Stabil coronaria betegség diagnosztikája és kezelése 18 (19) Prof. Dr. Tóth Kálmán PTE KK I.sz. Belgyógyászati Klinika Kardiológiai és Angiológiai Tanszék
A mellkasi fájdalom epidemiológiája az alapellátásban és a sürgősségi betegellátó osztályokon W.E. Cayley Orvostovábbképző Szemle, 13, 59, 2006.
A stabil koszorúér betegség jelentősége Gyakori előfordulás: 20.000 40.000 / millió lakos Növekvő prevalencia a lakosság elöregedése miatt Jelentős gazdasági hatás: az egészségügyi kiadások 2.6%-a (az EU-ban 44.725 millió ) Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 27, 1341-1381, 2006. J Leal et al. Economic burden of cardiovascular diseases in the enlarged European Union. Eur. Heart J., 27,1610-1619, 2006.
Stabil angina/scad ajánlás ESC 2006-13-(19) SCAD CCS
Mellkasi panaszokkal rendelkező betegek kivizsgálásának algoritmusa (1) G. Montalescot et al. Eur Heart J, doi:10.1093/eurheartj/eht296
SCAD pre-teszt valószínűsége G. Montalescot et al. Eur Heart J, doi:10.1093/eurheartj/eht296
Mellkasi panaszokkal rendelkező betegek kivizsgálásának algoritmusa (2) G. Montalescot et al. Eur Heart J, doi:10.1093/eurheartj/eht296
SCAD poszt-teszt valószínűsége G. Montalescot et al. Eur Heart J, 34, 2949, 2013.
Kezelési stratégiák G. Montalescot et al. Eur Heart J, doi:10.1093/eurheartj/eht296
Gyógyszeres kezelés 1960: béta-blokkolók 1860: nitrátok 1970: kalcium antagonisták TCT aggreg. gátlók 1980: ACE gátlók Lipidcsökkentők 2000: ivabradin 1990: ARB-k és metabolikus szerek
A mágikus négyes/hármas/kettes TCT aggr. gátló (rezisztencia, dózis, kombináció,gi vérzés, új szerek?) ACEinhibitor (ARB?) Béta-blockoló (ivabradin?) Statin (új szerek?)
PCI-CURE (2658 ACS beteg) Sanjit. S. Jolly et al. Eur Heart J, 30, 900, 2009.
A P2Y 12 ADP receptor antagonisták D. Sibbing et al. Eur Heart J, 37, 1284, 2016.
PPI kezelés algoritmus S. Agewall et al. Eur Heart J, 34, 1708, 2013.
ARCTIC
ANTARCTIC G.M. Montalescot, ESC CONGRESS 2016.
ANTARCTIC
PARIS
PARIS
DAPT alkalmazása CAD-ben 1: After PCI with DCB 6 months. DAPT should be considered (Class IIa B). 2: If patient presents with Stable CAD or, in case of ACS, is not eligible for a treatment with prasugrel or ticagrelor. 3: If patient is not eligible for a treatment with prasugrel or ticagrelor. 4: If patient is not eligible for a treatment with ticagrelor. M. Valgimigli et al. Eur Heart J, 39, 213, 2018.
M. Valgimigli et al. Eur Heart J, 39, 213, 2018. DAPT + OAC PCI után 1: Periprocedural administration of aspirin and clopidogrel during PCI is recommended irrespective of the treatment strategy. 2: High ischaemic risk is considered as an acute clinical presentation or anatomical/proced ural features which might increase the risk for myocardial infarction. 3: Bleeding risk can be estimated by HAS-BLED or ABC score.
Az LDL-koleszterin és az 5 éves major koszorúér események kockázatának kapcsolata 30 4S - Placebo 25 20 Rx - Statin kezelés PRA pravastatin ATV - atorvastatin 4S - Rx Szekunder prevenció 15 10 5 0 40 (1.0) 60 (1.6) 80 (2.1) 100 (2.6) 120 (3.1) Elért LDL-C mg/dl (mmol/l) 140 (3.6) LIPID - Placebo CARE - CARE - Placebo Rx IDEAL SIM LIPID - Rx HPS - Rx TNT ATV10 HPS - Placebo IDEAL ATV PROVE-IT - WOSCOPS Placebo PROVE-IT ATV TNT PRA AFCAPS - Placebo ATV80 6 AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx ASCOT - Placebo JUPITER - Rx ASCOT - Rx JUPITER - Placebo 160 (4.1) Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:e-version, Ridker PM, N Engl J Med 2008;359:2195- alapján Primer prevenció 180 (4.7) 200 (5.2)
IMPROVE-IT
IMPROVE-IT
PCSK9 - FOURIER és ODYSSEY tanulmányok FOURIER 1 N = 27,564 ODYSSEY OUTCOMES 2 N ~ 18,530 Median time from the event ~ 3 years History of MI n = 22,356 PAD n = 3640 Recent MI < 1 year Median time from the event ~ 3 months History of stroke* n = 5330 *Non-haemorrhagic stroke. 1. Sabatine MS, et al. Am Heart J 2016;173:94 101. 2. Schwartz GG, et al. Am Heart J 2014;168:682 9.
