Állatorvosi kórélettan Hallgatói előadások, 5. szemeszter

Átírás

1 Állatorvosi kórélettan Hallgatói előadások, 5. szemeszter A védekező rendszerek kórélettana 2. A haemostasis zavarai Kórélettani és Onkológiai Tanszék Állatorvostudományi Egyetem 1 Általános bevezető, a haemostasist befolyásoló tényezők a haemorrhagiás diathesis klinikai megjelenési formái, oktana, következményei A thrombocyták rendellenességei (= thrombocytopathiák) Thrombocytopathia (kvalitatív, funkcionális rendellenesség) Thrombocytopenia (kvantitatív rendellenesség) Vasopathia, capillaropathia Thrombosis: az érem másik oldala egy vagy több thrombus képződése, macrothrombosis Microthrombosis, disszeminált intravascularis coagulopathia/coagulatio (DIC) 2 1

2 Általános bevezető Primer Szekunder 4 2

3 A haemostasist befolyásoló tényezők vascularis humoralis cellularis élettani véralvadás csökkenés: haemorrhagiás diathesis vérzés növekedés: thrombosis 5 A haemorrhagiás diathesis klinikai megjelenési formái Petech(ia): apró, tűszúrásnyi vérzések a bőr, nyálkahártyák vagy a savóshártyák felületén Ecchymosis, suffusio: diffúz vérzés a bőr alatti kötőszövet és a hám állományába (véraláfutás) Haematoma: extravascularisan, a szövetekben megjelenő, nagy terjedelmű, körülírt vérgyülem Haemothorax, haemoperitoneum, haemopericardium (tamponád): vérfelhalmozódás a savóshártyával bélelt testüregekben 6 3

4 Haemorrhagiás diathesisek 1. Ecchymosis, eb (szerzett thrombocytopathia) Petechia, ló (vasopathia) 7 Haemorrhagiás diathesisek 2. Ecchymosis - csirke 8 4

5 Haemorrhagiás diathesisek 3. Haematoma, szarvasmarha (coagulopathia) 9 Haemorrhagiás diathesisek 4. Haemothorax, macska (coagulopathia) 10 5

6 A haemorrhagiás diathesisek oktana, következményei Gyakorisági (és súlyossági) sorrend állatokban: 1. Coagulopathia - a véralvadási mechanizmus zavara 2. Thrombocytopathia általában - a thrombocyták rendellenessége 3. Vasopathia, capillaropathia - a vérerek károsodása Veleszületett és szerzett formák ismertek. Komplex formák is kialakulhatnak. A coagulopathia általában nagyobb vérzéseket okoz (ecchymosis, haematoma), hiányos a fibrinképzés, nő az alvadási idő. A thrombocytopathia és a vasopathia kisebb vérzéseket okoz (petechia), rendellenes a primer thrombusképzés, nő a vérzési idő. 11 A thrombocyták rendellenességei (= thrombocytopathiák) Fokozott thrombocyta funkció - Thromboembolizáció kvantitatív és kvalitatív Csökkent thrombocyta funkció - A vérzési idő nő!!!! kvantitatív és kvalitatív 12 6

7 A thrombocyták rendellenességei (= thrombocytopathiák) Fokozott thrombocyta funkció. Thrombocytosis esszeciális thromobocythemia, stb. A fokozott vérlemezke funkció thrombusképződéssel jár. Kutyákban betegséghez társultan lymphoma, nephrosis szindróma, fertőző ágensek (Rocky mountain spotted fever, szívférgesség, és a macskák fertőző peritonitis-e /FIP/). A nefrózis szindrómában a hyperaggregabilitás amiatt alakul ki, hogy az albumcsökkenés miatt a membránokon lévő arachidonsavhoz könnyebben hozzáférnek az enzimek, mert azt az albumin kevésbé burkolja. Ugyanakkor ebben a kórképben az antitrombin III is ürül, és ez is hypercoagulobilitáshoz vezet. 13 A thrombocyták rendellenességei (= thrombocytopathiák) Csökkent thrombocyta funkció. Definíció: Általában a thrombocyták kvalitatív és kvantitatív rendellenességeit jelenti. A mindennapi szóhasználatban: thrombocytopathia: funkcionális (kvalitatív) rendellenesség thrombocytopenia: a thrombocyták számbeli (kvantitatív) csökkenése Mindkettő lehet veleszületett vagy szerzett Jellemzői: alvadási idő: megszokott/nő vérzési idő: nő, thrombocyta-funkciós próbák: rendellenes protrombin idő, aktivált parcialis tromboplasztin idő: nem változik (talán az APTI nő) thrombocyták száma: csökken/élettani 7

