A véralvadás zavarai II Rácz Olivér Miskolci Egyetem Egészségügyi kar Oliver Rácz Felosztás A. VÉRZÉKENYSÉG (HEMORRHAGIKUS DIATHESIS) A1. VÉRLEMEZKÉK ZAVARAI (kevés, vagy hibás) A2. KOAGULOPÁTIÁK A3. AZ ÉRFAL ZAVARAI (Minden csoportban öröklött és szerzett formák) B. TROMBÓZIS, EMBÓLIA Kongenitális thrombophilia Szerzett thrombophilia Ne feledkezzünk meg a véralvadás és a szívinfarktus közötti kapcsolatról sem C. DISSZEMINÁLT INTRAVASCULARIS COAGULOPATHIA (DIC) 30.9.2009 koagmisk2.ppt 2 1
Thrombocytopénia formái és okai Megakaryocyták csökkent képzése Csontvelő károsodás (sugárzás, gyógyszerek, leukémia, fertőzés, B 12 és fólsavhiány). Rendszerint anémia is Thrombocyták fokozott destrukciója Autoimmun kórkép, DIC Thrombocyták abnormális disztribúciója A lép megbetegedései, fokozott működése 30.9.2009 koagmisk2.ppt 3 Thrombocytopátiák A. Kongenitális - öröklött Thrombasténia a lemezkék nem aggregálódnak (autoszomális recesszív) B. Szerzett acetilszalicilsav, fenylbutazón hosszas alkalmazása Veseelégtelenség 30.9.2009 koagmisk2.ppt 4 2
Hemofília A a legismertebb öröklött koagulopátia A VIII. faktor teljes hiánya, a gén az X-kromoszómán van 1/10000 fiúgyerek Tipikus öröklésmenet. Alexandra, az utolsó orosz cár felesége Viktória angol királynő unokája volt (hordozó), 4 lány és 1 beteg fiú örökös Alexandra: XX Miklós XY 30.9.2009 koagmisk2.ppt 5 Hemofília A a legismertebb öröklött koagulopátia A VIII. faktor teljes hiánya, a gén az X-kromoszómán van 1/10000 fiúgyerek Tipikus öröklésmenet. Alexandra, az utolsó orosz cár felesége Viktória angol királynő unokája volt (hordozó), 4 lány és 1 beteg fiú örökös Alexandra: XX Miklós XY vagy vagy lányok fiúk 30.9.2009 koagmisk2.ppt 6 3
Hemofília A a legismertebb öröklött koagulopátia Hosszas, ismételt vérzés kis sérülés után is Életveszélyes vérzés foghúzáskor, nagyobb sérülések esetén Spontán vérzés térdizület, belső szervek, agy A betegség súlyossága változó Anémia, sárgaság Hemofília B (IX- XR), ritkább Hemofília C (XI - AR), ritkább, mérsékeltebb 30.9.2009 koagmisk2.ppt 7 von Willebrand betegség A múltban a hemofília enyhébb formájának tekintették vwf = nagy molekulájú fehérje, főleg az endotel szintetizálja Bonyolult funkciói vannak az érfallal kapcsolatban stabilizálja a VIII. faktort Öröklött hiány gyakori, domináns öröklődés, nincs manifeszt vérzés Hacsak... (aszpirin, más alvadásgátló) 30.9.2009 koagmisk2.ppt 8 4
Szerzett koagulopátiák K Vitamin deficit újszülöttek, malabszorbció, obstrukciós ikterus Antikoaguláns gyógyszerek alkalmazása Dikumarol (K antivitamín); Heparín Sztreptokináz Előrehaladott májbetegség. A leggyakoribb oka a szerzett vérzékenységnek a gyakorlatban. Alacsony fibrinogén és a többi faktor 30.9.2009 koagmisk2.ppt 9 Érbetegségek - vaszkuláris purpurák Viszonylag gyakoriak, de nem tartoznak az orvosi gyakorlatban az alvadási zavarok közé Példák: Piros kiütések a fertőző gyerekbetegségeknél (kanyaró) Öregkori purpura Skorbut C vitamin deficit Veleszületett formák is vannak 30.9.2009 koagmisk2.ppt 10 5
