Szerzők Septicus felnőtt és gyermek prehospitális ellátása HEMS oktatási anyag Dr. Erőss Attila, Dr. Petróczy András, Dr. Husz András, Dr. Hetzman T. László Dr. Hetzman T. László orvos igazgató Jóváhagyta Verzió / dátum v1.7 2015.4.24. Érvényes 2016.12.31. Vonatkozik JOGOK Magyar Légimentő Nonprofit Kft. kivonuló személyzet A Magyar Légimentő Nonprofit Kft. eljárásrendjeinek ill. oktatási anyagainak bármilyen nemű másolása, engedély nélküli felhasználása illetve megjelentetése szigorúan tilos. Az eljárásrend leírja a sepsis helyszíni és kórházi (szekunder transzport) felismerésének alapjait a súlyos sepsis HEMS ellátását Háttér: A sepsis fertőzés okozta általános gyulladásos reakció (SIRS, Systemic Inflammatory Response Syndrome). Súlyosság szerint lehet komplikációmentes sepsis, súlyos sepsis (szervelégtelenség) vagy septicus shock (szervelégtlenség + folyadékterápiára nem reagáló keringési zavar). A sepsis időfaktoros kórkép (idő = szerv): a szervperfúzió rendezésének és az antimikróbás szer beadásának késlekedésével a halálozás nő. Anamnézis és vizsgálat alapján a septicus betegek egy része már a helyszínen is felismerhető. Korai kezeléssel és a fogadó intézmény előzetes értesítésével a HEMS aktívan csökkentheti a halálozást. Sepsis felismerése: Cél, hogy a HEMS a septicus esetek közül a lehető legtöbbet felismerje. Ennek alapja a gyanús anamnézis és 2 vagy több SIRS kritérium azonosítása. Amennyiben a sepsis gyanítható, a HEMS mérje fel a sepsis súlyosságát, azaz keressen szervelégtlenségre utaló jeleket. Spontán légző septicus beteg jelentős hypocapniája (etco 2 < 25) jól korrelál az emelkedett (>4) laktátszinttel, mely súlyos sepsist jelöl. Légimentő eljárásrend Septicus felnőtt és gyermek ellátás Oldal 1
Gyanús anamnézis: - tudott vagy gyanított infekció - antibiotikum kezelés a közelmúltban - invazív beavatkozás a közelmúltban - kórházi kezelés a közelmúltban - betegben lévő katéter / kanül - immunsuppressio (daganatos betegség, kemoterápia, tartós steroid szedés) - ápolási otthon / rehabilitációs intézet lakója egyik sem igaz Standard betegút bármelyik igaz SIRS kritérium: - újkeletű zavartság / tudatállapot változása - pulzusszám > 90/perc - légzésszám > 20/perc - hőmérséklet > 38 C vagy < 36 C - vércukor > 7.7 mmol/l (ha nem diabeteses) maximum egy igaz Standard betegút bármelyik kettő igaz SEPSIS Szervelégtelenség jelei: - SpO2 < 90% oxigén nélkül (újkeletű) - EtCO2 < 25 Hgmm - SBP < 90 Hgmm, MAP < 65 Hgmm - zavartság / csökkent tudatállapot (újkeletű) - 8 órája nem volt vizelete - ileus, hasi nyomásérzékenység, GI vérzés - nyálkahártya vérzés, véraláfutás - icterus egyik sem igaz KOMPLIKÁCIÓ- MENTES SEPSIS bármelyik igaz SÚLYOS SEPSIS folyadék ellenére perzisztáló keringési zavar SEPTICUS SHOCK Légimentő eljárásrend Septicus felnőtt és gyermek ellátás Oldal 2
Leggyakoribb források: alsó légút (pneumonia, bronchitis) húgyút (tartós katéter, cystitis, pyelonephritis, prostatitis) has (peritonitis, ileus, perforatio, cholecystitis) bőr (decubitus, ulcus cruris, erysipelas) KIR (meningitis, encephalitis) endocarditis (vénás kanül, műbilentyű, iv. droghasználat) mozgásszerv (osteomyelitis, septicus arhtritis) Ellátás súlyos sepsis esetén: 1. 100% oxigén adása szaturációtól függetlenül (NVL 15 l/perc vagy FiO 2 1.0 lélegeztetés). 