Distalis radius törések kezelése palmaris szegletstabil lemezes rögzítéssel

A Zala Megyei Kórház, Traumatológiai Osztály, Zalaegerszeg és a PTE izioterápiás Tanszék közleménye Distalis radius törések kezelése palmaris szegletstabil lemezes rögzítéssel DR. LAKY REZSÕ Érkezett: 2002. október 2. ÖSSZE OGLALÁS A szerzõ az extenziós típusú distalis radius törések kezelésére palmarisan felhelyezett új szegletstabil lemezes osteosynthesist alkalmazott 40 esetben. A szegletstabil lemezes osteosynthesis esetében mûtéti repozíció után redislocatio nem következett be, míg a 63 hagyományos lemezes osteosynthesis után 18 esetben redislocatiót észlelt. A szegletstabil csoportban az ellenoldalihoz viszonyított 90-100 %-os flexiós-extenziós mozgásterjedelmet 82 %-ban ért el, míg a hagyományos rögzítések csoportjában ez az érték csak 16 % volt. Az utóbbi csoportban a palmarflexio csökkenése volt jelentõs, ami a redislocatióval és az extensor inak érintettségével magyarázható. A végleges funkcionális eredményeket a betegek a szegletstabil csoportban 3-4 hónap alatt érték el, a hagyományos lemezes osteosynthesis csoportban 1-1,5 hónappal késõbb. Kulcsszavak: Radius törések Mûtéti kezelés; Csuklósérülés Mûtéti kezelés; Lemezes rögzítés; Töréskezelés, belsõ rögzítés Módszerek, Belsõ rögzítõk; R. Laky: ixation of distal radial fracture with palmar angle stable plate The author performed palmar fixation with angle stable plate in the cases of extension type distal radial fracture in 4o cases. There was no dislocation in the cases of palmar angle stable plate fixations contrary to the original fixation method, where l8 redislocations were observed out of 63 operated cases. There was almost full flexion -extension in 82% of the cases in the angle stable group, contrary to the other group, where only l6% was observed. The lack of palmar-flexion was significantly decreased due to redislocations and due to disturbance of extensor tendons. The final functional outcome could be observed in 3-4 months in the angle stable group and 1-1,5 months later in the original osteosynthesis group. Key words: Radius fractures Surgery; Wrist injuries Surgery; Bone plates; racture fixation, internal Methods; BEVEZETÉS A distalis radius törés az emberi szervezet leggyakoribb törése. A sérültek között a 60-70 évesek szerepelnek leginkább. Prediszponáló tényezõként anatómiai ok is felvethetõ, nevezetesen az, hogy a radius distalis végénél a corticalis csont már nagyon vékony, a csont állományát fõképp a magasabb életkorban porotikus spongiosus csont alkotja. A törést extenziós vagy flexiós, ritkán hosszirányú erõbehatás okozza. A törésvonalak lefutását, a darabosságot, a dislocatiót, a törés instabilitását, a társtöréseket figyelembe véve számos törés típus keletkezhet. Az alábbi klasszifikációs rendszereket ismerjük: Colles, Smith, Barton, rykman, Cooney, Melone, Older, Joosten és az AO rendszerei (2, 4, 10). Az osztályozások a törések jellegzetességei alapján alkotnak csoportokat egyszerûbb, vagy nehezebben áttekinthetõ formában. Olyan klasszifikáció nincs, amelyre terápiás ajánlásokat, vagy prognosztikai jellemzõket lehetne alapítani. Talán az AO-beosztás az, amely a klinikus igényeit megközelítõen kielégítheti. A sokfajta törés kezelésére sok terápiás eljárás áll rendelkezésünkre. Minden kezelésre 244

