Óriássejtes csonttumorok prognózisát meghatározó klinikopathologiai tényezők

Óriássejtes csonttumorok prognózisát meghatározó klinikopathologiai tényezők (Clinico-pathological factors determining prognosis of giant-cell tumors of bone) Ph.D. értekezés dr. Antal Imre 2001 Programvezető: Prof.Dr. Jeney András egyetemi tanár Semmelweis Egyetem I.sz. Pathologiai és Kisérletes Rákkutató Intézet Témavezető: Prof.Dr. Szendrői Miklós egyetemi tanár Semmelweis Egyetem ÁOK. Ortopédiai Klinika - Budapest -

TARTALOMJEGYZÉK 1. Összefoglalás 3. oldal 2. Abstract 5. oldal 3. Bevezetés 7. oldal 4. Az óriássejtes csonttumor (irodalmi áttekintés) 9. oldal 5. Célkitűzések 26. oldal 6. Vizsgálómódszerek 28. oldal 7. Betegek 35. oldal 8. Eredmények 40. oldal 9. Esetismertetések 58. oldal 10. Megbeszélés 72. oldal 11. Legfontosabb új megállapítások 78. oldal 12. Új eredmények, alkalmazhatóságuk a gyakorlatban 80. oldal 13. Köszönetnyilvánítás 82. oldal 14. Irodalomjegyzék 83. oldal 2

ÖSSZEFOGLALÁS Óriássejtes csonttumorok prognózisát meghatározó klinikopathologiai tényezők dr. Antal Imre Az óriássejtes csonttumor olyan, ún. intermedier dignitású csontdaganat, amelyre jellemző, hogy a hagyományos szövettani vizsgálattal lehetetlen következtetni a betegség várható kimenetelére, a daganat biológiai viselkedésére. E betegség várható kimenetelének prognosztizálása mindmáig megoldatlan és csupán statisztikai valószínűséget alapul véve mondhatjuk, hogy e daganatok kb 85%-a benignusan viselkedik, 2-3%-uk primaeren malignus, 5%-uk malignusan transzfomálódik, ill. kb. 5-10%-uk a jóindulatú szöveti kép mellett akár tüdőáttéteket is adhat. Vizsgálataink célja volt olyan módszerek keresése, amelyek az óriássejtes csonttumorok várható kimenetelét illetően prognosztikus információkat adhatnak, segítséget nyújtva a klinikai munkában e daganatok kezelésének megtervezésében. Retrospektív munkánk során a konvencionális klinikai, radiológiai szövettani értékeléseken túl - az irodalomból más daganatokkal kapcsolatban nyert tapasztalatok alapján - elvégeztük az óriássejtes csonttumorok DNS-metszet-cytofotometriáját, ill. a proliferációs aktivítás (Ki-67 MIB - immunhisztokémia) meghatározását. Eredményeinket betegeink közép- és hosszútávú utánkövetési vizsgálatával értékeltük, statisztikai módszerekkel elemeztük. Megállapítottuk, hogy óriássejtes csonttumoroknál a mindeddig széles körben használt ún. Campanacci-Enneking szerinti sebészi stádiumbeosztás a tumor aktuális növekedési stádiumára utal, prognosztikai tényezőnek azonban nem tekinthető. Igazoltuk továbbá mind egy-, mind pedig többváltozós statisztikai analízissel, hogy e daganatok ploiditása valamint proliferációs aktivítása a betegség kimenetelét szignifikánsan befolyásoló tényezők, melyek utalhatnak a fokozott recidiva készségre, ill. felhívhatják a figyelmet akár a malignus transzformáció lehetőségére is még azelőtt, hogy ennek nyilvánvaló szövettani jelei észlelhetőek lennének. Az óriássejtes csonttumoros betegek utánkövetésében és egy recidiva esetén végzett beavatkozás megtervezésében a DNScytofotometria és a proliferációs aktivítás meghatározása által az első tumorról nyert információk segítséget nyújthatnak. Eredményeink alapján ajánljuk óriássejtes 3

csonttumorok esetén a hagyományos szövettani vizsgálatot kiegészítő DNS-metszetcytofotometriát, ill. a proliferációs aktivitás Ki-67 MIB immunhisztokémia általi meghatározását. 4

ABSTRACT Clinico-pathological factors determining prognosis of giantcell tumors of bone Antal Imre M.D. The giant-cell tumor (GCT) of bone is a tumor of intermedier dignity. The biological behaviour and outcome of GCT-s could not be predicted by reason of conventional histological investigations. The prediction of the biological behaviour of the GCT has not been resolved until now and we can only estate based on the statistics that about 85% of GCT-s behave as benign, 2-3% are primary malignant, 5% show a malignant transformation and in 10% could develop metastases to the lungs even with unambigous benign histological appearence. With our investigations we wanted to find methods giving prognostic informations regarding to the outcome and help in the clinical work through the planning of treatment. In our retrospective study we performed over the conventional clinical, radiological and histological evaluation the DNA-image-cytophotometry and the Ki-67 MIB immunohistochemical investigations of the GCT-s. We assessed the results compared with the data of the patients obtained by mid-term and long-term follow-up and analized them statistically. We ascertained that the widely used Campanacci-Enneking surgical staging system referring to the actual growing feature of the GCT does not provide reliable prognostic information and so can not be regarded as a prognostic factor. We verified by means of uni- and multivariate statistical analyses that the ploidity and proliferation activity of the GCTs have a significant influence on the biological behaviour and outcome. They can refer to an increased predisposition to local recurrences or call the attention to the risk of a malignant transformation prior to its undoubtable histological evidences. The informations obtained from the primary GCT by means of DNA-imagecytophotometry and Ki-67 MIB immunohistochemistry can help in the follow-up of the disease and in the planning of the treatment of possible recurrences. According to our findings we intend to support that both DNA-image-cytophotometry and Ki-67 MIB immunohistochemistry can be adequate complementary devices to predict the biological behaviour of GCT-s and therefore we propose to analyse the histological 5

specimens also by this methods in addition to histological- and morphological analysis of this tumors and their recurrences. 6

BEVEZETÉS A csontok. primer tumorai ritkák, az összes daganatos megbetegedéseknek kb. 0.5-1%-át alkotják (Dahlin 1978-30). Viszonylagos ritkaságukat mutatja, hogy pl. a leggyakoribb rosszindulatú csontdaganat az osteosarcoma esetén az éves új megbetegedések száma 1.5/1 millió lakos, ami Magyarországon évi 15-20 új megbetegedést jelent. Az elmúlt évtizedek intenzív kutatásai a csontdaganatok újabb felosztásához, klasszifikációjához vezettek. A csonttumorokon belül jelenleg külön kategóriaként az ún. intermedier dignitású csonttumorok - szerepelnek azok az entitások (csöves csontok centralis chondromája, óriássejtes csonttumor korábbi nevén osteoclastoma) melyeknél a hagyományos szövettani vizsgálattal lehetetlen következtetni a betegség várható kimenetelére, a daganatok biológiai viselkedésére (Mellin 1985, Szendrői 1989-80,127). Íly módon például az elsődleges csonttumorok 4-5%-át kitevő (Cummins 1996-27) óriássejtes csonttumorok esetében jelenleg csupán statisztikai valószínűséget alapul véve mondhatjuk, hogy a daganatok kb 85%-a benignusan viselkedik, 2-3%-uk primaeren malignus, 5%-uk malignusan transzfomálódik, ill. kb. 5-10%-uk a jóindulatú szöveti kép mellett tüdőáttéteket adhat (Bridge 1990, Eckardt 1986, Kay 1994, Renard 1994, Sun 1991 16,32,56,101,126). E tumor biológiai viselkedése szélsőségek között ingadozhat: a lassan progrediáló, az akár egyetlen excochleatióval véglegesen gyógyítható alaktól egészen a minden radikális sebészi próbálkozás, kemo,- radiotherapia ellenére feltartóztathatatlanul gyorsan progrediáló, tüdőáttéteket adó, sőt némelykor multifokális, gyorsan halálhoz vezető formáig (DeSmedt 1999, Malone 1995 31,73). A prognosztizáció, a tumor várható kimenetelének előrejelzése e daganatfajtánál mindmáig megoldatlan kérdés, noha a korábbiakban már számos próbálkozás történt ezzel kapcsolatban. Némelyek a radiológiai stádiumbeosztást vették alapul az előrejelzésnél (Campanacci 1975, Enneking 1983, Wuisman 1989 20,34,139), mások a szövettani kritériumok alapján keresték az alkalmas eszközt (Hüvös 1979, Jaffe és Lichtenstein 1940 53,54). Vannak, akik ez utóbbit egyáltalán nem tartják erre alkalmas eszköznek (Anract 1998, Lausten 1996, Unni 1996 6,67,134). Napjainkra elfogadott nézet, hogy az óriássejtes csonttumorok várható viselkedése a hagyományos szövettani vizsgálatokra, ill. szövettani jegyekre 7