Disszeminált intravaszkuláris koagulopátia, DIC Konzumpciós koagulopátia Életveszélyes másodlagos alvadási zavar (Death Is Coming!) Disseminated Intellectual Confusion Az alvadás generalizovált aktivációja Trombózis és vérzésegyszerre Súlyos hipoxia 30.9.2009 koagmisk2.ppt 11 DIC - okok Terhesség súlyos komplikációi: Magzatvíz embolizáció, preeklampsia, eklampsia Szepszis, szeptikus sok. Többnyire, de nem csak G- infekciók (endotoxín), meningococcus, pneumococcus, plasmodium malariae Sy Waterhouse-Friederichsen agyhártyagyulladásnál Daganatos betegségek: Tüdőrák, gyomorrák, prosztatarák, mellrák, pajszmirigyrák, leukémia Trópikus kígyóméreg, sok más ok 30.9.2009 koagmisk2.ppt 12 6
DIC - patogenézis A véralvadás általános aktivációja Mikroszkopikus thrombusok a vérben, embolizáció a kapillárisokban Csökkent véralvadás Zuhan a thrombocyta szám Nincs elég alvadási faktor ( konzumpció ) Fokozott fibrinolízis Vérzés Hipoxia 30.9.2009 koagmisk2.ppt 13 A VÉRALVADÁS ÁLTALÁNOS AKTIVÁCIÓJA MIKROTHROMBÓZIS EMBOLIZÁCIÓ THROMBOCYTA ÉS FAKTOR DEFICIT FIBRINOLÍZIS AKTIVÁCIÓ VÉRZÉS 30.9.2009 koagmisk2.ppt 14 7
Tünekek, formák ischémia, ujjak gangrénája; vérzés (injekció után); vesekárosodás, anúria; mellélvesekéreg nekrózis - sy Waterhouse- Friderichsen; hemolytikus anémia; idegbénulás; stb. Heveny (fulmináns) vagy subacut 30.9.2009 koagmisk2.ppt 15 Esettanulmány Mutató előtte kezdet DIC! Th 200 60 20 Quick 12 12 23 apti 35 35 63 Fibrinogén 3,0 1,5 0,5 FDP negat + +++ 30.9.2009 koagmisk2.ppt 16 8
Trombózis, trombembólia, thrombofília Az orvostudomány egyik nagy problémája (Szollár, Kórélettan, 1993) Tényezők endothel sérülés (aterosclerosis, gyulladás) thrombocyták koaguláció lassú vérkeringés (stasis) Formák vénás trombózis artériás (infarktus) intrakardiális (mitrális stenosis) diffúz (DIC) Érelzáródással vagy anélkül Embólia nagyvérkör vénáiból tüdő, balkamrából gyakran agy, stb. 30.9.2009 koagmisk2.ppt 17 Hereditáris thrombofília paradox alvadási zavar Pontmutáció az V. faktor génjében (V. Leiden) A fehérje rezisztens az inaktivációra Közös európai örökség (Görögök 2-7%-a) Vénás trombózis rizikója: egészséges homozygóta: (VV) = 1 heterozygóta: (vv) = 7 mutáns homozygóta (vv) = 80 30.9.2009 koagmisk2.ppt 18 9
Hereditáris thrombofília Leiden V A fehérje rezisztens az inaktivációra Vénás trombózis rizikója: egészséges homozygóta: (VV) = 1 attól még lehet trombózisa mutáns homozygóta (vv) = 80 ritka, súlyos trombózisok fiatal korban heterozygóta: (vv) = 7 nem jelent trombózist, de hozzáadott rizikóval dohányzás, hormonális antikoncepció igen 30.9.2009 koagmisk2.ppt 19 A trombofília komplex betegség gének (öröklött hajlam)+külső tényezők! Immobilizácó Stasis Visszerek Terhesség, hormonális antikoncepció Trauma, égés Rosszindulatú daganatok ATEROSCLEROSIS ANTIKOAGULÁNS FAKTOR DEFICIT ANTITROMBÍN, 1965 PROTEÍN C, 1981 FOKOZOTT PROKOAGULÁNS AKTIVITÁS CSÖKKENT FIBRINOLITIKUS AKTIVITÁS 30.9.2009 koagmisk2.ppt 20 10
Amplification of coagulation IV formation of prothrombinase vwf II XI IX/VIII X/V 12.2.2006 koage.ppt 18 Amplification of coagulation IV formation of prothrombinase vwf II APC XI IX/VIII X/V X/V Leiden 12.2.2006 koage.ppt 18 30.9.2009 koagmisk2.ppt 21 11