A Pécsi Tudományegyetem OEC ÁOK Trauma Centrum, Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika közleménye Idősült Achilles-ín-szakadás ellátása plantaris ínnal és gastrocnemius fasciából készült centrális visszahajtott lebeny augmentációval DR. WIEGAND NORBERT, DR. NAUMOV ISTVÁN, DR. VÁMHIDY LÁSZLÓ, DR. FARKAS GÁBOR, DR. NYÁRÁDY JÓZSEF Érkezett: 2005. október 8. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők az idősült Achilles ín-szakadás ellátására egy általuk kidolgozott kombinált módszert mutatnak be. Az Achilles inat a következő módon pótolják: a musculus plantaris inat megkettőzve befűzik a csonkba, majd centrálisan visszahajtott gastrocnemius fascia lebennyel augmentálják. A bemutatott módszer biomechanikailag és funkcionálisan is a legkedvezőbb megoldás az idősült Achilles ín-szakadások ellátására a következők miatt: a láb statikai egyensúlya nem változik, a gastrocnemius izom nem károsodik, megmarad a centrális húzásirány, valamint nem kerül beültetésre sem idegen, sem szintetikus anyag. Kulcsszavak: Achilles ín-sérülés; Fascia Transzplantáció; Ínáthelyezés; Ínsérülések Műtéti kezelés; Izom, skeletalis Transzplantáció; Lebenyműtét Módszerek; Szakadások; N. Wiegand, I. Naumov, L. Vámhidy, G. Farkas, J. Nyárády: Treatment of the old Achilles tendon rupture using the plantaris tendon, augmented by the central gastrocnemius fascia flap The authors introduce their combined method for the treatment of the old Achilles tendon rupture. Their technique is the following: the doubled plantaris tendon is used to fix the rupture, augmented by the central gastrocnemius fascia flap. This introduced method biomechanically and functionally seems to be the best method in the treatment of the old Achilles rupture, because the static of the foot is unchanged, the gastrocnemius muscle is not destroyed, the forceline is still centralised and there is no foreign body and any synthetic material implanted. Key words: Achilles tendon Injuries; Fascia Transplantation; Muscle, skeletal Transplantation; Rupture; Surgical flaps; Tendon injuries Surgery; Tendon transfer; BEVEZETÉS A friss Achilles ín-szakadásokkal szemben, idősült szakadással lényegesen ritkábban, mindössze az összes esetek 3%-ában találkozunk, éppen ezért az irodalomban is csak alacsony esetszámot (1 10) bemutató közleménnyel találkozunk (1, 2, 3, 7, 9, 12, 21, 22, 25). A magasabb esetszámot bemutató dolgozatok a friss esetben történt (18), vagy krónikus tendinopathia miatt végzett Achilles pótlásokat mutatják be (24). Idősült szakadásnak a négy hétnél régebbi sérüléseket tekintjük, mivel ennyi idő elteltével az izom retrahálódott az ínvégek felszívódtak, a szakadt ín végei már plantarflexióban sem érnek össze. Ha a hiány kicsi, maximálisan 2 cm, akkor a gastrocnemius proximalis részének mobilizálásával (proximal release) még el tudjuk végezni a varratot (18). Amennyiben a hiány ennél nagyobb, azokban az esetekben direkt ínegyesítő műtétet végezni nem tudunk, a hiányzó inat pótolni kell. Ugyanez érvényes néhány olyan esetre is, amikor az Achilles ín ismételten szakad el, és a nagy hegtömeg kiirtása után a csonkok szintén nem egyeztethetők, vagy az ín szeptikus szövődmény 202 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 3.
