A Rijekai Klinikai Központ, Sebészeti Klinika, Gyermek Orthopédiai Osztályának közleménye Minimálisan invazív calcaneo-stop módszer pes planovalgus gyermekkori eseteiben DR. RÓTH SÁNDOR Érkezett: 2003. szeptember 4. ÖSSZE OGLALÁS A szerzõ által ismertetett calcaneo-stop módszer a talusba percutan bevezetett spongiosa csavar segítségével korrigálja a sarok valgus állását gyermekkori pes planus esetében. 50 mûtéttel szerzet tapasztalatairól számol be a szerzõ, átlagosan 3,5 éves utánkövetési idõ után elemzi az eredményeket. Véleménye szerint az ezzel a technikával elvégzett calcaneo-stop módszer, megfelelõ indikációval alkalmazva jó eredményekkel jár a gyermekkori idiopátiás pes planus kezelésében. Kulcsszavak: Lúdtalp - Mûtéti kezelés; Subtalaris ízület - Mûtéti kezelés; Gyermekkor; S. Róth: Calcaneo-stop as a minimally invasive method for pes planovalgus in childhood The introduced calcaneo-stop method is a percutaneous cancellous screw introduction into the talus to correct the valgus deformity in childhood. 50 patients were followed with an average 3,5 years follow up time. According to the author, the calcaneo-stop method with good indication is a successful method in the surgical treatment of idiopathic pes planus in childhood. Key words: latfoot - Surgery; Subtalar joint - Surgery; Child; BEVEZETÉS Idiopátiás gyermekkori lúdtalp sebészi kezelésének egyik lehetõsége a talocalcanealis temporer arthrorisis. Az eljárás lényege a talocalcanealis szög változtatása, azaz a calcaneus valgus helyzetének korrigálása a subtalaris ízületben. Különbözõ eljárásokat ajánlottak e szög javítására, néha Achilles és peroneus tenotomiával kombinálva. Eljárásunkkal megpróbáltuk az implantátumot egyszerûsíteni és egyszerû spongiosa csavarral ideiglenesen ezt a patológiás szöget ( a sarok valgus helyzetét gyermekkorban) korrigálni és végleges jó eredményt elérni, ami a calcaneus középállását és a talp hosszanti boltívének végleges javulását jelenti. ANYAG ÉS MÓDSZER A módszer lényege megváltoztatni a kóros talocalcanealis divergáló szöget, középhelyzetbe hozni a valgus helyzetben lévõ sarokcsontot. Ezzel mindig javul a hosszanti boltív és az egész láb valgus állapota is. Módszerünkhöz egy spongiosa csavar kell, egy trokár, egy kisebb érfogó és egy imbusz kulcs, két varrat. 1997. augusztus 31. és 2003. március 31. között 25 beteg, 50 lábát operáltuk klinikánkon. A betegek átlagéletkora 11.4 év (8-14) volt. Nemek szerinti megoszlás 10 lány és 15 fiú. A gyermekek mindkét lábát operáltuk, beavatkozásainkat nem végeztük együtt egyéb, a calcaneo-stop módszerrel más szerzõk által kombinált tenotomiákkal (Achilles, peroneus, tibialis posterior). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 1. 57
MÛTÉTI INDIKÁCIÓ Mûtétet akkor végeztünk, amikor a talo-tarsalis szög az oldalirányú röntgenfelvételen 174 fok, vagy annál kisebb és emellett a calcaneus valgus állásban volt. A mûtétet minden esetben megelõzte komplex konzervatív kezelés, melynek eredménytelensége esetén indikáltunk mûtétet. A mûtétet nem javasoljuk nyolc éven aluliaknak, mivel nem elég a csontos állomány tömege. iatalabbaknál esélyt hagyunk a spontán, illetve konzervatív kezelésre bekövetkezõ javulásra. Tizennégy év felett szintén nem javasoljuk, mert általában akkorára már a láb végleges nagyságát elérte, vagyis a lábcsontok már nem tudnak eleget növekedni, modellálódni új helyzetükben, így a csavar kivétele után megszûnne a korrigált állapot is. MÛTÉTI TECHNIKA Kis hosszanti metszésbõl a külboka elõtt lateralis irányból behatolunk a sinus tarsiba, itt kis érfogóval kitapintjuk a talus lateralis szélét, és e széltõl alulról medialisan egy trokárral behatolási lyukat készítünk a taluson, és ebbe bevezetjük az átlagosan (gyermek mérettõl függõen átlagban 30 mm-es) spogiosa csavart, 40 fokos szögben (a sagittalis és frontális síkhoz viszonyítva) a talusba. Közben a lábat egy kis inverzióba hozva, a csavart addig csavarjuk a talusba, amíg nem korrigálódik a sarok és a hosszanti lábboltozat. Általában a csavarnak a kétharmadát csavarjuk be, a csavar kintmaradó része menetmentes legyen. Mûtét közben képerõsítõvel ellenõrizhetjük