8 Thrombocyta felszíni receptorok 15 Thrombocytopathia (kvalitatív, funkcionális rendellenesség). 1. Veleszületett (ritka): - sejtmembrán károsodás (glikoprotein hiány - Glanzmannthrombasthenia, vagyis thrombasthenic thrombopathia /otterhound (vidrafogó vadászkutya), és a pireneusi hegyikutya /), PF 3 hiány - intracelluláris rendellenességek, metabolikus zavarok a) thromboxán-szintézis zavara, b) szerotonin hiány basset hound és spitz kutyák camp metabolikus zavara, c) alfa granulum - perzsa macskák Chediak-Higashi szindrómája (CHS), d) denz-test zavar thrombocyták ún. delta-storage pool betegsége - von Willebrand betegség (együttes thrombocyta és véralvadási rendellenesség) 16 8

9 Thrombocytopathia (kvalitatív, funkcionális rendellenesség). 2. Szerzett (gyakoribb): Thrombocyta-daganatok, monoklonális gammopathia (lymphoproliferatív kórképek), polycythaemia absoluta vera, fertőző okok (Ehrlichia canis és platys ez utóbbi a thrombocyták fokozott aktivitását, majd kimerülését okozza), veseelégtelenség, májelégtelenség, immun-mediált thrombocytopenia, dissszeminált intravazális koaguláció (DIC), nem szteroid gyulladáscsökkentők (acetil-szalicilsav, indometacin, phenylbutazon), uraemia, DM Következmény: rendellenes thrombocyta adhaesio, aggregatio, kontrakció vagy szekréció 17 Thrombocyta felszíni receptorok 18 9

10 von Willebrand faktor Összetett glycoprotein. Előfordul: plazma, tcyta -granulum, endothelsejt. Monomerekből (220 kd) kialakuló multimer ( kd). Eszerint kis, közepes és nagy molakulatömegű multimerek ismertek, ez a von Willebrand betegség formáinak alapja. A monomer kötődhet a FVIII-hez, heparinhoz, kollagénhez és a thrombocyta receptorokhoz. 19 A szerzett tcytafunkció-csökkenés alapjai 20 A felsorolt gyógyszerek főleg a humán medicínában használatosak, többségük tromboxán A2 gátlók, vagy ADP-receptor antagonisták. Állatorvosi jelentőség: NSAID-terápia esetleges mellékhatásai 10

11 Thrombocytopenia (kvantitatív rendellenesség) I. 1. Veleszületett: állatokban ritka vw betegség! Werlhof-kór, kutya (ITP-vel valószínűleg azonos) (Werlhof, Paul Gottlieb ( ) német orvos) 2. Szerzett thrombocytopenia: mindennapos jelenség A szerzett formák okai: 21 Csökkent képzés (csontvelő-elégtelenség) Fokozott felhasználás (vérerekben) - mikotoxinok! Disseminalt Intravasc. - kémiai anyagok Coagulatio (DIC) (benzol, benzin) - leukosisok - sugárzás - saspáfrány (Pteris aquilina) mérgezés Thrombocytopenia (kvantitatív rendellenesség) II. 2. Szerzett thrombocytopenia: mindennapos jelenség A szerzett formák okai: Fokozott károsodás - Idiopathicus Thrombocytopeniás Purpura (ITP, kutya, autoimmun) - vírusfertőzések Fokozott ürülés Félheveny vérzések 22 Fokozott elkülönülés (szekvesztráció) - Hypersplenismus 11

12 Saspáfrány/-haraszt (Pteris aquilina) 23 Egyéb fontos fogalmak Panmyelopathia: a csontvelő működési zavarral járó betegségeinek gyűjtőfogalma. Panmyelophtysis: a csontvelő eredetű sejtek hiányos képződése, pusztulása más sejtek csv-ben való elszaporodása miatt Thrombocytosis, thrombocythaemia: a thrombocyták száma nő. Myeloproliferativ rendelleneségek miatt. Állatokban ritka (pl. polycythaemia rubra vera) 24 12

13 Vasopathia, capillaropathia Állatokban kevéssé ismert rendellenességek. 1. Veleszületett formák: ritkák (pl. teleangiectasia) 2. Szerzett formák: - mechanikai eredet (erős köhögés) - C-vitamin hiány (skorbut humán, TM) - allergiás purpurák (streptococcusok) - tüneti vérzés (baktériumtoxinok, vírushatás) Jellemzői: vérzési idő: nő vagy nem változik alvadási idő: nem változik protrombin idő, APTI: élettani érpróba: pozitív (állatokon nem vizsgálható) 25 C-vitamin hiány skorbut 26 13

