Prof. Dr. Bajnok László Endokrinológiai és Anyagcsere Tanszék PTE I. sz. Belgyógyászati Klinika. Dyslipidaemia, súlyfelesleg

Átírás

1 Prof. Dr. Bajnok László Endokrinológiai és Anyagcsere Tanszék PTE I. sz. Belgyógyászati Klinika Dyslipidaemia, súlyfelesleg 1

2

3 Lip id 3

4 Vázlat A tudomány(osság) vesztésre áll bajnok.laszlo@pte.hu

5 Elveszítjük a pácienseink szívét és elméjét érintő csatát a nem bizonyított orvosi terápiákat támogató webhelyekkel szemben." (Steven Nissen) Husten L (24 July 2017). "Nissen Calls Statin Denialism A Deadly Internet-Driven Cult". CardioBrief. Archived from the original on 19 December Retrieved 19 December 2017.

6

7

8 Sztatin kiváltott dobozforgalmi adatok (OEP/NEAK) _forgalmi_adatok

9

10

11

12

13

14 A népesség megoszlása a szív-érrendszeri kockázat alapján Kockázat: Alacsony Mérsékelt Fokozott Gyakoriság

15 LDL-C szint -sd 3,5 mmmol/ +sd A gyógyszeres koleszterincsökkentés szükségessége Gyógyszeres koleszterincsökkentés : megfontolandó : javasolt Alacsony Mérsékelt Fokozott kockázat Gyakoriság

16 LDL-C csökkenés CVR csökkenés LDL-C csökkenés CVR csökkenés Primer prevenciós, mérsékelt kockázatú, nem hypercholesterinaemiásokon végzett rosuvastatin vizsgálatok 10 mg rosuvastatin (HOPE-3) ~-25% ~-25% N Engl J Med. 2016; 374: mg rosuvastatin (JUPITER) ~-50% ~-50% N Engl J Med. 2008; 359:

17 Az LDL-koleszterin és az 5 éves major koszorúér események kockázatának kapcsolata 30 4S - Placebo Rx - Statin kezelés PRA pravastatin ATV - atorvastatin Szekunder prevenció 4S - Rx (1.0) 60 (1.6) 80 (2.1) 100 (2.6) 120 (3.1) Elért LDL-C mg/dl (mmol/l) 140 (3.6) LIPID - Placebo CARE - CARE - Placebo Rx IDEAL SIM LIPID - Rx HPS - Rx TNT ATV10 HPS - Placebo IDEAL ATV PROVE-IT - WOSCOPS Placebo PROVE-IT ATV TNT PRA AFCAPS - Placebo ATV80 6 AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx ASCOT - Placebo JUPITER - Rx ASCOT - Rx JUPITER - Placebo 160 (4.1) Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:e-version, Ridker PM, N Engl J Med 2008;359:2195- alapján Primer Prevenció 180 (4.7) 200 (5.2)

18

19 Vázlat A tudomány(osság) vesztésre áll A hatékonyság tudományosan nem kérdés Ez jelenik meg az irányelvekben Na de veszélyes! (Mihez képest?) bajnok.laszlo@pte.hu

20

21

22

23 Kardiovaszkuláris előny ( MACE) vs kockázat beteg, 5 éves statin kezelésekor MACE MACE (+T2DM okozta) ? vérzéses stroke myalgia + 5 myopathia (1 rhabdomyolysis)

24

25

26 Atorva- (átlag 24 mg/nap) statin 0

27 Nincs szignifikáns különbség a mialgia gyakoriságban a kettősvak 80 mg atorva- vagy szimvasztatin vs. kevésbé intenzív sztatin ágak között, > betegév adatai alapján

28

29

30

31 gyógyszer-interakciók polimorbiditás Rhabdomyolysis 70 év feletti kor kis testsúly női nem

32

33

34 Patients treated with maximal doses of high-intensity statins had lower mortality (hazard ratio, 0.90; 95% CI, ) compared with those receiving submaximal doses. A magas intenzitású statinok maximális dózisával kezeltek mortalitása alacsonyabb a szubmaximálishoz képest (kockázati arány: 0,90; 95% CI, 0,87-0,94).