a csavar irányát a talusba, de ez nem követelmény, egy bizonyos mûtétszám után e nélkül is biztonságosan végezhetõ a mûtét. A mûtét lényege, hogy a csavar feje megtámassza a sarokcsontot és így megszûnik a talocalcanealis kóros divergáló szög és már mûtét közben észlelhetõ a lúdtalp korrekciója. Egy öltéssel zárjuk az ízületi tokot és eggyel a bõrt. A mûtétet rövidsége miatt inhalációs anesztéziában végezzük, a csavar kivételét többnyire lokál anesztéziában. A posztoperatív idõszakban gipszrögzítés nincs, a beteg a mûtét utáni második naptól, a fájdalomtól függõen fokozatosan teljes terheléssel járhat. A korábban már, a konzervatív kezelés részeként viselt lúdtalpbetétet továbbra is javasoljuk. Ortopéd cipõ, vagy speciális gyógytorna nem szükséges. Az implantátum bent léte alatt a gyermekek sportolhatnak. EREDMÉNYEK A mûtét gyorsan elvégezhetõ, mûszerigénye minimális. Kiegészítõ mûtéti megoldások gyakorlatunkban nem voltak szükségesek. Két esetben végeztük az os tibiale externum eltávolítását. Mûtét után általában a talo-tarsalis szöglet 15-20 fokos javulását értük el (1-2 ábrák). A preoperatív átlagos Meary szög 158 fokos volt, a posztoperatív pedig átlagosan 177 fokos lett. Betegeink az utánkövetési idõ alatt panaszmentesek voltak, a lábak teljes funkciója megmaradt. Tizenkét esetben a hosszanti boltozat a hosszabb utánkövetési idõ alatt enyhén laposodott de a betegeink elégedettek voltak, mert a láb boltíve és a sarok helyzete sokkal jobb volt, mint mûtét elõtt. Tizenegy esetben kivettük a csavarokat és a kivétel után nem tért vissza a sarok valgus állása és megmaradt a hosszanti boltív magassága. A lábtáji fájdalom hosszas terhelés és gyaloglás után sem jelentkezett. Egy esetben panaszmentes csavartörést észleltünk, kettõben pedig korrigálni kellett mûtét után a csavar helyzetét. Gyulladásos esetünk nem volt. 58 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 1.
1. a-b ábra 12 éves fiú bal és jobb lábának oldalirányú röntgenfelvétele. A talotarsalis szög 160, illetve 162 fok. 2. a-b ábra Mûtét után készült kép, a talotarsalis szög 176 fok. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 1. 59
MEGBESZÉLÉS A lapos láb kialakulásában elsõdleges tényezõ a sarok kóros valgus helyzete. Ezen valgisatiót követi a talus medial felé és talp felé fordulása, valamint az elõláb pronatiója és abductiója a láb ellapulását eredményezve. A sarok valgus állásának mûtéti korrekciója a sinus tarsiba helyezett, a subtalaris ízület kóros eversióját megakadályozó elem révén nem új eljárás a gyermekkori lúdtalp kezelésében. 1946-ban Chambers említi elõször, hogy a sinus tarsi csonttal va1ó kitöltése megakadályozhatja a calcaneus eversióját (5, 9). 1970-ben LeLivre, akitõl a,,lateralis arthroereisis terminus származik, a sinus tarsiba helyezett szabad csontgrafttal ért el jó eredményeket (5). Smith és Millar 1974-ben kezdte használni a sinus tarsiba ültetett polietilén szeget (STA peg) és a gyermekkori flexibilis lúdtalp kezelésében 96%-os sikerrõl számolt be (10). Ugyanezen módszerrel más szerzõk is hason1óan jó eredményeket értek el secunder lúdtalp eseten is (11). Sinus tarsi spacerrel szerzett tapasztalataikról Verheyden és munkatársai 1997-ben számoltak be (12). Subtalaris arthrorisis végzésére többféle implantátum ismeretes. Viladot cuplike szilikon endorthesist használt az idiopátiás gyermekkori lúdtalp korrekciójára az esetek 99%-ban eredményesen (13). Giannini 94%-ban számol be jó eredményekrõl a nevéhez kötött expandalható endorthesissel (2). Ezen endorthesisnek 5 év alatt teljesen feszívódó bioabsorbea1ódó vá1tozata is létezik. Magnan és munkatársai a calcaneo-stop technikát a1kalmazva 475 beteg esetében 83%-os sikerességi arányt tapasztaltak 12 és 112 hónap közötti, átlagosan 20 hónapos utánkövetés után (7). Más szerzõk (3) a felnõttkori flexibilis lúdtalp kóroki szerepét vizsgálták fájdalom kiváltásában civil embereken, és nem találták jelentõsnek. A gyermekkori idiopátiás lúdtalp kezelésében mi azt a calcaneo-stop módszert használjuk, melynek során anterograd úton spongiosa csavart vezetünk be a subtalaris arthrorisis létrehozására. Az anterograd kifejezés