áldozatává válik (14), valamint a krónikus tendinopathiás esetekben, amikor a működésképtelen inat kell pótolni (24, 25). A pótlásra több megoldás közül választhatunk, amelyek közül a leggyakoribbak az ínáthelyezések. Az egyik legismertebb módszer a flexor hallucis longus ín transzpozíciója (23), de ezekben az esetekben számolni kell az öregujj és a boka mozgásainak csökkenésével (22), valamint az öregujj pedobarográfiával is igazolt csökkenő csúcsnyomásával (5). Idős tendinopathias betegeknél ezt a módszert kell alkalmazni, mivel a kiesett Achilles funkciót az öregujj flexorral jól lehet pótolni (24, 25). A flexor digitorum longus inakat szintén használhatjuk, de ilyenkor a láb statikájában hátrányos változások következnek be, ezért ezt a megoldást is csak a tendinopathiás esetekben alkalmazzuk. A másik leghasználhatóbb módszer a peroneus brevis ín transzpozíciója (7, 11, 17), amelyet friss esetekben is használhatunk a varrat augmentációjára (20). Sajnos ennél a megoldásnál is, a húzásirány nem lesz fiziológiás, valamint gyengül a láb pronációja, a bokaízületben lateralis insatbilitás jelentkezhet (13). Szóba jöhet még pótlásra a plantaris longus ina is, de ez önmagában nem elég erős még duplikálva sem, ezért ezt az inat inkább varróanyagként alkalmazzuk. A legerősebbek és ezért a legjobb funkcionális eredményt a kombinált módszerek adják, mint a peroneus brevis és hallucis longus (3), a peroneus brevis és plantaris (13) ín együttes alkalmazása, vagy a V Y plasztika kombinációja a plantaris ín varrattal (1). Egy másik kézenfekvő megoldás a gastrocnemius izmon végzett lebenycsúszatás, V Y plasztika (1, 9), ilyenkor az izomfasciát és az izom egy részét V alakban behasítva a leválasztott részt distalis irányba tolva hosszabbítjuk meg magát az izmot. Az izomfasciából képezhetünk distal felé nyelezett visszafordított lebenyt is (12), ezzel akár a friss szakadások varrata is augmentálható (6). Magán az izmon végzett nagy kiterjedésű műtéteknél azonban magas arányban (akár 60%-ban) kell számolnunk funkciócsökkenéssel. Pótolhatjuk az Achilles inat transzplantációval is. Autotranszplantáció esetén a patellaín választható. Az inat az egyik végén csontblokkal kiemelve, kitűnően alkalmas az olyan distalis szakadások megoldására, ahol az Achilles ín közvetlenül a calcaneusról szakadt le (2), valamint nagy kiterjedésű szeptikus ínnekrózis utáni helyzetekben (14). Hátránya természetesen a térd extensor apparátusának a sérülése, a gyakori elülső térdfájdalom megmaradása. Használhatunk a pótlásra allograftot is, mélyfagyasztott Achilles inat (15) és fascia latát. Ilyenkor a beültetett transzplantátum okozhat szöveti reakciókat. A legritkábban alkalmazott módszer az ín szintetikus anyaggal (Dacron, PDF, Goretex, poliészter) való pótlása (4, 8, 10, 16). ANYAG ÉS MÓDSZER A sérülteket egységes protokoll alapján vizsgáltuk ki. A fizikális státusz felvétele során vizsgáltuk a tapintható hiány nagyságát az ínvégek között, ellenőriztük a mozgásokat és az izomerőt, megmértük a két lábszár körfogatát (1. ábra). Ezt követően ultragang-vizsgálatot végeztünk, ahol pontosan ki lehetett mérni az ínvégek közötti hiányt neutrális helyzetben és plantarflexióban, valamint ellenőrizni lehetett a plantaris ín meglétét és vastagságát. A vizsgálatokat követően öt sérültet találtunk alkalmasnak arra, hogy az általunk megtervezett műtétet rajtuk végrehajtsuk. A sérültek közül kettőnek már korábban is volt Achilles-ínszakadása, amelyet megoperáltak. Az ismételt szakadás mindkét esetben újabb adekvát kisenergiájú traumára jött létre a még heges, degenerált ínon. A másik két sérültnél az első szakadás után végeztük a műtétet, egyikük négy hetet, a másikuk nyolc hetet várt mielőtt szakorvoshoz fordult. Mindkettőjüknél a sérülés háztartási baleset, magasból lelépés során keletkezett. Az ötödik sérült esetében korábban más intézetben végeztek Achilles ín-varratot, majd szeptikus szövődmény lépett fel. A műtéti debridemetet követően 6 héttel a lágyrészek Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 3. 203
