A másodlagos károsodások következményei, kezelésük és a megelőzés lehetőségei a súlyos agykárosodást szenvedett betegek rehabilitációja során

Átírás

1 A másodlagos károsodások következményei, kezelésük és a megelőzés lehetőségei a súlyos agykárosodást szenvedett betegek rehabilitációja során Doktori értekezés Dr. Dénes Zoltán Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola Témavezető: Dr. Kullmann Lajos egyetemi tanár Hivatalos bírálók: Dr. Mészáros Tamás egyetemi tanár Dr. Iványi Zsolt Ph.D. Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Géher Pál egyetemi tanár Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Alföldy Ferenc egyetemi tanár Dr. Pentelényi Tamás Ph.D Dr. Szerb Imre Ph.D Budapest 2006.

2 A másodlagos károsodások következményei, kezelésük és a megelőzés lehetőségei a súlyos agykárosodást szenvedett betegek rehabilitációja során Tartalomjegyzék 1. Rövidítések jegyzéke 4 2. Bevezetés Az immobilizációs szindróma 3. Célkitűzések Betegek és módszerek Eredmények Megbeszélés A másodlagos károsodások kezelési módszerei és stratégiája A támasztó és mozgatórendszer A lábdeformitások korrekciója A kéz- és csuklódeformitások korrekciója A heterotop ossificatio műtéti kezelése A légzőrendszer szövődményei és kezelésük A táplálási problémák és kezelésük, az alultápláltság jelentősége A vizeletelvezető rendszer szövődményei és kezelésük A decubitusok jelentősége és a kezelés szempontjai A másodlagos károsodások megelőzésére irányuló eljárások A másodlagos károsodások rehabilitációt befolyásoló hatása és a megelőzés eredményei Összefoglalás Summary Irodalomjegyzék Saját publikációk jegyzéke Mellékletek A Glasgow Coma Scale Az agysérülés súlyosságának nemzetközi osztályozási rendje A vegetatív állapot meghatározása A minimálisan tudatos állapot meghatározása 97 2

3 13.5. Adatlap súlyos agysérültek ellátásáról PEG készítési és kezelési protokoll Állandó hólyagkatéter eltávolítási protokoll A módosított Ashworth Skála (MAS) A Glasgow Outcome Scale (GOS) Esetismertetés Esetismertetés Esetismertetés Esetismertetés Esetismertetés Az értekezés tézisei Köszönetnyilvánítás 118 3

4 1. Rövidítések jegyzéke ÁK BMI CT DRGs ERV FIM FRC GCS GM GOS HO HP HBCS ITB KSH MAS MBB MFCR MFCU MFDP MFDS MRCS Mko MP izület MTÁ NASA NG szonda OORI P PEG PTA Ptx Állandó hólyagkatéter Body Mass Index Computer Tomográf Diagnosis Related Groups Exspirációs Rezerv Volumen Functional Independence Measurement Functional Residual Capacity Glasgow Coma Scale Grand mal Glasgow Outcome Scale Heterotop Ossificatio Hemiparesis Homogén BetegCsoport Intrathecalis Baclofen Központi Statisztikai Hivatal Módosított Ashworth Skála Musculus biceps brachii Musculus flexor carpi radialis Musculus flexor carpi ulnaris Musculus flexor digitorum profundus Musculus flexor digitorum superficialis Medical Research Council Scale Mindkét oldal Metatarso-phalangealis izület Minimálisan tudatos állapot National Aeronautics and Space Administration Nasogastricus szonda Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Paresis Percutan Endoscopos Gastrostoma Post Traumatic Amnesia Pneumothorax 4

5 RV SAH TP UH USA VÁ VC VP shunt Reziduális Volumen Haemorrhagia subarachnoidalis Tetraparesis Ultrahang Amerikai Egyesült Államok Vegetatív állapot Vitalcapacitas Ventriculo-peritonealis shunt 5

6 2. Bevezetés Betegség vagy baleset következtében az emberi szervezetet, az idegrendszert érintő károsodások átmeneti vagy végleges funkciózavarokat okozhatnak. A károsodott funkciók kezelését, a megmaradt képességek fejlesztését és a kiesett funkciók pótlását a rehabilitáció során végezzük függetlenül attól, hogy a primer károsodás vagy a kezelések során kialakult másodlagos károsodás okozta a funkcióvesztést. A baleset során létrejövő károsodás (agysérülés) mellett a másodlagos károsodások határozzák meg a beteg helyreállásának további lehetőségét, a rehabilitáció során elérhető funkcionális állapotot és a beteg későbbi életminőségét. Ezért az egészségügyi ellátás során a másodlagos károsodások kialakulásának megakadályozása legalább olyan fontos jelentőségű, mint a primer prevenció. Az agysérültek ellátásának, majd rehabilitációjának eredményességét a primer ellátás szakszerűsége is jelentősen befolyásolja. Az elért funkcionális eredményt a rehabilitációs osztályról történő kibocsátáskor, majd a kontroll vizsgálatok alkalmával - a társadalomba való visszailleszkedést figyelemmel kisérve - a baleset után fél vagy egy évvel mérjük. A súlyos agysérültek centrumban történő ellátása esetén a halálozási mutatók 20% körülire is leszoríthatók, míg kisebb tapasztalattal rendelkező intézményekben az 50%-ot is meghaladják (1). Az agysérülés súlyosságának meghatározása, kategóriákba sorolása a nemzetközi gyakorlatban a Glasgow Kóma Skála alapján történik, melyet az 1.- és 2. sz. mellékletben szerepeltetek (2). A disszertációban és a korábbi közleményeimben is a nemzetközi gyakorlatnak megfelelően - ezeket a besorolásokat használtam. Az akut ellátás után a többszörös funkciókárosodott (motoros, kognitív, kommunikációs, pszicho-szociális problémák) súlyos agysérült betegek rehabilitációját az akut ellátáshoz hasonlóan - szintén centrumokban érdemes végezni, ahol ilyen betegek ellátására specializálódott team-ek dolgoznak (3). Optimális megoldásnak tűnik, ha a betegek a neuro-intenzív osztályról vagy az akut osztályokról minél korábban és közvetlenül a rehabilitációs osztályokra kerülnek (korai intenzív rehabilitáció), így a másodlagos károsodások kialakulásának lehetősége jelentősen csökkenhet (4). A beteg rehabilitációs osztályra történő átvételét a rehabilitációs konzílium előzi meg, melyen a klinikai diagnózis, tünetek és az általános állapot mellett az átvételre való alkalmasság feltételeit is meg kell vizsgálni. 6

