HEVENY ÉS IDÜLT GLOMERULONEPHRITISEK Prof. Dr. Kiss István Geriátriai Tanszéki Csoport Semmelweis Egyetem, ÁOK, II.sz. Belgyógyászati Klinika Dél-budai Nephrologiai Központ Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Nephrologia-Hypertonia Profil és B.Braun Avitum Hungary Zrt. Nephrologiai Hálózat, 1.sz. Dialízisközpont 1 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013
Korányi Sándor, aki először használta a veseelégtelenség kifejezést és írta le jellegzetességeit 2 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 A. Korányi: Functional pathology and therapy of renal diseases Vol. CXXV. Series of the Society of Hungarian Medical Publisher, 1930
Richard Bright (1789-1858) A nephrologia egyik megteremtője Bright s disease: edema, proteinuria renal failure after a time the healthy colour of countenance fades 1 3 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 Bright R: Cases and observations illustrative of renal disease accompanied with the secretion of albunious urine. Guy s Hosp Rep 1836; 1: 338-379.
A normális nephron szerkezete Bowman s Capsule Proximal Convoluted Tubule Adventitial Mast Cell/Macrophage Glomerulus Mesangial Matrix Mesangial Cells Vascular Smooth Muscle Cells Renal Sympathetic Nerves 4 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 Macula Densa Juxtaglomerular Distal Cells Convoluted Tubule Efferent Renal Arteriole www.hypertensiononline.org
A krónikus vesebetegséget/veseelégtelenséget okozó, illetve fenntartó és súlyosbító tényezők Glomerularis hypertonia RAS aktivitás fokozódása Hypervolémia Szisztémás hypertonia Albuminuria Nitrogén oxid/endothelin arány változás Anémia Vércukor háztartás zavara Gyulladás Krónikus veseelégtelenség Oxidatív stressz Lipidanyagcsere zavar Dohányzás Fajta nem Megváltozott kalcium/foszfor háztartás 5 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013
A hypertonia gyakorisága vesebetegségekben 80 Hypertension Prevalence (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 MCN CIN IgA MGN APKD DN MPGN FSGN MCN=minimal change nephropathy CIN=chronic interstitial nephritis IgA=IgA nephropathy MGN=membranous glomerulonephritis APKD=adult-onset polycystic kidney disease DN=diabetic nephropathy MPGN=membranoproliferative glomerulonephritis FSGN=focal segmental glomerulonephritis Smith MC and Dunn MJ, in Hypertension. Laragh JH, Brenner BM. Raven Press; 1995:2081-2101. 6 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 www.hypertensiononline.org
A dializált betegek számának növekedése Magyarországon 1991-2012-ben 7 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 Magyar Nephrologiai Társaság Dialízis regiszter
A VESEBETEGEK VIZSGÁLATA A VESEBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA Kórelőzmény vizelet mennyiség, szín, vizelési fájdalom ödéma szenvedélybetegség gyógyszer szedés foglalkozás családi anamnézis Fizikális vizsgálat 8 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013
A VESEBETEGEK VIZSGÁLATA A VESEBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA Laboratóriumi vizsgálatok vizelet üledék acanthocyta, cylinder vizelet fehérje kimutatás veseműködés megítélése GFR számítás (mérés) bakteriológiai vizsgálat vér kémiai vizsgálatok (kreatinin, karbamid nitrogén, Na, K) Képalkotó vizsgálatok röntgen vizsgálat ultrahang vizsgálat CT- vizsgálat MRI vizsgálat Angiográfia Izotóp diagnosztika 9 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013
A VESEBETEGEK VIZSGÁLATA A VESEBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA Vesebiopszia Javallatok: izolált hematuria kismértékű (1-2 g/nap) proteinuria nephrosis szindróma heveny glomerulonephritis gyors progressziójú veseelégtelenség heveny veseelégtelenség ismeretlen eredetű krónikus veseelégtelenség transzplantált vese kóros működése 10 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013
A VESEBETEGEK VIZSGÁLATA A VESEBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA Immunológiai mechanizmusok és vizsgálatuk Humorális antitestekkel kapcsolatos vesekárosodás immunkomplex, ANCA Nephritogén antitestekkel Antitesttől független glomerularis károsodás monocyta-macrophag complement rendszer aktíváció Glomerulopathia szisztémás kötöszöveti betegségekben Lupus nephritis, rheumatoid arthritis, polymyositis, kevert kötőszöveti betegség, scleroderma, Sjögren szindróma, antiphospholipid szindróma Glomerularis károsodás fertőzésekben Hepatitis, HIV, bakterialis Tumorhoz társuló glomerulopathiák 11 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013
A glomeruláris károsodás patofiziológiája Glycoxidation (glycation) Glucose AGEs Increased glomerular pressure Ang II Urinary protein =angiotensin AT 1 receptor Efferent arteriola r constric tion Ang II 12 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 www.hypertensiononline.org
13 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 A VESEBETEGEK VIZSGÁLATA A VESEBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA
RENÁLIS EREDETŰ AKUT VESEELÉGTELENSÉG 14 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 Bogár L, Molnár Zs. Az intenzív terápia gyakorlata. Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2013.