egyformán jellemzõ, hogy a repozíció a ligamentotaxis elv alkalmazásával egyszerûen kivitelezhetõ, míg a retentio nehezebb problémát jelent. Az egyszerû gipszrögzítésben igen gyakran redislocatio következik be, ezen az újabb repozíciók sem segítenek (1, 3, 4, 7, 8, 9). A kíméletes aneszteziológiai eljárások birtokában ma már különbözõ szemikonzervatív és operatív eljárásokat is alkalmazhatunk. Ezek az alábbiak: percutan Kirschner-dróttûzések a törésvonalon vagy vonalakon át, vagy Kapandji szerint intrafokálisan, minimál invazív perkután csavarozás, újabban Herbert-csavarokkal, (9, 11, 17) lemezes osteosynthesisek, különbözõ alakú és jellegû lemezekkel, fixateur externe eljárások statikus és dinamikus megoldásokkal, csontbeültetések, illetve a fenti eljárások kombinációi (5, 14, 17). A felsorolt megoldásoknak természetesen vannak elõnyei és hátrányai. Mi olyan megoldást kerestünk, mely egy korai mobilizációt megengedõ belsõ osteosynthesis, amely a törtdarabokat reponált helyzetükben a törésgyógyulásig nagy szilárdsággal megtartja, és a mûtéti feltárás, valamint az implantátum helyzete a funkciót nem akadályozza. Új módszerünket össze kívántuk hasonlítani más eddig alkalmazott mûtéteink eredményeivel. ANYAG ÉS MÓDSZER A tört darabok rigid rögzítésére a szegletstabil csavar-lemez kapcsolódást választottuk. Ezt úgy értük el, hogy az ismert 3,5 mm-es csavarok fejére a gyártóval (Sanatmetal) meneteket vágattunk. A lemezek is hasonlóak a ferde kis T lemezekhez, azonban a radius palmaris corticalisának megfelelõen 10 fokos hajlítást alkalmaztunk. Így más profilú lemezre van szükség a jobb- és baloldalon. A lemezeket az elsõ sorozatban vastagabb, késõbb 2 mm-es vastagságban készítettük el. Jelenleg a csavarlyukak elrendezését illetõen 3+3 illetve 3+4 lyukú lemezek állnak rendelkezésünkre. A hosszanti lyuksorban a distal felõli második lyuk ovális alakú, hogy mûtét közben kisebb igazítások elvégezhetõk legyenek. A speciális csavarok a distalis 3-4. lemezlyukba behajtva a fejen lévõ meneteikkel szegletstabil módon rigiden rögzülnek. A többi lyukba hagyományos corticalis csavarokat helyezünk, ezek szorítják a lemezt a corticalishoz. A speciális csavarok számára készített elõfúrások a lemezhez mért 90 fokhoz képest 15-20 foknyi szabadságfokkal helyezhetõk el, az anatómiai adottságok szerint. Menetvágás nem szükséges, mert a csavarok spongiosa jellegûek (1. ábra). 1. ábra A szegletstabil lemez és csavarok képe, melyen látható, hogy a különbözõ helyzetben a szegletstabil csavarok a lemezhez képest helyzetüket nem változtatják. 245

Szerkesztettünk egy lemeztartó eszközt is, hogy röntgen alatt a lemezt az optimális helyére tehessük, és a sugárvédelemnek is eleget tegyünk. Az eszköz egy közös nyélen lévõ két egymás melletti lyukba illeszthetõ iker fúróvezetõ. A mûtéteket palmaris oldali feltárásból végezzük. A metszés a flexor carpi radialis ín felett történik, az inat ulnar felé eltartjuk, és ágyában élesen átvágjuk a m. pronator quadratus tapadó részét. A törést feltárva hosszanti húzással, oldalirányú nyomással szemkontroll mellett elvégezzük a repozíciót, és ezt röntgennel ellenõrizzük. elhelyezzük a lemezt, és a lemeztartóval úgy helyezzük el, hogy lehetõség szerint a lemez vége a distalis ízfelszín palmaris pereme alá csússzon be. Röntgen ellenõrzés alatt elõbb az ovális lyukba helyezzük el a csavart, ez a lemezt a radiusra feszíti. Ezután a speciális csavarokat helyezzük be, majd a normál corticalis csavarokat, elõfúrás menetvágás után. Az ízfelszínre kifutó többdarabos töréseknél a mûtéti repozíció után a processus styloideus radii felõl az ízfelszínnel párhuzamosan Herbert csavart is behelyezhetünk. Ennek helyzetét a speciális csavarok bevezetésekor figyelembe vesszük. Redon drén behelyezés és kétrétegû sebzárás után dorsalis gipszsínt helyezünk fel, melyet 9-10 napig tartunk fenn (2. a-c. ábra). 2. a. ábra C típusú törés a radius rövidülésével, dorsal felé billenésével 2. b. ábra A darabos ízületi törést egy Herbert csavar és a szegletstabil lemez rögzíti. A törés gyógyult 2. c. ábra Oldalazonos dorsal és volarflexio 246