7 Ezek közül a legfontosabbak: - a csukott szemű kóma elmúlta (GCS 8 - nál magasabb érték), - stabilan működő vegetatívum, - stabil neurológiai status, - terhelhetőség, - ápolhatóság, kezelhetőség, - akut betegség ne legyen, - reális, elérhető rehabilitációs cél, - járóképes beteg esetén együttműkődés, - a kezeléshez szükséges mértékű betegségbelátás, - fekvőbeteg gyógyintézeti kezelés szükségessége. A rehabilitációs osztályon történő felvétel során az állapotfelmérés és a funkcionális állapot meghatározása, valamint a primer és szekunder károsodások leírása szükséges. A pontosabb meghatározás, összehasonlítás és követés szempontjából speciális skálákat is alkalmazunk, melyekkel károsodást, funkciózavarokat és kimenetelt is mérünk (5). A betegek rehabilitációs osztályos felvételekor az önellátási funkciók mérésére használjuk a Barthel Indexet, melyet osztályunkon a nővérek vesznek fel, majd a team-megbeszélés során konszenzussal - a FIM skálát is kitöltjük. Kibocsátáskor is mind a két skála kitöltésre kerül, így azokat az outcome mérésére is használjuk. Mindkét adat rákerül a zárójelentésre is. A nemzetközi gyakorlatban a hetvenes évektől a Barthel Index használata volt a legelterjedtebb, de nyolcvanas évek végétől a kognitív, kommunikációs és a szociális téren is informatív - ezért komplexebben mérő - FIM skála használata terjedt el világszerte különösen az agykárosodást is szenvedett betegek esetében. Noha a koponya-agysérült emberek szervezett rehabilitációja világszerte csak a hatvanas években kezdődött, a súlyos agysérült betegek kezelésének- és rehabilitációjának problémái a kilencvenes években kerültek világszerte az érdeklődés középpontjába. Az USA-ban az egészségpolitika e betegek kezelését a mortalitási és morbiditási adatok, a rehabilitációs igény és a késői következmények miatt a jelentős népegészségügyi problémák közé sorolta. A legtöbb adat és tudományos közlemény az USA-ból származik (6, 7, 8, 9, 10). A primer prevenció jelentőségét és eredményeit a különböző országokban bevezetett jogszabályok és intézkedések jól dokumentáltan bizonyították. Svédországban a kerékpárosok kötelező bukósisak használatának következtében a baleseti halálozások- és az agysérülések száma egyaránt csökkent (11). 7

8 Kaliforniában a motorosok számára a bukósisak viselésének kötelezővé tétele után a halálozás 37,5%-kal mérséklődött (12). A biztonsági öv és a légzsák használata az autókban a halálos sérülések számát bizonyítottan csökkentette. Jagger és munkatársainak vizsgálata szerint a légzsák bevezetése 25%-kos csökkenést jelentett az agysérülések számában a járműbaleset következtében kórházba került betegek között (13). Az autóutak és a járművek tervezése során kialakított biztonsági elemek-, valamint a sebességkorlátozási intézkedések egyaránt a közlekedési balesetek- és az agysérülések számának csökkenése irányába hatottak (14). Az alkoholfogyasztás korhatárának 21 évre emelésével és véralkoholszint határának csökkentésével Kaliforniában az alkohollal összefüggő halálos balesetek számát 12%-kal sikerült csökkenteni. Az Egyesült Államokban balesetes agysérülés következtében évente en halnak meg, a hosszú távú funkcióvesztés embert érint, legnagyobb mértékben a év közötti korosztályt (15). A 40 év alatti korosztály halálozási mutatóját a baleseti sérülés vezeti, a férfiak kétszer gyakrabban sérülnek, mint a nők. A súlyos agykárosodás következményeként élethosszig tartó funkciózavar jöhet létre a fizikális-, a kognitív- és pszicho-szociális funkciókban egyaránt, amelynek következtében a páciens a mindennapi tevékenységek végzésében külső segítségre szorulhat (16). Magyarországon a súlyos agysérültek akut ellátásával, rehabilitációjával és a későbbi életvitelével kapcsolatos problémákról adatok, epidemiológiai és klinikai információk a GYÓGYINFOK-, az OORI Informatika-, a tudományos közlemények- és a KSH kiadványaiban találhatók. Magyarországon évente közel 2000 súlyos agysérültet látnak el. Az átlagosan 41 %-os halálozás mellett 550 beteg kerül rehabilitációra valamilyen szinten. A súlyos agykárosodott páciensek 2/3-a közlekedési balesetben sérül meg. A közlekedési baleseti halálozás az elmúlt években nem csökkent. Magyarországon 2000 óta évente közel 1300-an haltak meg közlekedési balesetben. A baleset következtében súlyos agysérülést szenvedett pácienseken kívül legnagyobb számban a stroke-ot elszenvedettek (évente körübelül 10 ezren) igényelnek rehabilitációt az agykárosodás következtében kialakuló funkciózavarok (mozgási, nyelési, kommunikációs, kognitív), az önellátási képességek korlátozottsága miatt. Jelentős rehabilitációs probléma még az anoxiás és az agyműtétek utáni súlyos agykárosodott betegek kezelése is. Az OORI Koponya-agysérültek Rehabilitációs Osztálya évente átlagosan 160 baleset következtében súlyos agysérülést szenvedett beteg rehabilitációját végzi. Ide kerülnek általában az országból a legsúlyosabb, szövődményes esetek (17). 8

9 Nem minden súlyos agysérült beteg kerül ma rehabilitációra Magyarországon, melynek több oka is van: a rehabilitáció és annak jelentősége nem eléggé ismert, a primer ellátó hely súlyos agysérültek rutin ellátására nincs felkészülve, a beteg, a családja vagy a kezelő orvos nem motivált rehabilitációra, a súlyos akut esetekre nincs elegendő rehabilitációs kapacitás, szervezési és finanszírozási hiányosságok. A kórházakat jelenleg szorító gazdasági helyzet (finanszírozási anomáliák) következtében még kezelésre vagy rehabilitációra szoruló súlyos agysérült betegek kerülnek ki a primer ellátó osztályokról más, az ilyen betegek ellátásában nem jártas helyre vagy otthonukba. Amikor a kórházi osztályon kezelt beteg eléri betegsége HBCS szerinti finanszírozás normatív napját, akkor a kezelő osztály igyekszik - saját túlélése érdekében - a beteget haza- vagy más osztályra bocsátani, bár a betegek érdekét általában nem ez szolgálja. A valódi rehabilitációs osztályok kapacitása még mindig szűkös, a csak elnevezésében rehabilitációs osztályok száma pedig - ahol a magasabb finanszírozás miatt használják a rehabilitációs jelzőt megnőtt. Az utóbbi helyeken rehabilitációs tevékenységet egyáltalán nem- vagy csak részlegesen végeznek, besorolásuk inkább ápolás osztálynak felel meg. Az alacsony és nem kellően differenciáló finanszirozás miatt a súlyos betegek rehabilitációja ráfizetéses, ezért az egyszerűbb esetek kezelése kerül előtérbe, amelyek ambulanter vagy nappali kórház formában is elláthatók lennének. A súlyos esetek így ellátás nélkül maradnak. A rehabilitációs osztályok a napi finanszírozási rendszer miatt - állandó 100%-os ágykihasználásra törekednek. Ezért üres ágyuk nem lehet, betegeket átvenni csak előjegyzés és várakozás után tudnak az akut osztályokról. A betegellátás folyamatossága az osztályok különböző érdekeltsége mellett - így elég nehezen biztosítható, ezért a betegek nem mindig a legmegfelelőbb helyen veszik igénybe az egészségügyi szolgáltatásokat. Mindezek miatt a súlyos agysérült betegeknek csak közel fele kerül multidisciplináris teammel rendelkező valódi rehabilitációs központba. A súlyos agysérült betegek különösen veszélyeztetettek a szekunder károsodások kialakulása szempontjából (18). A baleset vagy károsodás után az intenzív osztályon az életfontosságú folyamatok fenntartása érdekében különböző beavatkozásokra kerülhet sor: 9