2. Vénabiztosítás (vastag perifériás kanül, szükség esetén io. tű, septikus sokk és CV biztosítási jártasság esetén CVK is szóba jön). Szúrás előtt többek között a 3. pont sterilitási igénye miatt maximális sterilitásra törekvés (3x-i bőrfertőtlenítés, fél-fél perces behatási időkkel, fertőtlenítés után terület tapintásának kerülése). 3. Amennyiben rendelkezésre áll, két palack (aerob és anaerob) hemokultúra levétele vénakanülből (haranggal) vagy vénapunkcióból. Palackonként 10-10ml vér szükséges. Nagy hangsúlyt kell fektetni a bőrfertőtlenítésre és zárt rendszer használatára. N.B. a HK levétele nem késleltetheti érdemben az állapotstabilizálást/ab terápiát. 4. Gyors, 250ml-es krisztalloid bólusok, max 30 ml/kg-ig (vagy ritka esetben pulmonalis oedemáig, tüdők rendszeres hallgatózása mellett). Cél: MAP 65 Hgmm. HAES ellenjavallt, mert sepsisben fokozza a veseelégtelenség esélyét és rontja a mortalitást. 5. Vasoactiv támogatás indítása, ha 1000 ml krisztalloid után MAP < 65 Hgmm: Dedikált véna (második perifériás kanül vagy meglévő centrális kanül). T csap főágára folyamatos krisztalloid bemosás, oldalágára vasoactiv szer perfúzorral. 2 percenkénti NIBP mérés az átellenes oldalon, cél: MAP 65 Hgmm. Első választandó szer a noradrenalin, de vékony, megbízhatatlan végvéna esetén adrenalin javasolt (extravasatio kisebb károsodást jelent). Induló dózis mindkét szer 0.05 mcg/kg/perc, mely 5-10 percenként emelhető. Ha a noradrenalin 0.3 mcg/kg/perc dózisban is hatástalan, adrenalin is indítandó. A keringéstámogatással párhuzamosan a volumenresuscitatio (lásd 4.) folytatandó. A folyamatos bemosódás és az extravasatio elkerülése érdekében a dedikált vénát gyógyszeradásra vagy folyadékbólus adására nem javasolt használni. Noradrenalin extravasatio esetén: 1) perfúzort leállítani, 2) kanülből vért visszaszívni (ha lehet, 10-20 ml-t), 3) kanült lezárni és helyben hagyni. Légimentő eljárásrend Septicus felnőtt és gyermek ellátás Oldal 3
6. Amennyiben rendelkezésre áll iv. / io. ceftriaxon 2g antibiotikum adása A porampulla 10 ml NaCl 0.9%-ban oldandó. 1-2 perces iv. / io. injekció. Kontraindikáció: ismert ceftriaxon allergia (N.B. penicillin allergia esetén korábban 10%-os gyakorisággal jelzett keresztreakció a 3. generációs cefalosporinokra nem vonatkozik, mivel az allergiáért felelős oldallánc eltérő. Ceftriaxon tehát bőrpróba nélkül is adható penicillin allergiás betegnek). 7. RSI esetén specifikum: Crash szituáció ritka, szükséges és van idő az indukció előtti pre és afterload rendezésre (folyadék ± vasoactiv kezelés), mellyel kivédhető a postintubációs vérnyomásesés, keringésmegingás vagy keringésleállás. Ketamin indukció választandó (etomidate mellékvesekéreg deprimáló hatású). Légzési elégtelenség jelei és / vagy Kussmaul légzés esetén ballonozott indukció. Respirátor beállítása a ph kompenzáció megőrzése mellett (hyperventilláció a spontán légzésnél regisztrált etco 2 -nek megfelelően). 8. Hővédelem: Tympanicus hőmérséklet / maghő (RSI) dokumentálása Fokozott hővesztés miatt buborékfólia ± melegítőpárna normothermiában (RSI esetén hyperthermiában) is megfontolandó 38 C felett lázcsillapítás megfontolandó (metamizol, priznic) Gyermek specifikumok: Általánosság: Minden septicus shockban töltött óra duplázza a gyermek mortalitását. Septicus shock esetén gyakori az inadekvát resuscitatio, a HEMS legyen agresszív a kezelésnél. Felismerés A légzésszám, pulzusszám és vérnyomás az életkor szerint értékelendő (EPLS), figyelembe véve a sírás, láz, fájdalom okozta reverzibilis eltéréseket is. Sepsist valószínűsítő vitálparaméterek: Életkor Légzésszám (/perc) Pulzusszám (/perc) Sys vérnyomás (Hgmm) 1 hét alatt > 50 < 100 vagy > 180 < 65 1 hét 1 hó > 40 < 100 vagy > 180 < 75 1 hó 1 év > 34 < 90 vagy > 180 < 100 2 5 év > 22 > 140 < 94 6 12 év > 18 > 130 < 105 13 18 év > 14 > 110 < 117 Légimentő eljárásrend Septicus felnőtt és gyermek ellátás Oldal 4