támaszkodva nem prognosztizálható (Campanacci 1987, Feng 1990, Fukunaga 1992, Komiya 1986 Lausten 1996 21,38,41,59,67). Felmerült az utóbbi évtizedben a tumorsejtek DNS-tartalmának, a sejtek proliferációs aktivításának prognosztikus tényezőként való értékelése (Guo 1995, Heliö 1994, Krober 1998, Zhou 1994 45,48,65,141), azonban mindeddig nem született a kérdésben egyértelmű állásfoglalás. Munkánkban ennek a mindmáig kiismerhetetlen, számunkra a mozgásszervek onkológiai megbetegedéseivel foglalkozóknak csaknem mindíg kihívást jelentő intermedier dignitású daganatfajtának, az óriássejtes csonttumornak szenteltük a figyelmet. Az eltelt néhány évben lefolytatott vizsgálataink során intézetünkben a Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Karának Ortopédiai Klinikáján általunk kezelt, intézetünk Csonttumor Regiszterében nyilvántartott, rendszeresen ellenőrzött betegeink anyagát dolgoztuk fel. Vizsgálatainkkal annak a lehetőségét kutattuk, hogy mílyen módszerek jelenthetnek számunkra segítséget mindennapos klinikai munkánkban e tumorok viselkedésének prognosztikájában, a várható biológiai viselkedés becslésében, valamint ezen keresztül az optimális kezelési módok kiválasztásában. Munkánk célja volt egyúttal egy olyan módszer kidolgozása is, amely hasznos lehet a konvencionális, rutin szövettani vizsgálatok kiegészítéseként az óriássejtes csonttumorok kiújulási hajlamának előrejelzésében. 8

A CSONTOK ÓRIÁSSEJTES TUMORA Történeti áttekintés, klasszifikáció, epidemiológiai adatok A csontok óriássejtes tumora az ortopédiai onkológia folyamatosan jelentkező, több évtizede aktuális problémái közé tartozik (Cheng 1997, Eckardt 1986, Pals 1992, Renard 1994 25,32,95,101). A primaer csonttumorok 4-5%-át alkotja (Bridge 1992, Cummins 1996, Eckardt 1986, Enneking 1996, Weisskopf 1998 15,27,32,34,138) az osteoid osteoma után a második leggyakoribb (21%) benignus csontdaganat (Hüvös 1979, Lerner 1991 53,69) Számos vele kapcsolatos közlemény jelzi a kérdés fontosságát: csupán az elmúlt 15 év távlatában az óriássejtes csonttumorokról több mint 500 közlemény jelent meg a nemzetközi szakirodalomban. Az óriássejtes csonttumor agresszív daganat, melynek szövete jól vascularisált orsó alakú, vagy ovális mononukleáris sejtekbôl, valamint számos osteoclast típusú óriássejtbôl áll (Hüvös 1979, Jaffe és Lichtenstein 1940 53,54). Elsô említése Coopertôl (1818) származik. Ő adta egyúttal ennek az általa benignusnak ítélt tumornak az első makroszkópos leírását is. A mikroszkóp megalkotása tette lehetôvé a tumor sejtjeinek vizsgálatát, az óriássejtek azonosítását. Lebert 1845-ben különítette el az óriássejtes csonttumort a csont metastaticus ill. solid tumoraitól, mely utóbbiakat akkoriban egyöntetûen osteosarcomáknak nevezték (Lebert 1845-68). Az a tény, miszerint e tumor kifejezetten hajlamos a kiújulásra, nemcsak a csontos kiindulási helyén, hanem a környező lágyrészekben is, esetenként úgynevezett benignus tüdőáttéteket is adhat, sőt kifejezetten malignusan is viselkedhet, ellentmondó megítélések talaját képezte a daganat természetét, benignus, ill. agresszív voltát illetően (Eckardt 1986-32). Nagy előrelépést jelentett az óriássejtes csonttumorok diagnosztikájában Jaffe, Lichtenstein és mtsai. munkássága 1940-ben. Jaffe e tumort önálló klinikai, radiológiai, ill. pathológiai entitásként definiálta, elkülönítve a chondroblastomától, chondromyxoid fibromától, aneurysmás csontcystától, soliter juvenilis csontcystától, nem osszifikálódó csontfibromától, a hyperparathyreoidismus barna tumorától, valamint egyéb óriássejteket tartalmazó daganatoktól (54). 9

Jaffe munkájával csaknem egyidejűleg tette közzé Ewing az óriássejtes csonttumorok általa javasolt klasszifikációját, amelynek alapját a stromális, ill. histológiai atypia, ill. az ezekhez kapcsolódó viselkedés agresszívitásának mértéke képezte (Ewing 1939-36). A tumort korábban osteoclastomának hívták, ma inkább a csontok óriássejtes tumora megnevezést használjuk, utalva arra, hogy nem a daganat szöveti képére jellegzetes osteoclast típusú óriássejtek a tumor parenchyma meghatározó proliferatív elemei. Ezek az óriássejtek, amelyek akár 100 maggal is rendelkezhetnek megjelenésüket, viselkedésüket illetően megfelelnek a csont osteoclastjainak. Elfogadott vélemény szerint ezek az osteoclast típusú óriássejtek, a mononuclearis macrophag sejtek fúziója által jönnek létre (Brecher 1987, Eckardt 1986, Feng 1990, Oreffo 1993, Unni 1996 13,32,38,90,134). Mindkét sejttípus a daganat járulékos sejtes elemeinek felel meg. A daganatra jellemző viselkedésért egy harmadik, a csontvelő mesenchymális őssejtjeiből származó sejtvonal lenne a felelős (Abe 1994, Feng 1990, Kito 1993 1,38,58). A Ewing szerintihez hasonló osztályozási rendszert dolgozott ki és ismertetett Campanacci (1975 és 1987 20,21) és Enneking is (1983-34), ahol az elkülönítés a laesio radiológiai megjelenése, ill. a stroma atypiájára alapuló szövettani grading alapján történik. A Campanacci féle radiológiai megjelenés szerint megállapított fokozatok (Grade 1, 2, 3,) összhangban állnak az Enneking szerinti 1, 2, 3 sebészi stádiumokkal. Az egyetlen különbség a két klasszifikáció között, hogy Campanacci az általa Grade 3- nak besorolt óriássejtes csonttumort már malignus sarcomának tartja, mely többnyire egy konvencionális, benignus óriássejtes csonttumor irradiatióját követően keletkezik (Eckardt 1986-32). Enneking a Grade 3. tumort, noha az már stromális atypiát mutathat, kiújulási hajlama fokozottabb, még nem tartja malignusnak (Enneking 1983, Szendrői 1989 34,127), hanem a benignus tumorok Grade 3 csoportjába sorolja; definíció szerint: benignus agresszív tumor, ami áttöri anatómiai rekeszét és recidivára hajlamos. Jelenleg is e két rendszer képezi a benignus csonttumorok stádiumbeosztásának alapját. A Campanacci-Enneking beosztás leginkább e tumorok gyakorlati megítélése, a kezelés megtervezése szempontjából hasznos, de nem utal a betegség prognózisára, mivel a tumorok az egyes stádiumokból átmehetnek a következő stádiumokba. Fenti beosztást alapul véve az 1. stádiumba tartoznak az ún. latens óriássejtes csonttumorok (10-15%), melyek radiológiai megjelenésére jellemző a csont éles szélű, 10

