Vas Megyei Markusovszky Kórház Arc-, Állcsont- és Szájsebészeti Osztály közleménye Fixateur externe használata az állkapocs sebészetében DR. NEMES ISTVÁN, DR. PÁCZ MIKLÓS ÉRKEZETT: 1998. JÚNIUS 8. ÖSSZEFOGLALÁS Szerzôk az állkapocs sebészetében használt külsô rögzítés elônyeire és alkalmazási lehetôségeire hívják fel a figyelmet. Elôször 1993-ban használták a módszer infekt állkapocstörés szekunder rögzítésére, majd szájüregi daganat mûtéte után a mandibula szegmentális reszekciója miatt a reszekciós csontvégek diszlokációjának megakadályozására. Ekkor még a radius törések rögzítésére használt AO csô-fixateur externe-t alakították át úgy, hogy az interfragmentális egyenes rudazatot kicserélték, elôször önkötô akrilátból, majd Palacosból kiöntött, az állkapocs alakját jól követô, egy részbôl álló, hajlított összekötô rúdra. Politraumatizált sérült nyílt állkapocstörését már gyári, MC midi típusú külsô rögzítôvel stabilizálták. Történeti áttekintés mellett részletes ismertetésre kerül a mûtéti technika és a módszer indikációs területei, különös tekintettel a poitraumatizált sérültek nyílt állkapocstöréseinek ellátási taktikájára. I. Nemes, M. Pácz: External fixation used in surgery of the mandible Authors direct attention to the advantages and application possibilities of the external fixation in surgery of the mandible. In 1993 that method was first applied by them to the secondary stabilisation of infected fracture of mandible. For the second time after oncologic segmental resection of mandible to avoid dislocation of resection bone ends.during that time a radius fixation AO tubular device was transformed into the mandibleformed appliance, by chainging the connecting interfragmental straight rods with a self-curing acrilic or Palacos curved bar. Then authors secured the compound mandibular fracture of the polytraumatized patient by original MC midi type pinfixation. In that article historical review, operation technique and indications of the method are made known especially the treatment tactic of compound mandibular fractures at polytraumatized patients. Kulcsszavak: külsô rögzítô, állkapocstörés, arc- és állcsontsebészet, politrauma external fixator, mandibular fracture, maxillofacial surgery, polytrauma BEVEZETÉS, TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉS Az elsô unilateriális,,fixateur externe alkalmazása állkapocstörés rögzítésére a francia Ginestet (1929) nevéhez fûzôdik (23), aki Lambotte (1907) végtagtörések kezelésére kifejlesztett módszerét (21) vezette be az arc- és állcsontsebészeti gyakorlatba (Bercher- Ginestet fixátor) (29). Az angolszász országokban az amerikai Anderson (1936) külsô rögzítôjét (Roger-Anderson fixátor) kezdték alkalmazni (26), melyet Converse és Waknitz (1942) korszerûsített (Frac-Sure-Appliance, 9). Az 1950-es évektôl kezdve többek között az amerikai Morris (1949, biphase appliance), (20), a francia Hoffmann (1954), (14, 24), a szovjet Rudko (1954), (18, 24) és a német Becker (1958), (5) készüléke került használatba, melyek közül csak Rudko alkalmazott a csontba fúrt menetes szegek helyett az állkapocs bázisát körülfogó, csavarral rögzített kapcsokat (29). Nagyszámú beteganyagon történô alkalmazására elôször a második világháborúban, majd a vietnami és falklandi háborúkban került sor (25). Az újabb elôrelépést Baumann (1973), (26) poligonális rögzítôjével (v-forma) érte el. Laterális és distalis irányból vezette be perkután az állkapocsba a Schanz-csavarokat, majd átlósan és hosszirányban is összekötötte azokat, ezáltal háromdimenziós rögzítést biztosított. Jacquet (23) és Janecka (1984), (15) miniatürizált, gracilisabbá tett unilaterális készülékeket szerkesztett (minifátör). A disztrakciós fixateur externe-nel szerzett elsô Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 2. 131
