Donorgondozás Szervdonációs tanfolyam Szeged 2018. dr. Tömösvári Adrienn SZTE Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet
Donorgondozás donor kondícionálás, donor management speciális intenzív terápiás tevékenység, melynek során a potenciális donor fennálló szívműködése mellett szervfunkcióit támogatjuk, homeosztázisát fenntartjuk, a beékelődés során fellépő vegetatív vihar és az azt követő teljes és végleges agytörzsi funkció kiesés miatti pathofiziológiai változásokat kezeljük. Az adekvát perfúziós nyomások és szöveti oxygenizáció biztosításával, a szervek protekciójával az átültetést követő funkciójukat is támogatjuk. Az agyhalál első észlelésétől a szervkivétel(ek)ig tart.
A donorgondozás kezdete előtt Érintett betegcsoport, akiknél az intenzív osztályra érkezés előtt vagy már az ott történő kezelés alatt olyan élettel összeegyeztethetetlen központi idegrendszeri károsodás alakul ki, amely agyhalállal társul vagy nagy valószínűséggel agyhalálhoz vezet. A beteget az agyhalál beálltának bizonyításáig a felvételi diagnózisoknak megfelelően, az agyi folyamat gyógyítása érdekében kell kezelni, azonban már ekkor is tájékozódni szükséges a szervdonációra való alkalmasságról (általános kontraindikációk, szerv specifikus donor kritériumok és vizsgálatok). OVSZ Szervdonációs útmutató 2018, MAITT Szakmai Kollégium 2013
A donorgondozás kezdete előtt Az agyhalál jeleinek első észlelése után a beteg, ellenjavallatok hiányában már potenciális donorként kezelendő. Az agyhalál bizottság által történő megállapításával a személyt halottnak nyilvánítjuk, ezt követően további gépi lélegeztetés és a szervezet egyéb funkcióinak mesterséges fenntartása csak szervkondicionálás céljából indokolt. Fontos, hogy az agyhalál diagnózisának felállítása nem kizárólag a szervek donációs célú eltávolítása érdekében történhet! OVSZ Szervdonációs útmutató 2018
A donorgondozás időbeni lefolyása
Időtartama: A megfigyelési periódus Felnőttek és három éves kor feletti gyermekek elsődleges agykárosodása kapcsán 12 óra, másodlagos agykárosodása esetén 72 óra Öt hetes kortól három éves korig mindkét esetben 24 óra Újszülötteknél öthetes korig mindkét esetben 72 óra
A donorszervek minőségének, számának növelése OVSZ Szervkoordinációs Iroda korai kapcsolat felvétel marginális donorok referálása megfelelő kommunikáció a hozzátartozókkal donor gondozási protokollok használata
Az agytörzsi beékelődést kísérő patofiziológiai változások Súlyos agysérülés indukálta SIRS Az agytörzsi beékelődést követően fellépő SIRS, hemodinamikai instabilitás, endokrin funkciózavar nyomán szignifikáns szerv károsodások alakulhatnak ki. A beékelődés két fázisa: > vegetatív vihar > agytörzsi funkciók teljes kiesése
Az agytörzsi beékelődést kísérő patofiziológiai változások Beékelődést megelőzően jelentős ICP emelkedések miatti Cushing rfl. - célja a cerebralis perfúzió fenntartása Vegetatív vihar excesszív katekolamin kiáramlás, szimpatikus stimuláció következménye közvetlenül a beékelődés előtt -- > átmeneti tachyarrithmia, hipertenzív krízis, neurogen tüdő oedema, kapilláris károsodás. Keringési redisztribúció miatt visceralis ischaemia lép fel. Akut myocardialis károsodás (20-25%), TTE-n myocardium diszfunkció a donorok 40%-ban, Takotsubo cardiomyopathia (szövettan) Guide to the quality and safety of organs for transplantation 6th edition. Council of Europe, 2016