körülírt, sima szegélyű lyticus laesiója, mely teljes terjedelmében intraossealisan helyezkedik el, a környező corticalis állományt legfeljebb mérsékelten vékonyítja el s panaszokat sem okoz (1.ábra). Felismerése többnyire véletlenszerű (Szendrői 1990-128). A 2. stadiumba tartozik az óriássejtes csonttumorok túlnyomó többsége, mintegy 70-80 %-uk. Ezen aktív formák - noha még mindíg intraossealisan helyezkednek el - radiológiailag már kevésbé jól körülírtak, a subchondralis regióba törnek, a csontot a környező lágyrészek felé elődomborítva (2.ábra). Panaszokkal járnak; a beteg az erintett területen fájdalmat (főként éjszaka, ill. fizikai terhelés mellett) érez, esetleg duzzanatot tapint. A B 1. ábra. A bal tibia lateralis condylusának latens óriássejtes csonttumora. A laesio a csonton belül éles határral különül el,mind az a-p (A), mind az oldalirányú (B) felvételen. A tumor a corticalist eléri, de nem boltosítja elő a környező lágyrészek felé. A 3. stádiumba az óriássejtes csonttumorok 5-15%-a sorolható (Eckardt 1986, O Donnell 1994, Szendrői 1989 32,88,127). Ezek a lokálisan agresszív tumorok a csont előboltosításával, vagy anélkül már áttörik a corticalist, beterjednek a környező lágyrészekbe (3.ábra), előfordulhatnak érinvasiók, nagyobb lehet a mitózisok száma, de igen nagy az átfedés az egyes stádiumok között (Eckardt 1986 32). Kifejezettebb a tumor recidíva készsége is (Fukunaga 1992, Szendrői 1989 41,127), ezeket Enneking még benignusnak (Enneking 1983-34), Campanacci viszont már malignusnak tekinti 11

(Campanacci 1987-21). Kezelésként, sebészi megoldásként azonban mindketten a szélesen az épben történő resectiót ajánlják. 2. ábra. A bal femur distalis végének kiterjedt, aktív, progrediáló, pathológiás töréssel szövődött óriássejtes csonttumora. 3. ábra. A bal humerus proximalis harmadának agresszív óriássejtes csonttumora. A laesio a csont kortikálisát áttörve a lágyrészek felé terjed. 12

Az óriássejtes csonttumor előfordulását illetően mindkét nemet közel egyenlő arányban érinti, bár néhányan a női nem mérsékelt predominanciáját írták le (Dahlin 1985, Enneking 1983, Hindman 1994, Hüvös 1979, Siebenrock 1998 30,34,50,53, 119). A betegek életkorát illetően e tumorok 70-80%-a a 20-40 éves populációt érinti, azonban szórványosan idősebb korban, ill. 5-6%-os gyakorisággal sceletalisan még éretlen fiatal betegeknél is előfordulhat (Ashraf 1994, Dahlin 1978, Enneking 1983, Hüvös 1979, Krajca Radcliffe 1994, Kransdorf 1992, Schutte 1993, Yin 1995 7,29,62,63,114,140). Ez utóbbi esetekben főként a tibiából indul ki a folyamat, csonton belül többnyire a metaphysisre lokalizált (Fain 1993, Hoeffel 1996, Kransdorf 1992 37,15,63). Különös problémát jelent ílyenkor az óriássejtes csonttumornak a leggyakoribb, ugyancsak fiatalkorban jelentkező malignus csonttumortól, az osteosarcomától történő elkülönítése (Eckardt 1986-32). Klinikai tünetek, klinikopathológiai vonatkozások Klinikai tüneteit illetően az óriássejtes csonttumort észlelését megelőzően néhány hetes, ritkábban hónapos fájdalom vezeti be, melyhez később csatlakozik főként az agresszív, gyorsan progrediáló formáknál az érintett terület fokozatosan növekvő, meleg tapintatú duzzanata (Eckardt 1986-32), mely primaer malignus csonttumor gyanúját is keltheti (Szendrői 1989-127). A közeli izületben mozgáskorlátozottság is lehet. Csigolyatestre lokalizált esetben compressiós fractura is előfordulhat, következményes radicularis tünetekkel, az epiduralis kiterjedéstől függően akár paraplégiával is. A sacralis folyamatok azonban némelykor kiterjedt extraossealis terjedelmük ellenére ritkán okoznak hólyag, ill. végbél dysfunctiót (Eckardt 1986-32). A gyakori térd körüli lokalizációnál, főleg a distalis femurvégben a pathológiás törés is lehet a folyamat első tünete. Saját csonttumor regiszterünk adatai alapján a felismerésre került 114 óriássejtes csonttumor 8,7%-ban észleltünk pathológiás törést (ízületi felszín beroppanása, metaphysealis törés). A klinikai tünetek alapján felismert óriássejtes csonttumorok az Enneking ill Campanacci-szerinti aktív, ill. agresszív stádiumokba tartozik (90%), míg a kb. 10%-ot kitevő latens tumorokra véletlen leletként derülhet fény. 13

Lokalizáció: Az óriássejtes csonttumor tipikusan monostoticus folyamat, mely elsősorban a hosszú csontok végében alakul ki, leginkább a femur distalis, a tibia proximalis, a radius distalis, a humerus proximalis végét érinti (Dahlin 1985, Eckardt 1986, Enneking 1983, Szendrői 1989, Tubbs 1992 30,32,34,127,132). Az eseteknek csaknem felében kb. 46%ban a térd környékéről indul ki (Fong 1997, Unni 1996 40,134). A gerincen is előfordulhat, ahol a mindenek előtt a csigolyatesteket érinti (Dahlin 1978, Eckardt 1986 29,32). Ebben a lokalizációban a sacrum az elsődleges kiindulási hely, a lumbosacralis átmenet felett e tumor már kivételesen ritka (Gruber 1999-44). Fiatalabb életkorú betegek esetén észlelték az óriássejtes csonttumor kézen történő előfordulását (Alvarez Ramos 1999, Yin 1995 5,140). Ritkán, de a lapos csontokban scapula, sternum, patella is keletkezhet (Bay 1999, Ferguson 1997, Park 1991 9,39,96). Létezik a monostoticus óriássejtes csonttumorok mellett ennek a tumornak a multicentrikus, polyostoticus formája is. Igen ritka, főként a nagyobb esetszámot bemutató közlemények említik, gyakoriságát 1% körül megadva (Bacchini 1995, Cummins 1996, Dahlin 1985, Taraporvala 1997-8,27,30,131). Az irodalomban eddig 43 körüli az ismertetett esetek száma (Cummins 1996-27). A multifokalitás kialakulásának mechanizmusa nem ismert (Cummins 1996-27). A más csontban, később jelentkező ún. metachron óriássejtes csonttumorok tapasztalat szerint az első tumornál mind klinikailag, mind pedig radiológiailag agresszívebbek (Madhuri 1993, Unni 1996 71, 134). Az egy betegen egyidőben észlelt eddigi legtöbb tumorlokalizáció 13 (!) volt (DeSmedt 1999-31). A kézen, ill. lábon előforduló óriássejtes csonttumoroknál fokozottabb mind a polyostoticus manifestatio, mind pedig a tüdőáttétek kialakulásának kockázata (Cavender 1992, Eckardt 1986, Szendrői 2000 23,32,130). Ezeknél a formáknál a konvencionális kezelési formáknál (ld. később!) a radikálisabb sebészi megoldás a tumor széles, en-bloc resectioja ajánlott (Madhuri 1993, Szendrői 2000 71,130). Radiológiai jellemzés Radiológiai megjelenését illetően az óriássejtes csonttumor tisztán lyticus csontdestructiót okoz. Általában jellemző, hogy excentrikus, kerek-ovális az elváltozás, 14