kll klinikai tapasztalatokat-állkapocs hossznövelésére McCarthy (1992), (19) ismertette. Magyarországon Cziffer (1992) készített mandibula fixációra is alkalmas külsô rögzítôt (Manuflex, 10). MÓDSZER A klasszikus külsô,,rögzítôsín (Roger-Anderson készülék) szerkezete (29): extraoralisan a törvonal mindkét oldalán perkután divergálóan (70 fok) bevezetett, a csontban bicorticalisan rögzített két-két csavarmenetes szeg (pin) és azokat összekötô rozsdamentes acél rudazat (intra- és iterfragmentális,,ívek ) univerzális csuklókkal. A szegek összeköthetôk ezenkívül endotrachealis tubusba töltött önkötô akriláttal (13), elôre formált akriláttal (5, 20), vagy Palacos-szal (22). A csavarmenetes szegeket vagy Schanz-csavarokat a mandibula bázisán- Archer (3) szerint az állkapocs alsó széle felett 6 mm-rel- kell a csontba fúrni, megôrizvén a foggyökerek, a canalis mandibulae-ban lévô I. táblázat. F xiateurexterneaklaml a a azásának ni d kiácói iazá apocssebészetében: Súylos,ny tlí á kl apocsötrésprmi ere ál átsa 1.Csonht áinnyalájró ôl ttsérüéls(4,25) 2.Harmad,negyedofkúny tlí ötrés(21,30) S úylos,zártá kl apocsötrésprmi ere ál átsa 3.Negyed,öötdofkúzártötrés(21) II. táblázat Fixateur externe alkalmazásának lehetôségei az állkapocs sebészetében: Politraumatizált ellátása sérült primer 1. Elsô, másodfokú nyílt állkapocstörés (1, 26) 2. Infekt, nem friss nyílt állkapcstörés (13) Kombinált állkapocstörés szeptikus csontfolyamat kezelése Rekonstrukciós mûtétek 3. Instabil osteosynthesis után kialakult sequestráló osteomyelitis (26) 4. Patológiás állkapocstörés kezelése sequestráló osteomyelitisben és osteoradionecrosisban (26, 30) 5. Szegment reszekciónál a csontvégek rögzítése (4, 26) 6. Unilaterális csonthiány pótlása szegmentum vándoroltatással (6) O rthognath mûtétek 7. Állkapocs hossznövelése (16, 19) 8. Atrófiás, fogatlan állkapocs törése (3, 4) Egyéb traumatológiai mûtétek 9. Romtörések (13, 28) 10. Magas extracapsularis ízületinyúlvány törés (3, 28) 132 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 2.
III. táblázat A fixateur externe alkalmazásának kontraindikációi az állkapocs sebészetében (25): 1. Irradált szövetkörnyezet 2. Kontaminált, fertôzött szövetek 3. Szignifikáns osteoporosis 4. Osteosclerosis 5. Az állkapocs elôrehaladott artrófiája arteria, vena és nervus alveoralis inferior, továbbá a nervus facialis fôtörzsének, ágainak és a parotis állományának épségét. A nervus facialis állkapocstestet követô ágának (ramus marginalis mandibulae) és a lefutásában az állkapocstestet keresztezô arteria és vena facialis arteficiális laesióját trokár, vagy lágyrészvédô használatával kerülhetjük el. A mandibula bázisának mentumtáji részétôl (14-12 mm) a corpuson (12-10 mm) keresztül az augulustájig (8 mm) a csont vastagsága fokozatosan csökken, amit figyelembe kell venni a Schanz-csavarok állkapocsba történô behelyezésekor. A mandibula különbözô szakaszain a megfelelô mélységig kell a menetes csavarokat a csontba fúrni, hogy bicorticalis rögzülést érjünk el, de azok hosszabb bevezetése szükségtelen, sôt melléksérülést is okozhat. ESETISMERTETÉS Elsô eset: 47 éves, rendszeresen alkoholt fogyasztó férfibetegünk bántalmazás következtében sérült 1992. decemberében. Öt napos anamnézissel, jobb oldali zárt corpus mandibulae és bal oldali intraorálisan nyílt, váladékozó angulustáji állkapocstöréssel jelentkezett osztályunkon. Az állkapocs szubtotális foghiánya miatt mandibulo-maxillaris rögzítést nem tudtunk alkalmazni, csak 2-3 Ivy-hurok (29) felhelyezésére nyílt lehetôség, ideiglenes jelleggel. Antibiotikus védelemben (Klion-Zinacef), extraorális feltárásokból végzett két- 1. ábra: 47 éves férfi infekt állkapocstörésének szekunder rögzítése átalakított AO-csô fixateur externe-nel. 2. ábra: Pa. irányú mandibula rtg. felvétel az infekt állkapocstörés külsô rögzítése után Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 2. 133