10 tracheostoma, gépi lélegeztetés, centrális véna biztosítása, intracraniális nyomásmérés, mesterséges táplálás biztosítására gastrostoma képzése, műtétek. Az életet veszélyeztető szövődmények elhárítása, az intenzív kezelés hosszabb ideig tartó akár hetekig vagy hónapokig immobilitással járhat (19). Az immobilizációs szindróma tüneteinek kialkulását - megfelelő szemlélettel már a primer ellátó osztályokon kell megelőzni. Ezért az intenzív osztályokkal különösen fontos a rehabilitációs szakemberek együttműködése, hiszen az átvétel után a keletkezett szövődmények kezelése sokszor már a rehabilitációs osztályon történik, a megelőzés viszont az akut ellátás idején szükséges. Minél korábban és minél kevesebb szövődménnyel kerül a beteg rehabilitációra, annál könnyebb és eredményesebb rehabilitáció várható. A korai átvétel feltétele természetesen, hogy a rehabilitációs osztályok szakmai és finanszírozási szempontból is képesek legyenek ilyen súlyos állapotú betegek biztonságos ellátására. A korai intenzív rehabilitáció segítségével a szövődmények száma, a kórházban tartózkodás időtartalma egyaránt csökkenthető lenne, mert kevesebb szövődményt kellene kezelni. A leggyakoribb szövődmények: izületi kontraktúra, decubitus, légúti és húgyúti infekciók, valamint az alultápláltság (20). A disszertáció célcsoportjául a baleset következtében súlyos agykárosodást szenvedett betegeket választottam, melynek több oka is van. Ez a betegcsoport többszörös funkciókárosodást szenved el, és a hetekig, néha hónapokig tartó intenzív kezelés során kómás állapotban - fokozottan ki van téve a szövődmények, másodlagos károsodások létrejöttének. A vizsgált populáció fiatal átlagosan 30 év körüli egyébként egészséges páciensekből áll, akiknek hosszú ideje fennálló krónikus betegségük nincs. Az egyéb okok (anoxia, keringési zavar, stroke, daganatok) miatti súlyos agykárosodott betegek kezelési elvei azonosak a traumás eredetű károsodottakéval, de a kimenetel, a helyreállási esélyek jelentősen különböznek egymástól, ezért egységes csoportként nem értékelhetők. Az évente kezelt 160 körüli baleset következtében súlyos agysérülést szenvedett beteg elég nagy csoport ahhoz, hogy a leggyakrabban előforduló másodlagos károsodásokat és azok kezeléséből levont tapasztalatokat összegezni lehessen. A kidolgozott műtéti beavatkozások vagy a spasticitas kezelési eredményének értékeléséhez viszont több - akár tíz - év is szükséges a nagyobb esetszám eléréséhez, a megalapozott következtetések levonásához. Ezért tartottam szükségesnek, hogy a talectomia-, csukló-arthrodesis- vagy a HO műtétek ereményeinek ismertetésekor az elmúlt tíz évben operált betegcsoport adatait összegezzem. Ugyanezért szerepel vegyes betegcsoport a spasticitás elleni küzdelemben az intrathecalis Baclofen- és a botulinum A toxin kezelés eredményeinek értékelésekor. 10

11 2.1. Az immobilizációs szindróma A beteg ágyban fektetése - nyugalomba helyezése - régi, hagyományos orvosi tevékenység, a gyógyítás egyik alapvető módszere. Súlyos betegségek esetén teljesen indokolt bizonyos idejű ágynyugalom előírása. Mindamellett ügyelni kell arra is, hogy megóvjuk betegeinket a hosszantartó ágyban fekvés káros következményeitől. A hosszú idejű ágynyugalom (immobilizáció) káros következményei az elmúlt 50 év tapasztalatai és kutatási eredményei által váltak ismertté. A 60-as évekig az USA-ban például myocardiális infarctus lezajlása után 6 hétig, szülés után 2 hétig, míg sérvműtét után 3 hétig szigorú ágynyugalmat rendeltek el (21). Az 1940-es években jelentek meg az első tanulmányok az immobilizáció káros következményeiről (22, 23, 24). Nagy lendületet adott a kutatásoknak az USA űrprogramjához - NASA (National Aeronautics and Space Administration) - kapcsolódó kísérletek, az inaktivitás, a súlytalanság hatásának vizsgálata a különböző szervekre (25, 26). A Unated States Public Health Service 1960-ban az immobilizáció következtében létrejövő fogyatékosságot az első 10 fogyatékosságot okozó, és prevenció szükségességét igénylő egészségügyi probléma közé sorolta, sőt megelőzési program kidolgozását is fontosnak tartotta (27). A 80-as években a DRGs /Diagnosis Related Groups/ rendszer finanszírozási célokra való bevezetése az USA-ban, majd más országokban is jelentősen meggyorsította a korai mobilizációra irányuló törekvéseket. Immobilizációs szindrómán a hosszantartó ágynyugalom, inaktivitás következtében kialakuló, az egész szervezetet érintő tünetegyüttest értjük (1. kép). A legfontosabb klinikai tüneteket az 1. sz. táblázat tartalmazza. Az alapbetegségtől függetlenül az immobilizáció következtében létrejövő patofiziológiai változások azonos klinikai képet hoznak létre, bár aetiologiától függően a domináló jelleg az adott betegségre jellemző lehet. A tünetek egy része reverzibilis, a mobilizáció során spontán- vagy a kezelések eredményeként megszűnik, de a gyógyulás mindig hosszabb ideig tart, mint az immobilizáció (20). Az immobilizáció következtében kialakuló tünetek általában nem egyformán súlyos mértékben jelentkeznek, az idősebb, fogyatékos vagy krónikus betegségben szenvedő populációt inkább érintik. A több funkcióban károsodott súlyos agysérült betegek is az immobilizációra leginkább veszélyeztetett csoportba tartoznak. Előfordulhat, hogy az immobilizáció következtében olyan maradandó károsodás alakul ki, mely sokkal súlyosabb fogyatékosságot eredményez, mint a kezdeti betegség vagy sérülés. 11

12 1. kép: Baleset következtében súlyos agykárosodást szenvedett fiatal beteg 2 hónappal a történtek után az immobilizáció következményeivel. 1. sz. táblázat: Az immobilizáció következményei, az immobilizációs szindróma leggyakoribb tünetei. Az érintett szervrendszer Támasztó és mozgatórendszer: Szív és érrendszer: Légzőrendszer: Gyomor bélrendszer: Vizeletelvezető rendszer: Bőr: Központi idegrendszer: A leggyakorabban észlelt tünetek izomerő csökkenés, fáradékonyság, izomatrófia, kontrakturák kialakulása, osteoporosis, izomzat fibrotikus degenerációja, orthostatikus hypotensio, kardiális rezerv csökkenése, nyugalmi pulzusszám emelkedése, thrombo-emboliás szövődmények gyakorisága nő. vitálkapacitás és fukcionális reziduális kapacitás csökken, köhögés elégtelen, légúti fertőzések előfordulása nő étvágytalanság, fogyás, alultápláltság (hypalbuminaemia), obstipáció visszatérő uroinfekciók, hólyagkövesség, inkontinencia, zsugorhólyag kialakulása felfekvések, infekciók (bakteriális gombás), benőtt köröm, szorongás, alvászavar, érzelmi és viselkedési zavarok, depresszió, intellektuális hanyatlás 12