35 Vázlat A tudomány(osság) vesztésre áll A hatékonyság tudományosan nem kérdés Ez jelenik meg az irányelvekben Na de veszélyes! (Mihez képest?) Na jó, de mégsem szedik bajnok.laszlo@pte.hu

36 LDL-C (mmol/l) statin: < / 20 mg rosuva / 40 mg atorva 3,0 2,5 Nem szedi! (>90% valószínűséggel) 2,5 1,8 Nem elég OK

37

38

39 Vázlat A tudomány(osság) vesztésre áll A hatékonyság tudományosan nem kérdés Ez jelenik meg az irányelvekben Na de veszélyes! (Mihez képest?) Na jó, de mégsem szedik Mi a hiperkoleszterinémia? bajnok.laszlo@pte.hu

40

41 Családszűrés, étrend! Kb. 7%: statin feltétlenül! <1%: lipidológus feltétlenül! Koleszterin mm: 5 7,5 9 11

42 Vázlat A tudomány(osság) vesztésre áll A hatékonyság tudományosan nem kérdés Ez jelenik meg az irányelvekben Na de veszélyes! (Mihez képest?) Na jó, de mégsem szedik Mi a hiperkoleszterinémia? Van még más is? bajnok.laszlo@pte.hu

43 A magyar lipidológiai konszenzus ajánlás (válogatás) *Akut koronária szindróma, iszkémiás stroke és kritikus végtag iszkémia esetén a koleszterinszint értéktől függetlenül maximálisan tolerált adagú, nagy hatékonyságú statin (rosuvastatin vagy atorvastatin) kezelés javasolt. A cél az LDL-C csökkentése, melyben a statinok preferálandók. Ha az LDL-C célérték* statin monoterápiával nem érhető el, ajánlott a kombinációs antilipidaemiás kezelés ezetimib hozzáadásával. Igen nagy kockázat*: Koleszterin <3,5 mmol/l>; LDL-C <1,8 mmol/l **Non-HDL-Ch <2,6 mmol/l Kívánatos és ajánlott az LDL-C 50%-os csökkentése Cardiologia Hung 2018; 48:

44 A magyar lipidológiai konszenzus ajánlás (válogatás) *Akut koronária szindróma, iszkémiás stroke és kritikus végtag iszkémia esetén a koleszterinszint értéktől függetlenül maximálisan tolerált adagú, nagy hatékonyságú statin (rosuvastatin vagy atorvastatin) kezelés javasolt. A cél az LDL-C csökkentése, melyben a statinok preferálandók. Ha az LDL-C célérték statin monoterápiával nem érhető el, ajánlott a kombinációs antilipidaemiás kezelés ezetimib hozzáadásával. PCSK-9 inhibitor alkalmazása megfontolandó stabil atheroszklerotikus érbetegség esetén, amennyiben további kockázati tényezők igazolhatók vagy progresszió észlelhető és a maximálisan tolerálható statin + ezetimib terápia mellett az LDL-C >1,8 mmol/l. Cardiologia Hung 2018; 48:

45 Az VI és VII. MKKK nem (elsősorban) koleszterincsökkentő gyógyszeres kezelésére vonatkozó ajánlásai Hypertriglyceridaemia vagy atherogén dyslipidaemia társulása esetén a statinok kombinációja fibrát, esetleg omega-3 zsírsav alkalmazásával megfontolható.