oldali AO-lemezes osteosynthesissel rögzítettük a töréseket. A posztoperatív szakban betegünk teljes láztalansága és a jobb oldali állkapocstörés reakciómentes gyógyulása mellett bal oldali submandibularis sebváladékozás, osteomyelitis, lemezkilazulás, instabilitás alakult ki. A bakteriológiai leoltásokból Streptococcus-D és anaerob Bacteroides tenyészett ki. A lokális sebkezelésre, törvonalban lévô visszamaradt foggyökér eltávolítására és célzott antibiotikus (Augmentin) terápiára sem szanálódó szeptikus csontfolyamat miatt 1993. januárjában reoperációt: debridement-t, sequestrectomiát és fémeltávolítást végeztünk. A csontrögzítést külsô rögzítôvel biztosítottuk. Eredeti készülékkel ekkor még nem rendelkeztünk, ezért az általános traumatológiában a radius töréskezelésére használt AO csô-fixateur externe-t alakítottuk át. A két-két perkután, állkapocsba vezetett 3,5 mm-es Schanz-csavar végeit extraoralisan felül kivágott gumicsôvel kötöttük össze, melybe önkötô akrilátot helyeztünk. (1. ábra) Az akrilát megkötésével fixáltuk a törést (2. ábra). Szívó-öblítô drenázzsal biztosítottuk a sebváladék levezetését. Nyolc hetes rögzítési idô után a szeptikus folyamat megszünt, a törés fizikálisan stabillá vált, a fixátort eltávolítottuk. Az egy éves radiológiai kontroll mindkét oldalon teljes csontos átépülést mutatott jó funkció mellett, így a jobb oldali corpus mandibulae törést rögzítô AO-lemezt is eltávolítottuk. Második eset: Az 52 éves férfibeteget 1994. márciusában osztályunkon T4NOMO stadiumú bal oldali sublingualis laphámrák miatt operáltuk. TeleCo sugárkezelést követôen a kompozit mûtét során supraomohyoideális dissectióval, hemiglossectomiával, szájfenék reszekcióval és a corpus mandibulae intakt síkban vezetett szegmentális reszekciójával távolítottuk el a tumort. Primer csontrekonstrukciót nem végeztünk. A rágóizmok húzása következtében azonban a reszekált csontvégek diszlokálódtak, következményes szájzár, táplálkozási nehezítettség alakult ki, ezért szekunder rekonstrukció mellett döntöttünk. Elsô lépésként 1995. májusában az állkapocs reszekciós végeit reponáltuk és külsô rögzítôvel stabilizáltuk. (3. ábra) Speciális készülékkel nem rendelkeztünk, ezért az elôzô esetünkben használt csô-fixátort adaptáltuk. Perkután a reszekciós csontvégekbe vezetett Schanz-csavarokat felül kivágott gumicsôvel kötöttük össze, melybe Palacost helyeztünk. Elvégeztük a manuális repositiót, majd a Palacos megszilárdulásával stabil rögzítést értünk el. (4., 5. ábra) Betegünk a külsô rögzítôt három hetes perioperatív hospitalizáció után összesen hat hónapig, a szekunder rekonstrukciós mûtétig türelemmel, maximális együttmûködéssel viselte. Csavarkilazulást, sebváladékozást, az összekötô rúd törését nem észleltük. Az állkapocshiány pótlását 1995. novemberében, az arteria peroneára nyelezett szabad, revascularizált fibula csontlebeny mikrosebészeti autotranszplantációjával végeztük (22). 134 3. ábra : 52 éves férfibeteg onkológiai indikáció miatt reszektált állkapcsának stabilizálása adaptált fixateur externe-nel. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 2.