13 3. Célkitűzések Mindennapos gyakorlati munkát folytató orvosként a disszertációban célcsopottul a súlyos agysérült betegeket választottam, akik problémáival az elmúlt évtizedben a legtöbbet foglalkoztam. A kezelések során összegyüjtött tapasztalataimat rendszeresen értékeltem, publikáltam. Az így létrejött ismeretanyag adta a disszertáció magját. A disszertációban a következő célkitűzések határoztam meg: I. A súlyos agysérülést követően kialakuló legfontosabb másodlagos károsodások meghatározása. II. A másodlagos károsodások kezelésére új eljárások-, kezelési stratégiák kidolgozása. III. A másodlagos károsodások rehabilitációt befolyásoló hatásának vizsgálata. IV. A másodlagos károsodások megelőzésére irányuló új eljárások kidolgozása. V. A másodlagos károsodások megelőzésére irányuló tevékenységek eredményeinek vizsgálata. 13

14 A legfontosabb másodlagos károsodások meghatározása 4. Betegek és módszerek Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Koponya-agysérültek Rehabilitációs Osztályán év folyamán 301 beteget kezeltünk. A disszertációban ebből annak a 166 betegnek az adatai szerepelnek, akik baleset következtében szenvedtek súlyos agykárosodást. A baleset következtében súlyos agykárosodást szenvedett betegek adatait retrospektíven dolgoztam fel, amelyben egy adatlap kitöltése segített ( Adatlap a súlyos koponyaagysérültek ellátásáról melléklet: 13.5.). Az adatlapot a magyarországi kezelési gyakorlatunknak megfelelően alakítottam ki, figyelembe véve az American Congress of Rehabilitation Medicine ajánlásait is (28). Traumás (balesetes) vagyis baleset következtében létrejövő agykárosodáson a nem veleszületett, nem degenerativ, hanem külső mechanikai erő következtében létrejövő bántalmat értünk, amely részleges vagy teljes tudatvesztéssel járhat, és következményeként az agyműködés motoros, kognitív és/vagy pszicho-szociális funkcióiban átmeneti vagy végleges károsodás alakulhat ki. A rehabilitációra szoruló súlyos agysérültek több mint 2/3-a baleset következtében károsodik, kisebb részük pedig egyéb ok miatt válik károsodottá: anoxia (reanimáció, agyi keringési zavar), stroke vagy egyéb agyi érmalformáció, agytumor, központi idegrendszeri betegség, műtéti beavatkozás. A traumás súlyos agysérült páciensek egységes csoportként kezelhetők, a többi csoportba tartozók kezelési eredményei, kimenetele jelentősen különbözik ettől, ezért rehabilitációjuk is csak külön, más szempontok figyelembevételével értékelhető (29). A 166 baleset következtében sérült betegnél az agysérülés súlyossága a Glasgow Coma Scale alapján a nemzetközi gyakorlatnak megfelelően lett besorolva (melléklet: , 2.-, 3.- és 4.). A 166 baleset következtében súlyos agykárosodást szenvedett beteg átlagéletkora 33 év (8-83) volt. A betegek többsége (125/166) közlekedési balesetben sérült, a többiek pedig magasból esés, verekedés, lövés vagy robbanás következtében. Az intenzív osztályról közvetlenül 64-, második helyről (pl.: traumatológia, idegsebészet vagy neurológia) 18 beteget vettünk át. A többi esetben pedig még több osztályon töltött hosszabb- vagy rövidebb időt a beteg, míg végül a rehabilitációs osztályunkra került. A balesettől számolva átlagosan az 50. (21-177) napon vettük át a betegeket rehabilitációra, 35 napon belül pedig mindössze 45 beteget. 14

15 Felvételkor 83 beteg hemiparetikus-, 54 tetra-, 1 paraparetikus volt, míg 28 betegnél nem észleltünk paresist (30). Huszonhét beteget vegetatív-, 38-at minimálisan tudatos állapotban vettünk fel. A rehabilitáció során a másodlagos károsodások kezelésére összesen 44 ortopéd műtéti beavatkozást végeztünk, melyek a 2 sz. táblázatban vannak felsorolva. 2. sz. táblázat: A 2004 évben a 166 betegen végzett ortopéd műtétek részletezése. A műtéti beavatkozás: Műtéti szám Achillotomia és tenotomia a lábon 30 Térd flexor tenotomia 5 Csukló arthrodesis 2 Talectomia 2 Tenotomia a felső végtagon 3 Heterotop ossificatio műtét 2 Az alsó végtagon végzett műtéteket (achillotomia, ínátmetszés és ínátültetés, talectomia) rendszerint spinalis érzéstelenítésben operáltuk. Az íntranszferhez, a talectomiához vagy arthrodesishez a vérkeringés felfüggesztését (Esmarch) is használtuk. A lábujjak műtéteit local anesztéziában végeztük. A felső végtagi műtétek (csukló-arthrodesis, tenotomiák) általános anesztéziában és Esmarchban történtek. Az Achilles-ín meghosszabbítását nyitottan, a belboka mögött vezetett mediális-hosszanti feltárásból végeztük (Z tenotomia). Hosszabb immobilizáció után általában a musculus flexor hallucis longus tenotomiájára is szükség van a deformítás korrekciója érdekében, ilyenkor azt ugyanebből a metszésből végezzük el az ín-izom határon történő bemetszéssel. Műtét után 4 hétre térdhajlatig érő gipszrögzítést alkalmazunk. A 2. napon a beteg mobilizálható, ha képes állhat, járhat is gipszében. Ha a térdben is van flexiós kontraktúra 15

16 vagy jelentős spasticitás, akkor korrekció céljából combtőig érő gipszrögzítést alkalmazunk. A musculus tibialis anterior ínának részleges átültetését a saját gyakorlatunkban az alábbi módon végezzük: hosszanti metszés a musculus tibialis anterior ínának tapadása felett, az ín lateralis 2/3-át leválasztjuk a tapadásáról, és fonálra vesszük. A második metszést a tibialis anterior ín-izom átmeneténél ejtjük, a disztálisan leválasztott ínrészt proximál felé felszabadítjuk, és kihúzzuk a proximális nyíláson. A harmadik metszést a 3. os cuneiforme felett ejtjük, az ínat subcutan levezetjük, és a csontba V alakban fúrt lyukban önmagához levarrjuk. Hat hétre járógipszet helyezünk fel, majd utána 6 hétig peroneus emelő ortézist javasolunk. A talus eltávolítását a következő módon végezzük: vértelenségben a láb lateralis oldalán a talus felett hosszanti metszést ejtünk, a feltárás után a talust felszabadítjuk, egészben vagy vésővel több részre hasítva távolítjuk el. Az így elért korrigált lábhelyzetet ellenőrizzük, ha szükséges még az Achilles-ínat külön metszésből meghosszabbítjuk, vagy a talpi flexorokat és a fasciát is bemetsszük a stabil, plantigrád helyzet elérése és a flexiós deformitások korrekciója érdekében. A kétoldali eseteket egy ülésben operáljuk. Gipszrögzítést 8-12 hétig alkalmazunk. A csuklóizület műtéti elmerevítésének gyakorlata osztályunkon a következő: dorsalisan hosszanti metszés a csukló felett, majd a radiocarpalis izület proximális részének porctalanítását követően a proximális kéztőcsontsort általában eltávolítjuk (súlyos flexiós deformítás esetén), így nyerünk helyet a korrekció elvégzéséhez. Az elért helyzet rögzítése a III. metacarpus bázisától az os capitatum felett a radius distális negyedéig tartó lemezes osteosynthesissel történik. Ha szükséges a felső végtagi kiegészítő tenotomiákat (könyökés ujjflexorok) ekkor végezzük el. Az ilyen műtéteket narkózisban és vértelenségben végezzük. A műtét végén nyugalomba helyezés céljából - általában egy hétig - palmaris gipszsínt helyezünk fel. 16