a csavar talusba történõ bevezetésének irányát jelzi. A módszer elõnye, hogy a behelyezett csavar segítségével kétféleképpen éri el a korrekciót, aktív és passzív mechanizmuson keresztül. A sinus tarsi proprioceptív receptorainak ingerlésével aktív inverzióra készteti a lábat, így önkorrekciót hoz létre. Ennek fontosságát Kránicz és Czipri is hangsúlyozta közleményében (4). Másrészt passzív módon gátolja a sarok valgisatióját, így középállásban tartva a sarkat, megakadályozza a talus és a calcaneus fokozott divergenciáját. Az aktív önkorrekció jelenlétének indirekt bizonyítéka véleményünk szerint a csavar calcanealis penetrációjának (0,6%), valamint az implantátum törésének (2%), alacsony elõfordulása, mely kizárólag mechanikai megtámasztás esetén jóval magasabb lenne (9). Kránicz és Czipri (4) adataival ellentétben, anyagunkban nem fordult elõ implantátum lazulás. Az önkorrekció mûködéséhez természetesen ép neuromuscularis rendszer szükséges, ezért neuromuscularis betegségek kontraindikálják a mûtétet. Ebbõl a szempontból is fontos a módszer minimál invazív volta, mivel a sinus tarsi proprioceptív receptorai nem károsodnak a beavatkozás során. A mûtét gyorsan elvégezhetõ, mûszerigénye minimális. Kiegészítõ mûtéti megoldások gyakorlatunkban nem voltak szükségesek. Két esetben végeztük az os tibiale externum eltávolítását. Mûtét után általában a talo-tarsalis szöglet 15-20 fokos javulását értük el. Betegeink az utánkövetési idõ alatt panaszmentesek voltak, a lábak teljes funkciója megmaradt. Tizenkét esetben a hosszanti boltozat a hosszabb utánkövetési idõ alatt enyhén laposodott, de a betegeink elégedettek voltak. Tizennégy esetben kivettük a csavarokat és a kivétel után nem tért vissza a sarok valgus állása és megmaradt a hosszanti boltív magassága. A szerzõ véleménye szerint az ismertetett calcaneo-stop módszer jó indikációval haté- 60 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 1.
kony, gyors, minimálisan invazív, költségkímélõ módszer a gyermekkori idiopátiás lúdtalp mûtéti kezelésében. IRODALOM 1. Bencano A. C., Navas P. Z., Velazquez J. R..: Viladot s operation in the treatment of the child s flatfoot. oot Ankle Int. 1997. 18: 544-549. 2. Giannini S. : Operative treatment of the flatfoot: why and how. oot Ankle Int. 1998. 19: 52-58. 3. Hogan M. T., Staheli L. T.: Arch height and lower limb pain: an adult civilian study. oot Ankle Int. 2002. 23: 43-47. 4. Kránicz J., Czipri M.: Korai tapasztalatok a Calcaneo-stop módszer alkalmazásával a gyermekkori lúdtalp mûtéti kezelésében. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2000. 43: 177-182. 5. LeLivre J.: Current concepts and correction of the valgus foot. Clin. Orthop. 1970. 70: 43-55. 6. Magnan B. J., Baldrighi C., Montanari M., Bartolozzi P.: Tenosuspension of the scaphoid after young as an accessory technique in Calcaneus-stop. The Italian Journal ofpediatric Orthopaedics 1997. 13: 40-46. 7. Magnan B., Baldrighi C., Papadia D., Bartolozzi P., Nogarin L., Rebeccato A., et al.: lat feet: Comparison of surgical techniques. Results of study group into retrograde endorthesis with Calcaneus-stop. The Italian Journal of Pediatric Orthopaedics, 1997.13: 28-33. 8. Nogarin L.: Retrograde endorthesis. The Italian Journal of Pediatric Orthopaedics, 1997. 13: 34-39. 9. Peters P. A., Sammarco J.: Arthroereisis of the subtalar joint. oot Ankle, 1989. 10: 48-50. 10. Smith S. D., Millar E. A.: Arthroereisis by means of a subtalar polyethylene peg implant for correction of hindfoot pronation in children. Clin. Orthop. 1983. 181: 15-25. 11. Vedantam R., Capelli A. M., Schoenecker P. L.: Subtalar arthroereisis for the correction of planovalgus foot in children with neuromuscular disorders. J. Pediatr. Orthop. 1998. 18: 294-298. 12. Verheyden., Vanlommel E., Van der Bauwhede J., abry G., Molenaers G.: The sinus tarsi spacer in the operative treatment of flexible flat feet. Acta Orthop. Belg 1997. 63: 305-309. 13. Viladot A.: Surgical treatment of the child s flatfoot. Clin. Orthop. 1992. 283: 34-38. Dr. Róth Sándor 51000 Rieka,. la Guardia 14/2 Croatia Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 1. 61