4. ábra: Pa. irányú rtg. felvétel a reszektált állkapocs külsô rögzítése után. 5. ábra: Oldalirányú rtg. felvétel a reszektált állkapocs külsô rögzítése után. Harmadik eset: 49 éves férfi 1997. decemberében az esti órákban kerékpárosként sérült, személygépkocsi ütötte el. Másik intézet politraumatizált sérültként utalta kórházunk Intenzív Betegellátó Osztályára sürgôsségi ellátást (intubációt, shocktalanítást) követôen az alábbi diagnózisokkal: Contusio et oedema cerebri, Fract. ap. cruris l.s., Fract. ossis pubis, Fract. costae II-IV. l.d., Contusio pulmonis l.d., Fract. zygomatico-maxillaris l.d., Fract. maxillae typ. Le Fort I., Fract. ap. mandibulae l.u., Contusio abdominis. A sérült átvételét követôen traumatológus kollégák lépruptura miatt splenectomiát végeztek, a másodfokú nyílt lábszártörést keretes fixateur externe-nel rögzítették. Tudatzavar, a Glasgow Coma Scale 6-os értéke miatt gépi lélegeztetés, dehydrálás vált szükségessé. Egy héttel késôbb került sor az arccsonttörések halasztott ellátására és tracheostomiára. Az arcközép fedett töréseit titán minilemezes osteosynthesisekkel, jobb oldali angulustáji és bal oldali corpus mandibulae másodfokú nyílt diszlokált töréseit tekintettel a sérült lázas állapotára, a tüdô contusióra és a minél rövidebb mûtéti idôtartam szükségességére 2 mm átmérôjû Schanz-csavar párokat tartalmazó, középvonalban összekötött két unilaterális MC midi típusú külsô rögzítô kerettel stabilizáltuk. (6. ábra) Három hétig tartó respirátor kezelést követôen néhány nappal a fixátort eltávolítottuk és reakciómentes szövetkörnyezetben végzett extraoralis feltárásokból az occlusió beállítását követôen a kettôs állkapocstörést anatómiai helyzetben reponáltuk, titán minilemezes osteosynthesisekkel rögzítettük. Betegünket tudati állapotának javulását követôen per primam gyógyult mûtéti sebekkel, kielégítô általános állapotban a Rehabilitációs Intézetbe helyeztük. A két hónapos radiológiai kontroll megfelelô csontos konszolidációt mutatott, az állkapocs jó mozgás- és rágásfunkciója mellett. (7. ábra) Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 2. 135
6. ábra: Politraumatizált sérült nyílt kettôs állkapocstörésének rögzítése MC midi típusú külsô rögzítô kerettel. 7. ábra: Kéthónapos kontroll OP rtg. felvétel az állkapocsról a fixateur extene belsô funkcióstabil minilemezes osteosynthesisre történô cseréjét követôen. MEGBESZÉLÉS Az állkapocstörés rögzítésére feltárás nélküli külsô (externel fixation, EF) vagy extraill. intraoralis feltárással járó belsô, merev rögzítést (rigid internal fixation, RIF) biztosító mûtéti módszerek ismertek (8, 13). Minden esetben a repositiót megelôzôen, vagy azzal egyidôben kell elvégezni a dentális occlusio helyes beállítását mandibulo-maxillaris fixáció (MMF) segítségével, mely lehet az alsó- és felsô fogsorra rögzített dentális síneket összekötô elasztikus gumi- vagy merev dróthurok-rögzítés, ill. sínek nélküli, pl. Ivy szerint készített interdentális dróthurok fixáció (29). A dentális sínezéssel végzett MMF önállóan is alkalmas infractiók és elmozdulás nélküli állkapocstörések 4-6 hétig tartó kezelésére. Funkcióstabil osteosynthesis esetén elegendô az intraoperatív idôszakra korlátozódó alkalmazása (12). A MMF kontraindikált hányás, szellemi retardáció, kóma, epilepszia, delírium vagy respirációs zavarok esetén (2, 4). Felhelyezése helyi érzéstelenítésben vagy nasotrachealis intubációs narkózisban végzett mûtét során lehetséges. A külsô rögzítô az intraossealis drótvarrat mellett az állkapocstörés kezelésének un. hagyományos módszereként vált széles körben ismertté az 1950-es, 60-as évek nemzetközi arc- és állcsontsebészeti gyakorlatában (25, 26). Hazai elterjedésére azonban a technikai feltételek hiánya mellett a maxillofacialis baleseti sebészet akkori elmaradottsága 136 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 2.