14 Virus arteritis 27 Rhodococcus equi 28 14

15 29 Thrombosis: az érem másik oldala egy vagy több thrombus képződése 30 15

16 Thrombosis: az érem másik oldala egy vagy több thrombus képződése érfalak alvadási idő - a vérkeringés sérülése csökken (majd nő) lassul THROMBUS (intravasalis vérrögképződés) EMBOLUS (itt: a vér által szállított thrombus) EMBOLIA (embolus okozta érelzáródás) INFARCTUS (az elégtelen perfúzió okozta lokalizált szövetelhalás) l. általános kórbonctan! 31 Front. Cell. Infect. Microbiol., 11 September The role of coagulation/fibrinolysis during Streptococcus pyogenes infection Torsten G. Loof, Christin Deicke and Eva Medina * 16

17 BMBT sec: 5 < 4 PTI sec: 16.0 < 15 APTI sec: Fibrinogen g/l: citokin immunkomplex komplement IgM, IgG vvs-aggr baktérium fal endotoxin (LPS) belső és külső okok szöveti károsodás vasodilatatio Hypercoagulability in Dogs: Pathophysiology by Dianne Kittrell, DVM, DACVIM, Larry Berkwitt, DVM, DACVIM Compendium April 2012 (Vol 34, No 4)

18

19 Cell based model 37 MACROTHROMBOSIS Általában: thrombus = macrothrombus Okok: véráramlás lassulása, helyi megállása (stasisa) Strongylus vulgaris (ló) Iatrogen ártalom (phlebitis = érfal gyulladás) Endocarditis/osis Cardiomyopathia - macska Következmény: súlyos szervi bántalmak jellegzetes klinikai tünetek 38 19

20 Macrothrombosis phlebitis miatt Paravénásan adott Ca-infúzió (hyperosmoticus, ph 3,5) okozta paraphlebitis, phlebitis és thrombosis (v. jugularis, tehén). dr. Cseh K. felvétele 39 Strongylus lárvák okozta macrothrombusok 40 20

21 Aortic thromboembolism - Cat vetbook.org Cardiovascular Pathology at National Chung Hsing University... Arterial Thromboembolism Risks, realities and a rational first-line approach Virginia Luis Fuentes 41 MICROTHROMBOSIS Okok: - tromboplasztin-felszabadulás (szöveti károsodás) - baktériumok Gram + : trombin-jellegű hatás Gram - : endotoxin thrombocyta-destrukció - fokozott érfalkárosodás XII. faktor aktiválódik (vírus, hypoxia) - immunológiai zavarok (XII. faktor aktiválódik) - kémiai/fizikai ágensek az 1. (kontakt) fázis aktivációja erősödik, pl. iv. adott dextran, agar Következmény: Disszeminált intravascularis coagulatio (DIC) enyhe szöveti károsodás (macrothrombosishoz képest), jellegtelen klinikai tünetek 42 21

22 Disszeminált intravascularis coagulopathia/coagulatio (DIC) 1. Sohasem primer folyamat! Okai: A véralvadási mechanizmus különböző faktorok okozta rendellenes aktivációja következtében létrejött, részben thrombocyta eredetű, komplex és szerzett véralvadási zavar. szövetszétesési termékek (égések, daganat, uraemia) gyulladás szabaddá vált kollagén (a kapilláris-endothel denudatioja) sokk idegen anyagok iv. bejutása (pl. dextrán) stb Disszeminált intravascularis coagulopathia/coagulatio (DIC) 2. A komplex okok a kapillárisokban diffúz, rendellenes véralvadáshoz vezetnek. A vérátáramlás és a keringő antikoagulánsok (így az antitrombin III.) összetett hatásának következtében a véralvadás jól körülírt területre korlátozódik. Ha az alvadást előidéző stimulus túl erős, e szabályozó mechanizmusok a kelleténél nagyobb mértékben felerősödve DIC-t hozhatnak létre. Emiatt a felerősödött trombin-aktivitás következtében hypofibrinogenaemia, thrombocytopenia, egyéb faktorok hiánya (pl. Hageman (XII) faktor, prekallikrein), fibrinolysis alakul ki. Consumptiós coagulopathia - paradox jelenség Következmények: ischaemia - necrosis haemorrhagia (acut, subacut, chronicus) microangiopathiás haemolyticus anaemia (MHA, MAHA) 22

23 DIC laboratóriumi diagnosztikája FDP, még inkább D-dimer meghatározás 45 DIC laboratóriumi diagnosztikája 46 23

24 D-dimer latex test 47 Concordia parvao crescunt, discordia et magnae dilabuntur. Egyetértés által a kis dolgok nagyok lesznek, viszálykodás által a nagyok is elenyésznek

25 A nagy megtevése kicsinnyel indul. A nehézség az ég alatt a könnyűn alapszik, s a nagyság az ég alatt a kicsinyből gyarapszik. (Lao Ce, Tao Te king) 49 25