teljes gyógyulása után tudtuk a rekonstrukciós műtétet elvégezni. Az öt sérült közül négy férfi és egy nő volt, átlagéletkoruk 41 év (28 54) volt. A műtétet hason fekvő helyzetben, narkózisban végezzük. Az Achilles mellett medialisan hosszanti metszést ejtünk, majd a paratenonig preparálunk. Azt szintén hosszában behasítjuk, és óvatosan lepreparáljuk az ínról, úgy, hogy azt később zárni tudjuk (2. ábra). Ezt követően reszekáljuk a két ínvég közötti heget és az inak végeit az ép részig (3. ábra). A lábat plantarflexióba hozzuk, és kimérjük a pótolandó szakasz hosszát. A következő lépésben kipreparáljuk a musculus plantaris inát a látható szakaszon, majd stripper segítségével subcutan alagúton egészen az izom ín határig felszabadítjuk, ahol külön kis metszést ejtve az inat átvágjuk, és a proximalis részt visszahúzzuk. A plantaris ín általában körülbelül 10 cm hosszú, így ez majd könnyen duplikálható lesz. Az ín tapadása természetesen intakt marad. A kipreparált inat többszörösen U alakban átfűzzük a két csonkon, felszívódó öltésekkel a csonkokhoz, illetve egymáshoz öltjük. A hiány nagyságától függően így 2 4 szeresen tudjuk áthidalni azt (4. ábra). A következő lépésben készítjük el a gastrocnemius fascia lebenyt. A gastrocnemius fasciájából centrálisan az izom középső része felett distalis irányba nyelezett, körülbelül 10 cm hosszú, 2 cm széles lebenyt készítünk (5. ábra), amelyet visszahajtva befedjük és augmentáljuk a korábban befűzött plantaris inat. A lebenyt felszívódó öltésekkel a két szélén a befűzött plantaris ínhoz, distalisan pedig az Achilles ín csonkjához öltjük (6. ábra). A paratenont precízen zárjuk, hogy ezzel biztosítsuk a megfelelő csúszófelszínt (7. ábra). A bőrt csomós öltésekkel vékony szívódrén felett zárjuk. Sebgyógyulásig dorsalis gipszsínt helyezünk fel 30 fokos plantarflexióban, varratszedés után körkörös gipszet helyezünk fel szintén plantarflexióban három hétre. A harmadik hét után a hatodik hétig 90 fokos helyzetben járógipszet vagy brace-t visel a beteg. A hatodik héttől kezdjük meg a gyógytornát és fizikoterápiát. Az ín gyógyulását a 6, 12, 24. héten, majd fél és egy évvel a műtét után fizikális vizsgálat mellett ultrahangvizsgálattal is ellenőrizzük (8. a b ábra). A teljes fizikai aktivitást a 12. hét után engedélyezzük. A konrtollvizsgálatok alatt ellenőrizzük a mozgásokat, az izomerőt és izomatrófiát, mérjük a végtagok vastagságát. A sérülteket vizuál analóg skála segítségével kérdezzük ki a megmaradt fájdalomról és az elért funkcióról. EREDMÉNYEK Eddig öt esetben alkalmaztuk az általunk kidolgozott módszert. A sérüléstől a műtétig eltelt idő minimum 4, maximum 12 hét volt. A műtét során plantarflexióban talált legkisebb 1. ábra Jobb oldali krónikus Achilles ín-szakadás. Jól látható a bőrön a retrahálódott ínvégek közötti behúzódás, amelyből következtethetünk a hiány nagyságára. 2. ábra A műtéti feltárás során a paratenon behasítása után a retrahálódott és felszívódott ínvégekről készült felvétel. 204 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 3.