(27) miatt sem kerülhetett sor. Az 1970-es évektôl pedig már Magyarországon is az új kompressziós (2, 11) és minilemezes (7, 27) osteosynthesis módszerek használata került elôtérbe, háttérbe szorítva a hagyományos eljárásokat. Leach (17) azonban retrospektív vizsgálatok alapján az infekció, idegsérülés elôfordulását gyakoribbnak, a mûtéti idôtartamot hosszabbnak találta az új technikáknál, mint a hagyományos módszereknél. A külsô rögzítô elônyeiként a minimális feltárás és a rövid mûtéti idôtartam mellett a mûtét kis kockázatát, az utólagos korrekciós lehetôséget és az ideiglenes alkalmazhatóságot kell megemlítenünk. Interfragmentális kompressziót vagy disztrakciót biztosíthat, eltávolítása feltárás és érzéstelenítés nélkül is elvégezhetô. Fixátor használatával az állkapocs funkcióstabil rögzítését és a temporomandibularis ízületek korai mozgatását érhetjük el. Hátrányait a szerkezet kényelmetlensége, a nehezített archygiéné és a kilazulásveszély okozzák. A módszer indikációit, alkalmazásának további lehetôségeit és kontraindikációit irodalmi adatok alapján táblázat formájában foglaltuk össze (I-II- III. táblázat). A fixateur externe használatának mai indikációs területe elsôsorban a súlyos harmad-negyedfokú nyílt vagy csonthiánnyal is járó lôtt állkapocstörések ideiglenes rögzítésére korlátozódik. A halasztott ellátás vagy rekonstrukció ezután már kisebb mûtéti kockázat mellett végezhetô. Ugyanakkor ha a nyílt feltárásnak vagy a direkt belsô csontegyesítô mûtéteknek kontraindikációja áll fenn (4, 13), vagy azok használata nem célszerû (pl. politraumatizált sérült ellátása vagy háború, rendkívüli ellátási körülmények esetén) a külsô rögzítô indikációs területe kiszélesedik. Fontos kiemelnünk a fixateur externe használatának lehetôségét politraumatizált sérült nyílt állkapocstörésének rögzítése során. Az életet veszélyeztetô sérülések ellátásával párhuzamosan vagy azt követôen kell az izolált töréseket, sérüléseket sürgôsségi sorrendben véglegesen ellátni, vagy ideiglenes fixációs, kezelési módszereket alkalmazni. Ackermann szerint (1) komplett, primer definitív ellátásra kell törekedni az összes nyílt arckoponyatörés kezelésekor. Az általános állapot súlyosságától függôen azonban az idôben rövidebb, kisebb mûtéti megterhelést igénylô módszert kell választani, esetleg primer inkomplett ellátást végezni. Halasztott ellátás során szükséges rögzíteni a fedett ill. a primer inkomplett ellátáskor zárttá tett felsô- és alsó állcsonttöréseket. A lágyrészsebek belülrôl kifelé irányban történô zárásával, majd a legrövidebb mûtéti idôt és legkisebb feltárást igénylô fixateur externe felhelyezésével megelôzhetjük a szeptikus csontfolyamatok (osteitis, osteomyelitis) kialakulását abban az esetben is,amikor a repositio és az occlusio nem tökéletes. Néhány nappal késôbb a repositiós helyzetet és az occlusiót is korrigálhatjuk a fixátor átszerelésével, vagy a külsô rögzítôt belsô merev osteosynthesisre cserélhetjük. Az utóbbi mûtét a primer ellátás után 3-4 héttel késôbb is elvégezhetô (28). A módszer egyszerûsége miatt külsô rögzítôvel az arc- és állcsontsebészeti osztályra nem szállítható politraumatizáltak nyílt állkapocstörései traumatológiai osztályokon is rögzíthetôk. Eseteink bizonyítják alkalmazhatóságát az onkokirurgiában, kombinált állkapocstörés-szeptikus csontfolyamat kezelésekor, illetve politraumatizált sérült ellátása során. Gyakorlatunkban adaptált AO csô- és gyári MC midi készülékeket használtunk, jó terápiás effektussal. A hosszú rögzítési idôszakok alatt stabil fixációt biztosítottunk, a lehet- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 2. 137