A posztoperatív elsõ naptól kezdve alkalmazunk gyógytornakezelést, mely a gipszeltávolítás után vesz nagyobb lendületet. A 2000. július és 2001. december 31. közötti idõszakban alkalmaztuk az új módszert és az eddig megszokott dorsalis és palmaris oldali lemezes oseosnythesiseket is. A kezdeti idõszakban inkább az utóbbi módszereket, majd folyamatosan egyre szaporodó számban a szegletstabil synthesiseket használtuk. Ma már csak ezt a módszert alkalmazzuk. A mûtéteket osztályunk 11 traumatológusa végezte. Ezen idõszakban 40 szegletstabil és 63 hagyományos kis ferde T lemezes osteosynthesist végeztünk, utóbbiaknál 42-szer a dorsalis, 21-szer a palmaris oldalon. A beteganyag életkori, nembeli megoszlása hasonló volt (I. Táblázat). A törések osztályozását az AO klasszifikáció fõ csoportjai szerint végeztük (II. Táblázat). A palmaris szegletstabil és hagyományos dorsalis lemezek csoportjában a törések megoszlása hasonló volt, míg a hagyományos palmaris lemezek csoportjába több extraarticularis törés került. A mûtétek idõpontja aszerint változott, hogy primer kezelés korai redislocatio, vagy késõbbi redislocatio képezte a mûtét indikációját (III. Táblázat). Újabban egyre több primer szegletstabil lemezes rögzítést végeztünk. Néhány jellemzõ további adatot foglaltunk össze a IV. Táblázatban, melyek a nyílt és társult töréseket mutatják, és a kiegészítõ stabilizálásokat. A tesztidõszak közelsége és az idõs betegek nagyobb száma miatt fémeltávolítást csak az esetek egy részében végeztünk (V. Táblázat). I. Táblázat Beteganyagunk megoszlása dorsalis lemez palmaris lemez Esetszám 40 42 21 Átlagéletkor 58.9 59.8 55.9 érfi/nõ 9/31 12/30 6/15 II. Táblázat Mûtéti megoldások és a törések az AO beosztás szerint dorsalis lemez palmaris lemez A 17 15 12 B 2 2 4 C 21 25 5 III. Táblázat A mûtéti idõpontok dorsalis lemez palmaris lemez 48 órán belül 20 21 19 3-7. napon 18 15 9 Késõbb 2 6 0 IV. Táblázat További adatok (40) dorsalis lemez (42) palmaris lemez (21) Nyílt törések 1 2 0 Többszörös törések 3 3 0 Kiegészítõ Herbert-csavarozás 9 11 1 Kiegészítõ ixateur externe 1 1 0 247

EREDMÉNYEK Elõször azt kívántuk értékelni, hogy palmaris feltárásból a törés jó repositiója mindig elérhetõ-e, vagy mivel extenziós típusú törésekrõl van szó, esetleg a dorsalis oldali feltárás az elõnyösebb. A repositiót az ellenoldallal hasonlítottuk össze (VI. Táblázat). A palmaris oldali feltárások adták a repozíció pontosságát illetõen a jobb eredményeket: a 61 esetbõl 53- nál a repozíció oldalazonos lett, a többi 8 esetben 1 mm-es ízületi lépcsõt észleltünk. A dorsalis feltárások egy kisebb csoportjában is hasonló arányú lépcsõképzõdést láttunk (9/42), ugyanakkor 7 esetben jött létre a csak ebben a csoportban észlelhetõ palmaris irányú perifériás törtdarab elcsúszás. A komplikációk között tüntettük fel (VII. Táblázat) a redislocatiókat, repozíció vesztéseket, vagyis azt, hogy a mûtétnél reponált és rögzített törésálláshoz képest a posztoperatív