Az agytörzsi beékelődést kísérő patofiziológiai változások A katekolamin kiáramlás következményeinek kezelése: ellentétes álláspontok kezeljük-e? rövid ideig tartó zavar, célja a szervprotekció, kezelés rövid hatású szerekkel, mert a krízist súlyos hypotensio követheti Iv. urapidil, iv. nifedipin, iv. nitroglicerin, esmolol (bal kamra elégtelenség rizikója) Guide to the quality and safety of organs for transplantation 6th edition. Council of Europe, 2016 Kotloff et al. Crit Care Med 2015;43:1291-1325
Az agytörzsi beékelődést kísérő patofiziológiai változások Neurogén tüdőoedema - heveny szimpatikotónia miatt romló balkamra funkció, aktív pulmonális venokonstrikció, emelkedő kisvérköri hidrosztatikus nyomás, megnövekedő kapilláris permeabilitás (endogén norepinephrin okozta endothel sérülés) -- > alveolaris és intersticiális oedema Terápia: PEEP emelés, dobutamin McKeown et al.:management of the heartbeating brain-dead organ donor BJA 108(S1) i96-i107 (2012)
Az agytörzsi beékelődést kísérő patofiziológiai változások Agytörzsi funkciók teljes kiesése = centrális szabályzás megszűnése szimpatikus-adrenerg keringés szabályozás kiesik --> vazodilatáció -- > hypotensio, szervi hypoperfúzió hőszabályzás megszűnése poikilothermia (hyperpyrexia -->) hypothermia hajlam (hypothalamus kiesése) centrális diabetes insipidus - hypothalamus-hypophyis tengely funkció vesztése metabolikus tevékenység lelassul -- > hypocapnia, hypothermia McKeown et al.:management of the heartbeating braindead organ donor BJA 108(S1) i96-i107 (2012)
Az agytörzsi beékelődést kísérő patofiziológiai változások Agytörzsi funkciók teljes kiesése endokrin működés zavar változó súlyosságú, időtartamú hypophysis hátsó lebeny működés gyors és teljes kiesése jellemző diabetes insipidus (ADH hiány) hypophysis elülső lebeny funkció sokszor megtartott vagy csak részlegesen csökkent (megtartott véráramlás??) inzulin termelés csökken, inzulin rezisztencia lép fel -- > hyperglikémia gyakori endokrin működés zavar nyomán myocardium diszfunkció, anaerob metabolizmus túlsúlya, mitochondialis zavar (hypothyreosis) McKeown et al.:management of the heartbeating braindead organ donor BJA 108(S1) i96-i107 (2012)
Az agytörzsi beékelődést kísérő SIRS patofiziológiai változások sérült agyból felszabaduló mediátorok, generalizált ischaemia-reperfúziós károsodás, excesszív katekolamin kiáramlás indukálja Koagulopátia sérült agyszövetből szöveti thromboplastin szabadul fel. McKeown et al.:management of the heartbeating brain-dead organ donor BJA 108(S1) i96-i107 (2012)
Donor management Az ideális donorok (fiatal, koponya traumás) helyett a fatális stroke miatt agyhalott donorok száma lett a vezető (előre haladott kor, társbetegségek súlyossága) -- > marginális donorok számának növekedését hozta Az agyhalált követően a kezelés célja már a szervfunkciók optimalizálása, az átültetendő szervek számának növelése -- > ehhez bázis/kiterjesztett monitorozás, terápiás végpontok standardizálása, korai, agresszív kezelés szükséges már a vegetatív vihar fellépésétől.