15 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 PRIMER GLOMERULOPATHIÁK
16 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 Poststreptococcalis glomerulonephritis
FERTŐZÉS OKOZTA GLOMERULONEPHRITIS KEZELÉSI ALGORITMUSA 17 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 Wilcox CS. Therapy in nephrology and hypertension. Saunders-Elsevier, 2008.
18 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 PRIMER GLOMERULOPATHIÁK
GYORS PROGRESSZIÓJÚ GLOMERULONEPHRITISEK 19 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013
MEMBRANOPROLIFERATIV GLOMERULONEPHRITIS PATOFIZIOLÓGIA 20 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 Wilcox CS. Therapy in nephrology and hypertension. Saunders-Elsevier, 2008.
MEMBRANOPROLIFERATIV GLOMERULONEPHRITIS KEZELÉSI ALGORITMUSA 21 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 Wilcox CS. Therapy in nephrology and hypertension. Saunders-Elsevier, 2008.
GYORS PROGRESSZIÓJÚ GLOMERULONEPHRITISEK 22 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013
23 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 PRIMER GLOMERULOPATHIÁK
24 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 NEPHROSIS SZINDRÓMA
25 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 MINIMAL CHANGE NEPHROPATHIA
A MINIMAL CHANGE BETEGSÉG KEZELÉSI ALGORITMUSA 26 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 Wilcox CS. Therapy in nephrology and hypertension. Saunders-Elsevier, 2008.
27 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 NEPHROSIS SZINDRÓMA
FOCALIS SEGMENTALIS GLOMERULOSCLEROSIS 28 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013
29 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 NEPHROSIS SZINDRÓMA
30 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 MEMBRANOSUS GLOMERULONEPHRITIS
31 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 MEMBRANOSUS GLOMERULONEPHRITIS
32 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 IgA NEPHROPATHIA
AZ IgA NEPHROPATHIA KEZELÉSI ALGORITMUSA 33 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 Wilcox CS. Therapy in nephrology and hypertension. Saunders-Elsevier, 2008.