hetekben bekövetkezett-e helyzetváltozás. Redislocatiót melyen a distalis darab dorsal felé billenését és a radius rövidülését értettük, legnagyobb számban a hagyományos palmaris lemezek csoportjában (13/21) észleltünk, míg a szegletstabil csoportban ez egyáltalán nem fordult elõ. Néhány esetben az optimálisnál némileg rövidebb szegletstabil csavarokat tudtunk csak behelyezni; érdekes módon redislocatio ezeknél sem fordult elõ. Extensor ín szakadást csak egy betegnél észleltünk, ezt is a dorsalis lemezes synthesisek csoportjában. A törésgyógyulás menetét és a mozgásfunkciókat egy évig ellenõriztük, az utolsó 10 betegnél áltagosan 10,1 hónapig. A vizsgálatokat fél évig havonta, azon túl háromhavonta végeztük. Csontgyógyulási szövõdményt nem észleltünk. A funkciókat az utolsó felülvizsgálati idõpontban mértek szerint állítottuk táblázatba (VIII. Táblázat). A mozgásterjedelmet itt az extenzió/flexió példáján mutattuk be, az ellenoldali mozgások százalékában. Érdekes adat, hogy a hagyományos lemezes osteosynthesisek két csoportjában oldalazonos érték egyáltalán nem fordult elõ, míg ezt a szegletstabil csoportban 15/40 esetben észleltük. Hasonlóan az ellenoldali mozgások 90 %-t is a legmagasabb arányban (18/40), a szegletstabil csoportban tudtuk mérni. A hagyományos dorsalis lemezek csoportjában 24 betegnél a mozgásterjedelem az ép oldali mozgások 70-80%-a volt, míg a palmaris lemezek csoportjában ennél is rosszabb mozgásokat észleltünk. A pronatiós és supinatiós, illetve a radial- és ulnarductiós mozgásokat nem foglaltuk összehasonlító táblázatba, mert ott a csoportok között a fentihez hasonló lényeges eltérések nem voltak. A funkcionális eredmények a szegletstabil lemezek csoportjában a 10-12. hétig javultak, utána már általában nem. A hagyományos lemezes rögzítések csoportjában 4-6 héttel hosszabb idõ volt szükséges a legjobb eredmény eléréséhez. V. Táblázat émeltávolítások Szegletstabil lemez... 9/40 Hagyományos dorsalis lemez... 15/42 Hagyományos palmaris lemez... 4/21 VI. Táblázat A repozíció minõsége (40) dorsalis lemez (42) palmaris lemez (21) Oldalazonos 35 26 18 1 mm ízületi lépcsõ 5 9 3 Palmaris irányú eltolódás 0 7 0 248

VII. Táblázat Szövõdmények dorsalis lemez palmaris lemez Redislocatio(repozíció vesztés) 0 5 13 Rövid csavarok 3 0 0 Csavar kilazulás 0 4 1 EPL szakadás 0 1 0 Algodystrophia 1 1 1 elületes infekció 1 0 1 VIII. Táblázat Mozgásterjedelem az ellenoldalihoz hasonlítva (extenzió/flexió) (40) dorsalis lemez (42) palmaris lemez (21) 100% 15 0 0 90% 18 9 1 80% 6 13 4 70% 0 11 7 60% 0 6 5 50% 1 3 0 40% 0 0 4 MEGBESZÉLÉS Néhány évvel ezelõttig az extenziós típusú fractura radii in loco typico a klasszikus konzervatív töréskezelés területe volt. Mivel a törések egy része tengelyeltéréssel, radius rövidüléssel gyógyult, és ebbõl funkcionális károsodás, késõbb arthrosis alakult ki, megkezdõdött a megfelelõ mûtéti megoldások keresése. A dróttûzésrõl, a perkután csavarozásról kiderült hogy nem eléggé stabilak, a fixateur externe kezelések nagyobb része a korai funkcionális kezelést akadályozta, így a lemezes osteosynthesisekre irányult a figyelem (3, 5, 6, 12, 13, 14). Kézenfekvõ volt a dorsalis dislocatióval járó törések dorsalis oldali rögzítése, ennek a megoldásnak is jelentkeztek azonban a hátrányai. A 3,5 mm-es lemez legtöbbször túl nagy ezen az anatómiai helyen, a dorsalis oldali repozíció nem tudja helyreállítani az ízfelszín palmaris lejtését, gyakran spongiosa transzplantációra