LDL Cholesterol (mg/dl) LDL Cholesterol 100 90 Placebo 80 70 60 50 40 30 20 10 59% mean reduction (95%CI 58-60), P<0.00001 Absolute reduction: 56 mg/dl (95%CI 55-57) Evolocumab (median 30 mg/dl, IQR 19-46 mg/dl) 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 An Academic Research Organization of Brigham and Women s Hospital and Harvard Medical School Weeks
CV Death, MI, Stroke, Hosp for UA, or Cor Revasc Primary Endpoint 16% 14% 12% Hazard ratio 0.85 (95% CI, 0.79-0.92) P<0.0001 Placebo 14.6% 12.6% 10% 8% 6% Evolocumab 4% 2% 0% 0 6 12 18 24 30 36 An Academic Research Organization of Brigham and Women s Hospital and Harvard Medical School Months from Randomization
CV Death, MI, or Stroke Key Secondary Endpoint 10% 9% 8% Hazard ratio 0.80 (95% CI, 0.73-0.88) P<0.00001 Placebo 9.9% 7.9% 7% 6% 5% 4% Evolocumab 3% 2% 1% 0% 0 6 12 18 24 30 36 An Academic Research Organization of Brigham and Women s Hospital and Harvard Medical School Months from Randomization
Mean LDL-C (mg/dl) ACC.18 LDL-C: On-Treatment Analysis 105 90 75 60 45 30 15 0 93.3 37.6 55.7 mg/dl 62.7% 96.4 42.3 54.1 mg/dl 61.0% 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 Months Since Randomization Placebo Alirocumab 101.4 53.3 48.1 mg/dl 54.7% Excludes LDL-C values after premature treatment discontinuation or blinded switch to placebo Approximately 75% of months of active treatment were at the 75 mg dose An Academic Research Organization of Brigham and Women s Hospital and Harvard Medical School
ACC.18 Primary Efficacy Endpoint: MACE ARR* 1.6% MACE: CHD death, non-fatal MI, ischemic stroke, or unstable angina requiring hospitalization HR 0.85 (95% CI 0.78, 0.93) P=0.0003 *Based on cumulative incidence An Academic Research Organization of Brigham and Women s Hospital and Harvard Medical School
ACC.18 All-Cause Death ARR 0.6% HR 0.85 (95% CI 0.73, 0.98) P=0.026* *Nominal P-value Based on cumulative incidence An Academic Research Organization of Brigham and Women s Hospital and Harvard Medical School
Adjusted event rate (probability) Relationship Between Achieved LDL-C Level at Week 4 and Risk for the Primary and Key Secondary Efficacy Composite Endpoints 0.22 0.20 Primary Endpoint (CV Death, MI, Stroke, Hospitalization for UA, or Coronary Revascularization) 0.16 0.14 Key Secondary Endpoint (CV Death, MI, or Stroke) 0.18 0.12 0.16 0.14 0.10 0.12 0.08 0.10 0.06 0 0 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 LDL cholesterol at Week 4 (mmol/l) LDL cholesterol at Week 4 (mmol/l) Risk of the primary and secondary composite endpoints was progressively lower as the achieved LDL-C at week 4 was reduced For the primary endpoint p = 0.0012 for the β coefficient. For the secondary endpoint p = 0.0001 for the β coefficient. CV = cardiovascular, MI = myocardial infarction, UA = unstable angina. The blue line represents the hazard ratio and shaded areas are the 95% CIs of the regression model estimate. Giugliano RP, et al. Lancet. [published online ahead of print August 28, 2017]. doi: 10.1016/ S0140-6736(17)32290-0 An Academic Research Organization of Brigham and Women s Hospital and Harvard Medical School
Elsődleges végpont % CV halálozás, MI vagy szívmegállás 14 12 10 8 Placebo Perindopril 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 RRR: 20% p = 0.0003 évek Placebo csoport, éves eseményráta: 2.4%
ONTARGET Σ n = 25 620
TRANSCEND
ARB coronaria betegségben (HIJ-CREATE) n = 2049 H. Kasanuki et al. Eur Heart J, 30, 1203, 2009.
A stabil ISZB gyógyszeres kezelésének algoritmusa (ACC/AHA)
A stabil CAD gyógyszeres kezelésének algoritmusa (ESC) G. Montalescot et al. Eur Heart J, doi:10.1093/eurheartj/eht296
Krónikus refrakter angina a myocardium perfusio javításának lehetőségei J. Waltenberger Eur Heart J, 33, 2556, 2017.
Az ISZB szekunder prevenciója - a gyógyszeres kezelés hatása a cardiovascularis eseményekre Gyógyszer Rizikó csökkenés 2 éves esemény ráta Nincs 8% Aspirin 25% 6% Béta-blokkoló 25% 4,4% Statinok 30% 3,0% ACE inhibitorok 25% 2,3% Új szerek? Salim Yusuf, Lancet, 2002.
SIGNIFY
SIGNIFY
Mi van a hegyen túl?
PURE
A szekunder prevenció során történő gyógyszerhasználat A. Macchia et al. Eur. Heart J., 33, 515, 2012.
Gyógyszeres vs. revasc. kezelés R. Hachamovitch et al. Eur. Heart J.,32,1012, 2011.
ISCHEMIA
PCI G. Montalescot et al. Eur Heart J, doi:10.1093/eurheartj/eht296
Köszönöm a figyelmet!