ritkábban expanzív növekedésmóddal. A corticalist elvékonyítja, periostealis reactio nem kíséri (1.ábra). A környező csontszövet felé rendszerint jól elhatárolódik, azonban scleroticus szegélye nincsen. Epiphysealis lokalizációja folytán előszeretettel terjed az ízületi felszínek subchondralis regiójába saját anyagunkban ez 69% volt, amelynek következményeként az izületi felszínek terhelésre beroppanhatnak (Szendrői 1989-127). Angiográfiás vizsgálatra csak ritkán kerül sor. Az óriássejtes csonttumor hypervascularisált, intenzív, nem teljesen homogén kontrasztanyag-felvétellel. Jellemző a korai vénás telődés, esetenként a pathológiás érrajzolat. Angiográfiás megjelenése alapján nem különíthető el egyértelműen más, malignus csonttumortól. Röntgen képe alapján mindenek előtt osteolyticus osteosarcomától, myelomától, carcinoma metastasistól, aneurysmás csontcystától, chondroblastomától és hyperparathyreoidismushoz társuló ún. barna tumortól kell elkülöníteni (Hoeffel 1996 51) Az óriássejtes csonttumor gyanúja esetén a beteg mélyreható kivizsgálása szükséges: CT és MRI vizsgálatokkal szerezhetünk információt a tumor okozta csontdestructioról, ill. az intra-, extraossealis kiterjedésről, a környező lágyrészek esetleges érintettségéről. Csontizotóp - Technetium99 - vizsgálattal a folyamat multicentricitása kizárható (Eckardt 1986-32). Az óriássejtes csonttumor rendszerint áttöri előbb-utóbb a csont corticalisát, de hosszabb ideig respektálja a növekedési, ill. izületi porcot, mint a tumor növekedését gátló barriert. Ritkán leírták és a saját anyagunkban is előfordult, hogy e tumor ráterjedt a szomszédos csontra is; így pl. a tibiáról a fibula fejre, vagy az os navicularéból a II-III. cuneiformis csontokra. Morfológiai, pathológiai, pathobiológiai vonatkozások Makroszkóposan az óriássejtes csonttumor meglehetősen jellegzetes képet mutat. Az epi-, metaphysisben jelenlevő, gyakorta a subchondralis regióig terjedő üreget vérbő, haemosiderin lerakódástól sárgásbarna, gyakran bevérzett, laza, esetenként mállékony tumorszövet tölti ki (4/a.ábra). A tumor állományát kötőszövetes sövények is tagolhatják, melyek mésztartalmuknál fogva rtg-felvételen a tumort aneurysmás csontcystához teszik hasonlóvá. Megnehezíti ez utóbbi tumorszerű elváltozástól való elkülönítését az is, hogy az óriássejtes tumorban is képződhet secundaer aneurysmás csontcysta. Ilyen esetekben a vérrel telt üregek annyira uralhatják a képet, hogy a valódi 15

tumorszövet csupán a csontos üreg szélét alkotó vékony sávra szűkül. A gyakori corticalis destructio ellenére a lágyrészekbe terjedő óriássejtes csonttumort, illetve sebészi beavatkozást követően a lágyrészekben kialakuló ún. inoculatiós tumor szigeteket keskeny, újonnan képződött vékony csonthéj határolhatja. Oka, kialakulási mechanizmusa nem tisztázott, feltehetően az óriássejtes csonttumor osteoinduktív hatásáról van szó. 4/a. ábra. Óriássejtes csonttumor típusos makroszkópos képe (leírását ld. a szövegben!). Az agressziv sebészi stádiumú tumor a tibia proximalis epi-, metaphysisét tölti ki, a corticalist áttörve a periosteumot előemeli. A kivizsgálási protokollból nem hiányozhat az utolsó láncszem, a biopsia, ill. szövettani vizsgálat sem. Az esetek döntő többségében az intraoperatív, fagyasztásos szövettani vizsgálat alapján dönteni tudunk afelől, hogy a kérdéses, klinikai-radiológiai tünetek alapján óriássejtes csonttumornak gyanított csontdaganat valóban az-e, s nem pedig a korábban említett, differenciálás szempontjából szóba jöhető egyéb entitások valamelyike. Az óriássejtes csonttumor mikroszkópos morfológiájára a sokszínű, változatokban gazdag megjelenés a jellemző (4/b.ábra). A kép vátozik aszerint, hogy az állományban mekkora a bevérzés, az oedema, mennyi a hegszövet, esetenként a reaktív csontképződés. Ugyanígy változatos megjelenést adhat a haemosiderin lerakódása, 16

4/b. ábra. Óriássejtes csonttumor típusos szövettani képe (leírását ld. a szövegben!) valamint a tumorban fellépő necrosis (Campanacci 1987-21). A tumor strómája a necrosisoktól és bevérzésektől megkímélt területeken is változatos képet mutat: a cellularitás, a sejtek alakja (orsószerű ill. kerek sejtek), a sejtek, a magok és a nucleolusok nagysága, a chromatin mennyisége, a mitózisok száma, a többmagvú osteoclast típusú óriássejtek mennyisége, ill. megoszlása, a kollagéntartalom, és a vascularítás nemcsak betegenként lehet eltérő, hanem akár egyetlen tumor különböző területein is (Campanacci 1987, Eckardt 1986, Szendrői 1989 21,32,127). A tumorsejtek körül gazdag reticulinrost-hálózat van, másutt nagyobb területen fibrosis és xanthomasejtek csoportjai láthatók, mely utóbbi jelek a folyamat kevésbe agresszív voltára utalnak (Szendrői 1989-127). E változatos megjelenésű tumornál a szövettani, morfológiai kritériumok alapján történő csoportokba sorolással, ill. ez utóbbiaknak a tumor agresszivításával történő szembeállításával már Jaffe és munkatársai is próbálkoztak, azonban összefüggést nem sikerült megállapítaniuk (Jaffe és Lichtenstein 1940-54). Később is történtek ílyen jellegű próbálkozások, de a szövettani besorolás - az ún. grading - továbbra sem bizonyult megfelelő eszköznek a tumor agresszivításának, esetleg várható biológiai viselkedésének, recidiva-készségének becslésére (Campanacci 1987, Feng 1990, Komiya1986, Lausten 1996, Unni 1996 21,38,59,67). 17

