésünkben arra is kerestük a választ, hogy hogyan növelhető ennek hatékonysága. A válaszok alapján a pulmonológusok 39%-a, a háziorvosok 40%-a, az asztmanővérek 42%-a és a gyógyszerészek 51%-a úgy véli, hogy a magas színvonalú szakmai továbbképzésükkel lehetne a legtöbbet javítani munkájuk hatékonyságán. Következtetések Kutatásunkban felmértük, hogy az asztmás és COPD-s betegek ellátásában aktívan résztvevő egészségügyi szakemberek átlagosan mennyi időt töltenek a betegek kivizsgálásával, ellátásával, kontrollvizsgálatával, illetve a betegek oktatásával. Az eredményekből több megoldandó feladat is kirajzolódik, melyek közül legfontosabb az inhalációs eszközök használatának betanítása, hatékony ellenőrzése. Az igen magas napi betegszám miatt az elvártnál kevesebb idő jut a betegek oktatására, gyakran elmarad a helyes eszközhasználat ellenőrzése. Az alapellátásban és a gyógyszertárakban nem állnak rendelkezésre megfelelő oktató anyagok és betanító eszközök. Az egészségügyi szakemberek gyakran a beteg által visszahozott üres eszközök segítségével tudják korrigálni a beteg által elkövetett hibákat. Új gyógyszer (eszköz) felírásnál ennek hiánya rontja a betanítás lehetőségét, ugyanis közvetlenül a hatóanyagot tartalmazó eszközt használva fennáll a túladagolás veszélye. A fentiek alapján kiemelt fontosságú lenne, hogy a gyógyszerforgalmazók megfelelő számú placebót, illetve tréningeszközt biztosítsanak az ellátás minden szintjén. Az inhalációs eszközök számának növekedése, együttes alkalmazási lehetőségük akár többszörös kombinációk formájában is, csökkenti annak esélyét, hogy gyorsan és könnyen oktatható legyen a terápia a betegek számára. Felmerül a kérdés, hogy ha maguk az orvosok is problémásnak ítélik egyes eszközök használatát, betaníthatóságát, mit várhatunk a betegektől? A hibák számának csökkentése érdekében minden esetben törekedni kell arra, hogy egy betegnek a lehető legkisebb számú eltérő eszköze legyen. A fókuszcsoportban résztvevő pulmonológusok véleménye alapján a beteggel töltött idő úgy növelhető, ha bizonyos feladatok a finanszírozó által támogatva, megoszthatók lennének a szakorvos, az asztmanővér és a háziorvos között. A háziorvosok magasabb szintű bevonása, kompetenciakörük bővítése 250 MEDICINA THORACALIS 69. ÉVF. 4.

úgy a betegoktatás, mint a beteg compliance szintjén jelentős eredményeket hozhatna már rövid távon is. A felmérésünk, a fókuszcsoport, valamint egy a magyarországi helyzetet korábban vizsgáló közlemény alapján a betegek ellátásában résztvevő szakemberek tehermentesítése kulcsfontosságú tényező lehet, melyet az aktív és krónikus betegellátás hatékonyabb szétválasztásával is el lehetne érni (15). Ezáltal hatékonyabban kihasználhatók lennének az ellátórendszer anyagi és humánerőforrás kapacitásai. További fontos tényező lehet a gyógyszerészek bevonása az inhalációs eszközök használatának oktatásába (16). A jól informált betegnél nagyobb az esély arra, hogy megfelelő módon és az előírt terápiás rend szerint használja gyógyszerét, amely növekvő terápiás hatékonyságot, életminőség javulást, az állapotromlások, exacerbációk számának csökkenését, valamint a halálozási adatok javulását eredményezheti. Ezáltal az egészségügyi ellátó rendszer oldaláról csökkenthetők a kiadások, és kevesebb lesz a munkából kiesett napok száma. A pulmonológusok és a háziorvosok igen magas átlagéletkora és az utánpótlás hiánya az ellátási rendszer átalakítása nélkül a közeljövőre nézve súlyos ellátási zavart vetít előre. Közleményünk a Journal of Public Health folyóiratban megjelent, The characteristics of diagnosis, patient care and education of asthma and COPD patients from the perspective of the actors in the Hungarian healthcare system című cikk alapján készült (17). Köszönetnyilvánítás: A Chiesi Hungary Kft. nevében a szerzők köszönetüket fejezik ki a szakértői csoport minden tagjának aktív közreműködésükért. Konstruktív részvételükkel jelentősen hozzájárultak az obstruktív betegek problémáinak a megértéséhez, ellátásuk jobb megismeréséhez. A szakértő kollégák javaslatai segítenek a betegek igényeihez igazított, a jelenleginél jobb minőségű betegtájékoztató anyagok kidolgozásában, illetve hozzájárulhatnak az ellátó rendszer hatékonyságának növeléséhez. Továbbá köszönetünket fejezzük ki minden háziorvosnak, szakorvosnak, asztmanővérnek és gyógyszerésznek, aki időt szakított arra, hogy kérdőívünkre válaszoljon. A cikk megjelenését a Chiesi Hungary Kft. támogatta. IRODALOMJEGYZÉK 1. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2016). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD http://goldcopd.org/gold-reports/ (letöltve: 2016.05.08) 2. Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet. Korányi Bulletin. http://www.koranyi.hu/tartalom/bulletin/evkonyv2016.pdf 2016; 26 35 (letöltve: 2016.07.27.) 3. OECD, Health at a glance 2013: OECD Indicators, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2013-en3 (letöltve: 2016.05.09) 4. Accordini S et al. The cost of persistent asthma in Europe: an international population-based study in adults. Int Arch Allergy Immunol 2013; 160:93 101 5. Csoma Zs et al. Severe asthma database in Hungary, initial steps. Clin Transpl Allergy 2013;3 (1) P33 6. Krasznai É. A házi gyermekorvosi utánpótlás helyzete és jövője, Orvosok Lapja 2014; 12:32 35 7. Virchow JC et al. Importance of inhaler devices in the management of airway disease. Respir Med 2008, 102:10-19. 8. R Core Team (2015): Statistical software: the R project for statistical computing. http://cran.r-project.org/manuals.html (letöltve: 2016.05.08) 9. Abdulwadud O et al. Evaluation of a randomised controlled trial of adult asthma education in a hospital setting. Thorax 1999; 54: 493 500. 10. World Health Organization (WHO) Adherence to long-term therapies. Evidence for action. http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_full_report.pdf (letöltve: 2016.05.08) 11. Bender BG, Bender SE. Patient-identified barriers to asthma treatment adherence: responses to interviews, focus groups, and questionnaires. Immunol Allergy Clin N Am 2005; 25:107 130 12. Rand CS, Wise RA. Measuring adherence to asthma medication regimens. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:S69 S76 13. Ágh T, Inotai A, Mészáros Á. Factors associated with medication adherence in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respiration 2011; 82:328 334 14. Trinn CS, Molnar P. Patient education in Hungary. Patient Educ Couns 2001; 44:71 74 15. Szentes T, Vályi-Nagy I. Restructuring the healthcare system: redesigning based on needs. Orvosi Hetilap 2015; 156:83 91 16. Dóczy V, Mészáros Á. Beteg-együttműködés, módszertani kérdések és hazai vizsgálatok. Acta Pharm Hung 2013; 83:13 27 17. Horváth A et al. The characteristics of diagnosis, patient care and education of asthma and COPD patients from the perspective of the actors in the Hungarian healthcare system. J Public Health (2016) 24: 21. doi:10.1007/s10389-015-0695-2 MEDICINA THORACALIS 69. ÉVF. 4. 251