46

47 Milyen triglicerid szinttől javasolt non-hdl-c használata az LDL-C célérték helyett? A. >1,7 mm B. >2,3 mm C. >4,5 mm D. >10,0 mm

48 Mennyi az LDL-C célérék ismert koronáriabetegség esetén, diabétesz nélkül? A. <1,8 mm B. <2,5 mm C. <3,0 mm D. <3,4 mm

49 Milyen mértékű LDL-C csökkenés várható átlagosan 10 mg atorvastatintól? A % B % C % D. >50%

50 Melyik állapot esetén előnyösebb az atorvastatin, mint a rosuvastatin? A. myopathia B. interakció C. krónikus veseelégtelenség D. hepatotoxicitás

51 Lipidológia összefoglalása Koleszterinben az epidemiológia szorzását a kezelés osztása teljesen visszaigazolja A várható haszon robosztus, a kockázatnál (legalább egy) nagyságrendnyivel nagyobb, még maximális dózisok esetén is A sztatin intolerancia dózis vagy szer szerinti függése nem igazolódott véletlen besorolásos vizsgálatokban Rendszeresen kérdezzünk / nézzünk rá (LDL-C, vényírás) a koleszterincsökkentőkre! Sztatin wiki Koleszterin >7,5: sztatin fiataloknak is! >9: lipidológus (lehet, hogy gyerekkorban is statin kell)! Bizonyos esetekben kombinációs kezelés is indokolt (ezetimib, fenofibrát, PCSK9 gátló) bajnok.laszlo@pte.hu

52 Lip id 52

53 Hogyan fogyasztom le a kövéreket?

54 Sehogy.

55 Hát?

56 Hogyan próbálok segíteni a súlyprobléma kezelésében (is)?

57

58 Kevés olyan 40 év feletti van, akinek ne lenne súlyfeleslege

59 Fogyni kellene!

60 Lássunk egy egyhetes étrendi naplót!

61

62 Étrendi napló vs. Harris-Benedict megoszlása % Kcal Harris-Benedict étrendi napló szerint Kcal 0 N = 117 obes beteg (TTI>30)

63

64 Energiaszükséglet Energiaszükséglet kalóriabevitel energiaszükséglet = 0,5% 0,5% Évek

65

66

67 Fehérje: 20-(25)% Zsiradék: 30% Szénhidrát: (45-)50%

68 Só, cukor, sütési zsiradék mérséklése Teljes kiőrlésű gabonafélék előnyben részesítése Étrendi napló 1/2 kg zöldség / gyümölcs (benne: hüvelyesek, olajos magvak, olíva) Zsírszegény húsféle (nem emlősök előnyben részesítése), (tejtermék)

69 Só, cukor, sütési zsiradék mérséklése Teljes kiőrlésű gabonafélék előnyben részesítése Súlytudatosság! Étrendi napló Étkezések rendje (nincs nassolás, falás!) 1/2 kg zöldség / gyümölcs Hetente súlymérés (benne: hüvelyesek, olajos magvak, olíva) Súlynapló Zsírszegény húsféle (nem emlősök előnyben részesítése), (tejtermék)

70 + ½ óra testmozgás Só, cukor, sütési zsiradék mérséklése Teljes kiőrlésű gabonafélék előnyben részesítése Súlytudatosság! Étrendi napló Étkezések rendje (nincs nassolás, falás!) 1/2 kg zöldség / gyümölcs Hetente súlymérés (benne: hüvelyesek, olajos magvak, olíva) Súlynapló Zsírszegény húsféle (nem emlősök előnyben részesítése), (tejtermék)

71 Súlytudatosság! Só, cukor, sütési zsiradék mérséklése Étrendi napló Étkezések rendje (nincs nassolás, falás!) 1/2 kg zöldség / gyümölcs Hetente súlymérés (benne: hüvelyesek, olajos magvak, olíva) Súlynapló Nincs csoda(mód)szer + ½ óra testmozgás Teljes kiőrlésű gabonafélék előnyben részesítése Zsírszegény húsféle (nem emlősök előnyben részesítése), (tejtermék) Nem kell táplálék-kiegészítő!