Számos vizsgálatot végeztek ezidáig a tumort felépítő sejtek morfológiailag eltérő sejtpopulációk hisztogenezisének tisztázására (Komiya 1990,1992, Liu 1989, Masui 1998, Su 1991, Watanabe 1997 60, 61,70,76,137). Az óriássejtes csonttumort sokmagvú óriássejtek, fibroblast-szerű orsó alakú sejtek, ill. mononuclearis macrophag-tipusú kereksejtek alkotják (Abe 1994, Kito 1991, Oreffo 1993, Roessner 1987 1,57,90,106). Sokáig kérdéses volt, hogy egyáltalán melyik összetevő a valódi tumoros sejtpopuláció (Abe 1994-1). Az utóbbi időkben in vivo és in vitro sejtkulturákon végzett immunhistochemiai vizsgálatok alapján egyöntetűnek látszik az a vélemény, miszerint a mononuclearis, vélhetően myofibroblast eredetű (Watanabe 1997-137), mesenchymalis őssejt-derivátumok alkotják a tényleges tumoros komponenst, melyek mediátorai idevonzzák a mononuclearis sejteket, ill. sokmagvú óriássejteket s ílymódon ezek a tumorban ún. reaktív populációként vannak jelen (Abe 1994, Kito 1993, Roessner 1987, Roux 1998 1,58,106,107). Az osteoclast típusú óriássejtek, amelyek akár 100 maggal is rendelkezhetnek a mononuclearis macrophag sejtek fúziója által jönnek létre (Brecher 1987, Eckardt 1986, Feng 1990, Huang 1993, Oreffo 1993, Unni 1996 13,32,38, 52,90,134). Az orsósejtek valódi neoplasticus voltát óriássejtes csonttumorokból indított sejtkultúrákon végzett vizsgálatokkal is sikerült alátámasztani (Abe 1994, Feng 1990, Kito 1993 1,38,58). A tumor fenotipusának kifejeződéséhez azonban mind a mononuclearis elemek, mind pedig a sokmagvú óriássejtek együttes jelenléte szükséges, e két tényező szinergista hatást fejt ki a tumorra oly jellemző masszív csontresorptióban. Az óriássejtek az osteolysis folyamatát a mononuclearis sejtek PGE2, ill. proteolyticus enzim szintézisének fokozásán keresztül is elősegítik (Komiya 1992-60). A molekuláris pathológia lehetőségeinek bővülése, a cytogenetikai vizsgáló módszerek fejlődése új távlatokat nyitott a csonttumorok kutatásában. Felfedezték egyebek között, hogy a tumorsejtek a genetikai instabilitás jeleként számos kromoszómális eltéréssel rendelkezhetnek, mely utóbbiak gyakorisága a tumor malignitásával összefüggést mutat (Radig 1998-100). A kromoszómák különféle rendellenességeit óriássejtes csonttumorok esetében is észlelték. A legáltalánosabb cytogenetikai jelenség e daganatoknál a terminális deletio (Guo 1995-45), de megfigyeltek egyéb, ún. telomeralis rendellenességeket - fúziókat, multiplex telomeralis asszociációkat (19q), redukciókat is (Butler 1996, Dahir 1994, McComb 1996, Radig 1998, Schwartz 1991 19,28,77,100,115). A fenti aberratiók leginkább a 18

11p, 13p, 15p, 18p, 19p valamint 21p lokalizációkban fordulnak elő (Bridge 1991,1992 14,15). A kromoszómák strukturális eltérésein (ring, marker, double minute chromatin bodies) kivül, előfordulhatnak számbeli eltérések is (Bridge 1992, Gou 1995, Su 1991 15,45,122). Észleltek összefüggést a kromoszomális eltérések és az óriássejtes csonttumorok biológiai viselkedését illetően. Bridge (1990-16) 20 óriássejtes csonttumort vizsgálva a lokálisan kifejezetten agresszív, recidiváló, ill. metastatizáló formák túlnyomó többségénél kromoszómális eltéréseket észlelt, míg a nem recidiváló ártalmatlan esetek ¾-ében nem volt kimutatható kromoszómális aberratio. Vele megegyezően más szerzők is arra a megállapításra jutottak, hogy a kromoszómális rendellenességek az óriássejtes csonttumorok biológiai viselkedésével, agresszivításával összefüggést mutatnak s ílymódon e tumorok cytogenetikai analízise segítséget nyújthat várható kimenetelük becslésében (Molenaar 1994, Su 1991 82,122). A kromoszómális eltérések a sejtmag DNS-állományának változásával járnak, mennyiségének növekedését, ill. csökkenését okozhatják. A quantitatív cytogenetikai módszerek közé tartoznak a DNS-cytophotometriás eljárások, amelyekkel a sejtmagok DNS-tartalma meghatározható s így ezen keresztül genetikai instabilitásukról információ nyerhető. Cytophotometriás (flow-cytometriás) vizsgálatok történtek már az óriássejtes csonttumorokkal kapcsolatban is. Közöttük diploid, peridiploid, ill. aneuploid alakok egyaránt előfordulnak. A DNS-cytophotometria megítélése azonban főként a módszer prognosztikus értékét illetően ellentmondó (Alho 1994, ElNaggar 1995, Fukunaga 1992, Ladányi 1989, Murata 1999, Zhou 1994 4,33,41,66,83,141). A cytophotometria lehetséges szerepét mivel munkánk is főként ezzel a módszerrel volt kapcsolatos a későbbiekben részletezem. Az onkogének, ill. tumor-szuppresszor gének szerepének kutatása a csonttumoroknál, így az óriássejtes csonttumoroknál is folyamatban van (Radig 1998-100). Megállapítást nyert (RNS RT-PCR, ill. Fluorescens in Situ Hibridizációs technikákkal) a c-myc és c-fos onkogénnek az overexpressiója, főként a pulmonalis metastasist okozó óriássejtes csonttumorok esetében. Érdekes módon a c-myc fokozott expressioját észlelték az igazi tumoros alkotónak tartott orsósejteken kívül a mononuclearis, ill. osteoclast típusú óriássejtekben is. Ez utóbbi felveti azt a mindeddig megválaszolatlan kérdést, hogy vajon miként vesznek részt a mononukleáris sejtek, ill óriássejtek a tumor progressziójában (Gamberi 1998-42). Leírták e daganat 19