Donor management Korábbi terápiás végpontok: 100-as szabály SBP > 100 Hgmm, diuresis > 100 ml/h, pao2 > 100 Hgmm, hgb >100 g/l A monitorozás kiterjesztése, terápiás végpontok finomítása, standardizált kezelési protokollok bevezetése a donor szervek minőségi javulását, számuk növekedését hozta. McKeown et al.:management of the heartbeating brain-dead organ donor BJA 108(S1) i96-i107 (2012)
Monitorozás Bázis monitorozás: folyadék egyensúly, elektrolit egyensúly, vércukor vizelet fajsúly, óradiuresis invazív artériás nyomás mérés pulzoxymetria, ABG, ScvO2, se. laktát maghőmérséklet mérés EKG, echocardiográfia Kiterjesztett monitorozás: súlyos hemodinamikai instabilitás, szív és tüdő donáció, 40% alatti EF esetén CI mérés (PiCCO), Swan-Ganz katéter, echocardiográfia Guide to the quality and safety of organs for transplantation 6th edition. Council of Europe, 2016 MAITT Szakmai Kollégium 2013
Guide to the quality and safety of organs for transplantation 6th edition. Council of Europe, 2016
Hemodinamikai instabilitás okai Preload csökkenés: > vazomotor tónus elvesztése > korábbi dehidrálás > hyperglikémia - > ozmotikus diuresis, > hideg diuresis, > diabetes insipidus > SIRS - kapilláris permeabilitás fokozódás > visszamelegítés Pumpafunkció károsodás: > vegetatív vihar > Takotsubo CMP > hozott szívbetegs. > szív contusio, > endothel károsodás -- > coronaria keringés zavara, > elektrolit zavarok, > hypothermia, > acidózis > hormondepléció > aritmiák Afterload csökkenése: > centrális keringés szabályozás megszűnése -- > vazodilatáció > mellékvese kéreg elégtelenség > katekolamin depléció
Hemodinamikai stabilizálás Hypotensio átmenetileg az agyhalottak kb. 80%-ban, elhúzódóan kb. 20%-ban Abszolút, relatív hypovolaemia miatt Gyakran nagy volumenű folyadékpótlás szükséges a stabilizáláshoz a donorgondozás gyakori hibája az elégtelen folyadék bevitel!! Kezelés nélkül súlyos szöveti hypoperfúzió és definitív szervkárosodás alakulhat ki. Másrészt a folyadéktúltöltés ronthatja az átültetésre váró tüdő funkcióját -- > volumen reszuszcitáció haemodinamikai monitorozása (PiCCO, SG katéter)
Hemodinamikai stabilizálás Hagyományosan ellentétes a volumen stratégia a vese és a tüdő funkció megőrzése érdekében: várható vese transzplantáció esetén agresszív folyadék pótlás tüdő kivétel esetén restriktív folyadék menedzsment Multicentrikus tanulmány: a folyadék túltöltés elkerülésével emelkedett az átültetésre alkalmas tüdő graftok száma, de nem romlott emellett a vese, máj, szív, pancreas graftok korai túlélése. (Minambres et al., Eur J Cardiothorac Surg. 2016 June, 49(6)) ESICM ajánlás (2012): zselain oldatok, HES oldatok nem ajánlottak szervdonoroknak. Modern HES készítmények (130 kda) mára vitatott, valóban károsak-e, folyamatban lévő tanulmányok
Hemodinamikai stabilizálás Management of the potential organ donor in the ICU: (Crit Care Med 2015;43:1291-1325) Hemodinamikai monitorozás ajánlott a volumen státusz és a terápiás válaszkészség megítélésére (SC katéter, pulzus kontúr analízis monitorok, PiCCO) ScvO2, se laktát, sav-bázis monitorozás Euvolaemia fenntartása Kezdeti volumenpótlás balanszírozott krisztalloid oldatokkal és kolloid oldatokkal. HES rutinszerű adása nem javasolt (130 kda HES 500-1000 ml max.) VVT konc adása esetén 7 g/dl hgb a küszöb
Hemodinamikai stabilizálás MAITT Szakmai Kollégium ajánlása (2013) ésszerű egyensúly a folyadék és vazopresszor adás között a folyadéktúltöltés kerülendő folyadék bólusok a válaszkészség megfigyelésével fenntartó folyadék 1 ml/kg/h krisztalloidok diabetes insipidus esetén só szempontjából hipotoniás oldat (5% glükóz oldat fenntartó ill. bólus) kolloidok kerülendők, különösen vese donáció esetén (HAES 130/0,4 6% max kumulatív adagja: 10 ml/kg) tüdődonáció esetén a kolloidokat előnyösebbnek tartják
Hemodinamikai stabilizálás Vazopresszor, inotróp kezelés volumen reszuszcitáció nem elegendő az adekvát MAP-hoz noradrenalin az elsőként választandó szer MAP célértékhez szükséges legkisebb dózisban > növeli a pulmonalis kapilláris permeabilitást, extra- vaszkuláris tüdővizet, coronaria vazokonstrikciót okozhat katekolaminok használata szív transzplantáció esetén is elfogadott, de magasabb dózisú noradrenalin esetén (0.2 ug/ttkg/min felett) megnő a graft diszfunkciók aránya és a recipiensek mortalitása.