séges szövôdményeket ( nyárskilazulás, sebváladékozás, idegképletek vagy fogak sérülése, parotis fistula, stb.) elkerültük. A fixátor napjainkban a nemzetközi arc- és állcsontsebészeti gyakorlatban reneszánszát éli, új, eredeti készülékek kifejlesztésével alkalmassá vált állkapocsdeformitás orthognath mûtéteinél pl. mandibula hossznövelésére (external bone-lengthening device, 16, 19) vagy szegmentum vándoroltatással (distraction osteogenesis device, 6) csontdefektusok pótlására is. Közleményünkkel szeretnénk felhívni a figyelmet a ma már relative ritkán alkalmazott mûtéti módszerre, mely azonban megbízhatósága és eredményessége miatt nem maradhat ki az arc- és állcsontsebészeti ill. traumatológiai osztályok eszköztárából és mûtéti repertoárjából. IRODALOM 1. Ackermann A.: Politraumatizáltak arcsérüléseinek ellátása Magyar Traumatológia 30. 291-296. 1987. 2. Ackermann A.: Állkapocstörés kezelése kompressziós lemezzel Magyar Traumatológia 20, 254-258. 1977. 3. Archer W.H.: Oral and Maxillofacial Surgery W.B. Saunders Company 1975. 4. Bailey B.J., Holt G. R.: Surgery of the mandible Thieme Medical publishers, Inc. New York 1987. 5. Becker E.: Ein Instrumentarium zur extrakutanen Osteosynthese bei Unterkieferfracturen unter Verwendung plastischer Kunststoffe. Chirurg 29 (1958) 63. 6. Block M.: Bifocal distraction osteogenesis for mandibular defect healing. J.Oral Maxillofac: Surg. 54. 1365-11370, 1996 7. Champy M.: Mandibular Osteosynthesis by Miniature Serewed Plates Via a Buccal Approach. J. Max-Fac. Surg. 6 (1978) 14-21 8. Clark W.: Management of mandibular fractures American Journal of Otolaryngology, 1992, 13, 125-132. 9. Converse JM, Waknitz FW: External skeletal fixation of the mandibular angle. J Bone Joint Surg. 24. 154, 1942. 10. Cziffer E.: Mandibulatörések kezelése külsô rögzítôkkel. Magyar Fogorvos 1992. 1. 9. 11. Greenberg A.M.: Craniomaxillofacial Fractures Springer-Verlag 1993. 12. Gyenes V.: Állkapocstörések kezelése az okkluziós viszonyok szempontjából. Fogorvosi Szemle 80. 123-125. 1987. 13. Habal M.B., Ariyan S.: Facial fractures B.C. Decker Inc. 1989. 14. Hoffmann R.: Ostéotaxis, Otéosynthése externe par fiches et rotules. Acta chir. Scand. (1954) 72. 15. Janecka J.P.: External stabilisation of the mandible with the mini-h-fixator. Plast Reconstr Surg 73, 840, 1984. 16. Klein C., Howaldt H.: Lengthening of the hypoplastic mandible by gradual distraction in childhood-a preliminary report Cranio Maxillo-Facial Surgery (1995) 23, 68-74. 17. Leach J., Truelson J.: Traditional methods vs rigid internal fixation of mandible fractures. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surgery, 121, July 1995. 18. Le- Vant Hach: Háborús arc-állcsontsérülések és azok ellátása. Fogorvosi Szemle 76. 202-206, 1983. 19. McCarthy J.: Lenghthening the Human Mandible by Gradual Distraction Plastic and Reconstructive Surgery, January 1992. 20. Morris J.H.: Biphase connector, external skeletal splint for reduction and fixation of mandibular fractures. Oral Surg 2:1382, 1949. 21. Müller M.E., Algöwer M., Schneider R., Willenegger H.: Manual of internal fixation Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1991. 22. Nemes I., Pácz M., Kiss Gy.: Fibula free flap: az állkapocshiány pótlásának mikrosebészeti mûtéti módszere. Fogorvosi Szemle 90. 319-326. 1997. 23. Pasturel A.: Les fixateurs externes en chirurgie maxillo-faciale Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1984. 85, 426-428. 24. Reichenbach E.: Traumatologie im Kiefer-Gesischts-Bereich Johann Ambrosius Barth Leipzig 1969. 25. Rowe N.L., Williams J.: Maxillofacial Injuries Churchill Livingstone 1985. 26. Spiessl B.: Osteosynthese des Unterkiefers Springer-Verlag 1988. 27. Szabó Gy.: Az állkapocstörések ellátásáról Orvosi Hetilap 1986. 127, (3) 28. Traumatológiai témakörök: Fixateur externe, Országos Traumatológiai Intézet 1993. 29. Vámos I., Berényi B., Inovay J.: Szájsebészet 1980. 30. Zorman D.: Treatment of mandibular fractures by external fixation. Oral Surg. Oral Med. Oral Path. January 1990. Dr. Nemes István Vas Megyei Markusovszky Kórház 9700 Szombathely, Markusovszky u. 3. 138 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 2.