17 5. Eredmények A 166 súlyos agysérült beteg ápolási ideje átlagosan 53 nap (8 144) volt, de 43 betegnél adaptációs szabadságot követően alkalommal - visszavételek is történtek. Ha ezeket az ismételt ápolási időket is beleszámoljuk, akkor a betegek átlagos ápolási ideje 75 nap (8 289) volt. Szövődmény miatt nem tervezett áthelyezés 20 alkalommal fordult elő (8%). A tracheostomával érkezett 46 betegből - kezelésünk során - dekanüláltunk 33 beteget, légzési elégtelenség miatt 5 retracheostomiára vagy kanül visszahelyezésre volt szükség, 7 esetben pedig tracheastenosist kellett ellátnunk. A trachea károsodásának következtében kialakuló stenosis átlagosan 3 hónappal a sérülést követően alakult ki. Állandó hólyagkatéterrel 59 beteg érkezett, a katétert eltávolítása 56 esetben sikeres volt. A súlyos agysérült betegek 20%-a alultápláltan érkezett a rehabilitációs osztályra és 25 %-a részlegesen vagy teljesen mesterséges táplálásra szorult. Percutan endoscopos gastrostomával (PEG) 57 beteget vettünk fel, 5 betegnek pedig - a biztonságos táplálás céljából - a rehabilitáció során készíttettünk PEG-át. A 166 betegből 59 beteg rehabilitációja szövődménymentes volt, 107 betegnél a szövődmények kezelésére is szükség volt. A felvételkor észlelt szövődmények: kontraktúra 78-, decubitus 58- és heterotop ossificatio 28 esetben fordult elő. A rehabilitáció során kezelt súlyosabb szövődmények: - súlyos tüdőinfekció 23, - súlyos húgyúti infekció 19, - szepszis 4, - urethra szűkület 2, - hólyagkő 3, - orchitis 1, - cornea fekély 2, - súlyos alultápláltság 6, - mélyvénás thrombosis 2. Kontraktúra miatt gipsz redressziót 17-, kontraktúra miatt ortopéd műtétet 44-, decubitus plasticát pedig 2-esetben végeztünk (2. sz. táblázat). Az alsó végtagon a legtöbb műtéti beavatkozást equinus kontraktúra miatt kellett végezni. Átlagos esetben egy equinus kontraktúra - amely a beteg felállítását és járását akadályozta, és műtéti beavatkozást is 17

18 igényelt - legalább egy hónappal-, egy térd kontraktúra pedig minimum 2 hónappal hosszabbította meg betegeink rehabilitációs idejét. A vizsgált időszakban Baclofen pumpát 1 alkalommal ültettünk be, botulinum A toxin kezelést pedig 5 betegen alkalmaztunk. A betegek Barthel Index átlaga a felvételkor 20, kibocsátáskor 56, egy évvel a baleset után 70 volt. Az első kibocsátás idejére közel ötven beteg vált önellátóvá, amelyet az elért 100 as Barthel Index mutatott. A páciensek kibocsátási állapotát - Glasgow Outcome Scale (A GOS leírása a mellékletben található: 13.9.) besorolásban - a 3. sz. táblázat tartalmazza. Otthonába 142 páciens távozott osztályunkról, akut osztályra 20, és ápolási osztályra 4 beteg került. 3. sz. táblázat: A súlyos agysérült betegek rehabilitációs osztályunkról történő kibocsátási állapota GOS besorolásban. Kibocsátási állapot (166 beteg) Egyéves kontroll állapot (97 beteg) GOS GOS GOS GOS GOS

19 6. Megbeszélés Az egy év során kezelt súlyos agysérült betegeink adatainak feldolgozása után az eredményekből levont tanulságok megbeszélését ebben a fejezetben ismertetem. A súlyos agysérülést szenvedett beteg helyreállását, az elérhető önellátás mértékét és a társadalomba történő visszailleszkedést általában több tényező befolyásolja. Ezek közül a legjelentősebbek: - a primer neurológiai károsodás mértéke (jellege), - a másodlagos károsodások (szövődmények), - a beteg általános állapota (korábbi betegségei, terhelhetősége) - az életkor, - a páciens társadalmi-gazdasági helyzete. A rehabilitációs osztályon a beteg felvétele során a másodlagos károsodások- és a fenyegető szövődmények felmérése is szükséges, hiszen ezek alapvetően meghatározzák a végezhető rehabilitációs tevékenységet. A különböző betegségek vagy sérülések következtében kialakuló neurológiai károsodások szindrómaszerűen - egymáshoz nagyon hasonló láb- és kézdeformitásokat hozhatnak létre. Az alapbetegség lehet agyi contusio, stroke vagy más központi idegrendszeri elváltozás egyaránt, de a jellemző klinikai kép, amellyel találkozunk: a hemiparesis vagy tetraparesis syndroma, esetleg spasticitással (33, 34, 35, 36). Neurológiai károsodás következtében a felnőtt betegeken kialakuló végtag deformitások hasonlóak, de nem teljesen egyeznek meg a csecsemőnkön- és kisgyermekeken létrejövő deformitásokkal. A gyermekeknél egy növésben levő, teljes kifejlettségét még el nem ért mozgásszervrendszert és idegrendszert ér károsodás, melynek következményeivel éveken át kell küzdenünk a rehabilitáció során. Felnőttek esetében azonban a teljes testi fejlettséget elért szervezetet éri a károsodás, és így egy már kialakult mozgási-, viselkedési mintákkal rendelkező személyiség sérül. A súlyos agysérült betegek felvételkor észlelt leggyakoribb szövődmények a különféle kontraktúrák, amelyek ha kisebb mértékűek, akkor lényeges funkciózavart nem okoznak, konzervatív úton kezelhetők, de ha jelentős mértékűek, akkor a funkciók visszaszerzésétvagy akár az ápolást is lehetetlenné tehetik. Ilyen esetekben azonnali beavatkozásra van szükség (Melléklet: Esetismertetés 1.). El kell érni, hogy a beteget pozícionálni, 19

20 forgatni és biztonságosan táplálni lehessen, valamint a légzési- és kiválasztási funkciók is biztosítva legyenek (2.-, 3.-, és 4. kép). A decubitusok gyógyulására megfelelő pozícionálás és táplálás biztosítása nélkül nincs esély. Ha a szövődmények elhárítása nem sikerül, akkor a beteg élete is veszélybe kerülhet. 2. Kép: Ápolhatatlan beteg súlyos kontraktúrákkal, decubitusokkal. 3. Kép: A térd-flexor tenotomia után a beteg már ápolható, a maradék térdkontraktúrát gipsz redresszióval korrigáljuk. 20