Hemodinamikai stabilizálás Arginin-vasopressin (0.5-4 U/h) (Empressin, Pitressin) tanulmányokban jelentősen csökkentette/megszűntette a noradrenalin igényt, javult a pumpafunkció és a graft túlélése. Sok helyen elsőként választandó vazopresszor. Alacsony dózisban (0.8-1 U/h) diabetes insipidus kezelése Venkateswaran et at. Eur Heart J 2009; 30: 1771-80 Pulrad et al Am J Surg 2012;204:856-60 Inotróp szer : > dobutamin noradrenalinnal együtt > dopamin 4-10 ug/ttkg/min > adrenalin kerülendő
Hemodinamikai stabilizálás Katekolamin vihar -- > akut myocardium diszfunkció, akut myocardium károsodás, stressz cardiomyopathia Takotsubo cardiomyopathia > jellegzetes regionális falmozgás zavar reverzibilis > katekolaminok alkalmazása rontja a pumpafunkciót > helyettük vasopressin, levosimendan (?), phenylephrin Nem minden pumpafunkció károsodásért a Takotsubo CMP felel -> dobutamin hatékony A korai időszakban TTE-n észlelt pumpafunkció zavar nem kontraindikálja a szívtranszplantációt. Protokolizált donor ellátás mellett a szervek jelentős része később teljesítheti az átültetési kritériumokat -- >ismételt TTE végzése 12 (24) h múlva McKeown et al.:management of the heartbeating brain-dead organ donor BJA 108(S1) i96-i107 (2012)
Takotsubo cardiomyopathia
Diabetes insipidus Hypophysis hátsó lebeny és hypothalamus magvak ischaemiás károsodása miatt az ADH (arginin vasopressin) szint alacsony vagy hormon hiány lép fel. kb. a donorok 70-80%-ban alakul ki diabetes insipidus hormon deficiencia -- > hypotensio gyors és jelentős szabadvíz vesztés, hypernatremia (hypertoniás dehydráció) óradiuresis > 4 ml/ttkg/h, vizelet fajsúly <1005, emelkedő szérum Na szint, hypernatremia tartós hyponatremia (se Na > 155 mmol/l) máj transzplantációnál a posztoperatív graft diszfunkció gyakoriságát növelte (Kotloff et al. Crit Care Med 2015;43:1291-1325) Hypertoniás dehydráció más okait keresni!
