Kövessük szorosan??? Vagy inkább tartsunk távolságot??
A pro-con vita most is élénken zajlik, Vannak konok con -ok: Azriel Perel 2013 március ISICEM konferencia Paul E Marik 2013 augusztus CHEST Most még a Csomós Ákos is.. SZINT (Hát kell ez nekem???)
A bundle válogatott diagnosztikus és terápiás tevékenységek csokra, (3-5 faktor), melyek evidencia alapú ajánlásokból származnak, és együttes implementációjuktól szinergisztikus hatást várunk. Az összhatás több mint a komponens hatások összege.
Surviving Sepsis Campaign 2012-es ajánlások 3 órán belül elvégzendő tevékenységek - laktát szint mérés - hemokultúra vétel az antibiotikus kezelés indítása előtt - széles spektrumú antibiotikumok indítása - laktát acidózisnál, (>4mmol/l) / hipotenzióban 30 ml/kg krisztalloid infúzió 6 órán belül elvégzendő tevékenységek (GDT) - folyadékra refrakter hipotenzióban, (MAP<65 Hgmm), vazopresszor indítása - perzisztáló hipotenzióban: - CVP mérés ( 8Hgmm) - centrális vénás oxigén szaturáció mérés ( 70%) - laktát ellenőrzés
A cél-orientált beavatkozások, (GDT) nem ideális bundle-elemek.
A bundle elemei közt interdependencia-szerű, összefüggés is létezik (elég egy komponenst elszúrni, és az egésznek elveszik a haszna.) Ilyenek például a steril technikákat összefoglaló csomagok, de ilyen összefüggés van a korai antibiotikum indítás és a megfelelő antibiotikum választás továbbá az antibiotikum dózis között is.
Mit fog Ákos kifogásolni?? -Az evidencia szintje? -Szabad-e cél-orientált kezelést előírni, és ha igen, szerepelhet-e a célok közt a CVP? -A bundle-implementáció számonkérése túlgyógyításhoz vezethet.
A cél-orientált kezelés időnként bajokat okoz! -pl. szigorú glukóz kontroll kritikus állapotú betegeknél. - szigorúbb glukóz kontroll szívelégtelenségben szenvedő cukorbetegek ambuláns beállításakor. - optimális vérnyomás járó-betegeknél, stb. De.. Ilyenkor rendszerint nem a GDT maga a bajok forrása, hanem a túl szorosan megválasztott cél.
Korai csomagok -- egy másik nézőpontból - algoritmizált állapotfelmérés és diagnosztika - strukturált rizikóbecslés (triage) -a fenyegető állapotromlás / összeomlás kivédése gyors, algoritmizált beavatkozásokkal - szoros időablakokkal jellemezhető tevékenység Ez egy tipikus sürgősségi ellátási logika. A cél-orientált kezelés tipikus sürgősségi eszköz.
Ki a csomag címzettje? A nagy forgalmú súlyos szepszis utca
Evidenciák általában
GRADE Források: Az RCT-tól a szakértői panel véleményig (A-D) Negatív irányba ható részletek: Ellentmondó, bizonytalan eredmények, rossz vizsgálati struktúra, publikációs bias Pozitív irányba ható részletek: Nagy relatív kockázat csökkenés Dózis-hatás grádiens
Korai antibiotikus kezelés: Dózis-hatás összefüggés Kumar, A Crit Care Med 2006;34:1589-1596.
GRADE Az evidencia szintje A kockázat-haszon arányt Illető bizonyosság Egybecsengő eredmények erős ajánlás (grade 1) gyenge ajánlás (grade 2) Erőforrás-összefüggések
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 During the first 6 hrs of resuscitation, the goals of initial resuscitation of sepsis-induced hypoperfusion should include all of the following as a part of a treatment protocol (grade 1C): a) CVP 8 12 mm Hg b) MAP 65 mm Hg c) Urine output 0.5 ml kg hr d) Scvo 2 or Svo 2 70% or 65% respectively.
Evidenciák konkrétan
GDT GDT GDT Kiterjesztett célokkal
Egy tipikus Rivers-kritika
Szepszis utca 1 Szepszis utca 12-24
19 before-after vizsgálat Rivers E Chest 2010 September
A before-after tipusú vizsgálatok kritikája Nem EGDT-t implementáltak, hanem széleskörű szepszis csomagot, amely magába foglalta esetenként az oktatást, olykor (uram bocsá), a MET megszervezését. Az egyes elemek implementációja eltérő szintű volt. Áru-kapcsolás történt!!! Schmidt GA Chest 2010 September
Tényleg van árukapcsolás???
USA katonai kórház, Tacoma, WA, két periódus: 1. Az antibiotikum indítás (Vancomycin, carbapenemek, pip/taz etc.) szigorúan az ID szolgálat előzetes engedélyéhez kötött. 2. A 2008-as szepsis definícióknak megfelelő esetekben az ITO-n és az SBO-n áttértek az utólagos egyeztetésre. Tipler PS Journal of Critical Care (2013) 28, 148 151
Time to first dose Tipler PS Journal of Critical Care (2013) 28, 148 151
Tényleg van áru-kapcsolás, de az több irányban is működik!
A CVP mizéria
Szepszis utca 1 szám alatt Itt a CVP információt szolgáltat
Napokkal később Kumulatív folyadék egyensúly? Kontraktilitás-zavar? Pulmonális hipertenzió? + Jobb szívfél elégtelenség? Volumen shift Értónus? Noradrenalin Intraabdominális nyomás? Hasmenés? Belekben pangó folyadék?
A betegeket nem töltik túl az SBO-n!
32% Levy MM et al LANCET 2012 december, 919-924?
Levy MM et al LANCET 2012 december, 919-924
Fogjad fiam ezt a bundle -t, és ne feledd, SZÁMON FOGOM KÉRNI!!
A bundle elemeinek számonkérése -Tételes elszámolás -Kompozit elszámolás (parciális kredit) - Minden vagy semmi elszámolás
Mit tanácsoljak a Szepszis utca 1. alatti kollégáknak arra a nem várt esetre, ha ezt a vitát mégse én nyerem meg?
Call Dr. Perel, Dr. Marik or Dr. Csomós!!
Back-ups
Transzducer-szintezés 50 ITO-s szakembe részvételével CVP-Fátum???? Figg KK, Anesth Analg 2009;108:1209-1211.
Levy MM et al LANCET 2012 december, 919-924?
Ellenőrzés Számonkérés
Ez a tartálykocsi csomagokat is szállít
32%? Levy MM et al LANCET 2012 december, 919-924