21 4. Kép: Ortézis felhelyezése a gipszlevétel után. A beteg hasra fektethető, a decubitusok gyógyulása biztosított, ortézisben felállítható. Az osztályunkra átvett betegeken észlelt és kezelt szövődmények száma és súlyossága az irodalomban közölt adatoknál magasabb (18, 31, 32, 33, 39). Ennek oka, az hogy az országból idekerülnek a legsúlyosabb, szövődményes esetek. Az ilyen súlyos, szövődményes betegek ellátásához speciális felkészültségű kibővített team (ortopéd sebész, szeptikus sebészet, bronchológus fiberoscoppal, aneszteziológus) szükséges, akik már jelentős tapasztalatokat szereztek nagyszámú, súlyos agysérült beteg rehabilitációjával. A súlyos, sok funkciózavarral rendelkező betegek ellátása során szerzett tapasztalatainkat összegyűjtve, elemezve dolgoztunk ki új megoldásokat és protokollokat betegeink sikeresebb rehabilitációja érdekében. A súlyos agysérült betegek rehabilitációjában az állásnak, a függőleges testhelyzetnek hasonlóan ahhoz, ahogy a törzsfejlődés során a két lábra állásnak és a felegyenesedésnek - különleges jelentősége van. Az álló testhelyzet a károsodott idegrendszer regenerációját elősegíti, és a másodlagos károsodások kialakulását is megakadályozhatja. Az önellátási tevékenységek végzéséhez és a transzferekhez terhelésre alkalmas láb szükséges. A terhelhető láb elérésével a beteg mozgáskészsége javulhat (önálló transzfer vagy járás), melynek eredménye az önellátás- és az életminőség javulásában egyaránt megmutatkozhat. A súlyos agysérült betegek rehabilitációjának alapfeltétele a primer ellátás során a törések lehetőség szerinti terhelésstabil ellátása. A részlegesen orientált, emlékezeti-, figyelem- és viselkedési zavarral küszködő beteg nem tud részterheléssel járni, hosszú ideig nem 21

22 fektethető és segédeszköz használatára a féloldali bénulás vagy gyengülés miatt sem mindig képes. Ha műtéti beavatkozás is szükséges a rehabilitáció során az indikáció felállítása mellett az optimális időpont meghatározása sokszor nehéz feladat. Cerebro-vascularis károsodást elszenvedett betegeknél az első 3-4 hónapban észleljük a motoros funkciókban a legjelentősebb javulást. Agyi contusio esetén a későbbiekben is jelentős javulás lehetséges. A pareticus izmok megerősödésével a járás minősége változhat ezen időszak alatt, ezért műtéti beavatkozást általában csak a betegség kialakulásától számított egy év elteltével végzünk. Ha a beteg a láb deformitásai miatt nem mobilizálható, a műtét elvégzése természetesen korábban is indokolt. Ugyanakkor az elhanyagolt esetben akár évekkel a deformitás kialakulása után elvégzett műtéttel is helyreállítható a járóképesség. A hónapokig fekvő és lassan javuló traumás agysérülteknél a láb korrigálását akkor célszerű elvégezni, amikor a beteg már felállítható (akár állítógép- vagy állító kerekesszék segítségével). A vegetatív állapotú betegen nem javasolunk korrekciós lábműtétet, csak ápolhatóságot biztosító beavatkozásokat. A műtéti beavatkozásoknak a rehabilitáció folyamatába illeszkedve kell a betegek minél eredményesebb felépülését szolgálniuk. Ehhez gyakran speciális ismeretekre, jártasságra is szükség van, amely az operáló ortopédés a rehabilitációs szakemberek szoros együttműködése során valósulhat csak meg. Megfelelő prevenciós kezeléssel a felnőtt betegek esetében súlyos csontizületi deformitások általában nem alakulnak ki a végtagokon, a felmerülő problémák nagy része tenotomiákkal, ínátültetéssel, gipszredresszióval és ortézissel megoldható. Ritkán kerül sor (főleg erős spasticitás és hosszú ideig hónapokig - tartó fekvés esetén) csontot- vagy izületet is érintő beavatkozásra: arthrodesisre, talectomiára. A hosszú ideig tartó fekvés (vegetatív állapot), a pozicionálás vagy ortézis viselésének hiánya miatt vagy súlyos spasticitás esetén a korábban elvégzett műtétek ellenére kontraktúra, lábdeformitás újra kialakulhat, amely az állítást és a transzfereket lehetetlenné teszi. Ezekben az esetekben újra műtéti beavatkozásra van szükség. A műtéti megoldás kiválasztása és idejének meghatározása - a beteg állapotát figyelembe véve (további javulás lehetősége, maradék kapacitás becslése) - a rehabilitációs szakorvos és az operáló ortopéd sebész megbeszélésének eredménye alapján kerülhet sor. A megbeszélés rész folytatását - a másodlagos károsodások kezelési módszereit és stratégiáját - szervrendszerenként tartom célszerűnek tárgyalni a jobb áttekinthetőség érdekében. 22

23 6.1. A másodlagos károsodások kezelési módszerei és stratégiája A támasztó és mozgatórendszer A súlyos agykárosodást szenvedett betegek kezelése során a leggyakoribb szövődmény a kontrakturák kialakulása. A kontraktúrák - különböző irodalmi adatok szerint - a súlyos agykárosodást szenvedett betegek 80%-nál észlelhetők, és az esetek 20%-ánál okoznak jelentősebb ápolási vagy kezelési nehézségeket (4, 17, 18, 20, 31, 32, 33). A mobilizációs akadályt és önellátási nehézséget okozó kontraktúrák előfordulása a 3 hétnél hosszabb ideig tartó eszméletlenség esetén megnő (31). Az idegrendszeri károsodások következtében kialakuló izomgyengeség, izom-egyensúlyzavar, spasticitás és a tartós fekvés - megfelelő preventív tevékenység nélkül - hosszabb távon ízületi kontraktúrák kialakulásához vezetnek, amelyek lehetetlenné tehetik a beteg állítását, járását és a mindennapi tevékenységeinek végzését is (32). Ennek megelőzése érdekében az akut ellátás során a betegek pozicionálására, gyógytornáztatására, ortézis vagy akár prevenciós célú gipszrögzítéssel való ellátására van szükség. A súlyos agykárosodást szenvedett beteg kezelésekor számos sajátos körülményt kell figyelembe venni: a beteggel gyakran nincs vagy csak minimális a kontaktus, kommunikációs problémák lehetnek, az együttműködésre és az utasítások végrehajtása nem mindig képesek, paresis és spasticitás is jelen lehet, az intenzív ellátás után gyakran gyenge az általános állapotuk, az alultápláltság gyakori, fertőzésekre fogékonyak, gyakran decubitusok észlelhetők, egyéb traumás sérülések is lehetnek, tracheostoma vagy PEG jelenléte, incontinentia, csökkent terhelhetőség. A beavatkozások tervezésénél fontos körülmény a várható javulás mértékének becslése, 23

24 amely neurorehabilitációs jártasságot is igényelhet. Az ápolást és a mobilizációt leginkább a spasticitás és a flexiós csípő-, valamint a 90 fok körüli flexiós térdkontrakúra akadályozza. A térdkontraktúra kezelési stratégiáját több körülmény határozza meg: - milyen régóta áll fenn (hány hónapja), - milyen mértékű (60 foknál nagyobb vagy kisebb), - a többi izület helyzete (kontraktúrák), - a paresis- és a spasticitás mértéke, - egy- vagy kétoldali elváltozás, - a beteg általános állapota, életkora, - az együttműködés mértéke, - decubitus jelenléte, - HO jelenléte, - a várható javulás mértéke. A hosszú ideje fennálló (több mint 3 hónap), több izületet is érintő, nagymértékű (60 foknál nagyobb) térdkontraktúra kezelése különösen rossz együttműködésű, spasticus, pareticus beteg esetében inkább műtéti, mint konzervatív, de minden esetben - az összes körülményt figyelembe véve egyedileg kell döntést hozni a kezelés módjáról. Ha a kontraktúra nyújtása várhatóan gipsz redresszióval megoldható, akkor azt narkózisban végezzük, majd a gipszet hetente ékeljük. Ötven foknál nagyobb nyújtást azonban az idegek nyújtásos károsodásának megelőzése érdekében - egyszerre nem végzünk. Jelentős paresis és erős spasticitás esetén a térdflexorok gyengítése is szükséges, ezért ilyen esetben a térdhajlatban, a feszülő inak felett vezetett kis hosszanti metszésből végzünk tenotómiát (5.-8. kép, Melléklet: Esetismertetés 1.). Ha a többi izomcsoporton is szükséges műtéti beavatkozás, akkor azt ilyenkor célszerű egy ülésben végezni (adductor tenotomia, achillotomia). Jó izomfunkció esetén, ha jelentős paresis nincs és a beteg járóképes, vagy annal elérése várható, akkor a térdflexor ínak műtéti meghosszabbítását a térdhajlatban vezetett S alakú metszésből végezzük el, majd gipszrögzítést alkalmazunk. Ezután, ha további térdnyújtás szükséges, az hetente gipsz redresszióval történik. 24