Kezelése: Diabetes insipidus ADH pótlás : Desmopressin (Minirin) 0.5-2 (4) ug iv. bolus/ 6-12h (1-deamino-8-D-arginin vasopressin) szignifikánsan nagyobb az affinitása V2 (aquaporin) receptorhoz mint V1- hez -- > antidiuretikus hatás a domináló, dozírozás a további vizelet mennyiségtől függ. Vasopressin (arginin-vasopressin) 0.8-1 U/h antidiuretikus Desmopressin és Vasopressin egyidejű használata hemodinamikai instabilitás és súlyos hypernatremia esetén Volumenpótlás + hypernatremia korrekciója > nasogastricus szondába adott víz > 5% glükóz oldat + inzulin / alacsony Na tartalmú oldatok Hypokalemia, hypomagnesemia korrekciója
Hormon pótló terápia Hypophysis elülső lebeny funkciója sokszor megtartott vagy csak részlegesen csökkent (megtartott véráramlás??) Corticosteroid és pajzsmirigy hormon szintek elégtelensége változó mértékkel és gyakorisággal fordul elő Ellentmondásos tanulmányok -- > hormon pótló terápia csak adekvát reszuszcitáción átesett, hemodinamikailag instabil betegeknél ajánlott Nagy dózisú corticosteroid methylprednisolon 15 mg/ttkg iv., hydrocortison (100 mg bolus, 200 mg/nap) > a beékelődést követően mihamarabb adni > csökkenti a SIRS okozta szervkárosodások mértékét, tüdő és máj graft működésére pozitív hatással van, fokozza az endogén epinephrin termelést (Kotsch et al. AnnSurg 2008;248:1042-50)
Hormon pótló terápia > keringés stabilizáló és tüdő protektív hatás (javuló Horowitz és EVLW) tervezett tüdő tpl. esetén a leginkább elfogadott > HLA expresszió gátló hatása miatt a szövettipizáláshoz történő vérminta vétel után adjuk (Kotloff et al. CritCareMed 2015;43) Pajzsmirigy hormon pótlás Hypothyreosis -- > mitochondriális zavar, anaerob metabolizmus dominál -- > myocardium diszfunkció Az alacsony pajzsmirigy hormon szintek nem mindig társulnak hemodinamikai instabilitással -- > rutin hormonpótlás nem ajánlott evidenciák hiányában
Hormon pótló terápia Ajánlott vazopresszor kezelésre és folyadék pótlásra nem reagáló súlyos hemodinamikai instabilitás esetén, illetve potenciáls szívdonoroknál csökkent balkamra funkció (EF<45%) esetén rescue terápia kombinálva vasopressinnel, inzulinnal és methylprednisolonnal. (Kotloff et al. CritCareMed 2015;43) Trijódthyronin iv. : 4ug bólus, majd 3ug/h inf. L-thyroxin: 20 ug iv. bólus, majd 10 ug/h inf. Inzulin terápia antiinflammatorikus hatás Hyperglikemia kezelése az intenzív osztály protokollja szerint (küszöb 8-9 mmol/l), ozmotikus diuresis elkerülése Gond: inzulin rezisztenia, alacsony metabolikus ráta -- > kifejezett hyperglikemia hajlam
Tüdő átültetés (Kotloff et al. CritCareMed 2015;43) Az ideális tüdődonációs feltételek túl restriktívek, így a donorok többsége nem felel meg. A donor kritériumok kiterjesztése, marginális donorok befogadása + tüdő protektív terápia az átültetett tüdő graftok számának emelkedését hozta.
Tüdő protektív stratégia Kritérium : pao2/fio2 > 300 Hgmm (100% FiO2, 5 PEEP mellett) Protokolizált ellátással javítható az oxygenizáció, növelhető az átültetések száma: > tüdő protektív lélegeztetés > terápiás bronchoscopia > mellkasi fizioterápia, oldalfekvő pozíció, fej vég megemelése > rendszeres, profilaktikus recruitment manőverek megfelelő oxygenizáció mellett is (óránként?, apnoe tesztek után) > folyadék túltöltés elkerülése, diuretzálás (nulla vagy negatív egyenleg), MAP fenntartás elsősorban vazopresszorokkal > hemodinamikai monitorozás (PiCCO EVLW < 10 ml/kg) > methylprednisolon 15 mg/ttkg Guide to the quality and safety of organs for transplantation 6th edition. Council of Europe, 2016