SZISZTÉMÁS BETEGSÉGEKHEZ TÁRSULÓ GLOMERULONEPHRITISEK Lupus nephritis Vasculitis Wegener granulomatosis Churg-Strauss szindróma Polyarteritis nodosa Henoch-schönlein nephritis Cryoglobulinaemia HUS, TTP Diabeteses nephropathia Hypertensiv nephropathia 34 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013
35 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 SLE NEPHRITIS
SZISZTÉMÁS BETEGSÉGEKHEZ TÁRSULÓ GLOMERULONEPHRITISEK Lupus nephritis Vasculitis Wegener granulomatosis Churg-Strauss szindróma Polyarteritis nodosa Henoch-schönlein nephritis Cryoglobulinaemia HUS, TTP Diabeteses nephropathia Hypertensiv nephropathia 36 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013
A krónikus vesebetegség - nephropathia stádiumai diabetes mellitusban I. II. III. IV. V. Stádiumok 1-es típusú (IDDM) 2-es típusú (NIDDM) GFR Hypertrophia, hyperfiltratio Morfológiai veseelváltozások klinikai tünetek nélkül Microalbuminuria (Kezdődő diabeteses nephropathia) Kifejlett diabeteses nephropathia (makroalbuminuria) Végstádiumú veseelégtelenség Glomeruláris hyperthrophia, vazodilatáció 1,5-2,5 év után GBM megvastagodása, mesangium kiszélesedése 5-15 év után a diabeteses nephropathia kezdete Változó Változó Már a DM felismerésekor az endothel diszfunkció markere is. Atherosclerotikus, ischemias és interstitialis elváltozások 10-20 év után, vérnyomás emelkedés, 20-25 év után súlyos proteinuria Nem kontrollált RR és glycaemia, dohányzás, fehérje fogyasztás, dyslipidemia: kétszeres progresszió 15% növekedés Fokozatos csökkenés 1 ml/min/hónap a csökkenés Albuminuria 30-300 mg/nap >300 mg/nap >1-2 g/nap 37 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013
38 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 DIABETESES NEPHROPATHIA
39 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 DIABETESES NEPHROPATHIA
Vérnyomáscsökkentő kezelés krónikus vesebetegség esetén Ajánlás Systolés vérnyomás célértéke <140 Hgmm Proteinuria esetén a systolés vérnyomás célértéke <130 Hgmm RAS blokkoló hatásosabban csökkenti a proteinuriát, mint a többi vérnyomáscsökkentő, ezért ez alkalmazandó mikroalbuminuria/proteinuria esetén A vérnyomáscél eléréshez általában kombináció szükséges Két RAS blokkoló jobban csökkenti a proteinuriát, mint a monotherapia, de ez a kombináció nem javasolt Aldosteron antagonista, főleg RAS gátlóval együtt, nem ajánlott krónikus vesebetegség esetén, mert ronthatja a vesefunkciót és hyperkalaemiát okoz Osztály IIa IIb I I III III- Szint B B A A A C ESH/ESC Guideline 2013 40 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013
ÉLETKOR Érfali-endothel sérülés HYPERTONIA, DIABETES Atheromatosus plakk Artéria renalis sztenózis Vesevérátáramlás csökkenése Microembolizáció Arterioarteriolosclerosis Tubulo-interstitialis atrophia Transzkapilláris nyomáscsökkenés Glomerulosclerosis VESEELÉGTELENSÉG Mezangiális sejt proliferáció és mezangiális mátrix növekedés Koagulációs kaszkád aktíváció Antitest lerakódás, cytokin és növekedési faktor termelődés, komplement aktiváció 41 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 OBESITAS AUTOIMMUN VESEBETEGSÉG
A krónikus vesebetegség és veseelégtelenség kialakulása normál stádium-1 stádium-2 stádium-3 stádium-4 stádium-5 stádium-5d Hypertonia Diabetes mellitus Obezitas A családorvosnál történő jelentkezés szükségessége és a vesebetegség stádiuma 42 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 Levey AS, Coresh J. Chronic Kidney Disease. Lancet 2011. augusztus 15. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60178-5
A krónikus vesebetegség prognózisa a GFR és albuminuria alapján 43 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013
A kardiovaszkuláris betegség kialakulásának valószínűsége a GFR függvényében - Cardiovascular Health Study GYÓGYSZERDÓZIS! 60 ml/perc/1.73 m 2 75 ml/perc/1.73 m 2 10-50x 2-10x 2x 44 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 Manjunath et al. Kidney Int 2003; 63: 1121-1129.
A HEVENY ÉS IDÜLT GLOMERULONEPHRITISEK, VALALMINT A MULTIPLEX VESEVÉDŐ KEZELÉS Az alapbetegség kezelése: szteroid, immunszuppresszív kezelés, antibiotikus, antidiabetikus, antihypertenzív kezelés, plazmaferezis, dialíziskezelés és minden esetben még 45 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013
FIGYELEMFELHÍVÁS: CÉL ÉS FELADAT 2013. március 14. 46 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013
47 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 KÖSZÖNÖM A MEGTISZTELŐ FIGYELMET!