25 5. kép: Felvételkor ápolhatatlan immobilizálódott beteg, több izületet is érintő kontraktúrák, decubitusok (Melléklet: Esetismertetés 1.). 6. kép: Az első műtétek (Achilles-ín, térdflexor tenotomia) után gipszben hason fektetés ápolható állapot. 25

26 7. kép: A beteg állítása a gipszben - az állítógép használatával - már lehetséges. 8. kép: Ülőképes állapotban az elektromos kerekesszék irányításának kipróbálása. Kisebb térdkontraktúrák esetében - jó izomerejű-, általános állapotú- és együttműködő betegnél a gyógytorna, fizioterápia és az ortézis ellátás is eredményt hozhat. Nem együttműködő és gyenge általános állapotú betegnél viszont a kisebb, fokos flexiós térdkontraktúrát is célszerűbb gipsszel nyújtani ( kép). 26

27 9. kép: Felvételkor észlelt 30 fokos térdkontraktúra, a sarkon decubitus és gyenge együttműködő készségű beteg. 10. kép: A beteg hason fektetése, decubitus kezelés, csípő-, térdkontraktúra nyújtás. 11. kép: A beteg felállítható keret mellett, de az állás és járás bizonytalan. 27

28 12. kép: A kontraktúra nyújtása gipsszel, majd kerettel való biztonságos járás. A felső végtagon leggyakrabban a könyökízületben alakul ki flexiós kontraktúra, de ha ez kisebb mértékű (30 fok alatti), akkor az önellátási tevékenységeket lényegesen nem akadályozza. Nagyobb, 90 fok körüli kontraktúra már jelentős funkciózavarokat okoz (étkezés, öltözködés, eszközhasználat). A spastikus, fájdalmas könyökizület esetében heterotop ossificatio is lehet a háttérben, ezért ennek felfedése céljából rtg-vizsgálat elvégzése javasolt. A végtag traumás sérülése és hosszan tartó eszméletlenség esetén a kóros csontosodás előfordulási gyakorisága jelentősen megnő. A könyök flexiós kontraktúra konzervatív kezeléssel, gipsz-redresszióval általában jól kezelhető. Járóképes vagy kerekesszéket használó betegen a gipsz dinamizálásával (a nehézségi erő kihasználásával) gyorsan, jó eredmény érhető el a könyök kontraktúra nyújtásával ( kép). A gipszkezelés tervezésekor és a kivitelezés során figyelembe kell venni a szomszédos izületek állapotát is. A csukló- és a kézujjak deformítása, funkcionális állapota módosíthatja a gipsz hosszát, alakját, a felhelyezés módját is. 28

29 13. kép: Könyök kontraktúra nyújtása kerekesszékes betegen dinamikus gipsszel. 14. kép: Könyök kontraktúra nyújtása járó betegen dinamikus gipsszel. 29

30 A lábdeformitások korrekciója A súlyos agykárosodás következtében kialakuló lábdeformitások fájdalmat-, járásnehezítettséget- vagy járásképtelenséget is okozhatnak, valamint ronthatják a járásbiztonságot és a beteg életminőségét is (33, 34, 35, 36). A járásbizonytalanság következtében az elesések kockázata megnő. Az elesések különösen az idősebb, multimorbid betegeknél veszélyesek, a porotikus csontrendszeren könnyen csonttörés jön létre, a combnyaktáji törések incidenciája emelkedik (37). A legtöbb műtétet az alsó végtagon a lábdeformitások korrekciója céljából végezzük. A műtétek indikációja a járóképesség elérése, a deformitás korrekciója révén a járás javítása, a fájdalom megszüntetése vagy ortézis elhagyása egyaránt lehet (38). A járóképesség elérése és a járás minősége döntő jelentőségű a beteg további sorsa szempontjából. Ha a járóképesség elérése nem sikerül, a beteg csak kerekesszékben mobilizálható, az önálló életvitel lehetősége jelentősen korlátozódik. A mozgásában akadályozott ember - megfelelő családi háttér vagy a házi betegápolás hiányában - a járóképességének elvesztése következtében szociális- vagy ápolási otthonba kényszerülhet. A leggyakoribb elváltozás az equinus kontraktúra. Kialakulásában jelentős szerepe van a láb plantár- és dorsalflexorai közötti izomegyensúly megbomlásának, a spasticitásnak, a hosszú ideig tartó fekvésnek és az ápolás során nem kielégítő pozícionálásnak: 15.- és 16. kép (39, 40). 15. kép: A súlyos agysérültek rehabilitációja során a mobilizációt leggyakrabban akadályozó és műtéti beavatkozást igénylő elváltozás az equinus kontraktúra. 30

31 16. kép: Műtét után a gipszben mobilizáljuk a pácienst, állítjuk, ha képes a járást is gyakoroljuk. A gipszrögzítést 4 hétig alkalmazzuk. Spasticitás esetén előfordulhat, hogy nyugalomban gyakran csak néhány fokos equinus kontraktúrát észlelünk, de járás közben - a spasticitás fokozódása miatt - az equinus helyzet jelentős fokozódása következik be, amely a járást fájdalmassá és bizonytalanná teheti. Az egyoldali equinus kontraktúra általában nem okoz járásképtelenséget, bár multimorbid, több funkciózavarral rendelkező betegen ez is előfordulhat. A kétoldali elváltozás - az egyéb károsodásokkal együtt - már a mobilizálás akadálya is lehet. A műtét célja az Achilles-ín meghosszabbításával - az equinus kontraktúra megszüntetésével - a biztonságos és fájdalmatlan járás elérése. A dorsalflexió gyengeségét vagy hiányát ortézissel korrigáljuk. 17. kép: A járászavart okozó equinus kontraktúra Ha a beteget az equinus kontraktúrás lábbal állítjuk fel és járatjuk, akkor - a deformitás következtében - az előlábon terhel, a sarok nem ér le a talajra, a térd gyakran hyperextensióba kerül, a járás pedig bizonytalanná válik, hosszabb távon térdpanaszok kialakulásához is vezet (17.-, 18.- és 19. kép). 31

32 18. kép: A rossz terhelési viszonyok 19. kép: A térd hátrafeszül, a járás bizonytalan. létrejöttének oka az equinus kontraktúra.. Rossz járásminta rögzülhet, ha az equinus deformitással mobilizáljuk a beteget. A rossz járásstílus - különösen a kommunikációs, figyelmi és tanulási problémákkal is küszködő betegek esetén - a későbbiekben már nagyon nehezen vagy egyáltalán nem korrigálható. A leggyakrabban elnézett elváltozás a plantarflexió gyengesége következtében kialakuló járászavar, amely gyakran a musculus quadriceps gyengeségével is együtt fordul elő. A beteg az izomgyengeségéből 20. kép: Jelentős térd hyperextensio. Ez az elváltozás könnyen eredő instabilitását a test súlyvonalának a boka izület mögé helyezésével, a térd hyperextensiójával kompenzálja (20. kép).