72

73

74 Mit fog (tudni) másként csinálni, mint korábban?

75 Sikeres? Jól érzi magát a bőrében?

76 Nem elég az eredmény? Mit csinál másként, mint korábban?

77 Elolvasta a tájékoztatót, amit 1 hónapja adtam?

78 Súlytudatosság! Só, cukor, sütési zsiradék mérséklése Étrendi napló Étkezések rendje (nincs nassolás, falás!) 1/2 kg zöldség / gyümölcs Hetente súlymérés (benne: hüvelyesek, olajos magvak, olíva) Súlynapló Nincs csoda(mód)szer + ½ óra testmozgás Teljes kiőrlésű gabonafélék előnyben részesítése Zsírszegény húsféle (nem emlősök előnyben részesítése), (tejtermék) Nem kell táplálék-kiegészítő!

79 Súlytudatosság! Só, cukor, sütési zsiradék mérséklése Étrendi napló Étkezések rendje (nincs nassolás, falás!) 1/2 kg zöldség / gyümölcs Hetente súlymérés (benne: hüvelyesek, olajos magvak, olíva) Súlynapló Cél: - 10%, majd annak megtartása Nincs csoda(mód)szer + ½ óra testmozgás Teljes kiőrlésű gabonafélék előnyben részesítése Zsírszegény húsféle (nem emlősök előnyben részesítése), (tejtermék) Nem kell táplálék-kiegészítő!

80 Maradék súly Izomvesztés = - Δ Energiaszükséglet Zsír

81 : kiindulási

82 Súlyváltozás: - + : kiindulási : x év múlva

83 Weight Change from Baseline (kg) 0-2 Baseline kg Week kg (95% CI: -6.0 to -4.5 kg; p<.0001) Treatment (week) N=217; Mean; Cl = confidence internal Adapted from Klonoff DC, et al. Curr Med Res Opin. 2008;24:

84 Weight Change From Baseline (kg) % (35/217) of patients had no weight change or had weight gain % (182/217) of patients had weight loss N=217 Adapted from Klonoff DC, et al. Curr Med Res Opin. 2008;24:

85 Gyógyszercsoport Intesztinális lipáz gátlás Szerotonin/noradrenalin re-uptake gátlás Gyógyszer orlistat (Xenical, Alli) sibutramin (Reductil, Lindaxa, Minimectil) Cannabinoid rendszer gátlás rimonabant (Acomplia)

86 Gyógyszercsoport Intesztinális lipáz gátlás Szerotonin/noradrenalin re-uptake gátlás Gyógyszer orlistat (Xenical, Alli) sibutramin (Reductil, Lindaxa, Minimectil)

87 Gyógyszercsoport Intesztinális lipáz gátlás Gyógyszer orlistat (Xenical, Alli)

88 Gyógyszercsoport Intesztinális lipáz gátlás Gyógyszer orlistat (Xenical)

89 Gyógyszercsoport Intesztinális lipáz gátlás Gyógyszer orlistat (Xenical) (GLP-1 agonista buproprion + naltrexone liraglutid) Mysimba

90 Előnytelen Előnyös Neuroleptikumok Antidepresszánsok Antikonvulzív szerek clozapin, olanzapin, quetiapin, risperidon paroxetin, mirtazapin valproát, karbamazepin, gabapentin ziprasidon aripiprazol amisulprid fluoxetin, bupropion (= amfebutamon) sertalin, citalopram zonisamide, topiramat, lamotrigin

91 Fogyás mértéke Szükséges Reális BMI

92

93 Obezitológia összefoglalása Ne vitatkozzunk! Egyhetes étrendi napló! Mediterrán, nem szélsőséges étrend! Zöldségek, gyümölcsök! Mi lesz a többlet testmozgás? Mi változik majd / változott? Hol a súlynapló? Hogy érzi magát a bőrében? Fogyhat (még), de ne hízzon! Neuro-pszichiátriai szerek! Gondoljunk gyógyszerre, műtétre is! bajnok.laszlo@pte.hu