Tüdő protektív stratégia Tüdőprotektív lélegeztetés mint lélegeztetési stratégia ALI esetén: alacsony TV (6-8 ml/ideális ttkg), PEEP emelése, lehető legalacsonyabb FiO2 (bronchiolitis obliterans sy. recipiensnél) Terápiás bronchoscopia pangó aspirátum, purulens váladék relatív kontraindikáció, ha nincs eltávolítva. Minden potenciális tüdő donornál elvégzendő (occult lezáródások) Konzervatív folyadék menedzsment az átültetett tüdő graftok számának növekedésével járt a többi (vese) graftok funkcióját, túlélését nem rontotta. (Minambres et al. NephrolDialTransplant 2010;25) A tüdő protektív stratégia multicentrikus, randomizált tanulmányban megduplázta a tüdő graftok számát (Mascia et al. JAMA 2010;304:2620-2627)
Egyéb menedzsment Hypothermia donor poikilotherm > nem kontrollált hypothermia -- > myocardium diszfunkció (CI csökken), bradycardia, malignus kamrai aritmiák, hyperglikemia, szöveti hypoperfusio, alvadási zavarok, hidegdiuresis, metabolikus-laktát acidózis >Tcore > 35 C --> passzív hővesztés megakadályozása, meleg levegő befúvásos, elektromos takarós melegítés, melegített infúziók Hemosztázis, transzfúzió > gyakori az alvadási zavar, sérült agyszövetből felszabaduló szöveti plazminogén aktivátor fibrinolízis, DIC > SIRS -- >prothrombotikus állapot, hypofibrinolízis
Egyéb menedzsment > alvadási zavar csak klinikailag manifeszt esetekben kezelendő, cél: tct > 50 G/L, fibrinogen > 1 g/l, INR < 1.5. > Koagulopátia a későbbi donációt nem zárja ki. > Transzfúziós igény megítélése intenzív osztályos alapelvek szerint. Adott beteg számára kritikus hgb érték megállapítása ScvO2 (?), szervfunkciós zavarok, se laktát > Transzfúziós küszöb : stabil keringés esetén 7-8 g/dl hgb alatt Táplálás instabil keringés esetén 9-10 g/dl alatt Enterális út preferált, de stabil hemodinamikai állapotban Inzulin rezisztencia, csökkent metabolizmus -- > hyperglikémia hajlam -- > rövid hatású inzulin pumpával
Egyéb menedzsment Pozitív hemokultúra, bakterémia, szepszis > A transzmissziós ráta alacsony > 48 órát meghaladó ito-s ápolás megnő a bakterémia rizikója, az intravascularis eszközök miatt coag. negatív Staphylococcusok > nem jelent abszolút kontraindikációt, célzott AB terápia szükséges a szervkivételeket megelőzően legalább 48 óráig > hemokultúra pozitivitás, nem kezelt donor, átültetett szerv recipiens célzott AB kezelése -- > nem nőtt a mortalitás vagy a graft diszfunkció (Lumbreras et al. Clin Infect Dis 2001;33:722-726) (Kotloff et al. CritCareMed 2015;43)
Intraoperatív ellátás spinalis vegetatív diszreguláció -- > fájdalom ingerre (sebészi stimulus) adott hypertensio, tachycardia válasz, reflex mozgásokkal ( spinal man masszív tömegreflexek) Sebészi beavatkozás -- > szignifikáns vérvesztés -- > fokozódó cardiovascularis instabilitás Az intraoperatív stabilitás fenntartása fontos a szervek optimális preparálása, sérülés mentes eltávolítása miatt (tapasztalt aneszteziológus) Spinális reflexek hasizmok feszülése, tömegmozgások -- > sebészi izomrelaxáció szükséges Cardiovascularis változások gerincvelői szinten generálódnak, modulálódnak + magas szérum katekolamin szintek -- > hypertensio, tachycardia kezelése: ópiát, vazodilatátor, esmolol, inhalációs anesztetikum
Donorkritériumok A szervátültetési kritériumok változhatnak, a donorszervek alkalmasságának megítélése nem a donor kondícionálást végzők feladata, folyamatos konzultáció szükséges a szervkoordinációs központtal. Valamennyi észlelt agyhalottat jelentsük feléjük. Marginális donorok száma emelkedik -- > átültetést követően a szervfunkcióra nem feltétlenül lesz hatással.
Etikai megfontolások Hazánkban nincs jogszabály által előírt donor jelentési kötelezettség Magyar Orvosi Kamara Etikai Kódexe szerint: Az orvos erkölcsileg felelősséggel tartozik az általa ismeretlen, gondjaira nem bízott szervátültetésre váró betegért is, ezért etikailag kifogásolható, ha az orvos figyelmetlenség, nemtörődömség vagy más ok miatt a potenciális donornál az agyhalál megállapítását nem szorgalmazza.
Köszönöm a figyelmet!