33 összetéveszthető az equinus kontraktúra miatt kialakuló térd hyperextensióval. Ha percepciós zavarok is vannak, akkor ezek a járásbizonytalanságot tovább fokozzák, sőt a betegben a járástól való félelem ugyancsak kialakulhat. Mindezek különösen idősebb betegek esetén az elesések kockázatát növelik. A műtéti beavatkozás elvégzése előtt a szomszédos ízületek- és az izomzat alapos vizsgálata, továbbá járáselemzés is szükséges. Az equinus deformitás mellett gyakran észlelünk flexiós ujjtartást és varus deformitást is. A láb pro-supinációs egyensúlyának megbomlása esetén - amikor a beteg a láb laterális szélén terhelve jár - a kezdeti időszakban általában ortézist rendelünk, majd kb. egy év elteltével amikor a maradványállapot közel véglegesnek tekinthető - műtéti beavatkozás végzése is felmerülhet, a musculus tibialis anterior ínának részleges átültetése ( kép). A műtét jó eredményéről közleményben számoltunk be - különböző agysérült páciensek esetében - öt év alatt végzett 14 műtét alapján (38). A fiatal, trauma következtében súlyos agykárosodást szenvedett betegek esetében a járás- és az életminőség javítása céljából ajánljuk a műtét elvégzését. 21. kép: A láb pro-supinaciós egyensúlyának 22. kép: Ortézissel is korrigálható, megbomlása miatt, laterális szélen terhelés. de fiatal korban műtét is végezhető. 33

34 . 23. kép: A m. tibialis anterior ín részleges átültetése utáni állapot. 24. kép: A műtét után kialakult új egyensúlyi helyzet, az ortézis elhagyható, stabil járás értünk el a betegnél. A lábujjak flexiós deformitása általában az extensorok gyengesége és a flexorok erős spasticitása miatt alakul ki, gyakran fájdalmat- és cipőviselési nehézséget is okoz, a 34

35 mindennapi tevékenységek végzésében gátolhatja a pácienst. Panasz esetén műtéti megoldást javasolunk. A deformitás és a spasticitás mértékétől függően az ujjhajlatban (MP izületben) subcutan tenotomiát- vagy Hohmann szerinti ostectomiát végzünk. Ha a varus deformitás equinusszal- vagy az ujjak flexiós deformitásával kombinálódik, a műtéti korrekciókat természetesen együlésben végezzük el. Ha a beteg állapota csak nagyon lassan javul, amikor a járóképesség elérésére újra esély lenne, akár egy évvel a primer műtétek után előfordulhat, hogy a láb már nem alkalmas állásra a súlyos flexiós deformitások miatt (25. kép). Ilyen esetekben ajánljuk a talectomia műtétet a stabil, plantigrád helyzet elérése és a deformitások korrekciója céljából (41). A primer elvégzett műtét általában az Achilles-ín Z tenotomiája és a m. flexor hallucis longus átmetszése volt. Az egyoldali talectomia után kialakuló végtagrövidülést talpmagasítással (ortopéd cipővel) pótoljuk, és így sikerülhet újra stabil, jó járást elérni. 25. kép: Egy évvel az achillotomia után kialakult lábdeformitás, amely az állást lehetetlenné teszi (Melléklet: Esetismertetés 2.). A talus műtéti eltávolításával történő gyógyításról orvostörténeti emlékek már az 1600-as évekből is vannak. Ekkor trauma, tuberkulózis miatt végezték el felnőtteken a műtétet. Később 1872-ben a manchesteri Edward Lund végzett súlyos, veleszületett dongalábas gyermeken kétoldali talus eltávolítást, és ehhez egy különleges kést is szerkesztett. A talectomiát Royal Whitman először 1901-ben paralyticus calcaneovalgus deformitás korrekciójára javasolta, majd több közleményében számolt be a műtét késői eredményeiről is. 35

36 A múlt század húszas-, harmincas éveiben Whitman s műtétként ismerték, kis számban végezték és egyéb többnyire veleszületett equino-varus deformitások (spasticus paralysis, spina bifida, progresszív izomatrofia) kezelésében alkalmazták (42). Az ötvenes években a poliomyelitis okozta lábdeformitások korrekciójára, a hetvenes években pedig az arthrogryposis kezelésére is kipróbálták a talus eltávolítását. Az elmúlt 20 évben talectomiát az irodalom szerint szinte csak gyermekek súlyos equino-varus deformitásának kezelésére, többnyire arthrogryposisban végezték és publikálták primer vagy inkább szekunder beavatkozásként (43, 44, 45, 46). A talus eltávolításának elnevezése az angolszász irodalomban egészen a múlt század hatvanas évek végéig astragalectomy volt. Ez az elnevezés a talus görög nevéből astragalos származott. A hetvenes évektől azonban a talus eltávolítására már csak a talectomy megnevezést használják. Magyarországon mind a két elnevezés használatban van. A vizsgált időszakban (2004 év) csak két alkalommal végeztünk talectomia műtétet, de jártasságunkat a több mint tíz éves tapasztalataink alapján szereztük, az eredményeket pedig publikáltuk (41). Az elmúlt 10 évben ( ), 5 felnőtt betegen-, 9 végtagon végeztünk talectomia műtétet. A betegek átlagéletkora 27 év (17-37) volt. A súlyos lábdeformitás 4 esetben agykontuzió-, egy esetben anoxiás agykárosodás után alakult ki. Mind az öt beteg spastikus hemi-, ill. tetraparetikus volt. A talectomia műtétet 4 beteg esetében megelőzte az Achilles ínés az ujjhajlító inak részleges átmetszése a lábon. Egy esetben - más intézetben - subtalaris és Chopart arthrodesissel kísérelték meg a láb korrekcióját. A fennálló súlyos spasticitás következtében - ortézis viselése nélkül - azonban az állást- és járást akadályozó lábdeformitások ismét kialakultak. A talectomia műtéteket ekkor - egy-három évvel az első korrekciós műtétek után - végeztük. A talectomia műtét elvégzésével mind az 5 betegnél sikerült a lábdeformitásokat úgy korrigálni, hogy a lábak terhelhetők legyenek, és a beteget állítani lehessen. Műtéti, műtét utáni szövődményünk nem volt. Három betegnél a járóképességet, egy betegnél pedig az önálló transzfereket- és segítséggel a járást is sikerült elérni. Az ötödik beteg esetében az önálló járóképességet súlyos törzs és végtag ataxia miatt nem sikerült elérni. A beteg állíthatóvá vált, bár a transzfereknél is segítségre szorult, de mindezekhez a terhelhető, plantigrád láb szükséges volt. Valamennyi beteget ortopéd cipővel láttuk el. Több mint két év elteltével a műtét után lábukkal kapcsolatos panaszról nem számoltak be, a kitűzött célt - az alapvető állásfunkció biztosítását - sikerült elérni. 36