3. ábra A reszekció utáni állapot a kipreparált plantaris longus ínnal. 4. ábra A plantaris ín többszörös befűzése, a megmaradt hiány még 2 cm. 5. ábra A distalra nyelezett gastrocnemius fascia lebeny kipreparálása. 6. ábra A lebeny visszahajtása és a fascia zárása. 7. ábra A paratenon zárása. 8. a b ábra A műtétet követő 12. héten elért funkció. ínhiány 3 cm, a legnagyobb 6 cm volt. A műtétet követően nem alakult ki sem szeptikus, sem mechanikai szövődmény, mind az öt alkalommal sikerült az ín gyógyulását elérni. A gyógyulást követően egy betegünknél sem maradt vissza instabilitás a boka vagy a láb ízületeiben. Az ellenoldali végtaggal megegyező funkciót három esetben tudtunk elérni, két betegnél maradt vissza 10 fokos dorsal és plantar flexiós deficit, egynél akinek szeptikus ok miatt 6 cm hosszú szakaszt kellet pótolni 20 fokos plantar és 10 fokos dorsal irányú elmaradást Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 3. 205
mértünk. Csak ennél a sérültnél maradt vissza izomatrophia és lényeges plantarflexiós izomerő gyengeség még egy év után is, a többi sérültnél ezt nem tapasztaltuk. Gyógyulásával mind az öt betegünk elégedett és panaszmentes volt, mindegyikük visszatért a sérülést megelőző teljes aktivitáshoz 6 hónapon belül. A fizikális és ultrahangos követés során mind az öt ín meggyógyult, további sebészi beavatkozásra nem volt szükség. ÖSSZEFOGLALÁS Az általunk alkalmazott és bemutatott módszer biomechanikailag és funkcionálisan is a legkedvezőbb megoldás az idősült Achilles ín-szakadások ellátására a következők miatt: a láb statikai egyensúlya nem változik, a gastrocnemius izom nem károsodik, megmarad a centrális húzásirány, valamint nem kerül beültetésre sem idegen, sem szintetikus anyag. A sérülés ritkasága miatt mi is hasonlóan az irodalomhoz kis esetszámmal rendelkezünk. Az általunk operált öt sérült eredményei azt mutatják, hogy módszerünket alkalmazva nagy biztonsággal és jó funkcióval állítható helyre a sérült, degenerálódott Achilles ín. IRODALOM 1. Abraham E., Pankovich A. M.: Neglected rupture of the Achilles tendon. Treatment by V-Y tendinous flap. J. Bone Joint Surg. 1975. 57-A: 253-255. 2. Besse J. L., Lerat J. L., Moyen B., Brunet-Guedj E.: Achilles tendon repair using a bone-tendon graft harvested from the knee extensor system: three cases. J. Foot Ankle Surg. 1999. 38: 70-74. 3. Braye F., Versier G., Comtet J. J., Rogissart F., Allouard L.: Cover of the Achilles tendon by peroneus brevis and flexor hallucis longus flaps. Ann. Chir. Plast. Esthet. 1996. 41: 137-144. 4. Choksey A., Soonawalla D., Murray J.: Repair of neglected Achilles tendon ruptures with Marlex mesh. Injury. 1996. 27: 215-217. 5. Coull R., Flavin R., Stephens M. M.: Flexor hallucis longus tendon transfer: evaluation of postoperative morbidity. Foot Ankle Int. 2003. 24: 931-934. 6. Gerdes M. H., Brown T. D., Bell A. L., Baker J. A., Levson M., Layer S.: A flap augmentation technique for Achilles tendon repair. Postoperative strength and functional outcome. Clin. Orthop. Relat. Res. 1992. 280: 241-246. 7. Hepp W. R., Blauth W.: Repair of defects in the Achilles tendon with the peroneus brevis muscle Arch. Orthop. Trauma Surg. 1978. 91: 195-200. 