Láz, tachycardia és rossz perfúzió gyakori az egyszerű fertőzéseknél is. Azonban a társuló tachypnoe, csökkent vizelet vagy bármilyen formájú tudatzavar (irritábilitás, letargia, somnolencia stb.) felveti septicus shock gyanúját. Közösségben kialakult septicus shock gyakrabban jár a hideg sokk képével (hűvös márványozott végtagok, megnyúlt CRT, csökkent perifériás pulzusok, keskeny pulzusamplitúdó), ritkább a meleg sokk (meleg perifériák az ujjakig, gyors CRT, peckelő perifériás pulzus, széles pulzusamplítúdó) Hypotensio nem szükséges a septicus shock klinikai diagnózisához, de megléte automatikusan egyenértékű vele, egyben fenyegető jel is (keringési decompensatio). Kezelés 100% oxigén a felnőttekhez hasonlóan. Gyors vénabiztosítás: hypotensio esetén primeren, egyéb esetben 1 perc kanülálási próbálkozás után nyisson a HEMS io. utat. Kis méretű, gyermek hemokultúrás palackok a ritka esetszám miatt nem kerülnek rendszeresítésre. Felnőtt palackok ugyanúgy használhatók, de 1 év alatt palackonként csak 1-2 ml vér szükséges (kissé csökken a pozitív bakterológiai lelet esélye). Ha csak intraossealis út áll rendelkezésre, a hemokultúrától el kell tekinteni. A folyadékbólus (20ml/kg Salsol 0.9%) 5 perc alatt (sz.e. túlnyomással) adagolandó, és túltöltés (romló légzésmunka, tüdőpangás, hepatomegalia, telt nyaki vénák, galopp ritmus) hiányában ismétlendő. Cél a CRT, a pulzusszám, a pulzuskvalitás és a tudatszint normalizálódása. 40-60 ml/kg folyadékigény gyakori, de több is lehet. Túltöltés jelei esetén további bólus nem adandó. Ceftriaxon 100 mg/kg (max 2g) dózisban adandó, kivéve csecsemőknél, itt 50 mg/kg. De egyik esetben se hátráltassa a folyadékterápiát. Három folyadékbólus ellenére vagy túltöltés jelei mellett perzisztáló tudatzavar, keringési elégtelenség esetén vasoactiv kezelést kell kezdeni. Meleg sokkban noradrenalin, hideg sokkban adrenalin választandó. Induló dózis mindkét esetben 0.05 mcg/kg/perc, mely 5-10 percenként emelhető. A standard indikációkon túl RSI indikációt jelent a folyadékrefrakter, 1 órán túl nyúló sokkállapot is. RSI előtti pre- és afterload rendezés itt is kritikusan fontos. Egyebekben RSI SOP gyermek részénél leírtak szerint kell eljárni. Lélegeztetés tüdőprotektív technikával: TV 4-7 ml/kg, PEEP 5 (szükség szerint emelve), frekvencia az etco2 szerint beállítva (enyhe hyperventilláció fenntartása). Szekunder transzport specifikumok: gépi lélegeztetés / vasoactiv támogatás / dialízis igény automatikusan a megfelelő szervi elégtelenség jeleként értékelendő laborok áttekintése: o sepsist megerősítő: WBC>12 vagy <4, laktát>4, emelkedett CRP / PCT o szervelégtelenségre utaló: thr, Bi, kreatinin o infekcióforrásra utaló: liquor, tenyésztések Légimentő eljárásrend Septicus felnőtt és gyermek ellátás Oldal 5
