Akut szívelégtelenség a sürgősségi ellátásban Dr. Becker Dávid PhD., FESC Semmelweis Egyetem Szív-és Érgyógyászati Központ
ESC HF GUIDELINE 2012 Kiterjesztett indikáció a mineralocorticoid (aldosterone) receptor antagonisták alkalmazásának (MRAs) A sinus csomó inhibitor ivabradine alkalmazásának új indikációja CRT kiterjesztett indikációja Megemlítése a kamrai keringéstámogató eszközök egyre kiterjedtebb alkalmazásának Sürgősségi transzkatéter billentyű intervenció 2
ESC HF GUIDELINE 2012 Kiterjesztett indikáció a mineralocorticoid (aldosterone) receptor antagonisták alkalmazásának (MRAs) A sinus csomó inhibitor ivabradine alkalmazásának új indikációja CRT kiterjesztett indikációja Megemlítése a kamrai keringéstámogató eszközök egyre kiterjedtebb alkalmazásának Sürgősségi transzkatéter billentyű intervenció 3
Néhány adat a szívelégtelenségről Gyakoriság: 2 % összlakosság 10 % 70 év felett Főbb formái: EF szerint: Szívelégtelenség megtartott ejectiosfractioval(hf-pef diastoles szívelégtelenség) Szívelégtelenség csökkent ejectios fractioval(hf-ref systoles szívelégtelenség) Etiológiaszerint: Ischaemias / non-ischaemias eredet
75 éves nő Intubáció szívelégtelenség miatt Troponin teszt: pos. (5x) Anamnesis? Mellkasi fájdalom? Echocardiographia: diffuz hypokinesis, EF 25% Pneumonia!!!! Coronarographia? - IGEN ASZE
ASZE RCA - CTO LAD occlusio (24 h?) CX súlyos stenosis
ASZE IABP felvezetés LAD PCI (thrombus aspiratio, balloon pre-dilatatio, stent implantatio)
ASZE 45 éves férfi Intubáció akut szívelégtelenség miatt 24 órás inf. STEMI nsvt
ASZE
ASZE
ASZE
ASZE
Akut szívelégtelenség Gyakori probléma Diagnosztika/ellátás Invazív kivizsgálás - egyik leggyakoribb kérdés: coronarographia? Miért hezitálunk? Fekvő helyzet intubáció nélkül.» Kontrasztanyag volumen Kontraszt indukálta nephropathia
Döntés Milyen eredetű a szívelégtelenség Krónikus szívelégtelenség akut decompensatioja? Infectioa háttérben????? Decompenzációt ÉS plaque-ruptúrát is tud okozni!!! Acut coronaria syndroma? Ischaemias vagy non-ischaemias eredet? Melyik beteget és mikor szükséges invazív kivizsgálásra küldeni?
AHF Epidemiológia AHF beteg menedzsment Diagnosis: Anamnesis EKG Laboratoriumi vizsgálatok Echocardiographia Mellkasrtg.
AHF Epidemiológia AHF beteg menedzsment Diagnosis: Anamnesis EKG Laboratoriumi vizsgálatok Echocardiographia Mellkasrtg. megelőzőmi, coronaria revasc., mellkasi fájdalom
AHF Epidemiológia AHF beteg menedzsment Diagnosis: Anamnesis EKG Laboratoriumi vizsgálatok Echocardiographia Mellkasrtg. megelőzőmi, coronaria revasc., mellkasi fájdalom ST eleváció? Q hullám? (=ISzB)
AHF Epidemiológia AHF beteg menedzsment Diagnosis: Anamnesis EKG Laboratoriumi vizsgálatok Echocardiographia Mellkasrtg. Troponin emelkedés különböző kórképekben megelőzőmi, coronaria revasc., mellkasi fájdalom ST eleváció? Q hullám? (=ISzB) BNP /pro-bnp, ANP Troponin / hstroponin I/T
AHF Epidemiológia AHF beteg menedzsment Diagnosis: Anamnesis EKG Laboratoriumi vizsgálatok Echocardiographia Mellkasrtg. megelőzőmi, coronaria revasc., mellkasi fájdalom ST eleváció? Q hullám? (=ISzB) BNP /pro-bnp, ANP Troponin / hstroponin I/T SYSTOLES/DIASTOLES SZE? VITIUM? SEGMENTALIS FALMOZGÁSZAVAR?
Akutkoronária szindróma ST elevációnélkül NSTE-ACS: Gyakoribb mint a STEMI (1,5-2x) Coronarographia leggyakoribb indikációja Betegek idősebbek (mint a STEMI) Gyakoribb társbetegségek(veseelégtelenség, diabetes mellitus) Szívelégtelenség gyakoribb Prognózis nem jobb, mint a STEMI
Outcomes of invasive treatment in very elderly (age >=80) Polish patients with non ST-segment-elevation myocardial infarction from 2004-2010 - Results from the PL-ACS registry.(esc 2012) N=13,707 / 78,422 patients M. Gierlotka et al: Outcomes of invasive treatment in very elderly (age >=80) Polish patients with non ST-segment-elevation myocardial infarction from 2004-2010 -Results from the PL-ACS registry.