viselkedésének hátterében a 17 kromoszóma károsodását is, amely az ide lokalizált (17q13.1.) P53 tumor-szuppresszor gén allélvesztését okozhatja (Bay 1999-9). Az utóbbi években vizsgálják az óriássejtes csonttumorok extracellularis állományát is. Úgy tűnik, az extracellularis állomány metalloproteinase enzimrendszerének döntő szerepe van a csontállomány lebomlásában, e tumorok vascularis invasiójában. Íly módon a metalloproteinázok, ill. szöveti inhibitoraik (MMP matrix metalloproteinases / TIMPs tissue inhibitors of metalloproteinases) is prognosztikus markerekké válhatnak (Schoedel 1996, Ueda 1996 113,133). Különös képessége az óriássejtes csonttumoroknak, hogy esetenként tüdőáttétet képezhetnek. Irodalmi adatok szerint, noha az óriássejtes tumorok 84-86%-a benignus (Campanacci 1987, Eckardt 1986, Szendrői 1989 21,32,127), egy részükben a környezô érlumenekben tumor-embolusok láthatók (Sanerkin 1980-109). Ez a jelenség magyarázatot adhat arra, hogy a szövettanilag benignus óriássejtes tumorok néhány százalékban (Goldenberg és mtsai. - 4%, Katz és mtsai. - 2%, Bertoni és mtsai. -7%) a tüdôben áttétek alakulnak ki, melyek szöveti képe a primaer tumoréval teljesen megegyezik (Bertoni 1985,1988, Goldenberg 1970, Katz 1987 10,11,43,55). Hasonló jelenséget észleltek már chondroblastomák esetében is (Eckardt 1986-32). Ismertté vált, hogy még a grade 1. óriássejtes csonttumorok is adhatnak tüdőáttétet (Rock 1984, Szendrői 1989 104,127). Az óriássejtes csonttumornál a pulmonalis metastasisok kialakulását, ill. azok viselkedését illetően a konvencionális szövettani és radiológiai vizsgálatok nem nyújtanak támpontot (Fukunaga 1992-41). Az áttétek általában a primaer tumor ellátását követő első néhány évben jelentkeznek (Erdin 1996-35), viselkedésük kiszámíthatatlan; egy részük spontán visszafejlôdhet, többségük adequát sebészi beavatkozás után gyógyul, de 25%-ban gyorsan progrediálva halálhoz vezetnek (Kay 1994, Obata 1991, Osaka 1993, Rock 1984 56,86,93,104). Némelykor hosszú, akár több éves túlélés is lehetséges, perzisztáló, multiplex tüdőáttétekkel (Cheng 1997-25). Osaka és munkatársai szerint, amennyiben a pulmonalis metastasisok megkettőződési ideje 80 napon túli, lassan növekvőnek, sőt akár regresszióra hajlamosnak tekinthetők. Amennyiben ez az intervallum 30 nap körüli, rossz prognózisra számíthatunk (Osaka 1997-94). Nem egyöntetű az irodalomban az állásfoglalás a metastasisok kezelését illetően; vannak akik ismételt resectiókat, masszív kemotherapiát javasolnak (Ashraf 20

1994, Cheng 1997, Kay 1994, Osaka 1997, Siebenrock 1998, Stewart 1995 7,25, 56,94,119,121), míg mások a benignus óriássejtes csonttumorok alapjában kedvező prognosisára való tekintettel a gondos observatiót ajánlják, az extenzív lobectomiák, kemo- és radiotherapia elkerülésével (Katz 1987, Sanjay 1996,1998 55,110,111). Megfigyelték az is, hogy a radius distalis epiphysisére, a kéz és láb kis csontjaira lokalizált primaer tumorok agresszívebbek, fokozott a hajlamuk a multifocalitásra, valamint a tüdőáttét képzésére is (Cavender 1992, Eckardt 1986, Siebenrock, Tubbs 1992 23,32,119,132). Ritka esetben nyirokcsomó metastasisok is keletkezhetnek, igy pl. a mediastinumban akár pulmonalis érintettség nélkül (Connell 1998, Present 1986 26,98). Ismert tény, hogy az óriássejtes csonttumorok 10 15%-a malignus daganatként viselkedik (Campanacci 1987, Eckardt 1986, Szendrői 1989 21,23,127). E csoporton belül is megkülönböztetünk primaer és secundaer malignus formákat. A ritkább primaer, de novo malignus forma esetén egy konvencionalis óriássejtes csonttumorral együtt, mintegy arra juxtaponálva, találjuk helyenként a kifejezetten malignus stromát (Eckardt 1986, Meis 1989 32,79). A primaer malignus forma gyakorisága 2% körüli (Dahlin 1978, Eckardt 1986 29,32), predilectiós kiindulási helye a tibia distalis vége és a sacrum (Anract 1998-6). Az óriássejtes csonttumorok malignus transzformációja is ritka, létrejöhet spontán a recidivák során, korábbi, esetleg évtizedekkel előbb végzett korszerűtlen (orthovoltos) radiotherapia következtében, ill. más betegség M. Paget talaján alakulhat ki (Eckardt 1986 32). Ritkán leírásra került és saját anyagunkban is előfordult (2 eset), hogy egy benignus óriássejtes tumor műtéti ellátását követően évekkel, akár évtizedekkel később recidivált, de ekkor már malignus tumor osteosarcoma (Sakkers 1997-108), ill. malignus fibrosus histiocytoma formájában (Campanacci 1987, Ortiz 1995, Rock 1986 21,91,105). Az előzetesen benignusként operált, majd később malignusan recidiváló eseteknél mindíg fennáll annak kérdése, hogy a primaer tumor nem volt-e már eredendően is malignus (Sakkers 1997-108). A primaer, vagy secundaer malignus óriássejtes csonttumorok ellátása elsődlegesen sebészi. Az ílyen esetek ritkasága miatt nincs kellő tapasztalat sem a kemosem pedig a radiotherapiát illetően. Megkísérelhetők e kezelések elsősorban a másodlagos sarcoma (osteo-, fibro-, MFH) szövettani malignitási foka alapján, de a tútélési eredmények csupán 50% körül vannak (Anract 1998-6). 21

Az óriássejtes csonttumor kezelésének elvei Az óriássejtes csonttumor kezelése elsődlegesen sebészi. Alapelve, hogy a tumort lehetőleg az épben távolítsuk el, megőrizve nemcsak a végtagot, hanem a környező izület funkcióját (Eckardt 1986, Szendrői 1989,1992 32,127,129). E két, egymásnak ellentmondani látszó követelménynek nehéz eleget tenni, főként ha meggondoljuk, hogy az óriássejtes csonttumor döntően epiphysealis, izületközeli elhelyezkedésű. A sebészeti megoldást a múlt században, ill. a XX. század elején egyedül az amputatio jelentette. Joseph Bloodgood volt az, aki ennek az entitásnak az óriássejtes tumor elnevezést szánta, ill. 1912-ben szót emelt az akkor rutinszerűen végzett amputatio ellen, javasolva a tumor kikaparását (curettage), valamint az azt követő csontbeültetést (Bloodgood 1912-12). Felismerték azonban a tumor nagyfokú kiújulási hajlamát is, amely akár a 40 60%-ot is elérte. Enneking úgy találta, hogy csupán az 1. és 2. stadiumba tartozó tumorok operálhatók a fenti módon, alacsonyabb 10%-os kiújulási kockázat mellett (Enneking 1983-34), azonban az óriássejtes csonttumorok 10 15%-át alkotó 3. stádiumú, agresszív formák számára az intralaesionalis eljárás nem volt megfelelő. Ez utóbbiaknál a szélesebben vezetett en bloc resectió hozta meg a kiújulási arány csökkenését. Campanacci és munkatársai a korábbi, curettage utáni 58%-kal szemben 13%-os recidiva arányt értek el az en bloc resectio alkalmazásával (Campanacci 1975-20). Ez az eljárás azonban izületközeli tumor esetén az izületi funkció megszűntetésével járt. A recidiva arányának csökkentése, ugyanakkor az izületi funkció lehetséges megkímélése végett próbálkoztak a kikaparás után lokális adjuváns technikák alkalmazásával. Hasznosnak bizonyult a keletkezett üreg fenollal, ill. alkohollal történő öblítése, amely módszer a tumor széli részének a környező csontállományba terjedő, a curettage alkalmával el nem távolítható residuumának denaturálásán keresztül fejti ki hatását (Szendrői 1992 129). Próbálkoztak e célból a folyékony nitrogén alkalmazásával (Malawer 1999-72). Ez utóbbi azonban számos mellékhatására való tekintettel (csontelhalás, infectiók, késői törések ) nem terjedt el. Igéretesnek tűnt az üreg csontcementtel történő kitöltése, aholis a műgyanta polimerizációjakor felszabaduló hő okozta thermokoaguláció fejti ki az adjuváns hatást (Segura 1997-117). Később, ha a recidiva veszélye elmúlik, el lehet távolítani a csontcementet, s elvégezhető a csontbeültetés. Jelenleg kiterjedten alkalmazzuk a lokális adjuváns technikákat (fenol+alkohol öblítés, csontcement kitöltés) melyek lehetővé teszik epiphysealis, a subchondralis csontlemezhez közeli tumorlokalizációk esetén is az 22