van szükség, a lemezes osteosynthesis a distalis törtdarab palmar felé csúszását is okozhatja, és redislocatio is létrejöhet (4, 14). Ezek közül az ízfelszín palmaris lejtése helyreállításának van kiemelt jelentõsége, mert a rossz helyzet mediocarpalis és radiocarpalis ízületi elbillenéseket okoz, ennek pedig funkcionális károsodás, késõbb arthrosis a következménye (6, 13, 15,16). Az általunk kifejlesztett szegletstabil lemezt az optimálisabb palmaris oldali feltárásból helyeztük be. A m. pronator quadratus alá tett lemezek ideg, ín irritációkat nem okoztak. A szemkontroll és röntgen ellenõrzés alatt elvégzett repozíció ebben a kezelési csoportban adta a legjobb eredményt, beleértve az ízfelszín palmaris irányú lejtésének rekonstrukcióját is. Így nem bizonyosodott be az, hogy dorsalis dislocatiójú törést, vagy kis perifériás törtdarabbal járó törést célszerûbb dorsalis oldali feltárásból kezelni. Beváltotta a hozzáfûzött reményeket a lemez és a csavarok szegletstabil kapcsolódása, mivel ebben a terápiás csoportban a jó repozíciós helyzet a törésgyógyulás folyamán végig fennmaradt. igyelembe 249

veendõ, hogy a dorsalis corticalison lévõ törések és a spongiosa komprimálódása miatti instabil töréseknél a palmaris oldali implantátumra sokkal nagyobb redislocáló erõ hat, de az új lemez-csavar megoldás ezt ki tudja védeni. Tulajdonképpen a megoldásunk egyfajta fixateur interne-nek is felfogható, annak összes elõnyeivel, úgymint a rigid rögzítés és a korai mozgathatóság. Ez a magyarázata annak, hogy gipszrögzítést csak a sebgyógyulásig alkalmaztunk. Darabos vagy pilon radial jellegû ízületi töréseknél szükség szerint a Herbert csavarozás és/vagy rövid idõre kiegészítésként fixateur externe alkalmazása jó szolgálatot tehet (3. a-e. ábra). A hagyományos dorsalis és palmaris lemezeknél viszont redislocatiók jöttek létre, fõleg az utóbbi csoportban, tehát ezek az osteosynthesis anyagok az instabil törések kezelésére kevésbé alkalmasak. Egy kezelési módszer értékét a funkcionális eredmények adják meg. Mi a mozgásterjedelem jellemzésére az extenziós-flexiós mozgásokat közöljük, mivel itt észleltük a terápiás csoportok között a legnagyobb eltéréseket. Az ép oldali mozgásokkal összehasonlítva a hagyományos lemezek csoportjaiban 100 %-os eredményt nem is észleltünk, míg a szegletstabil lemezeknél a tökéletes mozgások 15 esetben valósultak meg, és a 40 esetbõl mindössze 7 beteg mozgásai voltak rosszabbak 90 %-nál. A hagyományos lemezek csoportjában a kisebb mozgás-terjedelmen belül a palmarflexio beszûkülése volt a kifejezettebb. Több szerzõ is hangsúlyozza, hogy a jó mozgások feltétele az anatómiai repozíció, a mediocarpalis, radiocarpalis ízületek helyes állása, a törés rigid rögzítése, azaz instabilitás kiiktatása, és a korán megkezdett torna (4, 5, 10, 12, 14). Az általunk alkalmazott osteosynthesis eljárás ezeket a feltételeket lényegében teljesíteni tudja. Úgy véljük, ez magyarázza a jó funkcionális eredményeket. Bár a törésgyógyulás radiológiai menetében a terápiás csoportok között idõbeli eltéréseket nem találtunk, úgy véljük, hogy mint fixateur externe eljárásoknál is megszokott, a teherviselõ callus felépülése hosszabb idõt vehet igénybe. Ezért, akiknél életkort figyelembe véve egyáltalán szóba jön, a fémeltávolítást a megszokottnál késõbb, 10-12 hónapos korban indikáljuk. 3. a. ábra C típusú pilon radial jellegû törés 250 3. b. ábra Repozíció után és gipszrögzítésben némileg rosszabb helyzetben.