AHF Invazív monitorizálás: Intra-arterialis nyomásmérés: Terápia refrakter hypotonia SG (PAC): Nincs ÁLTALÁNOS szerepe az AHF kezelésében azakut (és krónikus) HF betegek kis részénél segíthet: Terápia refrakteritás Persistáló hypotonia LV töltőnyomás kérdéses Akut szívsebészeti műtétre kerülnek
Gyógyszeres kezelés (ESC HF GUIDELINE 2012) Oxigén Diureticum Opiates Vasodilator: Nesiritide SpO2 90% - non-hypoxaemiás betegnél káros lehet! i.v. kapcsdiureticum Optimális dózis: iv. bolus (2.5X korábbi oralis dózis), vagy 40-80 mg (furosemid) Morphine! csökkentiaz anxietast, venodilator, csökkenti a sympathicus aktivitást Nitroglycerine preload, ayerload stroke volume human BNP a dysponet csökkenti significans mértékben Inotrop Növelheti a halálozást Vasopressors Növeli az afterloadot
Ha coronarographia/revascularisatio Epidemiology AHF Patient management in the Interventional Center Korai intubáció fekvő testhelyzet! Radialis Diagnosis: katéterezés IABP Medical history ECG Laboratory test Cardiogen Therapy: shock esetében teljes revascularisatio Medical therapy Revascularisation Device therapy (CRT, ECMO, AD) The piceof cake : OHCA (Out of Hospital Cardiac Arrest)
Mechanical circulatory support Ultrafiltráció(venovenous ultrafiltráció) Ventricular assist devices bridge to decision bridge to transplantation longer term in selected patients Szívtransplantáció
First BiVAD 2008.02.15. Városmajor Adultdevice (VAD) program
Keringéstámogató eszközök (assist device) 5 l/min perctérfogat Intrathoracalis eszköz, csak egy vezeték lép ki a betegből Hosszú távú (végleges) kezelésre is alkalmas Hazabocsájtható a beteg
Assist device stratégiák Bridge-to-recovery (pl. akut szívinfarktus, myocarditis, postcardiotomiás szindróma) Bridge-to-decision vagy bridge-to-bridge (pl. cardiogen shock, fenyegető sokszervi elégtelenség) Bridge-to-transplant (leggyakoribb alkalmazás a hosszú várólista miatt) Destination therapy (HTX-re alkalmatlan betegek, csak néhány országban finanszírozott) Dick Cheney, volt USA alelnök
HTX 1967 1992
1992-2012
Continously improving the rate of the UNOS 1
Eurotransplant waiting list (The necessity of the assist device therapy) Eurotransplant waiting list Prof. Johan Vanhaecke: The Leuven heart transplant program
Numberof the patients whoweretransplantedfromthe LVAD (%) (Katholieke Universiteit Leuven) 50 40 30 20 10 0 '88 '90 '92 '94 '96 '98 '00 '02 '04 '06 '08 '10 Prof. Johan Vanhaecke: The Leuven heart transplant program
New heartfailuredepartmentin the Semmelweis University Heart Center 8 ágy >50 beteg ECMO ASSIST DEVICE Th. HTX betegek (6 HU EUROTRANSPLANT)
Súlyos aorta stenosisakut ballon dilatáció 58 éves férfi Anamnesisben M. sacer miatti kezelések (???) Acut áthelyezés syncope, szívelégtelenség, infarctus gyanújával Coronarographia: 50%-os LM + proximális LAD stenosis Rendkívül meszes aorta ring Echocardiographia: súlyos AS (85/65 Hgmm) Csökkent bal kamra functio CK: 1500 U/l CKMB: 430 U/l Folyamatosan romló hemodynamikai állapot
Súlyos aorta stenosisakut ballon dilatáció Acut aorta billentyű ballondilatatio Előtte intraaorticus ballonpumpa behelyezés Ideiglenes pacemaker felvezetés
Súlyos aorta stenosisakut ballon dilatáció
Súlyos aorta stenosisakut ballon dilatáció
Súlyos aorta stenosisakut ballon dilatáció
Súlyos aorta stenosisakut ballon dilatáció
Súlyos aorta stenosisakut ballon dilatáció
Súlyos aorta stenosisakut ballon dilatáció
Súlyos aorta stenosisakut ballon dilatáció
Súlyos aorta stenosisakut ballon dilatáció
Súlyos aorta stenosisakut ballon dilatáció