izületi funkció megőrzését (Oda 1998, O Donnell 1994, Pingsmann 1997, Richardson 1998, Szendrői 1992, Wuisman 1989 87,88,97,102,129,139). Az óriássejtes csonttumor lokális kiújulása nem jelenti az esetek túlnyomó többségében a tumor malignizációját, sokkal inkább az első sebészeti beavatkozás elégtelen radikalítását. Célszerű ílyenkor is, lehetőleg radikálisabb beavatkozással az izületi funkció megőrzésére törekedni (Szendrői 1989-127). Adjuváns, a sebészi kikaparást kiegészítő módszerekkel a helyi kiújulás arányát sikerült 10-20% körüli értékre csökkenteni (Lausten 1996, O Donnell 1994, Wuisman 1989 67,88,139). Ellentmondásos az óriássejtes csonttumor kezelési protokolljában az esetleges irradiatio kérdésének megítélése. Előfordulhat, hogy a tumor sebészileg nem távolítható el maradéktalanul, ez leginkább a medencére, gerincre lokalizált (sacrum, csigolyatestek) esetekben fenyeget. Ílyen esetekben célszerű (egyetlen megmaradó lehetőségként) radiotherapiát alkalmazni (Manaster 1993, Osaka 1991 74,92). Ismeretes, hogy egy korábbi irradiatiót követően akár évtizedekkel is bekövetkezhetett a tumor mesenchymalis sejtjeinek sarcomatosus elfajulása (Brien 1997-17). Ez főként a régen alkalmazott orthovoltos therapiás rtg-készülékek esetén volt reális veszély (Chen 1986-24), a korszerű, nagyenergiájú, megavolt-therapia ezt a veszélyt kiküszöböli (Malone 1995, Nair 1999, Seider 1986, Suit 1999 73,84,118,124). Az óriássejtes csonttumorok biológiai viselkedése. A várható kimenetel és a prognosztizálás kérdései Az óriássejtes csonttumorok fokozott kiújulási hajlamában számos tényező játszik szerepet. Ide tartozik a daganat széles skálán mozgó, némelykor igen kifejezett agresszivítása, a laesio lokalizációja és kiterjedése, valamint - e két utóbbi tényező következményeként is - a sebészi eltávolítás elégtelen volta (Fukunaga 1992, Krober 1998, Richardson 1998, Szendrői 1989,1990-41,65,102,127,128). Az óriássejtes csonttumorok kimenetele a fokozott kiújulási hajlam, a gyakran ismételten elvégzett műtétek ellenére az esetek túlnyomó többségében qou ad vitam et sanationem jó. Ide taroznak a latens és aktív alakok, de az agresszív formák sem járnak törvényszerüen mindíg kiújulással. Mint ahogy aktív tumorok lokális adjuváns kezeléssel kiegészített ellátását követően is léphet fel recidiva. Természetesen vannak a kiújulásra prediszponáló tényezők ld. fentebb - de ugyanakkor azt is tapasztalhatjuk, 23

hogy az agresszív többször is recidiváló óriássejtes csonttumor egyszerre csak mintegy kimerülve évekre, vagy akár örökre nyugalomba kerül. Saját regiszterünk anyagában 8.53 éves átlag utánkövetés mellett 97 óriássejtes csonttumoros esetből 73 (75%) gyógyult több, mint 5 éve tünetmentes 20 beteg (21%) tünetmentes, a beavatkozástól számított 5 éven belül. Mindeddig 4 beteget (4%) veszítettünk el, közülük 3-nál (3.1%) a tumor kiújulás mellett bekövetkezett secundaer malignus transzformációja volt a halál oka. Az óriássejtes csonttumorok várható viselkedése a hagyományos szövettani vizsgálatokra, ill. szövettani gradingre támaszkodva nem prognosztizálható (Campanacci 1987, Feng 1990, Fukunaga 1992, Komiya 1986, Lausten 1996 21,38,41,59,67). E tekintetben a jelenleg általánosan elfogadott, általunk is alkalmazott, a sebészi kezelés megtervezésére leginkább alkalmazott összevont Campanacci-Enneking szerinti radiológiai-sebészi stadiumbesorolás is jobbára megközelítő információt nyújt (Campanacci 1987, Enneking 1983, Present 1986, Robinson 1997, Zhou 1994 21,34,98,99,103,141). Egyesek észlelése szerint bizonyos lokalizációk prediszponálhatnak az agresszívebb viselkedésre, kiújulási hajlamra, a pulmonalis áttét képzésre, ill. a multifokális megjelenésre. Igy pl. distalis radiusvég óriássejtes csonttumorai rendszerint agresszívebbek, kiújulási, tüdőáttét képzési hajlamuk fokozottabb (O Donnel 1994, Siebenrock 1998, Szendrői 1990, Tubbs 1992 88,119,128,132). Ugyanígy a fiatal életkor, ill. a kéz, a láb csontjaira, ill. a csontok metaphysealis regiojára lokalizált primaer tumorok hajlamosíthatnak nemcsupán a pulmonalis manifestatióra, hanem a multifocalitásra is (Cummins 1996, Eckardt 1986, Nojima 1994 27,32,85). Vizsgálják a molekuláris medicina adta lehetőségeknek köszönhetően az onkogének, ill. tumor suppresszor gének lehetséges szerepét (Gamberi 1998, Masui 1998, Radig 1998 42,76,100), a tumorsejtek kromoszómális rendellenességeit (Bay 1999, Bridge 1992, Butler 1996, McComb 1996, Schwartz 1991 9,15,19,77,115). Kutatják az extracelluraris mátrix metalloproteináz enzimrendszerének mint lehetséges prognosztikus faktornak - az óriássejtes csonttumorok lokális terjedésében, vascularis invasiójában betöltött szerepét (Schoedel 1996, Ueda 1996 113,133). Visszatérően szerepel a közleményekben e tumorok ploiditásának, mint lehetséges prognosztikai tényezőnek a kérdése. A rendszerint DNSflow-cytometriával nyert tapasztalatok, ill. az ezen alapuló vélemények mindeddig ellentmondóak (Adler 1996, Alho 1994, elnaggar 1995, Fukunaga 1992, Kreicbergs 1984, Ladányi 1989, Mankin 1985, Murata 1999, Zhou 1994 24

2,4,33,41,64,66,75,83,141). Végeztek már vizsgálatokat a csottumorok proliferációs aktivításának meghatározására Ki67-MIB proliferációs antigén immunhisztokémia segítségével is (Scotlandi 1995, Stenzel 1996, Vollmer 1986,1989 116,120,135,136). E vizsgálatoknál az érdeklődés főként a magas malignitású, fokozott proliferációjú tumorokra (osteosarcomák) irányult a figyelem (Vollmer 1989-136). A módszert az óriássejtes csonttumoroknál csak szórványosan alkalmazták, prognosztikus következtetések levonása nélkül (Krober 1998, Stenzel 1996 65,120). Sulh (1996 123) nem tapasztalt szignifikáns összefüggést az óriássejtes csonttumorok proliferációs aktivítása, vascularizációjának mértéke ill. a kiújulási hajlam között, s így e két vizsgálómódszert, mind prognosztikus faktort elvetette. A sebész számára a döntő kérdés, hogy a nagyjából hasonló szövettani képet mutató óriássejtes csonttumorok közül melyiknél számíthat kiújulásra, továbbá, ha kiújul a daganat úgy a kiújulás ártalmatlan, a korábbi tökéletlen kikaparás eredménye-e, meg lehet-e ismételni a kikaparást, meg lehet-e tartani a környező izületet a jobb életminőség reményében, vagy a kiújulás malignus transzformáció egyik lépése, ami végül sarcoma kialakulását eredményezheti. A fenti gondolatok fényében munkánk alapját az a kérdés képezte, hogy találhatunk-e olyan számunkra is elérhető módszert, amellyel óriássejtes csonttumoros betegeinknél következtethetnénk a tumor biológiai viselkedésére, várható kimenetelére, segítséget kapva ezáltal a kezelési terv megállapításában. Érdeklődésünk az irodalomból nyert tapasztalatok alapján, valamint a rendelkezésünkre álló lehetőségek figyelembe vételével a DNS-cytophotometriára, ill. sejtek proliferációjának vizsgálatára (Ki67-MIB proliferációs antigén meghat.) irányult. 25