8. Jennings A. G., Sefton G. K.: Chronic rupture of tendo Achillis. Long-term results of operative management using polyester tape. J. Bone Joint Surg. 2002. 84-B: 361-363. 9. Kissel C. G., Blacklidge D. K., Crowley D. L.: Repair of neglected Achilles tendon ruptures procedure and functional results. J. Foot Ankle Surg. 1994. 33: 46-52. 10. Lee M. S.: GraftJacket augmentation of chronic Achilles tendon ruptures. Orthopedics. 2004. 27. 1. Suppl.: s151-s153. 11. McClelland D., Maffulli N.: Neglected rupture of the Achilles tendon: reconstruction with peroneus brevis tendon transfer. Surgeon. 2004. 2: 209-213. 12. Mendicino S. S., Reed T. S.: Repair of neglected Achilles tendon ruptures with a triceps surae muscle tendon advancement. J. Foot Ankle Surg. 1996. 35: 13-18. 13. Miskulin M., Miskulin A., Klobucar H., Kuvalja S.: Neglected rupture of the Achilles tendon treated with peroneus brevis transfer: A functional assessment of 5 cases. J. Foot Ankle Surg. 2005. 44: 49-56. 14. Mudgal C. S., Martin T. L., Wilson M. G.: Reconstruction of Achilles tendon defect with a free quadriceps bone-tendon graft without anastamosis. Foot Ankle Int. 2000. 21: 10-13. 15. Nellas Z. J., Loder B. G., Wertheimer S. J.: Reconstruction of an Achilles tendon defect utilizing an Achilles tendon allograft. J. Foot Ankle Surg. 1996. 35: 144-148. 206 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 3.
16. Ozaki J., Fujiki J., Sugimoto K., Tamai S., Masuhara K.: Reconstruction of neglected Achilles tendon rupture with Marlex mesh. Clin. Orthop. Relat. Res. 1989. 238: 204-208. 17. Pintore E., Barra V., Pintore R., Maffulli N.: Peroneus brevis tendon transfer in neglected tears of the Achilles tendon. J. Trauma. 2001. 50: 71-78. 18. Porter D. A., Mannarino F. P., Snead D., Gabel S. J., Ostrowski M.: Primary repair without augmentation for early neglected Achilles tendon ruptures in the recreational athlete. Foot Ankle Int. 1997. 18: 557-564. 19. Takao M., Ochi M., Naito K., Uchio Y., Matsusaki M., Oae K.: Repair of neglected Achilles tendon rupture using gastrocnemius fascial flaps. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2003. 123: 471-474. 20. Turco V. J., Spinella A. J.: Achilles tendon ruptures peroneus brevis transfer. Foot Ankle. 1987. 7: 253-259. 21. Us A. K., Bilgin S. S., Aydin T., Mergen E.: Repair of neglected Achilles tendon ruptures: procedures and functional results. Arch. Orthop. Trauma Surg. 1997. 116: 408-411. 22. Wapner K. L., Hecht P. J., Mills R. H. Jr.: Reconstruction of neglected Achilles tendon injury. Orthop. Clin. North Am. 1995. 26: 249-263. 23. Wapner K. L., Pavlock G. S., Hecht P. J., Naselli F., Walther R.: Repair of chronic Achilles tendon rupture with flexor hallucis longus tendon transfer. Foot Ankle. 1993. 14: 443-449. 24. Wilcox D. K., Bohay D. R., Anderson J. G.: Treatment of chronic Achilles tendon disorders with flexor hallucis longus tendon transfer/augmentation. Foot Ankle Int. 2000. 21: 1004-1010. 25. Wong M. W., Ng V. W.: Modified flexor hallucis longus transfer for Achilles insertional rupture in elderly patients. Clin. Orthop. Relat. Res. 2005. 431: 201-206. Dr. Wiegand Norbert PTE OEC ÁOK Trauma Központ Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika 7632 Pécs, Akác u. 1. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 3. 207