3. c. ábra Rögzítés palmaris szegletstabil lemezzel és kiegészítõ fixateur externe-nel 3. d. ábra Három hét után a fixateur-t eltávolítottuk 3. e. ábra unkcionális eredmények KÖVETKEZTETÉSEK A csuklótörések lemezes osteosynthesisére egy új módszert alkalmaztunk. A palmaris oldali mûtéttel jó repozíciós eredmény érhetõ el, a szegletstabil lemez-csavar kapcsolódás a repozíciós helyzet jó retineálását biztosítja. A legtöbbször az anatómiaihoz közeli helyzetben történõ gyógyulás, igen jó funkciót is eredményezett. A szilárd belsõ rögzítés a külsõ gipszrögzítés idejét minimalizálta, így a funkcionális kezelés is korán elkezdhetõ volt. Mindemellett a dorsalis oldallal szemben palmaris oldalon az osteosynthesis anyagok az ott futó képletek irritálása nélkül helyezhetõk el. 251

IRODALOM 1. Altissimi M., Mancini G. B., Azzara A., Ciaffoloni E.: Early and late displacement of fractures of the distal radius. Int. Orthop. 1994. 18: 61-65. 2. Andersen G. R., Rasmussen J., Dahl B., Solgaard S.: Older s classification of Colles fractures. Good intraobserver and interobserver reproducibility in 185 cases. Acta Orthop. Scand. 1991. 62: 463-464. 3. Dóczi J., Tasnádi L., Soltay P., Kádas I.: A konzervatívan kezelt radius distalis vég-törtések instabilitásának és rediszlokációjának összefüggései. Magy. Traumatol. Ortop. Kézseb. Plasztikai Seb. 1994. 37: 47-51. 4. elderhoff J., Wiemer P., Dronsella J., Weber U.: Operative Versorgung der distalen, instabilen Radiusfraktur mit der dorsalen/palmaren Abstützplatte. Orthopäde, 1999. 28: 853-863. 5. insen V., Aasheim T.: Initial experience with the orte plate for dorsally displaced distal radius fractures. Injury, 2000. 31: 445-448. 6. ernandez D. L., Geissler W. B.: Treatment of displaced articular fractures of the radius. J. Hand Surg. 1991. 16- A: 375-384. 7. rykman G.: racture of the distal radius including sequelae shoulder hand finger syndrome, disturbance in the distal radio-ulnar joint and impairment of nerve function. Acta orthop. Scand. 1967. Suppl. 108. 8. Gartland J. J., Werley C. W.: Evaluation of healed Colles fractures. J. Bone Joint Surg. 1951. 33-A: 895-907. 9. Gordán., Tóth K.: Rediszlokációra hajlamos radius disztalis vég törés fedett Kirschner drótos tûzésének eredményei. Magy. Traumatol. Ortop. Kézseb. Plasztikai Seb. 1994. 37: 99-104. 10. Joosten U., Joist A., rebel T., Rieger H.: Die Behandlung instabiler distaler Radiusfrakturen mit einem transartikulären ixateur externe. Chirurg, 1999. 70: 1315-1322. 11. Laky R.: The use of Herbert screws and wires or plates in the treatment of distal radius fractures. Scandinavian Hungarian Congress of Hand Society Meeting. Kuopio innland. 12. McQueen M. M., Hajducka C., Court-Brown C. M.: Redisplaced unstable fractures of the distal radius. J. Bone Joint Surg. 1996. 78-B: 404-409. 13. Orbay J. L., ernandez L. L.: Volar fixation for dorsally displaced fractures of the distal radius. J. Hand Surg. 2002. 27-A: 205-215. 14. Rikli D. A., Regazzoni P.: ractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function. J. Bone Joint Surg. 1996. 78-B: 588-592. 15. Short W. H., Palmer A. K., Werner. W., Murphy D. J.: A biomechanical study of distal radial fractures. J. Hand Surg. 1987. 12-A: 529-534. 16. Taleisnik J., Watson H. K.: Midcarpal instability caused by malunited fractures of distal radius. J. Hand Surg. 1984. 9-A: 350-357. 17. Turchányi B., Cziffer E.: Háromdimenziós ligamentotaxis alkalmazása distalis radiustörések helyreállításában. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1996. 39: 383-389. Dr. Laky Rezsõ Zala Megyei Kórház, Traumatológiai Osztály 8900 Zalaegerszeg, Zrínyi u. 1. 252