CÉLKITŰZÉSEK Az intermedier dignitású óriássejtes csonttumorok vizsgálatának tervezésekor a következő alapvető kérdésekre véltük szükségesnek keresni a választ, miszerint: A. Klinikai - radiológiai jellemzők esetleges prognosztikus szerepének vizsgálata - Mílyen az óriássejtes csonttumorok Enneking-szerinti stádium megoszlása anyagunkban? - Van-e összefüggés az egyes stádiumú tumorok és azok recidiva hajlama között? - Van-e prognosztikus értéke az óriássejtes csonttumoroknál a klinikai-radiológiai kép alapján történő (Campanacci Enneking szerinti (20,21,32) radiológiai klasszifikációnak? - Van-e összefüggés a beteg neme, kora, ill. az alkalmazott sebészi beavatkozás (resectio versus excochleatio, excochleatio versus excochleatio+lokális adjuváns terápia) és az óriássejtes csonttumor kiújulási hajlama között, ill. szóba jöhetnek e a fenti faktorok, mint prognosztikai tényezők? Vizsgáló módszer : A tumorok klinikai-radiológiai megjelenésének összevetése biológiai viselkedésükkel (betegeink közép és hosszútávú utánkövetése alapján). Klinikai dokumentáció, műtéti leírások értékelése statisztikai módszerekkel. B. A tumorok ploiditásának mérése, a ploiditásnak, mint lehetséges prognosztikus tényezőnek a vizsgálata. - Az irodalomban nem egyöntetű az állásfoglalás a DNS-flow-cytometria használhatóságával kapcsolatban óriássejtes csonttumorok esetén (Alho 1994, elnaggar 1995, Fukunaga 1992, Ladányi 1989, Murata 1999, Zhou 1994 4,33,41,66,83,141). Célunk volt megvizsgálni, hogy az általunk alkalmazott képi vagy metszetcytophotometria alkalmas-e egy vegyes sejtpopulációból álló daganat, az óriássejtes csonttumor ploiditásának vizsgálatára, az eredmények hitelesek-e, reprodukálhatók-e? - - Van-e prognosztikus értéke az óriássejtes csonttumoroknál a tumorsejtek DNStartalmának (ploidia)? Kerestük továbbá a választ arra, miszerint: - Van-e különbség a primaer óriássejtes csonttumorok sejtmagjainak DNS-tartalmában? - Van-e különbség a különböző életkorban jelentkező óriássejtes csonttumorok ploiditása között? 26

- Változik-e ugyanannak a tumornak sejtmag DNS-tartalma (ploiditása) a helyi kiújulások során? - Van-e statisztikai összefüggés a ploiditás változások között, vagy csak véletlenszerű eseményről van szó? - Lehet-e prognosztikai tényező az óriássejtes csonttumorok ploiditása, ill. a ploiditás változása? - Van-e összefüggés a recidiva szám/hajlam és a ploiditás között? Vizsgáló módszer : A sejtmagok DNS-tartalmának vizsgálata DNScytophotometria alkalmazásával. C. A tumorok proliferációs aktivításának mérése, annak, mint lehetséges prognosztikus tényezőnek a vizsgálata. - Van-e prognosztikus értéke óriássejtes csonttumoroknál a proliferáció mértékének? - Nyújthat-e segítséget a tumor kimenetelének becslésében a proliferációs aktivítás ismerete. A Ki67-MIB proliferációs antigénvizsgálatnak a csonttumorok esetében történő alkalmazásáról több közleményben is szó esett (Krober 1998, Scotlandi 1995, Stenzel 1996, Vollmer 1986 65,116,120,136). Nincs azonban jelentősebb tapasztalat az óriássejtes csonttumorok vonatkozásában, mivel ezidáig főként a malignus tumoroknál vizsgálták. Mi korábbi óriássejtes csonttumoros eseteink paraffinos szövettani blokkjainak feldolgozásával, a DNS-cytophotometriával együttesen terveztük elvégezni a proliferációs marker (Ki67-MIB) vizsgálatot. Vizsgáló módszer : A proliferációs aktivítás meghatározása Ki-67 MIB immunhisztokémiai vizsgálattal. D. A ploiditás ill. proliferációs index vizsgálatok összehasonlítása prognosztikus értéküket illetően. - A ploiditást a proliferációs indexszel összehasonlítva egymással párhuzamosan változnak-e a kiújulások folyamán, avagy melyiknek a változása jellemzi jobban a recidiva hajlamot? 27

VIZSGÁLÓMÓDSZEREK 1. HAGYOMÁNYOS SZÖVETTANI VIZSGÁLATOK A vizsgálatba bevont betegeinknél elvégeztük ismételten a szövettani anyagok revízióját, azonban jelenleg abból a szempontól vizsgálva, hogy kizárhassuk azokat a tumorokat - némelyik anyagot 15-20 éve távolították el, ill. értékelték - amelyeknél nem biztos az óriássejtes csonttumorok diagnózisa, amelyek már primaeren malignusak voltak, ill. amelyeknél a későbbi malignus viselkedés hátterében már korábban is egy fel nem ismert osteosarcoma állt. A hagyományos (H-E festéssel készült) szövettani metszetek értékelésekor Dahlin 1978 - kritéiuma szerinti beosztást használtunk (29). Primeren malignus óriássejtes tumort vizsgálatunkból kizártuk, másodlagos malignus óriássejtes tumornak véleményeztük, ha a kezdetben egyértelműen benignus elváltozás területén a kiújulások során malignus transzformáció következett be. Egyéb szövettani grading nem történt, mivel mások és saját tapasztalataink szerint is ez nem nyújt segítséget a laesio klinikai lefolyásának megítélésénél (Campanacci 1987, Feng 1990, Fukunaga 1992, Komiya 1986, Lausten 1996, McDonald 1986, Sanerkin 1980 21,38,41,59,67,78,109). 2. KLINIKAI-RADIOLÓGIAI MEGJELENÉS SZERINTI ÉRTÉKELÉS Az óriássejtes csonttumorok stádiumbeosztásánál a Campanacci szerinti radiomorfológiai, valamint az Enneking féle sebészeti kritériumokat összevontan, egymásnak megfeleltetve használtuk, azonban az Enneking szerinti III. stádiumot agresszív, de benignus tumornak tartottuk (20,34). A fentiek alapján 3 stádiumot különböztettünk meg. I. Stádium : a defektus körül a csont alakja és corticalisának vastagsága megtartott. II. Stádium : az érintett csontszegment kiszélesedett, corticalis elvékonyodott, de a tumor nem tört át a környező lágyrészekbe. III. Stádium : a tumor a corticalist áttörte és a környező lágyrészekbe terjedt. 28