o egyéb releváns: vércukor, Ca2+ képalkotók áttekintése: infekcióforrás? folyadékegyenleg áttekintése, CVP friss mérése friss vénás astrup értékelése terápia esetleges kiegészítése: o antibiotikum: fogadó aneszteziológussal / infektológussal egyeztetve o hydrocosrtison: magas vasoactiv támogatást igénylő esetekben (felnőtt 100 mg, gyermek 2 mg/kg iv. / io. bólus) o dexamethason: meningitis gyanú esetén, az antibiotikum előtt / mellé (felnőtt 10mg, gyermek 0.15 mg/kg iv. / io. bólus) o hpoglycaemia korrekció o hypocalcaemia korrekció Értesítés és átadás: Lásd a Helybiztosítás, beteg/sérült előrejelzés, intézeti átadás HEMS eljárásrendet. Sepsis gyanúja esetén az értesítés és átadás alkalmával hangozzon el a sepsis vagy septicus szó. Ez felhívja az átvevők figyelmét, és rövidíti a diagnózis megszületéséhez, illetve a kórházi kezelés megkezdéséhez szükséges időt. Betegátadó lapon kerüljön feltüntetésre a beadott antibiotikum. Megfelelően azonosított HK-ás csövek átadása történjen meg. Potenciálisan fertőző beteg légi szállítása, személyzeti vonatkozások: Igazoltan vagy gyaníthatóan magas kontagiozitású fertőző beteg légi szállítása a mindenkor érvényes OM szabályozása alapján végezhető el. A kiadás időpontjában érvényes OM (A/8.3.15.g) szerint: fertőző anyaggal szennyeződött személyt (beteget) csak a ruházatának, és a lehetőségekhez képest az egyéb szennyeződés eltávolítása után szabad a fedélzeten elhelyezni. Ez a HEMS TC felelőssége és feladata. Nem szállíthatóak azok a súlyos fertőző betegségben szenvedők, akik után a helikopter biztonságos fertőtlenítése nem megoldható. Fertőző beteg szállításának megtagadásáról minden esetben jelentést kell készíteni, amit a Légiüzemeltetésért felelős vezetőnek, és az Orvos igazgatónak kell eljuttatni. NB.: Orvos szakmai szempontból minden prehospitálisan kezelt beteg rendelkezhet ismeretlenül fertőző betegséggel, ezért az univerzális elővigyázatosság és megfelelő védőeszközök viselete minden esetben kötelező. Ezek mellett nem légi úton történő szállításra az OM nem vonatkozik. Általánosságban elmondható, hogy még igazoltan magas kontagiózitású betegség esetén is végezhető légi szállítás, ha a további fertőzés rizikója az alábbiak miatt minimalis: o a beteg már antimikróbális kezelésben részesül, o a fertőzési út izolált (pl. szájmaszk, zárt légzőkör, csomagolás), o a személyzet általános védőeszközöket viseli. Légimentő eljárásrend Septicus felnőtt és gyermek ellátás Oldal 6
Ha a HEMS személyzet ismeretlen eredetű / igazoltan bakteriális meningitises beteggel kerül kontaktusba, úgy az ellátás után az aktuális infektológiai előírásoknak megfelelően, 1 tabletta 500 mg ciprofloxacin po. antibiotikum profilaxisban kell, hogy részesüljön. A gyógyszer minden bázison elérhető. Felhasznált irodalom: Surviving Sepsis Guidelines 2014 The UK Sepsis Trust: Prehospital management of sepsis 2015 Clinical Guidelines Septic shock (NHS Children s Acute Transport Service, 2013) A gyermekintenzív ellátás elmélete és gyakorlata (szerk.: Ujhelyi E, Medicina, 2014.) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 European Paediatric Life Support ERC The use of cephalosporins in penicillin-allergic patients: A literature review, James D. Campagna, MD,* Michael C. Bond, MD,* Esteban Schabelman, MD, MBA, and Bryan D. Hayes, The Journal of Emergency Medicine, Vol. 42, No. 5, pp. 612 620, 2012 Légimentő eljárásrend Septicus felnőtt és gyermek ellátás Oldal 7